【專家論壇】牙根尖周區(qū)病變的影像學(xué)診斷之惑與鑒別之道
原創(chuàng) 2017-05-03 黃定明，周學(xué)東等 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志
作者：黃定明，甯佳麗，鄭廣寧，周學(xué)東（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都 610041
[摘要] 根尖周區(qū)病變可能由牙髓源性感染所引起，也可能為非牙髓源性造成。非牙髓源性病變?nèi)绻霈F(xiàn)在牙髓壞死或曾行根管治療的患牙根尖周時(shí)，很可能導(dǎo)致誤診誤治甚至耽誤病情。本文對(duì)可能出現(xiàn)在牙齒根尖周區(qū)透射影病變的影像診斷及其鑒別診斷進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，為臨床診治提供參考。
[關(guān)鍵詞] 根尖周區(qū)病變；非牙髓源性病變；診斷
牙髓源性根尖周病變常常通過根管治療術(shù)能夠獲得良好的治療效果，牙髓源性遷延不愈的根尖周病變通過根尖外科手術(shù)也能獲得有效的治療。然而臨床上根尖周區(qū)病變的原因可能是牙髓源性，也可能是非牙髓源性。Kontogiannis等[1]對(duì)1 521份臨床診斷為根尖周炎的病例做了回顧性研究，病理結(jié)果有52份與臨床診斷不一致，為非牙髓源性病變。有研究[2]分析了56例誤診為根尖周炎的非牙髓源性病變，有66%為良性病變，29%為惡性病變。頜骨囊腫和腫瘤、血液系統(tǒng)病變、頜骨轉(zhuǎn)移性癌以及頜骨相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)都可以出現(xiàn)類似根尖周炎的影像，若其出現(xiàn)在牙髓壞死或者曾行根管治療的患牙根尖周區(qū)，很可能導(dǎo)致誤診及采取無效的治療方案，即使通過根管再治療或根尖外科手術(shù)也不能解決問題，甚至耽誤病情。
1 牙髓源性根尖周病變
根尖透射影多數(shù)來源于感染的牙髓[3]，臨床上有明確的病源牙，病變圍繞患牙根尖周形成大小不等的密度降低區(qū)。通過完善的根管治療多數(shù)能獲得良好的治療效果，使根尖周病變愈合。
典型病例1 14牙因頸部楔狀缺損穿髓致根尖周炎，根管治療后根尖周透射區(qū)骨質(zhì)修復(fù)（圖1）。
A：初診X線片；B：充填后即刻X線片；C：13個(gè)月復(fù)查X線片。
圖 1 14牙根尖周炎經(jīng)根管治療后愈合
Fig 1 The healing of the tooth 14 with periapical periodontitis after endodontic therapy
少數(shù)病例由于復(fù)雜的根管解剖因素、根尖外生物膜、根尖周囊腫等牙髓源性病因盡管進(jìn)行了規(guī)范的根管治療及再治療，癥狀仍無改善，病變無愈合趨勢(shì)，該類病變被稱為遷延不愈性牙髓及根尖周病，通過根尖外科手術(shù)也能取得較好的治療效果，成功率可達(dá)93%以上[4] 。
典型病例2 46牙頰側(cè)竇道經(jīng)久未愈，行根尖外科手術(shù)后竇道愈合（圖2）。
A、B：術(shù)前CBCT圖像；C：術(shù)前X線充填片；D：術(shù)后1年復(fù)查X線片，病變愈合。
圖 2 46牙根尖周炎經(jīng)顯微根尖外科手術(shù)后愈合
Fig 2 The healing of the tooth46 with periapical periodontitis after endodontic microsurgery
2 非牙髓源性根尖周病變
2.1 頜骨腫瘤
牙源性腫瘤性病變?nèi)缪涝葱越腔倚粤觯╡ratocystic odontogenic tumour，KCOT）[5-6]、成釉細(xì)胞瘤[7-9]、牙源性腺樣瘤（adenomatoidodontogenic tumour，AOT）[10]等累及根尖周、病變比較局限時(shí)也可出現(xiàn)類似根尖周炎的低密度改變，需注意鑒別。
