現(xiàn)代（牙合）學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，（牙合）不僅指上、下頜牙列之間的靜態(tài)接觸或者動(dòng)態(tài)咬合接觸關(guān)系，更重要的是指在功能和功能紊亂中控制牙接觸的咀嚼系統(tǒng)各組成成分之間的一種動(dòng)態(tài)的生物學(xué)關(guān)系，主要內(nèi)容基本上就是咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）和牙齒三者的之間相互作用的整合。
由于咀嚼系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的基本特征（頜骨肌特征、頜骨大小與形態(tài)、牙齒的萌出順序）由遺傳決定并在生長(zhǎng)和發(fā)育中其功能關(guān)系逐漸成熟，一旦建牙合過(guò)程完成后，咀嚼系統(tǒng)會(huì)因骨骼系統(tǒng)和咀嚼肌的改建、功能和功能紊亂而不斷進(jìn)行調(diào)整。
在全口固定義齒修復(fù)或者種植義齒進(jìn)行咬合重建時(shí)，有幾個(gè)非常容易混淆的概念，包括牙合與頜位、牙導(dǎo)、牙合型等，正確理解和區(qū)分它們是現(xiàn)代牙合學(xué)的重要內(nèi)容之一，在固定修復(fù)中正確應(yīng)用這些概念對(duì)維護(hù)口頜系統(tǒng)的健康和治療口頜系統(tǒng)疾病十分重要。本文就現(xiàn)代牙合學(xué)的基本概念與全口固定義齒修復(fù)的相互關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明，以促進(jìn)臨床工作的開(kāi)展。
一，現(xiàn)代牙合學(xué)中容易混淆的
幾個(gè)基本概念
01，牙尖交錯(cuò)牙合與牙尖交錯(cuò)位
牙間交錯(cuò)接觸是指相對(duì)牙的牙尖、窩和邊緣嵴之間的接觸。牙尖交錯(cuò)位（Intercuspal position，ICP）是指牙齒處于交錯(cuò)接觸時(shí)下頜骨的位置，牙尖交錯(cuò)牙合（Intercuspal occlusion，ICO）指的是在ICP時(shí)的牙間交錯(cuò)接觸狀態(tài)。在咀嚼閉合相的末期和開(kāi)口相的初期，牙接觸位是ICP，牙接觸特征是ICO。在自然牙列，ICP牙合接觸點(diǎn)數(shù)目，以磨牙最多，第一前磨牙、第二前磨牙次之，前牙最少。并且，牙接觸點(diǎn)的數(shù)目在輕咬和重咬之間大致相差兩倍。牙接觸數(shù)目和面積的增加是在牙周間隙內(nèi)牙齒壓縮的結(jié)果，在健康牙周組織，對(duì)單個(gè)牙可以是100 μm數(shù)量級(jí)大小的間隙。在牙周疾病和牙槽骨有喪失的情況下，此值會(huì)更大。但是，區(qū)別ICP和ICO屬于學(xué)科的范疇而沒(méi)有太大的臨床意義；不過(guò)認(rèn)識(shí)到牙接觸數(shù)目的增加對(duì)完成修復(fù)體的解剖形態(tài)是有意義的，以保證修復(fù)體在緊咬時(shí)不至于承受過(guò)大的載荷。由于ICO是一種上下頜牙達(dá)到其最廣泛、最緊密接觸時(shí)的牙合關(guān)系，由該咬合關(guān)系所確定的牙尖交錯(cuò)位，是許多下頜功能運(yùn)動(dòng)的起始點(diǎn)或終止點(diǎn)，在所有下頜位置中該頜位的重復(fù)性最好，常被作為對(duì)咬合進(jìn)行檢查、診斷和評(píng)價(jià)的基準(zhǔn)。
02，正中牙合的概念
