作者姓名：王 津，姬愛(ài)平
作者單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院急診科，北京 100081
通信作者：姬愛(ài)平，電子信箱：[email protected]
摘要
急性牙痛是口腔急癥的最常見(jiàn)主訴癥狀，除牙源性疼痛以外，很多非牙源性疾病也可引起牙痛，容易出現(xiàn)漏診或誤診。文章對(duì)急性上頜竇炎、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、心源性牙痛和叢集性頭痛等疾病引起的非牙源性牙痛進(jìn)行闡述，為臨床醫(yī)生診斷牙痛疾病提供參考。
關(guān)鍵詞
牙痛；非牙源性牙痛；診斷
急性牙痛最多來(lái)源于牙源性疾病，包括急性牙髓炎、急性根尖周炎等牙髓根尖周疾病，牙齒劈裂、隱裂等牙體硬組織疾病，創(chuàng)傷性根周膜炎、牙周膿腫、齦乳頭炎等牙周組織疾病，智齒冠周炎、干槽癥等頜面外科疾病。此外，非牙源性牙痛患者常誤認(rèn)為疼痛來(lái)自牙齒，選擇到口腔急診或口腔科就診。這一部分患者雖然所占比例不高，但由于疼痛來(lái)源廣泛，如果口腔專(zhuān)科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，容易造成漏診甚至誤診，從而延長(zhǎng)患者病程。
引起非牙源性牙痛的原因眾多，常見(jiàn)與牙齒鄰近的頜面部組織器官，包括上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨及涎腺等發(fā)生的病變；也有遠(yuǎn)離牙齒的器官，如心臟、頸椎疾病引起的牽涉痛；有神經(jīng)性疼痛，包括偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹；有全身性疾病在口腔的表現(xiàn)，如糖尿病、動(dòng)脈硬化、神經(jīng)官能癥、癔病以及抑郁癥等［1］；還有無(wú)法明確病因的疾病，如非典型性牙痛。以下將介紹幾種相對(duì)比較常見(jiàn)的非牙源性牙痛疾病。
1、急性上頜竇炎
急性上頜竇炎是上頜竇黏膜、竇內(nèi)液體和（或）竇壁骨質(zhì)的急性炎癥，可通過(guò)上齒槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)反射性引起患側(cè)面頰和上頜牙齒的陣發(fā)性疼痛，容易與急性牙髓炎混淆。部分患者因上頜竇分泌物不多或開(kāi)口阻塞、引流不暢等原因，流涕不明顯，牙齒疼痛癥狀相對(duì)較重，最先選擇到口腔科就診。局部疼痛部位多位于上頜竇前壁，尤其是尖牙窩處，同側(cè)上頜前磨牙和磨牙牙根部位也有不適甚至疼痛，頭痛以太陽(yáng)穴為重。局部疼痛和頭痛的規(guī)律與時(shí)間及體位有關(guān)，起床后疼痛不明顯，隨著分泌物的增加逐漸加重；低頭或跑跳時(shí)加重，側(cè)臥患側(cè)居上時(shí)可減輕，這與急性牙髓炎的疼痛特征不同?？谇粰z查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)單顆或多顆前磨牙和（或）磨牙出現(xiàn)叩痛，程度從不適到中度疼痛，但無(wú)引起牙髓或根尖周組織感染的病因，尖牙窩和（或）前磨牙、磨牙齦頰溝頂部有壓痛，追問(wèn)病史有上呼吸道感染癥狀或過(guò)敏性鼻炎，此時(shí)應(yīng)高度懷疑急性上頜竇炎。CT檢查可以清楚顯示病變部位、范圍以及有無(wú)骨質(zhì)破壞等，是診斷上頜竇炎的最主要檢查方法。
2、三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，與急性牙髓炎疼痛性質(zhì)相似。三叉神經(jīng)痛主要見(jiàn)于中老年患者，單側(cè)出現(xiàn)，不會(huì)越過(guò)中線(xiàn)，多累及第二、三支，疼痛發(fā)作無(wú)先兆，可以找到扳機(jī)點(diǎn)，夜晚疼痛消失，且溫度刺激不會(huì)加重疼痛。該病呈周期性發(fā)作，發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，然后自行緩解。緩解期可為數(shù)天或數(shù)年，在此期間疼痛緩解甚至消失。三叉神經(jīng)痛很少自愈，大部分患者有多年牙痛治療史，亦可見(jiàn)到患側(cè)牙齒部分甚至全部缺失，經(jīng)過(guò)治療疼痛可能“消失”，實(shí)質(zhì)為疾病進(jìn)入了間歇期。當(dāng)疼痛再次發(fā)作時(shí)，患者認(rèn)為出現(xiàn)新的“牙痛”而前來(lái)就診。如果患者疼痛表現(xiàn)與三叉神經(jīng)痛相似，在口腔檢查中可以找到患有牙髓炎的病源牙時(shí)，應(yīng)首先積極治療患牙。當(dāng)所有患牙得到治療后疼痛仍不緩解時(shí)，再考慮該疾病?？R西平是治療首選藥物，服藥達(dá)到有效濃度后，多數(shù)患者于24 h內(nèi)的發(fā)作性疼痛可好轉(zhuǎn)或消失，可協(xié)助診斷三叉神經(jīng)痛。
