柵欄技術(shù)用于局部三維骨增量 —技術(shù)概述與病例匯報(bào) （1）
摘要
本研究提供一種全新的骨重建技術(shù)，該技術(shù)基于局部三維方向上硬組織增量的引導(dǎo)骨再生術(shù)。這種兩步法技術(shù)利用內(nèi)固定鈦板和膠原膜形成了一個(gè)類似于一個(gè)柵欄結(jié)構(gòu)的物理屏障，覆蓋由脫蛋白牛骨骨基質(zhì)和取自口內(nèi)的自體骨混合而成的骨移植生物材料。6名患者納入治療。術(shù)后6個(gè)月顯示，骨量增953mm，垂直向平均最大線性骨增量達(dá)6.75mm。再生區(qū)域組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)存在緊湊的新骨形成，且沒(méi)有炎癥跡象?？偣仓踩?3顆種植體。種植體周邊緣骨水平，植入時(shí)為0.94mm，術(shù)后6個(gè)月的1.30mm。病人對(duì)療程滿意，未觀察到任何并發(fā)癥。
對(duì)于沒(méi)有足夠骨量進(jìn)行種植體植入的病人，可以進(jìn)行骨增量手術(shù)。骨增量手術(shù)可分為兩大類：水平骨增量（增加受體骨寬度）和垂直骨增量（增加受體骨高度）。
在許多情況下，需要水平和垂直骨增量技術(shù)相結(jié)合。這些三維骨缺損可通過(guò)引導(dǎo)骨再生（GBR）、牽張成骨、從口內(nèi)或口外供區(qū)獲得的自體骨移植物內(nèi)置式或外置式植骨，以及一系列其他技術(shù)治療。然而，這些技術(shù)通常伴隨著高并發(fā)癥發(fā)生率、高額費(fèi)用和病人術(shù)后不適。在口腔外供體區(qū)出現(xiàn)的并發(fā)癥和不適曾有報(bào)道。Szabò 等人報(bào)道的病例中，一例病人從髂嵴獲取自體骨導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)域永久性感覺(jué)喪失，兩例病人需要長(zhǎng)期傷口引流。口內(nèi)供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度更低。
從系統(tǒng)回顧中獲得的數(shù)據(jù)顯示，GBR 是一種可預(yù)測(cè)的技術(shù)，可以增加骨萎縮區(qū)的骨量以植入種植體。在GBR 中，屏障膜結(jié)合各種移植物材料，如自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨移植物材料，常用于垂直骨增量。
最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明，與單純的下頜骨塊移植相比，在下頜骨塊移植物周?chē)蜕戏教砑优９堑V物質(zhì)，并以膠原屏障可以減少移植物在愈合過(guò)程中的吸收。
在無(wú)牙區(qū)進(jìn)行垂直牙槽嵴增量時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用自體骨塊與屏障膜已報(bào)道有效，但很少有報(bào)道應(yīng)用顆粒移植物進(jìn)行垂直向骨增量。
最近有一種GBR 的新方法，被稱為“柵欄技術(shù)”，它通過(guò)塑形一個(gè)內(nèi)固定板來(lái)創(chuàng)建一個(gè)空間，這個(gè)空間基于預(yù)先計(jì)劃的骨增量區(qū)的形態(tài)體積。“柵欄”為集聚的骨移植物顆粒提供了穩(wěn)定的空間，并支持上方覆蓋的膠原膜。這種兩步法技術(shù)可以在水平和垂直方向上形成大量的再生骨，而患者的不適程度相對(duì)低，這一技術(shù)已經(jīng)被建議應(yīng)用于重度萎縮的上頜骨無(wú)牙頜病例。
柵欄技術(shù)可以應(yīng)用于部分無(wú)牙患者的上頜或下頜的局限型骨缺損，當(dāng)這些區(qū)域的解剖形態(tài)或患者修復(fù)需求不允許使用短的或傾斜的種植體。
本研究的目的是闡述一種原始柵欄技術(shù)的改良技術(shù)，用于局部的三維骨增量。
方法與材料
本研究的合適參與者是需要進(jìn)行種植治療的18歲或以上的成年人，下頜骨或上頜骨存在極度萎縮的局部無(wú)牙頜牙槽嵴?；颊叩牟∈窡o(wú)手術(shù)治療的全身或局部禁忌癥。本研究是完全按照倫理原則進(jìn)行的，包括赫爾辛基宣言，每個(gè)參與者都根據(jù)這些原則簽署書(shū)面同意書(shū)。
外科手術(shù)：局部柵欄技術(shù)
對(duì)6 例采用局部柵欄技術(shù)治療的患者進(jìn)行了靜脈鎮(zhèn)靜下的兩步法手術(shù)。