2.1.1 KCOT KCOT有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)傾向，有10~29歲和50歲2個(gè)發(fā)病高峰。好發(fā)于下頜骨的磨牙和磨牙后區(qū)。病變沿頜骨長(zhǎng)軸方向生長(zhǎng)，頜骨膨隆不明顯。影像表現(xiàn)特點(diǎn)多呈邊界清楚、邊緣光滑、銳利的囊性病變區(qū)。相鄰牙多為活髓，根尖少有吸收，多呈斜面形。發(fā)生在上頜骨后份的囊性占位病變應(yīng)首先考慮角化囊性瘤，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）顯示囊腔多凸向上頜竇內(nèi)、多推擠上頜竇外后壁向外膨隆。頜骨多發(fā)性囊性病變多系KCOT，若同時(shí)伴有顱骨畸形、鈣磷代謝異常及皮膚基底細(xì)胞痣時(shí)，應(yīng)考慮為痣樣基底細(xì)胞痣綜合征[11]。
典型病例3 患者右下頜長(zhǎng)包1月，臨床初診為44牙根尖周囊腫，治療期間反復(fù)換藥，伴右下頜脹痛，根管充填后轉(zhuǎn)診外科行根尖囊腫刮治A術(shù)，術(shù)后病理示：右下頜骨KCOT伴感染（圖3）。
A：術(shù)前全景片，43—45根方透射影像，邊緣可見骨白線；B：術(shù)前充填根尖片；C、D：蘇木精-伊紅染色切片，示腫瘤襯里上皮表面為波浪狀的不全角化層，基底層細(xì)胞柵欄狀排列，細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜，C圖 × 100，D圖 × 400。
圖 3 右下頜骨KCOT
Fig 3 KCOT in the rightmandible
2.1.2 成釉細(xì)胞瘤 成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生在下頜磨牙區(qū)及下頜升支，影像學(xué)表現(xiàn)有多房型、單房型、蜂窩型及局部惡性征型。CBCT上可觀察到頜骨頰舌側(cè)膨脹，骨密質(zhì)變薄或不連續(xù)。單囊性成釉細(xì)胞瘤可能牽涉到牙齒根尖區(qū)域，牙根多呈截根樣吸收，易與牙髓來源的炎性病變混淆[8]。后牙根尖區(qū)表現(xiàn)出腫脹但無疼痛，牙髓電活力測(cè)試有反應(yīng)時(shí)，成釉細(xì)胞瘤應(yīng)納入鑒別診斷[2]。
典型病例4 患者因左上頜牙齦長(zhǎng)包塊就診，X線片檢查發(fā)現(xiàn)左上頜22—23牙區(qū)明顯的透射區(qū)，邊界清楚，相鄰牙根被推擠移位。手術(shù)切除后病理結(jié)果為成釉細(xì)胞瘤（圖4）。
A：術(shù)前臨床照片；B：術(shù)前X線片；C：蘇木精-伊紅染色切片，顯示成釉細(xì)胞瘤的病理特點(diǎn) × 100。
圖 4 成釉細(xì)胞瘤
Fig 4 Ameloblastoma
2.1.3 AOT AOT多見于年輕女性上頜尖牙區(qū)，患者多以乳牙滯留或頜面部無痛性腫脹就診。影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清晰的單房低密度病損，其內(nèi)常包含未萌出的尖牙，全景片上呈漏斗狀改變。CBCT可見細(xì)小分散的鈣化點(diǎn)，呈類似芝麻灑在果凍上，此為特征性改變[10]。
2.1.4 頜骨其他腫瘤 骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤[12]、淋巴管瘤[13]、血管瘤[14]等良性腫瘤出現(xiàn)在根尖區(qū)產(chǎn)生的透射影有時(shí)難以鑒別，需靠組織病理活檢鑒別。鱗狀細(xì)胞癌[15]、間葉性軟骨肉瘤[16]、腺樣囊性癌[17-18]、造血系統(tǒng)腫瘤[19-20]以及頜骨轉(zhuǎn)移性癌[21-23]也可能產(chǎn)生類似根尖周炎的影像。腫瘤可浸潤(rùn)到牙周膜間隙，引起周圍牙槽骨吸收。腫瘤進(jìn)展期可表現(xiàn)出蟲蝕樣透射影或不規(guī)則阻射影。當(dāng)某些非典型的特征存在時(shí)，要警覺惡性腫瘤的可能性：牙齒有活力，少有齲壞，牙根不規(guī)則吸收（浮齒征），透射影的輪廓不規(guī)則，無牙周病卻有牙齒松動(dòng)，區(qū)域性的神經(jīng)麻木以及高質(zhì)量的根管治療無療效，病變穿透皮層浸潤(rùn)到軟組織，骨膜反應(yīng)呈日光放射狀，可提示為侵襲性病變[2]。了解患者的全身系統(tǒng)病史，積極尋找腫瘤原發(fā)灶，可避免延誤病情。