3、帶狀皰疹
帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性、炎癥性、同時(shí)伴有相應(yīng)部位神經(jīng)損傷的皮膚黏膜病，多發(fā)于春秋兩季，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、群發(fā)簇集性水皰、神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹常累及三叉神經(jīng)的第2或第3支，導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常、癢痛，甚至持續(xù)性跳痛。有研究報(bào)道，近50%患者在出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛后3 ~ 6 d才出現(xiàn)皰疹癥狀［2］。因此，皰疹出現(xiàn)前就醫(yī)患者發(fā)生的疼痛需與牙源性疼痛相鑒別。另外，患者經(jīng)過(guò)治療后皰疹消退，遺留的三叉神經(jīng)痛也有可能造成誤診，此時(shí)疼痛特點(diǎn)為電灼、針刺、刀割樣，呈持續(xù)性，劇烈發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛發(fā)作加重，無(wú)明顯扳機(jī)點(diǎn)［3］，臨床醫(yī)生需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史才能做出正確診斷。
4、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)，具有一些共同癥狀，如疼痛、彈響、張口受限等臨床問(wèn)題的總稱(chēng)。由于疼痛可來(lái)自關(guān)節(jié)、肌肉以及筋膜等不同組織，因此臨床表現(xiàn)各有不同，患者對(duì)疼痛的描述多種多樣，亦有認(rèn)為是牙痛引起。關(guān)節(jié)源性疼痛的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或疼痛加重，多為輕至中度疼痛，表現(xiàn)為隱痛、鈍痛和脹痛，有時(shí)僅表現(xiàn)為不適感、僵硬感或腫脹感，疼痛部位為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，有時(shí)可牽涉到顳部、耳部和咀嚼肌，甚至可引起半側(cè)頭痛［4］。臨床檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、張閉口運(yùn)動(dòng)彈響、開(kāi)口度和開(kāi)口型異常等表現(xiàn)。來(lái)源于咀嚼肌的疼痛有其特殊性，表現(xiàn)為輕至中度疼痛，多為鈍痛或隱痛，有時(shí)存在敏感的觸痛點(diǎn)（扳機(jī)點(diǎn)），而扳機(jī)點(diǎn)引發(fā)的異位疼痛可表現(xiàn)為牙痛。顳肌部位的扳機(jī)點(diǎn)可能誘發(fā)上頜牙痛，咬肌前束扳機(jī)點(diǎn)可引起上下頜后牙疼痛，二腹肌前腹扳機(jī)點(diǎn)與下頜前牙疼痛相關(guān)。肌肉原因誤導(dǎo)患者感覺(jué)到的牙痛應(yīng)與牙源性牙痛相區(qū)分，前者沒(méi)有造成牙痛的局部因素，且對(duì)牙齒進(jìn)行局部麻醉后不能阻斷疼痛［5］。
5、心源性牙痛
心源性牙痛是一種牽涉痛，是指少數(shù)冠心病患者出現(xiàn)不典型的心絞痛或心肌梗死而引起的牙齒疼痛。研究報(bào)道，18%心絞痛患者的疼痛不在傳統(tǒng)的左肩胛或左臂放散，而牽涉至左側(cè)下頜，出現(xiàn)后牙區(qū)牙髓炎樣疼痛［6］。發(fā)病機(jī)制有以下3種學(xué)說(shuō)：（1）由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生缺血、缺氧時(shí)引起心內(nèi)代謝產(chǎn)物聚集過(guò)多，如乳酸、丙酮酸以及組胺及類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，最后傳至大腦，產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)，在痛覺(jué)傳遞過(guò)程中，大腦皮質(zhì)常“錯(cuò)位”形成牙痛的感覺(jué)；（2）部分患者冠心病合并高血壓，大腦及心臟神經(jīng)纖維逐漸發(fā)生退行性變化，對(duì)疼痛的敏感性降低，導(dǎo)致心肌梗塞或心絞痛的部位偶爾放射到頭顱部、喉部或上下頜牙齒［7］，而無(wú)典型的胸悶氣短，相比之下引起的牙齒牽涉性疼痛會(huì)使患者更加不適而就診；（3）還有一類(lèi)冠心病患者合并高血壓病和糖尿病，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及血管張力破壞，三叉神經(jīng)供血受阻，疼痛表現(xiàn)部位也存在差異，出現(xiàn)牙痛癥狀。