對(duì)萎縮的牙弓進(jìn)行了初步的錐形計(jì)算機(jī)斷層（CBCT）掃描，以評(píng)估硬組織的三維形態(tài)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)用特殊的環(huán)氧基熱固型光敏樹(shù)脂(3DIEMME) 打印頜骨模型。這個(gè)環(huán)氧樹(shù)脂的解剖形態(tài)模型用于作為骨重建手術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)的框架。
在頜骨模型上調(diào)整內(nèi)固定鈦板形態(tài)，以確定骨增量體積。用于骨重建的內(nèi)固定鈦板按預(yù)計(jì)的骨增量體積放置于距原生骨一定距離位置，以構(gòu)成一個(gè)可以容納穩(wěn)定其內(nèi)部骨增量材料的物理屏障（即“柵欄”），以達(dá)到垂直和/ 或水平骨增量的目的。
手術(shù)時(shí)，切口略位于缺牙區(qū)牙槽嵴的舌側(cè)，加之一個(gè)頰側(cè)垂直切口。這種切口可以充分暴露骨嵴，但盡量減少舌側(cè)翻瓣。此外，這個(gè)切口最大限度地保護(hù)了牙槽嵴頰側(cè)的角化齦。如有必要，在上頜可加以上頜竇提升術(shù)。
然后用特定的微螺絲固定鈦板。當(dāng)鈦板固定穩(wěn)定后，開(kāi)始植入骨增量材料。本研究所述的6個(gè)病例中，脫蛋白牛骨骨基質(zhì)（DBBM；Bio-Oss，Geistlich）與患者自體骨結(jié)合使用。自體骨與DBBM 的比值約為50:50。骨移植物于口內(nèi)供區(qū)獲得，最好是在下頜骨升支基部區(qū)域。
在第三磨牙遠(yuǎn)中約1cm 的牙槽黏膜上做半月形切口，進(jìn)入下頜骨升支，沿著牙槽嵴延伸至第一磨牙近中頰側(cè)。采用壓電手機(jī)進(jìn)行截骨。骨塊取出后，將切除骨的邊緣打磨圓滑以防止軟組織損傷，并縫合粘膜。
然后用手磨器械（Hu-Friedy）將收獲的骨塊進(jìn)行顆?；幚?，并將其與DBBM 和患者的靜脈血混合，形成凝膠狀的黏稠度。為了刺激骨的再生，在基骨嵴上鉆出微孔，以開(kāi)放骨髓腔。然后放置生物材料，填充骨壁和鈦板內(nèi)表面之間的整個(gè)空間。
膠原可吸收膜（Bio-Gide， Geistlich）通過(guò)內(nèi)固定鈦釘固定在該區(qū)域的舌側(cè)（膜的每個(gè)角上固定一個(gè)鈦釘）。將膜反折到前庭側(cè)后，用兩個(gè)鈦釘將膜固定在頰側(cè)。所使用的膜的大小嚴(yán)格取決于無(wú)牙頜區(qū)域的近遠(yuǎn)中距離。
水平切口的嚴(yán)密縫合是避免切口裂開(kāi)，膠原膜暴露，移植骨感染的基礎(chǔ)。為了避免此類并發(fā)癥，采用組織瓣減張技術(shù)（肌肉切斷和/ 或骨膜離斷處理），并用“雙重縫合”方法縫合固定。
骨增量術(shù)后6 個(gè)月， 種植體（INICELL 表面的SPIELEMENT種植體，Thommen Medical）植入，植入后1-3個(gè)月進(jìn)行負(fù)重。負(fù)重后3-6個(gè)月，戴入最終修復(fù)體。
在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后12 個(gè)月都要評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后12 個(gè)月，患者都要通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）對(duì)手術(shù)的滿意度從0（非常不滿意）到10（非常滿意）進(jìn)行評(píng)估。這些問(wèn)題針對(duì)對(duì)于治療過(guò)程的主觀評(píng)價(jià)。圖1-12 顯示了兩個(gè)典型病例的手術(shù)。
圖1：病例1. 術(shù)前照，59 歲非吸煙者女性，左下頜牙槽嵴重度萎縮。
圖2：病例1. 術(shù)前左下頜骨CBCT 掃描結(jié)果。
圖3：病例1. 帶內(nèi)固定鈦板的立體光刻模型。
圖4：病例1. 術(shù)中內(nèi)固定鈦板。
圖5：病例1. 在內(nèi)固定板限定空間中填塞移植物材料。
圖6：（左側(cè)）病例1. 用鈦釘固定膜。
圖7：（右側(cè)）病例1. 術(shù)后6 個(gè)月的再生組織。
圖8：病例1. 術(shù)后6 個(gè)月的再生組織。咬合面觀。
圖9：病例1. 術(shù)后6 個(gè)月，再生組織區(qū)域2 顆種植體。
圖10：病例1. 術(shù)后12個(gè)月，臨時(shí)修復(fù)體。
