廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科•廣州口腔病研究所•口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州 510140
[摘要] 張口受限是一種臨床常見癥狀，患者張口受限會(huì)影響進(jìn)食質(zhì)量、語言與發(fā)音、口腔衛(wèi)生、導(dǎo)致面型改變，甚至并發(fā)多種口腔疾病。本文主要介紹張口受限的常見病因及治療方法，以便讓更多的口腔醫(yī)師能夠正確認(rèn)識(shí)該病癥，掌握該病癥的發(fā)生、發(fā)展和治療預(yù)后，從而更好地為患者提供有效的診療。
[關(guān)鍵詞]張口受限；病因；治療
[中圖分類號(hào)] R 782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2017.05.001
張口受限指的是無法張口到正常程度，是臨床常見的一種癥狀。一般來說，正常人的張口度約相當(dāng)于自身示指、中指、無名指三指末節(jié)合攏時(shí)的寬度，平均約為4 cm，張口度小于正常值即為張口受限。從生理學(xué)研究來說，下頜的張閉口運(yùn)動(dòng)需通過復(fù)雜的神經(jīng)反射過程，傳入大腦，再由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳出到咀嚼肌，同時(shí)需受顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)和附在下頜骨以及周圍的咀嚼肌群所控制；當(dāng)上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，如顳下頜關(guān)節(jié)病變、咀嚼肌或相關(guān)神經(jīng)病變，都會(huì)影響張閉口運(yùn)動(dòng)而引起張口受限?；颊甙l(fā)生張口受限后，多伴有明顯的自覺癥狀，如相關(guān)區(qū)域的疼痛不適或某些功能的異常等。若不能及時(shí)處理，則容易影響進(jìn)食功能、語言、口腔衛(wèi)生、面型，并引發(fā)其他疾病，影響患者的健康與生活質(zhì)量。張口受限的病因很多，針對(duì)不同的病因，治療方法也不盡相同。筆者結(jié)合近年來的國內(nèi)外理論研究以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)將相關(guān)問題總結(jié)如下。
1、張口受限的臨床檢查
對(duì)于以“張口受限”為主訴的患者，口腔醫(yī)師通過檢查，很容易就發(fā)現(xiàn)張口度小于正常值。正常開口度一般是4 cm左右，通俗地說就是可以伸進(jìn)“3個(gè)手指”。這種情況下，患者往往無法自如伸進(jìn)“3個(gè)手指”。口腔醫(yī)師應(yīng)該就張口受限的相關(guān)問題進(jìn)行仔細(xì)的問診，并將問診結(jié)果記錄下來。問診的內(nèi)容包括：張口受限時(shí)間；有無明顯誘因；張口受限的變化情況；有無伴發(fā)疼痛癥狀；如果有疼痛，疼痛的性質(zhì)及部位等。問診完成之后，口腔醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的面部、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及口腔狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查，并測(cè)量其張口度。測(cè)量張口度時(shí)以上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)。張口度2~2.5 cm為輕度張口受限；張口度1~2 cm為中度張口受限；張口度小于1 cm為重度張口受限；牙關(guān)緊閉又叫完全張口受限[1]。臨床檢查完成后，必要時(shí)行輔助檢查，如患者行面部錐形束CT及顳下頜關(guān)節(jié)開閉口位X線片檢查，進(jìn)一步確診。
2、張口受限的病因分析及診斷
根據(jù)初診時(shí)的問診、臨床檢查和影像檢查結(jié)果，一般都可以初步判斷患者張口受限發(fā)生的病因[2]。明確病因后，醫(yī)師可以針對(duì)不同的病因，選擇不同的治療方案。目前臨床上常見的張口受限的病因，一般說來可分為先天性疾病和后天性疾病兩種類型。
2.1 先天性疾病
常見的先天性疾病有：牙關(guān)緊閉假屈曲指綜合征（trismus-pseudocamptodactylysyndrome）、皮爾羅賓癥（Pierre-Robin sequence）、遺傳性過度驚跳癥（hereditary hyperekplexia）、關(guān)節(jié)攣縮（arthrogryposis）、先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)彎曲綜合征（arthrogryposis alatiplexcongenital syndrome）、部分和完全的先天性關(guān)節(jié)強(qiáng)直（partial and completecongenital ankylosis）、眼耳椎骨發(fā)育不良（oculoauriculovertebral spectrum）、Hanhart綜合征（Hanhartsyndrome）、Gaucher病（Gaucher disease）[3-4]。
2.2 后天性疾病
2.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)疾病
在后天性疾病中，最常見的是顳下頜關(guān)節(jié)疾病。顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括顳下頜關(guān)節(jié)本身及周圍肌肉、神經(jīng)的疾患[5-6]。