2.2 頜骨囊腫
2.2.1 根側(cè)牙周囊腫（lateral periodontal cyst，LPC） LPC通常在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，最常見于下頜尖牙與前磨牙的牙根之間，其次是上頜切牙和尖牙區(qū)，相鄰牙為活髓牙，牙周探查并不與病變相通。X線片的特點(diǎn)是沿牙齒牙根的近中或者側(cè)方生長(zhǎng)，單房或者多房性（葡萄狀），邊界清晰有包膜。有文獻(xiàn)[24]報(bào)道LPC可出現(xiàn)在根尖區(qū)。單房的LPC需要與單囊性KCOT、根尖囊腫、頦孔及牙旁囊腫鑒別。治療采取保守的外科刮治。
2.2.2 含牙囊腫 含牙囊腫是牙齒發(fā)育過程中形成的囊腫，其囊壁包繞未萌芽的牙冠并附著于牙頸部?？砂l(fā)生在頜骨任何部位，常見于第三磨牙和多生牙。其影像學(xué)表現(xiàn)為形狀規(guī)則的單囊，囊腔內(nèi)有不同發(fā)育階段的牙齒，囊壁圍繞在牙齒的冠根交界處。其治療一般以手術(shù)切除為主，術(shù)后復(fù)發(fā)者少見。
2.2.3 頰分叉囊腫（buccal bifurcation cyst，BBC） BBC具有位置和年齡特異性，通常和兒童局部萌出的恒磨牙有關(guān)；影像學(xué)表現(xiàn)為下頜第一或第二恒磨牙根分叉區(qū)域低密度影，邊界清晰、有包膜、單房、透射實(shí)體。受累牙為活髓，牙冠頰傾，牙根向舌側(cè)骨皮質(zhì)移位，這是該囊腫的典型特征。BBC可通過簡(jiǎn)單的外科刮治術(shù)治療，不必拔除受累牙[25-26]。
2.2.4 鼻腭管囊腫 鼻腭管囊腫位于上頜中線和中切牙牙根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變，邊界清晰，有皮質(zhì)包繞。相鄰牙多為活髓。CBCT可見囊腫與切牙管的緊密聯(lián)系以及皮質(zhì)骨破壞的情況，大多數(shù)情況下不影響到鄰牙牙根。
鼻腭管囊腫的生長(zhǎng)雖局限，但也可能穿透腭側(cè)或唇側(cè)骨壁，甚至進(jìn)入鼻腔[27]。需要與較大的切牙孔鑒別。通常認(rèn)為切牙孔直徑超過10 mm應(yīng)考慮為病理改變。若上頜切牙為死髓牙或者做過牙髓治療，其根尖有透射影時(shí)，需要綜合臨床表現(xiàn)、影像特征及組織病理學(xué)檢查以明確診斷[28]。對(duì)鼻腭管囊腫的治療多采用手術(shù)方法，術(shù)后復(fù)發(fā)者少見。A B C
典型病例5 患者上前牙區(qū)疼痛2月，初診為11牙牙髓炎，開髓引流后癥狀未完全緩解。臨床檢查：11牙已開髓，21牙牙髓電測(cè)試有反應(yīng)。X線片示11、21牙根尖區(qū)有橢圓形囊腫影像，有致密骨白線。CBCT示低密度病損與鼻腭管相通，形態(tài)規(guī)則，界清?？紤]鼻腭管囊腫，轉(zhuǎn)診至外科行上頜骨囊腫刮治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為鼻腭管囊腫。術(shù)后1年復(fù)查，病變區(qū)骨質(zhì)密度恢復(fù)（圖5）。
A：術(shù)前X線片；B~D：術(shù)前CBCT圖像；E、F：蘇木精-伊紅染色切片，證實(shí)為鼻腭管囊腫；G：術(shù)后1年復(fù)查X線片，病變區(qū)骨質(zhì)密度恢復(fù)。
圖 5 鼻腭管囊腫
Fig 5 Nasopalatine duct cyst
2.3 頜骨相關(guān)的病變
2.3.1 中心性巨細(xì)胞病變（centralgiant cell lesion，CCGL） CCGL是一種局限性、良性但有時(shí)具有侵襲性的骨破壞性疾病，內(nèi)含纖維組織，伴有破骨樣巨細(xì)胞和反應(yīng)性成骨。可能是對(duì)頜骨內(nèi)出血或損傷的一種反應(yīng)，又名中心性巨細(xì)胞肉芽腫或修復(fù)性巨細(xì)胞肉芽腫。好發(fā)于25歲以下的青年女性，下頜磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)更易受累，也可發(fā)生在上頜尖牙區(qū)。X線片上表現(xiàn)為單個(gè)卵圓形骨密度減低區(qū)，邊界清晰，內(nèi)有致密細(xì)小的網(wǎng)格分隔，呈90°向透射中心擴(kuò)展[29]。較大的病變可能會(huì)引起骨質(zhì)膨隆，牙齒移位，以及牙根外吸收。手術(shù)刮除是最常見的治療方式，也可直接在病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或降鈣素[30]。