圖11： （左側(cè)）病例2. 帶內(nèi)固定鈦板的立體光刻模型。術(shù)前評(píng)估確認(rèn)由于種植體周?chē)讓?dǎo)致支持骨的破壞，造成上頜缺牙區(qū)牙槽嵴重度萎縮。
圖12：（右側(cè)）病例2. 術(shù)后6個(gè)月，2顆種植體植入再生區(qū)域。
柵欄技術(shù)用于局部三維骨增量 —技術(shù)概述與病例匯報(bào) （2）
植骨分析
在植骨術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月種植體植入前，對(duì)每位患者進(jìn)行CBCT掃描。數(shù)據(jù)集以數(shù)字醫(yī)學(xué)影像與通訊（DICOM）格式導(dǎo)出， 并使用診斷與分析軟件進(jìn)行處理，以提取骨表面信息的.stl 格式數(shù)據(jù)。立體成像（.stl）是一種幾何文件格式，與整個(gè)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）和用于分析不同骨修復(fù)重建之間的表面形態(tài)改變的逆向工程軟件包兼容。
在工業(yè)三維檢測(cè)軟件中輸入了術(shù)前和術(shù)后六個(gè)月復(fù)查得到的骨表面數(shù)據(jù)，并通過(guò)最適合的迭代算法對(duì)其進(jìn)行疊加，利用植骨區(qū)域外的骨區(qū)域作為參考點(diǎn)。在疊加完成后，軟件計(jì)算出網(wǎng)格之間的距離，并生成相應(yīng)的色譜圖，對(duì)應(yīng)術(shù)前骨表面（作為參考）與術(shù)后復(fù)查骨表面之間的差異，以及該加權(quán)色譜圖對(duì)應(yīng)的數(shù)值。圖13 和圖14所示為兩幅具有代表性的色譜圖。
圖13：病例1. 色譜。黃色和紅色代表骨增量。
圖14：病例5. 色譜。黃色和紅色代表骨增量。
為了計(jì)算總體的骨增量體積，移植區(qū)對(duì)應(yīng)的表面沿主要方向（軸向、冠狀面和矢狀面）接近，以獲得閉合體積，計(jì)算術(shù)前和復(fù)查之間的體積差異。此外，在垂直方向上以毫米為單位的最大線性增量也被記錄下來(lái)。
6個(gè)月后，進(jìn)行CBCT掃描，在位于最近中位置的種植體骨嵴頂向根方2mm 處測(cè)量水平骨增量情況。
組織學(xué)評(píng)價(jià)
病例1中，在植入種植體的第二階段手術(shù)中，在大量的灌洗下，使用2mm 外徑的環(huán)鉆，采集與再生骨區(qū)相對(duì)應(yīng)的骨芯活組織標(biāo)本。骨活檢樣本立即在10% 緩沖福爾馬林溶液固定，4°C，24 小時(shí)。這些標(biāo)本在一系列濃度遞增的乙醇溶液中脫水，并包埋在一種倫敦白色脂中。丙烯酸樹(shù)脂聚合后，樣本用高精度的金剛石圓盤(pán)沿縱向軸線切割，用特制的磨床研磨成約40mm。未脫鈣的切片被酸性煙紅和甲苯藍(lán)染色。用光學(xué)顯微鏡在正常透射光下觀察這些載片。
種植體周?chē)撬?/span>
種植體周?chē)倪吘壒撬酵ㄟ^(guò)種植體植入時(shí)和6個(gè)月后（負(fù)重時(shí)間約為4個(gè)月）采用平行投照技術(shù)進(jìn)行的根尖x 線片進(jìn)行測(cè)量。利用商業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)字化影像學(xué)分析。
x 線片測(cè)量從種植體基臺(tái)連接處到骨與種植體結(jié)合的最冠方。測(cè)量沿著種植體近遠(yuǎn)中表面與種植體的長(zhǎng)軸平行。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
描述性統(tǒng)計(jì)分析，患者水平：年齡、性別、吸煙、VAS、骨增量體積、最大線性垂直增量、水平增量；種植體水平：種植體周?chē)吘壒轻崭叨取６抠Y料計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，定性資料計(jì)算頻率。
結(jié)果
6 例患者（2 男，4 女，非吸煙者，平均年齡：49.7 歲）納入本研究。
患者的個(gè)體數(shù)據(jù)、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差詳見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月，骨體積從術(shù)前的2.504mm³ 增加到3.457mm³，平均增加953mm³。垂直方向的平均最大線性增量為6.75mm。平均水平增量為9.23mm（SD：1.80mm）