（1）咀嚼肌痙攣：主要臨床表現(xiàn)是疼痛和張口受限。在張閉口時(shí)、咀嚼食物時(shí)，患者自覺關(guān)節(jié)區(qū)或者關(guān)節(jié)周圍疼痛，患者可指出疼痛處在關(guān)節(jié)區(qū)深部，但不能觸及。一般無自發(fā)痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛。檢查時(shí)患者往往張口中度受限，被動(dòng)張口度可大于主動(dòng)張口度。翼外肌附著處及咬肌前緣有明顯壓痛，開口型偏患側(cè)。
（2）不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（圖1）：多見于青壯年，往往與社會(huì)心理因素、牙合關(guān)系異常、代謝因素、偏側(cè)咀嚼、夜磨牙及不良習(xí)慣等因素相關(guān)。張口運(yùn)動(dòng)時(shí)，受髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤不能復(fù)位；臨床有典型的關(guān)節(jié)彈響病史，進(jìn)而彈響消失，出現(xiàn)開口受限，開口時(shí)下頜偏患側(cè)及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。測(cè)量被動(dòng)開口度時(shí)，開口度不能增大。輔助檢查中，錐形束CT顯示關(guān)節(jié)前間隙增寬，造影片或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。
圖 1 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位
（3）骨關(guān)節(jié)病（圖2）：屬于顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變，主要發(fā)生在髁突的骨質(zhì)變化，其次是關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的改變。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有退行性改變，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞及連續(xù)摩擦音。伴有滑膜炎或關(guān)節(jié)囊炎時(shí)，有開口痛和咀嚼痛，開口受限，這時(shí)可稱骨關(guān)節(jié)炎。
圖 2 骨關(guān)節(jié)病
（4）關(guān)節(jié)強(qiáng)直（圖3）：指因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長(zhǎng)期開口困難或完全不能開口?？煞譃殛P(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直是病變位于關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層肌肉組織，形成頜間瘢痕攣縮（圖4），也有人稱為假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直[7]。5）顳下頜關(guān)節(jié)感染：常由下頜關(guān)節(jié)附近化膿性病灶所致。多見于兒童中耳炎、腮腺炎等。此外還可由全身性傳染性疾病如麻疹、猩紅熱等引起。6）顳下頜關(guān)節(jié)外傷（圖5）：外傷是引起開口受限的常見因素之一，最常見于下頜骨髁突骨折引起下頜運(yùn)動(dòng)受限[8]。
圖 3 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直
圖 4 頜間攣縮
圖 5 髁突骨折
（7）顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤及畸形（圖6）：包括顳下頜關(guān)節(jié)的良性與惡性腫瘤，隨著腫瘤的發(fā)展長(zhǎng)大，一般都會(huì)影響到張口的程度，從而導(dǎo)致張口困難[9]。
圖 6 顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤
2.2.2 口腔頜面部感染
（1）急性下頜第三磨牙冠周炎（圖7）：多見于青年人，早期感覺局部牙齦輕微疼痛。如炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及咀嚼肌群，尤其是進(jìn)入翼下頜間隙和咬肌間隙，侵犯翼內(nèi)肌和咬肌時(shí)可發(fā)生不同程度的張口受限，并可合并全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多等。
（2）下頜骨骨髓炎（圖8）：下頜骨骨髓炎常為牙源性感染所致，也可見于放療后患者?；颊呖捎谢紓?cè)下唇麻木、針刺樣疼痛及不同程度的全身癥狀，局部可有膿液流出，同時(shí)伴有不同程度的張口受限癥狀。
（3）急性化膿性腮腺炎：患者腮腺區(qū)以耳垂為中心的紅腫疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，張口受限癥狀是因張口時(shí)局部疼痛發(fā)生保護(hù)性抑制所致。
（4）扁桃體周圍膿腫：常因急性化膿性扁桃體炎癥所致?；颊咄萄侍弁?，口水多，有不同程度的張口受限，并伴有上呼吸道感染史。
圖 7 第三磨牙冠周炎
圖 8 頜骨骨髓炎
2.2.3 口腔頜面部損傷
頜面部上下頜骨、顴骨及顴弓骨折、骨折片移位壓迫咀嚼肌群和下頜骨喙突，影響下頜骨的活動(dòng)而造成張口受限[10-12]（圖 9、10）。
A：患者面像；B：口內(nèi)像；C：三維成像；D：全景片；E：冠狀位。
圖 9 面部外傷