2.3.2 骨結(jié)構(gòu)不良（osseous dysplasia，OD） OD是發(fā)生于頜骨根尖周區(qū)域的特發(fā)性病變，以纖維組織和化生性骨取代正常骨組織為特征。OD的影像在骨質(zhì)溶解破壞期表現(xiàn)為低密度透射影，邊緣不整齊，牙周膜間隙和硬骨板消失，在牙骨質(zhì)小體生成期病變內(nèi)可見高密度點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀鈣化影，而在鈣化成熟期根尖區(qū)以大塊的鈣化影為特征。早期局限性O(shè)D的X線表現(xiàn)與根尖肉牙腫和根尖周囊腫相似，多為多發(fā)性圓形或類圓形病變，邊界清晰，單個(gè)病變直徑一般不超過1 cm。通過仔細(xì)的牙髓活力測(cè)試、熟知常見的發(fā)生部位和影像學(xué)特點(diǎn)（不同階段）及其良性行為可以避免誤診或者進(jìn)行不必要的處理[31]。一般情況下，局限性O(shè)D無需采取治療措施，當(dāng)繼發(fā)感染或者影響外形時(shí)可采用抗炎治療或手術(shù)治療。
典型病例6 患者的CBCT圖像顯示上下頜骨多發(fā)性的低密度透射區(qū)，但牙根完整，未見明顯吸收，牙齒仍有活力（圖6）。
A：矢狀位；B：水平位。
圖 6 骨結(jié)構(gòu)不良的CBCT圖像
Fig 6 CBCT of osseous dysplasia
3 解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)
3.1 變異上頜竇
上頜竇向牙槽突深入的程度不同，上頜竇底的結(jié)構(gòu)在X線片的影像可能被誤以為根尖周病變。
典型病例7 患者因左上后牙牙齦不適就診，X線片示26牙近中側(cè)大面積透射區(qū)，邊界清楚。全景片示26牙根尖周圓形透射影，有致密骨白線包繞。CBCT的矢狀位和冠狀位圖像示為變異上頜竇（圖7）。
A：X線片；B：全景片；C~D：CBCT矢狀位和冠狀位圖像。
圖 7 變異上頜竇
Fig 7 Aberrant anatomicalvariation of maxillary sinus
3.2 頦孔和切牙孔
因拍攝角度的不同，頦孔和切牙孔影像可能與根尖重疊（圖8），應(yīng)注意觀察牙根的牙周膜及骨硬板是否連續(xù)，或重新偏角拍攝X線片以確認(rèn)其與牙根的關(guān)系。
圖 8 頦孔（A）和切牙孔（B）
Fig 8 Mental foramen(A) andincisive foramen(B)
3.3 尚未愈合的拔牙窩
阻生牙拔除后，拔牙窩骨質(zhì)愈合前的X線片顯示為不同程度的透射影（圖9）。因此，了解患者的拔牙史也是有必要的。
A：拔牙前全景片的局部影像；B：阻生牙拔除1周后。
圖 9 尚未愈合的拔牙窩
Fig 9 Unhealing wound of thetooth extraction socket
3.4 Stafne骨腔
Stafne骨腔又稱下頜舌側(cè)骨缺損或下頜骨發(fā)育缺損，由Stafne在1942年首次報(bào)道，通常是拍片偶然發(fā)現(xiàn)，大多認(rèn)為是下頜骨舌側(cè)皮質(zhì)骨受頜下腺壓迫所致。X線片典型表現(xiàn)：與牙無關(guān)的透射影，通常位于下頜神經(jīng)管下方，第一磨牙與下頜角之間的部位（圖10）。當(dāng)其發(fā)生在下頜骨前份且與牙根接觸緊密時(shí)可能混淆診斷[32-33]。通過CBCT顯示下頜骨舌側(cè)骨質(zhì)缺損結(jié)合磁共振成像比較病變組織與唾液腺的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行診斷，可避免不必要的手術(shù)，一般認(rèn)為不需要干預(yù)。
A：冠狀位；B：水平位。
圖 10 Stafne骨腔的CBCT圖像