在過(guò)去的教科書(shū)中，正中牙合（centric occlusion，CO）與ICO的概念指的是同一回事，和ICP的臨床評(píng)價(jià)的目的是一樣的。但是由于在臨床上發(fā)現(xiàn)ICO時(shí)的下頜位置不一定在正中，下頜髁狀突的位置會(huì)發(fā)生偏移現(xiàn)象，現(xiàn)在已統(tǒng)一采用ICO的概念來(lái)描述上下頜牙列在保持最大牙尖交錯(cuò)時(shí)的一種接觸狀態(tài)。
03，援正中關(guān)系與正中關(guān)系（牙合）
Preston在1999年出版的修復(fù)牙科學(xué)詞匯（glossary of prosthodontic dentistry，GPD）中，將正中關(guān)系（centric relation，CR）定義為髁狀突處于生理上可接受的誘導(dǎo)的下頜位置，此時(shí)，髁狀突位于關(guān)節(jié)窩的前上位，髁狀突的前斜面與關(guān)節(jié)盤(pán)中間帶的承載面保持接觸，正對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。該位置獨(dú)立于牙接觸而存在，具有可重復(fù)性，這是它不同于其它頜位的地方，也稱為下頜后退位或者后退接觸位（retruded contact position，RCP）（圖1），臨床用于轉(zhuǎn)移上下頜關(guān)系。但是，從長(zhǎng)久來(lái)看，由于顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織各組成部分的改建和適應(yīng)，正中關(guān)系并不總是一個(gè)恒定的位置。正中關(guān)系牙合（centric relation occlusion，CRO）是指下頜骨處于正中關(guān)系時(shí)的牙接觸位置。（圖2）
04，CRO與ICO的關(guān)系
CRO與ICO可以是同一種牙合接觸關(guān)系或者不是。下頜骨處于正中關(guān)系時(shí)的牙接觸（CRO）往往處于比在ICP時(shí)更為后退的位置。Posselt在1952年的一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，確定了在自然牙列狀態(tài)下的頜骨關(guān)系，發(fā)現(xiàn)RCO和ICO大約只有10%是重合的。在臨床實(shí)踐中，對(duì)自然牙列、固定義齒（包括種植義齒）的咬合評(píng)價(jià)通常以ICO的牙合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)總義齒的治療通常因?yàn)橐獙⒐ぷ髂Ｐ桶凑照嘘P(guān)系轉(zhuǎn)移到咬合架上進(jìn)行排牙和調(diào)整，按照定義，上下義齒牙之間人工牙的排列是按照CRO的牙合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的，此時(shí)恢復(fù)的下頜位置實(shí)際上就是正中關(guān)系時(shí)的下頜位置，應(yīng)稱為正中關(guān)系牙合，與自然牙列所不同的是，總義齒要求具有良好的牙合關(guān)系，而大部分自然牙列的正中關(guān)系牙合實(shí)際上只有部分后牙的牙合保持接觸。
05，下頜姿勢(shì)位
下頜姿勢(shì)位（postural jaw position，PP）是指當(dāng)個(gè)體站立或者坐直，頜面部肌群處于松弛狀態(tài)時(shí)的下頜位置，此時(shí)，在上下牙列或者頜骨之間存在可變的間隙，稱為freeway間隙或者息止牙合間隙。姿勢(shì)位由頜骨的重量和頜骨姿勢(shì)肌群的粘彈性以及肌牽張反射所決定。由于肌梭受牽張導(dǎo)致支配閉合肌梭外肌纖維的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被激活，反射性地引起閉合肌的收縮。PP代表了頜面部姿勢(shì)肌群的平衡狀態(tài)，對(duì)于評(píng)價(jià)面下三分之一高度以及為有牙列和無(wú)牙頜患者確定牙合的垂直高度是非常重要的，與freeway間隙相結(jié)合，構(gòu)成確定治療計(jì)劃和評(píng)價(jià)語(yǔ)音交流效果的基本要素。