左：顴弓骨折CT平掃；右：顴弓骨折CT三維成像。
圖 10 顴弓骨折
2.2.4 口腔頜面部腫瘤
口腔頜面部是臨床腫瘤好發(fā)部位之一，發(fā)生于上頜骨的腫瘤，逐漸增大后可破壞上頜竇后壁侵犯翼窩，引起翼窩內(nèi)外肌受損；口腔黏膜鱗狀細(xì)胞癌可侵犯肌層引起張口受限；發(fā)生于腮腺、鼻咽部的惡性腫瘤侵犯咀嚼肌群等，而引起張口受限（圖11）。
圖 11 頰癌
2.2.5 口腔黏膜纖維化
常發(fā)生于20~40歲的人群，病癥常發(fā)生在磨牙后墊區(qū)及頰黏膜，在中國多見于湖南湘潭地區(qū)經(jīng)常嚼檳榔的人群，長(zhǎng)期嚼檳榔，會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜的纖維性變，失去肌肉的彈性，從而導(dǎo)致張口困難（圖12）。國內(nèi)外研究證實(shí)吸煙也會(huì)促進(jìn)纖維化的發(fā)展。
圖 12 口腔黏膜纖維化
2.2.6 口腔放射病
放療是口腔頜面頭頸部惡性腫瘤，尤其是鼻咽癌最常見的治療方式之一。而放療在治療的同時(shí)，往往也會(huì)影響正常組織，導(dǎo)致肌肉纖維化，從而導(dǎo)致張口困難或針刺樣疼痛。
2.3 全身疾病
2.3.1 破傷風(fēng)
破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起肌痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)毒素主要侵襲神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，因此本病以牙關(guān)緊閉、陣發(fā)性痙攣、強(qiáng)直性痙攣等為臨床特征。一般有外傷史，咀嚼肌群痙攣引起牙關(guān)緊閉，同時(shí)還因表情肌的緊縮形成“苦笑面容”。
2.3.2 癔病
癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨(dú)特的性格特征，一般發(fā)病有精神因素，然后突然出現(xiàn)開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。
2.3.3 硬皮病
硬皮病[13]是一種以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進(jìn)而硬化和萎縮為特征的結(jié)締組織病，此病可以引起多系統(tǒng)損害。其中系統(tǒng)性硬化除皮膚、滑膜、指（趾）動(dòng)脈出現(xiàn)退行性病變外，消化道、肺、心臟和腎等內(nèi)臟器官也可受累。
2.3.4 莖突過長(zhǎng)綜合征
常見于成年人，單側(cè)患病多見。由于此綜合征臨床表現(xiàn)多種多樣且無特異性，診斷有一定的困難，又易與其他疾病相混淆，容易誤診，延誤治療。除了吞咽時(shí)咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時(shí)可引起髁突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。通過影像學(xué)檢查，容易確診。
2.3.5 耳源性疾病
外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查當(dāng)不難鑒別。
2.3.6 顱內(nèi)病變
各種原因的顱內(nèi)病變影響，會(huì)導(dǎo)致患者無法完成指令性張口動(dòng)作，患者無主動(dòng)張口意愿，尤其高級(jí)腦功能受損后，原始反射的釋放可使患者口唇接觸食物時(shí)立即出現(xiàn)反射性牙關(guān)緊閉[14-15]。
3 、張口受限的臨床治療
張口受限往往對(duì)患者的生活、工作和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重的困擾。目前，針對(duì)張口受限這一病癥，已有許多不同的治療措施。對(duì)于所有就診的張口受限患者來說，醫(yī)師都應(yīng)該在充分分析其病因的基礎(chǔ)上，選擇最為適合的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，以期達(dá)到最佳的治療效果。下面筆者對(duì)張口受限當(dāng)下在臨床上應(yīng)用的主要治療模式作一簡(jiǎn)單介紹。
3.1 顳下頜關(guān)節(jié)疾病的序列治療
3.1.1 關(guān)節(jié)腔注射治療或者咀嚼肌痛點(diǎn)注射（圖 13）
（1）關(guān)節(jié)腔注射治療。適應(yīng)證：不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；骨關(guān)節(jié)?。ㄑ祝?。穿刺點(diǎn)為耳屏前約1 cm處，穿刺時(shí)患者下頜呈開口位，將針尖向前、上方刺入至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。穿刺成功標(biāo)志是能順利回抽注入關(guān)節(jié)腔的灌洗液。穿刺成功后先行關(guān)節(jié)上腔灌洗，抽凈灌洗液后注入透明質(zhì)酸鈉凝膠約1 mL。透明質(zhì)酸鈉凝膠注射治療完成后囑患者自行開閉口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，所有患者均接受2~3次治療。每2周治療1次。
（2）咀嚼肌痛點(diǎn)注射（圖14、15）。適應(yīng)證：咀嚼肌痙攣。2%利多卡因1 mL+維生素B12 0.5 mL行翼外肌+咬肌注射，一個(gè)療程3~5次，每3天1次。
圖 13 關(guān)節(jié)腔注射
圖 14 翼外肌注射
圖 15 咬肌注射
3.1.2 咬合板治療[16]