心源性牙痛在臨床中少見(jiàn)，但是危險(xiǎn)性極高，診斷不及時(shí)容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。心絞痛典型表現(xiàn)為胸骨上段或中段之后的疼痛，可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，或至左側(cè)下頜部、牙齒或后背部。不典型的心絞痛也可位于上腹部，但發(fā)作部位一般固定。疼痛性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，但不尖銳。臨床檢查一般無(wú)異常，發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段移位、壓低。心肌缺血缺氧性壞死臨床表現(xiàn)為從胸骨后擴(kuò)散至整個(gè)前胸的陣發(fā)性劇烈疼痛、壓榨樣疼痛，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，休息和服用硝酸甘油不緩解。冠心病和牙病是老年人高發(fā)疾病，冠心病發(fā)病過(guò)程中心血管病癥遲發(fā)而牙痛明顯，臨床檢查無(wú)引起疼痛的患牙，服用止痛藥效果不明顯時(shí)，應(yīng)引起醫(yī)生的警惕。
6、叢集性頭痛
叢集性頭痛又稱(chēng)為組胺性頭痛，好發(fā)于男性青壯年。疼痛位于單側(cè)眼眶、眶上或顳部，常波及多顆牙齒，容易與上頜前磨牙、磨牙的牙源性疼痛混淆，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為尖銳痛?；颊甙l(fā)作時(shí)由于疼痛劇烈，往往出現(xiàn)躁動(dòng)不安，不能臥床休息，表現(xiàn)為特有的踱步，常用拳頭捶打頭部甚至以頭撞墻。伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕，前額和面部出汗，還可有同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂和水腫等，每次發(fā)作持續(xù)15 ~ 180 min。疼痛可由于飲酒以及冷風(fēng)、熱風(fēng)刺激等引發(fā)，疼痛發(fā)作具有典型的周期性。吸氧療法可使大部分急性發(fā)作期患者疼痛緩解。
7、偏頭痛
偏頭痛是一種常見(jiàn)的血管神經(jīng)性頭痛，有時(shí)頭痛發(fā)作與牙源性疾病所產(chǎn)生的牽涉性頭痛不易分辨。50%偏頭痛患者有家族史，女性多見(jiàn)，一部分女性患者發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)。精神緊張、過(guò)度勞累、氣候驟變、強(qiáng)光刺激、烈日照射、低血糖、食物（如巧克力、乳酪、柑橘）以及酒精等會(huì)誘發(fā)發(fā)作。頭痛多為一側(cè)，也可發(fā)展至整個(gè)頭顱和頸部。搏動(dòng)性頭痛是偏頭痛的特征，也是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。偏頭痛可隨病情發(fā)展成為持續(xù)性劇痛，伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、畏光畏聲、面部潮紅以及大量出汗等，癥狀一般持續(xù)1 ~ 3 d，睡眠后頭痛可有明顯緩解。在臨床中，慢性偏頭痛患者由于失去其典型特征，如頭痛時(shí)的惡心、嘔吐感明顯減少，而搏動(dòng)性疼痛也多被患者描述為脹痛或鈍痛，還有服藥及精神共患病也會(huì)影響頭痛特征，因此造成診斷困難。臨床中應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者是否有長(zhǎng)時(shí)間的同一部位疼痛反復(fù)發(fā)作情況，睡眠能否使疼痛緩解，另外如果是女性患者要注意是否在月經(jīng)期等，幫助鑒別診斷。
8、涎腺疾病
由于感染、創(chuàng)傷、涎石癥、囊性病變或腫瘤等原因，導(dǎo)致涎腺出現(xiàn)病變，早期癥狀不典型，往往表現(xiàn)為咀嚼食物過(guò)程中出現(xiàn)中重度疼痛和腫脹，患者常以為是牙齒原因前來(lái)就診，其中以涎石癥引發(fā)的臨床癥狀最為多見(jiàn)。涎石癥常發(fā)生在頜下腺，主要表現(xiàn)為下頜后牙區(qū)的尖銳牽拉樣疼痛，咬合及進(jìn)食時(shí)加重。臨床檢查無(wú)明顯牙齒疾患，可見(jiàn)頜下腺區(qū)域腫脹、壓痛，頜下腺導(dǎo)管口充血、腫脹，擠壓腺體時(shí)無(wú)唾液流出，急性發(fā)作時(shí)可有膿液自導(dǎo)管口溢出等。通過(guò)X線(xiàn)片和造影等輔助檢查可明確診斷。
9、頜骨腫瘤