06，援種植義齒牙合與牙合設(shè)計(jì)
（1）種植義齒牙合的特征：種植義齒牙合兼有自然牙列和修復(fù)牙列的特征，但由于種植義齒修復(fù)時(shí)，支持修復(fù)體牙合力的種植體與骨組織形成完全的骨性結(jié)合，即骨整合，這一結(jié)構(gòu)上的差異使種植體支持的義齒所承受的牙合力與天然牙支持的修復(fù)體有很大的差異。種植義齒與自然牙列或其它修復(fù)牙列相比，由于解剖因素的限制，種植體的位置盡管理論上可以在最適位置對(duì)種植體進(jìn)行自由定位，但往往選擇范圍常常是有限的。在上部修復(fù)結(jié)構(gòu)和種植體之間需要保持一種最合理的關(guān)系，即能使承載力沿種植體長(zhǎng)軸傳遞，使修復(fù)體支架的轉(zhuǎn)矩最小化，在同時(shí)達(dá)到ICP咬合接觸的情況下，反復(fù)加載會(huì)造成種植體牙合的接觸頻率顯著高于自然牙合的接觸頻率。
（2）種植義齒牙合的設(shè)計(jì)：由于種植義齒承載下剛度變化的差異與天然牙列不同，具有不可讓性而不是天然牙齒和軟組織的粘彈性特性，容易因?yàn)闄C(jī)械過(guò)載導(dǎo)致對(duì)牙合牙或者修復(fù)體的明顯松動(dòng)。種植體缺乏牙周膜和常規(guī)的傷害性反饋機(jī)制，是造成骨整合喪失的一個(gè)關(guān)鍵因素，特別是在種植體上存在的水平向牙合力對(duì)牙種植體具有潛在性破壞作用，由于破壞力值的大小很難估計(jì)，在考慮臨床修復(fù)時(shí)對(duì)種植體的位置、載荷的大小、速度與頻率以及骨質(zhì)量、體積和形狀、種植體和上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)等這些因素都應(yīng)充分估計(jì)到。
比如臨床上可以采用可摘的上部結(jié)構(gòu)以減輕轉(zhuǎn)矩效應(yīng)，同時(shí)保持牙合力的廣泛均 勻分布并且盡量將懸臂梁的長(zhǎng)度控制在10mm以內(nèi)等。進(jìn)行單一種植體修復(fù)或者小單位的種植橋修復(fù)，上部結(jié)構(gòu)上的牙合型應(yīng)該選擇組牙功能牙合，而不是尖牙保護(hù)牙合。在全牙列重建時(shí)，應(yīng)盡量達(dá)到穩(wěn)定的”平衡牙合”，采用低平的牙尖角降低種植體在咀嚼中的水平向載荷，減小局部載荷，保持修復(fù)體的穩(wěn)定。牙合面寬度在非美學(xué)區(qū)域減徑，以有利于軸向載荷的傳導(dǎo)。如加大下頜后牙區(qū)頰側(cè)的覆蓋比例，但保持天然牙舌側(cè)的外形，使正中咬合區(qū)對(duì)應(yīng)在下頜后牙中央窩區(qū)；上頜后牙區(qū)頰側(cè)因?yàn)榭紤]美學(xué)原因需要加寬，將舌側(cè)減徑，使種植體位于牙冠中央窩內(nèi)，與對(duì)牙合天然牙的頰尖保持接觸。
（3）種植義齒相互保護(hù)牙合的概念：在上下牙列缺失的情況下，從有利于牙合力的軸向傳導(dǎo)、減小側(cè)向分力、增強(qiáng)義齒的固位和穩(wěn)定出發(fā)，逐步形成了種植義齒相互保護(hù)牙合的概念。包括漸進(jìn)性骨承載、前后牙相互保護(hù)、工作側(cè)與非工作側(cè)相互保護(hù)、組牙功能牙合的原則、在非美學(xué)區(qū)域減小咬合面的寬度、盡量使牙冠的承力區(qū)與牙槽嵴的主承力區(qū)保持一致等減少對(duì)骨整合的損害，維持種植體的負(fù)荷在正常的生理范圍之內(nèi)，最終為種植體和種植修復(fù)體的長(zhǎng)期穩(wěn)定提供保證。此外，對(duì)種植義齒一定要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪評(píng)價(jià)和調(diào)整，這是預(yù)防種植義齒可能發(fā)生過(guò)度負(fù)荷的重要保證。