咬合板治療的適應(yīng)證：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。初診時(shí)取患者上下頜牙列印模和咬合記錄，牙模及咬合記錄送至同一加工廠制作牙合墊，牙合墊后牙區(qū)墊高3 mm。2周后復(fù)診佩戴，囑患者夜間佩戴，佩戴時(shí)間為每天10~12 h，連續(xù)佩戴3個(gè)月，治療期間，每月復(fù)診1次，調(diào)整咬合干擾（圖16）。
A：穩(wěn)定牙合墊；B：Twin-block牙合墊；C：患者帶入Twin-block牙合墊。
圖 16 咬合板治療
3.1.3手術(shù)治療[17]
（1）顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療。使用關(guān)節(jié)鏡治療的適應(yīng)證：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，保守治療效果不佳，病情較重者（圖17）。2）顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)（圖18）。使用顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)治療的適應(yīng)證：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，保守治療無效，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果不佳者。
A：射頻刀松解黏連帶；B：復(fù)位后的關(guān)節(jié)盤；C：關(guān)節(jié)鏡術(shù)中。
圖 17 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
A：術(shù)前開口度；B：術(shù)后開口度；C：術(shù)前影像學(xué)檢查片；D：術(shù)后影像學(xué)檢查片。
圖 18 關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)前后對(duì)比
3.1.4 顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的手術(shù)治療 顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)[18-19]（圖19）。
3.2 口腔頜面部感染治療
局部治療：保持局部清潔，減少局部活動(dòng)度，避免不良刺激。急性期局部外敷可散瘀、消腫、止痛或使炎癥局限不擴(kuò)散；已有局限傾向時(shí)，可促使炎癥消散或加速形成膿腫及排膿。手術(shù)治療：膿腫切開引流術(shù)；清除病灶。全身治療：全身支持治療和抗菌藥物使用。
3.3 口腔頜面部損傷、腫瘤
頜面部上下頜骨、顴骨及顴弓骨折、骨折片移位壓迫咀嚼肌群和下頜骨喙突，影響下頜骨的活動(dòng)，一般采取手術(shù)治療復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)下頜正常運(yùn)動(dòng)。頜面部腫瘤侵犯咀嚼肌群引起張口受限，一般行手術(shù)治療切除病灶（圖20）。
A：術(shù)前開口度；B：術(shù)后開口度；C：術(shù)前影像學(xué)檢查片；D：術(shù)后影像學(xué)檢查片。
圖 19 關(guān)節(jié)成形術(shù)前后對(duì)比
A：術(shù)前開口度；B：術(shù)后開口度；C：術(shù)前影像學(xué)檢查片；D：術(shù)后影像學(xué)檢查片。
圖 20 顴弓骨折修復(fù)術(shù)前后對(duì)比
4 、展望
雖然張口受限是一種常見的病癥，但是由于其治療的困難性及療效的不穩(wěn)定性，目前僅有部分醫(yī)師敢于涉足。筆者認(rèn)為，新技術(shù)的進(jìn)步和治療模式的不斷更新，尤其是專科的規(guī)范治療，將會(huì)使該病癥最終得到有效解決。
致謝：感謝張穎醫(yī)師、曹威醫(yī)師、鄧力醫(yī)師 對(duì)本文圖片及文字處理方面給予的幫助！
5 、參考文獻(xiàn)（略）
·專家簡(jiǎn)介·
張清彬，教授，主任醫(yī)師，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科主任，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)全科口腔專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)頜面-頭頸外科學(xué)委員會(huì)委員，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)口腔醫(yī)療管理分會(huì)常務(wù)理事。2005年畢業(yè)于武漢大學(xué)，獲博士學(xué)位，2007年到2009年作為援外專家參加衛(wèi)生部組建的“中國醫(yī)療隊(duì)”援助非洲；先后在韓國首爾國立大學(xué)和解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）做博士后研究；臨床擅長(zhǎng)顳下頜關(guān)節(jié)病的“梯度序列治療”和三叉神經(jīng)痛等面部疼痛的“中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療”。先后主持10余項(xiàng)省部級(jí)和校級(jí)課題，近年發(fā)表文章60余篇，其中第一作者（通訊作者）SCI收錄文章13篇。2016年獲得“羊城明星牙醫(yī)”和“廣州醫(yī)師獎(jiǎng)”榮譽(yù)稱號(hào)。
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年5期：495-502.