來(lái)源于頜骨的良性或惡性腫瘤均可引起牙痛癥狀。頜骨良性腫物一般生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)明顯癥狀，后期突破骨壁，伴發(fā)感染，出現(xiàn)腫痛，累及牙根可引起牙痛。惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，并帶有較大的破壞性，常有局部疼痛、麻木、頭痛、牙齒松動(dòng)、張口受限、面癱和出血等癥狀。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了36例中央性頜骨癌，臨床表現(xiàn)為頜骨膨?。?5.3%）、牙痛（31.4%）、麻木（15.7%）、拔牙創(chuàng)不愈（13.7%）和牙齒松動(dòng)（3.9%）［8］。中央性頜骨癌在早期需與牙周炎及能引起牙痛的其他牙病相鑒別［9］。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷是治療腫瘤的關(guān)鍵?？紤]到疾病的惡性程度和所造成的破壞，臨床醫(yī)生應(yīng)該有足夠的警惕性。
10、頸椎疾病
頸椎疾病引發(fā)的牽涉性牙痛多見(jiàn)于中老年患者，多為單側(cè)，男性多于女性。頸椎退行性變是發(fā)生頸椎病的最主要原因。由于頸椎骨質(zhì)增生和椎間盤(pán)突出，壓迫頸部神經(jīng)、血管、肌肉以及脊髓時(shí)可出現(xiàn)一系列臨床癥狀。由于頸叢的分支枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)與支配咀嚼肌的下頜神經(jīng)及支配面部的三叉神經(jīng)有交通支，一旦由于頸椎退行性病變使頸叢受激惹，除了其支配部位出現(xiàn)相應(yīng)的枕部疼痛、耳鳴和耳堵塞感外，還可能影響三叉神經(jīng)，致其所支配的顳下頜關(guān)節(jié)及牙齒周?chē)弁?，出現(xiàn)牙痛癥狀［10］。頸椎疾病得到控制后牙痛癥狀即消失。
11、非典型性牙痛
非典型性牙痛亦稱(chēng)原發(fā)性牙痛、神經(jīng)性牙痛、幻覺(jué)性牙痛、持續(xù)性牙痛或持續(xù)性口牙痛，是一類(lèi)病因不清的口腔頜面部疼痛［11］。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)將非典型性牙痛定義為：牙齒或拔牙術(shù)后的牙槽窩發(fā)生持續(xù)性疼痛超過(guò)6個(gè)月，且臨床和影像學(xué)檢查無(wú)異常病理表現(xiàn)［12］。非典型性牙痛需要排除其他疾病才能做出最終診斷，包括牙髓炎、根尖周炎、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹、上頜竇炎、叢集性頭痛、發(fā)作性偏頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、耳及眼病、顳動(dòng)脈炎、腦神經(jīng)痛以及膝狀節(jié)神經(jīng)痛等［13-14］。非典型性牙痛的疼痛性質(zhì)多樣，可以表現(xiàn)為持續(xù)性痛、鈍痛、搏動(dòng)性痛和放散痛等，有時(shí)與牙髓炎和三叉神經(jīng)痛相似，但與溫度刺激無(wú)關(guān)。牙科治療常誘發(fā)或加重非典型性牙痛的癥狀，疼痛程度為中至重度?；颊叱３？梢悦鞔_指出疼痛的牙齒或位置，但對(duì)其進(jìn)行治療后，包括摘除牙髓甚至拔除患牙，疼痛仍不緩解。非典型性牙痛患者中女性占大多數(shù)，一般40歲左右出現(xiàn)癥狀，55歲左右達(dá)到高峰；發(fā)生部位上頜多于下頜，后牙多于前牙。心理方面，與健康對(duì)照組相比，非典型性牙痛患者有明顯的抑郁、軀體化和焦慮等心理狀態(tài)，因此常伴有情緒低落和偏頭痛等［15］。
除上述疾病外，還有一些疾病可引起牽涉性牙痛，如緊張型頭痛、Eagle綜合征以及翼鉤綜合征等。急性牙痛患者痛苦大，迫切要求解決疼痛，口腔臨床醫(yī)生首先應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因、加重因素、緩解方法、伴隨癥狀以及既往病史和治療效果等，同時(shí)要通過(guò)交流關(guān)注患者的精神狀態(tài)，對(duì)疼痛來(lái)源做出大致的判斷；然后進(jìn)行臨床檢查，應(yīng)假設(shè)患者疼痛為牙源性，對(duì)患側(cè)所有牙齒、軟硬組織進(jìn)行檢查，必要時(shí)配合輔助檢查，幫助理清診斷思路，做出診斷；最后對(duì)來(lái)源于牙齒的疾病給予治療，而非牙源性疾病或不明原因的疼痛，則應(yīng)建議到相關(guān)科室進(jìn)一步檢查，以明確診斷，避免貽誤病情。除此之外，患者的臨床癥狀與有陽(yáng)性體征的患牙情況不符時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)存在其他疾病的可能性。
參考文獻(xiàn) 略
來(lái)源于中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