07，援最適牙合關(guān)系
目前還沒(méi)有臨床對(duì)照試驗(yàn)表明協(xié)調(diào)的自然/修復(fù)牙列的最適牙合特征是什么。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，即使在功能和結(jié)構(gòu)特征上具有很大的差異，只要具備穩(wěn)定的牙合關(guān)系，對(duì)口頜系統(tǒng)的功能沒(méi)有影響的牙合就是個(gè)體的最適牙合標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，在無(wú)癥狀對(duì)照組和顳頜關(guān)節(jié)病患者之間存在的主要牙合異常的特征就是存在顯著的水平位置關(guān)系的異常，即前后牙覆蓋關(guān)系與RCP-ICP之間的滑動(dòng)。比如，大于1.75mm以上的RCP-ICP滑動(dòng)，過(guò)度的前牙覆蓋關(guān)系，存在單側(cè)后牙反牙合等。
可以認(rèn)為，與那些TMDs不相關(guān)的牙合的特征可以作為個(gè)體的最適牙合標(biāo)準(zhǔn)，包括：適合個(gè)體的牙合垂直距離以實(shí)現(xiàn)美觀、發(fā)音、咀嚼和吞咽功能；使牙合接觸與穩(wěn)定的髁位相協(xié)調(diào)，即關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)要流暢。要保持這種穩(wěn)定的ICP牙合接觸關(guān)系，在理想修復(fù)的全口牙列，前牙要具備正常的覆牙合覆蓋關(guān)系，后牙除應(yīng)具備必要的功能性外側(cè)斜面（即后牙的側(cè)向功能運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備）外，應(yīng)達(dá)到具有穩(wěn)定的頰舌向ABC接觸點(diǎn)和近遠(yuǎn)中向的閉合終止點(diǎn)與平衡點(diǎn)接觸（如圖3和圖4），這種接觸關(guān)系對(duì)保持牙合的穩(wěn)定是必要的。
08，援牙導(dǎo)的問(wèn)題
（1）前導(dǎo)或后導(dǎo)：牙導(dǎo)的物理特征隨牙齒排列和牙弓間關(guān)系而不同。前導(dǎo)由前牙垂直（覆牙合）和水平方向（覆蓋）的關(guān)系所提供。后導(dǎo)由支持尖斜面的關(guān)系，特別是對(duì)牙合磨牙的關(guān)系所確定。在牙缺失的情況下，由于牙齒的傾斜或者移位，以及前后向牙合平面（Spee曲線）和側(cè)向牙合平面曲度（Wilson曲線）的改變，后導(dǎo)可能增加。牙導(dǎo)因個(gè)體而不同，直接影響下頜向上頜牙齒的接近角和離開(kāi)角，即在咀嚼中牙合的功能角度的大小。
（2）尖牙導(dǎo)：上頜尖牙的舌斜面具有理想的導(dǎo)斜面外形，有突出的軸嵴，可以提供近中或者遠(yuǎn)中的牙導(dǎo)，根據(jù)與對(duì)牙牙合接觸的斜面的不同，上頜尖牙遠(yuǎn)中斜面上的側(cè)導(dǎo)可以直接將同側(cè)（工作側(cè)）的下頜導(dǎo)向遠(yuǎn)中，而其近中斜面上的初始牙接觸可以將下頜導(dǎo)向近中側(cè)。但尚未有臨床研究證實(shí)是否會(huì)影響髁狀突與關(guān)節(jié)盤(pán)的關(guān)系。