表1：治療前后患者特征數(shù)據(jù)。
病例1的代表性組織學(xué)表現(xiàn)詳見(jiàn)圖15至17。術(shù)后6 個(gè)月在再生區(qū)獲得的骨活檢樣本的組織學(xué)分析結(jié)果顯示，存在適于種植體植入的同質(zhì)致密骨基質(zhì)。骨增量術(shù)后6 個(gè)月的新生骨切片呈現(xiàn)大部分區(qū)域?yàn)楣歉慕▍^(qū)，其中彌散著可見(jiàn)移植骨顆粒的點(diǎn)狀區(qū)域（圖15-17）。整體觀呈現(xiàn)含新生血管的骨髓空間包繞致密新生骨，顯示血管新生活躍（圖17）。所有組織學(xué)切片均無(wú)炎癥跡象。
圖15： 病例1. 低倍鏡視野下，樣本骨組織學(xué)表現(xiàn)。（甲苯胺藍(lán)與品紅染色；原始放大率×2）。
圖16： 病例1. 應(yīng)用顆粒自體骨與脫蛋白牛骨骨基質(zhì)混合物的骨再生區(qū)組織學(xué)表現(xiàn)。（甲苯胺藍(lán)與品紅染色；原始放大率×5）。
圖17： 病例1. 高倍鏡視野下，顯示偶見(jiàn)的剩余移植物顆粒殘余，且?guī)缀蹙恍鹿前?。（甲苯胺藍(lán)與品紅染色；原始放大率×10）。
在二期手術(shù)中，共植入13顆種植體（病例3中3顆種植體， 其他病例中2 顆種植體）。種植體平均長(zhǎng)度為10.2mm（ 范圍：6.5-14mm）， 直徑4.5mm。平均植入扭矩為32.5Ncm（范圍：25-40Ncm）。植入時(shí)，邊緣骨水平為0.94mm（SD：0.45mm）。術(shù)后6 個(gè)月, 邊緣骨水平為1.30±0.54mm，產(chǎn)生0.36±0.31mm 的邊緣骨吸收。
術(shù)后12個(gè)月，調(diào)查患者對(duì)治療的滿意程度。VAS 評(píng)分如表1 所示。除病例6外，所有患者評(píng)最高分。
在整個(gè)治療過(guò)程中沒(méi)有觀察到并發(fā)癥。
討論
該兩步法技術(shù)已被應(yīng)用于萎縮的牙列缺損區(qū)域。6 例患者均得到陽(yáng)性結(jié)果，即牙槽嵴缺損區(qū)充分的骨重建，得以后續(xù)成功植入種植體。
平均骨增量為953mm³，最大垂直增量6.75mm，無(wú)并發(fā)癥。此外，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的感覺(jué)良好。
GBR 結(jié)果的成功需要滿足特定的生物學(xué)原則：傷口穩(wěn)定，屏蔽競(jìng)爭(zhēng)組織，和空間維護(hù)。將內(nèi)固定鈦板與骨移植物和可吸收屏障結(jié)合應(yīng)用于牙槽嵴增量前期已被報(bào)道具有出色的結(jié)果。
最初的柵欄技術(shù)采用了一種可吸收的內(nèi)固定板，由消旋聚乳酸（PDLLA）制成，使用特定的可吸收的PDLLA 釘進(jìn)行固定。在這個(gè)改良的局部柵欄技術(shù)中，使用不可吸收的內(nèi)固定鈦板。內(nèi)固定鈦板比可吸收板更薄更窄；因此，在局部缺損區(qū)域可以很好地適應(yīng)剩余牙槽嵴形態(tài)。此外，對(duì)于局部區(qū)段的骨增量，這種方法降低了手術(shù)費(fèi)用，但是這種技術(shù)需要立體成像和其它特定設(shè)備的應(yīng)用，可能增加總成本。
在本研究中，新形成的骨組織結(jié)構(gòu)良好，6個(gè)月后，組織學(xué)分析顯示形成以新生骨為主，殘余移植物顆粒散在分布的均質(zhì)密集的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。
與其他更具侵入性的治療方法相比，例如使用從口腔外供體區(qū)獲取骨移植物進(jìn)行外置式骨移植或使用穿顴種植體，柵欄技術(shù)在骨量不足的缺牙區(qū)似乎是一個(gè)很好的選擇。然而，本研究所提出的臨床病例是由一位對(duì)骨增量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行的，目前尚不清楚手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生是否可以獲得相同效果。
結(jié)論
這些病例報(bào)告的結(jié)果很有前景。柵欄技術(shù)已經(jīng)被證明是安全可靠的，但還需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這一方法的有效性。
信息來(lái)源：世界牙科技術(shù)