Fig 10 CBCT of Stafne’ bonecavity
3.5 手術(shù)瘢痕
根尖外科術(shù)后尚無骨組織填充的區(qū)域，由致密纖維組織組成。其邊界清楚，數(shù)年后大小恒定；纖維結(jié)締組織和骨基質(zhì)量的多少，決定了X線片上瘢痕內(nèi)部透射性或阻射性的程度。
4 根尖周病損的臨床診斷與鑒別之道
非牙髓來源的病變?nèi)粼诟庵軈^(qū)域，會(huì)給疾病的診斷帶來困惑。診斷的不明確，使臨床上無法制定合理的治療方案，無法確定有效的治療措施，無法預(yù)測(cè)、評(píng)估治療效果。為了臨床上獲得正確的診斷，需要對(duì)可疑患牙的根尖周區(qū)病損是否為牙髓來源做出鑒別診斷，特提出以下臨床診治路徑供參考。
1）采集病史。應(yīng)包括2個(gè)方面：①可疑患牙疼痛史和治療史。著重了解可疑患牙是否出現(xiàn)過牙髓炎性疼痛特征及外傷史；是否進(jìn)行過牙髓治療。②全身病史。著重了解患者是否有癌癥治療史，避免頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的誤診誤治。
2）臨床常規(guī)檢查。①可疑患牙檢查，主要包括：牙體是否完整、有無充填物、牙冠顏色以及牙髓狀態(tài)的測(cè)試與判定、叩診是否出現(xiàn)疼痛或不適反應(yīng)。②可疑患牙根尖區(qū)檢查，主要包括：黏膜是否完整及出現(xiàn)紅腫、外形是否改變，捫診是否壓痛、骨壁是否完整。
3）根尖X線片檢查。觀察牙體根管治療史、X線上透射影的特點(diǎn)如病變的數(shù)目、部位及其與可疑患牙根管根尖的關(guān)系；透射影特點(diǎn)（完全透射還是混雜有阻射影）、病變邊界特點(diǎn)、病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響（仔細(xì)辨別牙根吸收形態(tài)及牙周膜間隙情況）。通過以上要點(diǎn)一般情況下可以初步判斷根尖周區(qū)的病變是否為牙髓源性。
4）對(duì)于難診斷的疑難復(fù)雜病例，有時(shí)僅靠一張根尖片很難確定根尖區(qū)透射影與牙齒的關(guān)聯(lián)性，可以拍攝額外根尖片或全景片以及CBCT。為明確診斷，可對(duì)根尖區(qū)病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。
致謝：感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科提供文中的病理檢查圖像。
5 參考文獻(xiàn)（略）
（本文編輯 張玉楠）
·專家簡(jiǎn)介·
黃定明，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，牙體牙髓病科主任，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)委員、老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)口腔專業(yè)委員會(huì)常委，四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)主任委員。在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院獲博士學(xué)位，曾在日本大阪大學(xué)、大阪齒科大學(xué)、香港大學(xué)、美國賓夕法尼亞大學(xué)訪問進(jìn)修。長(zhǎng)期從事牙體牙髓根尖周病的病因、現(xiàn)代診治技術(shù)的研究及其臨床應(yīng)用，精通牙體牙髓病診治技術(shù)，特別是顯微根管治療技術(shù)、顯微根尖外科手術(shù)，操作技術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)疑難病例診治。承擔(dān)了國家自然科學(xué)基金、四川省科研基金等項(xiàng)目資助10余項(xiàng)。發(fā)表論文100余篇，SCI收錄30余篇，撰寫專著10余部。曾獲得中華醫(yī)學(xué)科研成果三等獎(jiǎng)、四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