在口頜系統(tǒng)的功能和功能紊亂中，如果前牙導(dǎo)限制了下頜向前的運(yùn)動(dòng)分量（如深覆牙合的情況）或者因?yàn)樵谙骂M閉口中限制向前滑動(dòng)的尖牙遠(yuǎn)中導(dǎo)的原因，使下頜閉口運(yùn)動(dòng)會(huì)按照更偏遠(yuǎn)中的途徑達(dá)到牙接觸。這種更偏遠(yuǎn)中的達(dá)到牙接觸的途徑使髁狀突轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，髁狀突可以在關(guān)節(jié)盤(pán)后帶區(qū)的下方產(chǎn)生更多的旋轉(zhuǎn)，并且轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，這種現(xiàn)象容易導(dǎo)致盤(pán)突結(jié)構(gòu)失調(diào)的情況發(fā)生。沿尖牙近中斜面的近中導(dǎo)可以允許髁狀突轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)，下頜容易沿更向前的途徑閉合，在更向前的位置達(dá)到牙齒接觸。
理論上講由于這種轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)的結(jié)合會(huì)促進(jìn)髁狀突、關(guān)節(jié)盤(pán)與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的緊密貼合，維持這種接觸關(guān)系對(duì)保持牙合的穩(wěn)定是有益的。但是，在下頜的側(cè)方運(yùn)動(dòng)中，近中尖牙導(dǎo)和遠(yuǎn)中尖牙導(dǎo)的關(guān)系以及在髁狀突的效應(yīng)比較復(fù)雜，而且與頜骨肌的活動(dòng)和盤(pán)髁關(guān)系相關(guān)聯(lián)，目前還沒(méi)有肯定的臨床研究結(jié)論。有些報(bào)道認(rèn)為遠(yuǎn)中尖牙導(dǎo)與同側(cè)（工作側(cè)）髁狀突向外向后的運(yùn)動(dòng)有弱的相關(guān)。
近中尖牙導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致同側(cè)髁狀突向外向下的運(yùn)動(dòng)。在牙列的臨床修復(fù)中，選用尖牙導(dǎo)可避免向內(nèi)側(cè)（非工作側(cè)）和向外側(cè)（工作側(cè)）的牙合干擾的發(fā)生，盡管如此，采用組牙功能不容易導(dǎo)致肌疲勞這一點(diǎn)是肯定的。隨著牙齒的磨耗，組牙功能成為年長(zhǎng)者自然牙列的特征。在其形成過(guò)程中，在下頜的側(cè)方運(yùn)動(dòng)中可以產(chǎn)生向內(nèi)運(yùn)動(dòng)側(cè)的牙合接觸，即非工作側(cè)的牙合干擾。
非工作側(cè)牙合干擾的臨床意義關(guān)鍵在于是否這種接觸方式可以改變頜骨肌、髁狀突和關(guān)節(jié)盤(pán)的生物力學(xué)關(guān)系，并且可以成為T(mén)MDs的易感因素或者可能的啟動(dòng)因素，而增加了頜骨肌疼痛和TMDs的發(fā)病。從預(yù)防角度講，由于非工作側(cè)牙合干擾會(huì)形成以干擾點(diǎn)為支點(diǎn)，導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌為達(dá)到磨牙接觸發(fā)揮更大的收縮力量和同側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生可能的壓縮和關(guān)節(jié)盤(pán)的旋轉(zhuǎn)情況，在牙列條件許可的情況下，可以選用尖牙導(dǎo)進(jìn)行修復(fù)和牙合的調(diào)整，以避免重咬和緊咬時(shí)產(chǎn)生的生物力學(xué)改變對(duì)TMJ造成對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的損害。
二，全口固定義齒修復(fù)中
現(xiàn)代牙合學(xué)理論的應(yīng)用
研究人員發(fā)現(xiàn)了牙齦疾病和嚴(yán)重的呼吸疾?。ㄈ缏灾夤苎住⒎螝饽[）之間的聯(lián)系?，F(xiàn)代牙合的概念是指口頜系統(tǒng)各種組成包括牙齒及其支持組織、頜骨肌、顳下頜關(guān)節(jié)和中樞類(lèi)型發(fā)生器及其它皮層的相互作用的整合，包括了對(duì)不同牙合形態(tài)的適應(yīng)和沒(méi)有病理存在。由于固定義齒修復(fù)涉及到牙合形態(tài)相對(duì)瞬間的改變，因此，面臨對(duì)口頜系統(tǒng)的便利適應(yīng)能力的挑戰(zhàn)，對(duì)治療的牙合型就需要考慮新組成的咬合是否對(duì)口頜系統(tǒng)的健康有益，是否對(duì)牙列的后續(xù)穩(wěn)定性有促進(jìn)作用。固定義齒修復(fù)中促進(jìn)牙合生理的穩(wěn)定和修復(fù)體機(jī)械穩(wěn)定性是兩個(gè)重要的方面。
在全口固定義齒咬合重建修復(fù)中應(yīng)考慮的與牙合有關(guān)的因素有：
01，固定義齒的牙合接觸
天然牙上的接觸發(fā)生在平坦的面、邊緣嵴、牙尖頂、牙尖斜面上和牙窩內(nèi)，可以是面式或者點(diǎn)式接觸。但是需要維持個(gè)體牙合穩(wěn)定的接觸的數(shù)目和位置一直有爭(zhēng)議。由于牙齒之間的接觸產(chǎn)生垂直和側(cè)向力，如果牙齒的位置不穩(wěn)定會(huì)發(fā)生顯著的傾斜和旋轉(zhuǎn)。保持鄰接點(diǎn)接觸便利牙弓內(nèi)的穩(wěn)定性，而弓間穩(wěn)定性由ICP所支持。其它因素如從肌群產(chǎn)生的其它力、牙周韌帶、牙槽骨橫隔纖維也可以影響牙合長(zhǎng)期的穩(wěn)定性而需要引起重視。吮吸是與牙齒無(wú)關(guān)的先天反射，然而在其生長(zhǎng)發(fā)育成熟后，吮吸可以成為一個(gè)長(zhǎng)期存在的副功能行為而影響牙齒的位置和穩(wěn)定性，比如，吐舌吞咽習(xí)慣會(huì)造成切牙動(dòng)度的增加或者移位，甚至開(kāi)牙合的發(fā)生。在前牙固定義齒修復(fù)中應(yīng)該注意。
前牙的排列會(huì)影響發(fā)音和美觀。
比如對(duì)“c，s，t”的發(fā)音，”f，v”的發(fā)音等，能影響自我形象和言語(yǔ)功能，超出生理性適應(yīng)能力，可以導(dǎo)致頭痛或者功能紊亂，切牙的長(zhǎng)度、覆牙合覆蓋的程度、髁道斜度以及牙合平面曲度可以通過(guò)固定義齒修復(fù)進(jìn)行修正以恢復(fù)最佳的前牙功能。在用固定義齒恢復(fù)咀嚼功能的時(shí)候，牙合面外形的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮陡峭的牙尖斜面會(huì)增加側(cè)向載荷，隨著現(xiàn)代食品處理技術(shù)的發(fā)展，對(duì)咀嚼效率的需要下降，因此，在修復(fù)中所設(shè)計(jì)的牙合面，應(yīng)保證較低的牙尖高度和淺的窩深度，以對(duì)降低側(cè)向載荷是有益的。
02，援副功能
緊咬和磨牙是常見(jiàn)的涉及牙接觸的副功能形式，但是，它們的量和頻率在個(gè)體之間顯著不同，所導(dǎo)致適應(yīng)能力和形態(tài)變化包括肌肥大、牙齒動(dòng)度增加、牙齒磨耗、牙周韌帶增厚、牙周骨密度增加和顳下頜關(guān)節(jié)改建等各自的形式也不同。它們也可能導(dǎo)致病理性的改變包括神經(jīng)肌和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙齒過(guò)敏以及牙髓的炎癥。無(wú)論緊咬和磨牙的程度如何，是生理性的還是副功能，牙修復(fù)體都會(huì)受到相對(duì)較高的牙合力的作用。所以，應(yīng)該謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)固定義齒牙合型。
03，援牙磨耗
牙磨耗本身并不一定是副功能活動(dòng)的病理性結(jié)果，只有當(dāng)磨損率超過(guò)了牙髓的反應(yīng)才能被認(rèn)為是病理性的。但是，牙磨耗和牙動(dòng)度增加會(huì)增加心理弱勢(shì)和影響社交。維持牙齒的完整性使牙齒終生維持在青春期形態(tài)是固定義齒美學(xué)修復(fù)的要素之一。對(duì)病理性的牙合磨耗采用固定義齒修復(fù)應(yīng)綜合考慮多方面的因素。在ICP或其周?chē)难莱跏冀佑|通常限制到一、兩個(gè)牙上，但當(dāng)咬合力增加，更多的牙將接受載荷，因此，生理性的牙動(dòng)度是一種保護(hù)機(jī)制，有助于保護(hù)牙齒和骨的完整性，也有助于保存修復(fù)體的機(jī)械完整性。
在全牙列固定義齒咬合重建修復(fù)中應(yīng)盡量采用單一冠修復(fù)體的形式以維持單個(gè)牙的動(dòng)度。采用夾板化牙齒的修復(fù)形式在牙列條件不許可的情況下是必要的以輔助維持修復(fù)體的機(jī)械完整性。由于過(guò)度的側(cè)向載荷可導(dǎo)致牙齒的結(jié)構(gòu)斷裂（折裂）或者支持結(jié)構(gòu)破壞，在緊咬和磨牙中施加到牙上的力會(huì)高于任何其它功能中施加到牙上的力，側(cè)向載荷應(yīng)該降低到最低程度，以保證牙齒的生物學(xué)健康和機(jī)械的完整性。在非正中磨牙癥，應(yīng)認(rèn)識(shí)到所有牙齒都在承受潛在的增加的側(cè)向載荷，牙尖斜度和窩越平，在牙接觸磨動(dòng)中形成的側(cè)向載荷就越小。
04，援功能恢復(fù)中的側(cè)導(dǎo)問(wèn)題
尖牙具有很好的適應(yīng)和接受側(cè)向載荷的能力，它們具有良好的冠根比，頰舌徑寬，牙尖傾斜度相對(duì)低平。除非尖牙結(jié)構(gòu)比較虛弱，或者尖牙接觸在非正中運(yùn)動(dòng)中是不可能的（如Angle II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合），修復(fù)中將側(cè)向滑動(dòng)接觸集中在尖牙上是比較合理的。如果不行，應(yīng)盡量將側(cè)向力分配給多數(shù)牙承擔(dān)，充分發(fā)揮組牙功能的生物力學(xué)作用，以減少修復(fù)體的機(jī)械失敗和顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生。
05，固定修復(fù)中的利弊權(quán)衡問(wèn)題
固定義齒修復(fù)治療涉及到一定程度的醫(yī)源性損傷，所以必須權(quán)衡引起的這種損害。在缺乏與牙合有關(guān)的功能紊亂的癥狀和體征的情況下，對(duì)恢復(fù)牙磨耗、處理變色牙列或其它的牙齒缺陷甚至是牙修復(fù)體的文化要求都會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療。另外，從目前的臨床研究報(bào)道來(lái)看，維持”短牙弓”的概念是可行的。應(yīng)充分考慮到在修復(fù)缺失的后段牙弓與導(dǎo)致的對(duì)剩余軟硬組織的醫(yī)源性損害及其功能改善程度之間存在的平衡。
06，援野正中冶治療位
正確的上下頜關(guān)系最初考慮是應(yīng)用到全口義齒的制作上，因?yàn)椴淮嬖谧匀话l(fā)生的牙間關(guān)系。在一定的垂直距離下，圍繞顳下頜關(guān)節(jié)的頜骨閉合是一個(gè)可重復(fù)性的參考位點(diǎn)，借助于面弓，將患者的上下頜關(guān)系轉(zhuǎn)移到口外咬合架上完成修復(fù)的制作過(guò)程。由于髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的真實(shí)位置無(wú)法確定，記錄后退接觸位或者正中關(guān)系（CR）一直是一個(gè)有異議的問(wèn)題。
因?yàn)?，很難評(píng)價(jià)對(duì)TMJs應(yīng)該使用多大的誘導(dǎo)力以防止產(chǎn)生關(guān)節(jié)與韌帶的緊張和咀嚼肌的對(duì)抗。此外，在不同的操作者之間使用的誘導(dǎo)力不同。獲得一種生理性的上下頜關(guān)系涉及到許多的臨床經(jīng)驗(yàn)，是比較困難的，進(jìn)一步講，在臨床上去評(píng)價(jià)髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的理想位置實(shí)際上是不可能的。但是不管怎樣，面弓轉(zhuǎn)移和應(yīng)用咬合架對(duì)減少臨床操作誤差方面起到了非常重要的作用。
在有ICP存在的情況下，牙尖交錯(cuò)牙合因其可重復(fù)性，可以作為便利的和可接受的參考牙合位，用于單個(gè)牙修復(fù)、涉及到一個(gè)或者單側(cè)后牙的固定局部義齒。但是，在留存的牙齒較少的情況下，在獲取上下頜關(guān)系時(shí)很容易產(chǎn)生下頜偏斜，導(dǎo)致與RCP之間的差異增大（大于2.0mm）。應(yīng)用暫時(shí)性修復(fù)體可以預(yù)防這種現(xiàn)象的發(fā)生并且糾正任何習(xí)慣性神經(jīng)肌類(lèi)型，對(duì)治療設(shè)計(jì)進(jìn)行驗(yàn)證。使預(yù)先確定的垂直關(guān)系和水平位置關(guān)系接近患者的真實(shí)情況，牙接觸型接近ICO。
將側(cè)方滑動(dòng)接觸限制在少數(shù)牙單位上、最小化牙尖高度和窩深度以及形成平坦的牙合平面，使用咬合架和沿假想軸定位的面弓轉(zhuǎn)移，在減少前磨牙和磨牙區(qū)的牙合誤差是一種比較好的方法，修復(fù)體只需要很少的口內(nèi)調(diào)整就可以達(dá)到適宜的牙合接觸關(guān)系。盡管沒(méi)有證據(jù)表明在固定修復(fù)中使用復(fù)雜的記錄儀器和全調(diào)節(jié)式咬合架會(huì)提高治療的遠(yuǎn)期效果，但是，目前使用的關(guān)于固定義齒修復(fù)治療的咬合架和記錄儀器對(duì)提高固定義齒的臨床便利和可操作性非常有用。
07，援牙合平面與牙合曲線
最初對(duì)牙合平面的定向、Spee曲線和Wilson曲線的考慮與總義齒穩(wěn)定性有關(guān)。Spee曲線和Wilson曲線是便利平衡牙合的兩個(gè)因素。在自然牙列和全口固定義齒修復(fù)中，定位牙合平面最顯著的特征只是與美學(xué)效果有關(guān)而不是功能因素。如陡峭的牙合平面通常伴有Angle II骨骼類(lèi)型和鈍的下頜角。
08，援固定義齒的長(zhǎng)期保持
對(duì)全口固定義齒修復(fù)的出發(fā)點(diǎn)在于，如果不是因?yàn)橹委煹男枰?，?yīng)使恢復(fù)的牙列保持相對(duì)穩(wěn)定，口頜系統(tǒng)各組成部分隨時(shí)間而產(chǎn)生的適應(yīng)和病理的形成最小化。由于前后牙之間承受的牙合力不同，形成咬合接觸的修復(fù)材料不同，會(huì)產(chǎn)生不同牙磨耗。無(wú)論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)經(jīng)過(guò)全口固定義齒咬合重建的牙列包括牙齒和牙周組織進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和維護(hù)，以保持良好的牙合接觸類(lèi)型，獲得最大的生物學(xué)、生理學(xué)和機(jī)械力學(xué)的穩(wěn)定性。
來(lái)源：速誠(chéng)義齒 臻美時(shí)尚美牙
