【專家論壇】間接粘接技術(shù)細節(jié)與難點：如何整體提高正畸臨床的工作效率
·專家簡介·
鄭雷蕾，女，博士，副教授，碩士生導師。重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院北部新院正畸科主任。美國Tufts牙學院高級訪問學者。中華口腔醫(yī)學會正畸專業(yè)委員會委員，重慶市口腔醫(yī)學會正畸專業(yè)委員會常務(wù)委員。主持國家自然科學基金2項，發(fā)表SCI論文十余篇，榮獲國家教育部科學技術(shù)進步一等獎，重慶市科技進步一等獎，獲重慶市教工文衛(wèi)體“五一巾幗標兵”稱號。
[摘要]托槽粘接是固定正畸矯治的關(guān)鍵技術(shù)之一，托槽粘接的準確性直接影響到正畸矯治的精確度以及矯治效率。間接粘接是一種通過在模型上粘接托槽，制作轉(zhuǎn)移托盤將托槽轉(zhuǎn)移到口內(nèi)的一種托槽定位和粘接技術(shù)，具有粘接精確性高、減少臨床椅旁操作時間、提高醫(yī)生工作效率的優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于固定矯治托槽的粘接。本文簡要闡述了間接粘接的技術(shù)流程、特點以及臨床實際操作中的細節(jié)要素與難點。
[關(guān)鍵詞] 間接粘接；固定正畸矯治；轉(zhuǎn)移托盤；托槽
[中圖分類號]R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.001
Details and difficulties of indirect bonding technique:how to improve the efficiency of clinical orthodontic treatment
Zheng Leilei, Feng Ge. (Dept. of Orthodontics,Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing401147, China)
[Abstract] Bracket bonding is the key technology infixed orthodontic treatment, andthe accuracy of bracket bonding directly affects the accuracy and efficiency oforthodontic treatment. Indirect bonding transfers brackets to the teeth bybonding brackets on the model and creating a transfer tray. Indirect bondinghas been widely used in fixed orthodontic treatment with high accuracy toreduce clinical chair side time and to improve the work efficiency oforthodontists. This article briefly describes the technical process,characteristics, and details and difficulties of indirect bonding in clinicalpractice.
[Key words] indirect bonding； fixed orthodontic treatment；transfer tray； brackets
[收稿日期]2015-08-20； [修回日期] 2015-11-20
[作者簡介] 鄭雷蕾，副教授，博士，Email：[email protected]
[通信作者] 馮格，主治醫(yī)師，Email：[email protected]
隨著現(xiàn)代正畸矯治技術(shù)的發(fā)展，固定正畸矯治的矯治效果越來越多地依賴于精確的托槽定位和粘接，尤其是在舌側(cè)矯治和個性化唇側(cè)矯治方面[1]。20世紀70年代，Silverman等[2]提出了間接粘接的概念，其主要流程包括：患者口內(nèi)取牙弓印模、灌注石膏模型、在模型上精確定位托槽、制作間接粘接轉(zhuǎn)移托盤以及再通過轉(zhuǎn)移托盤將托槽轉(zhuǎn)移粘接至口內(nèi)牙冠[3]。相較于傳統(tǒng)的口內(nèi)直接粘接托槽法，間接粘接在體外石膏模型或計算機三維模型上完成托槽定位，可以很好地解決托槽的精確定位問題，同時大大縮短醫(yī)生的椅旁操作時間，提高工作效率[4-5]。
1 間接粘接的技術(shù)特點
間接粘接的特點及優(yōu)勢主要在于節(jié)省醫(yī)生椅旁操作時間，提高托槽粘接精確性，但是其制作流程較為復(fù)雜，因此實際臨床操作中有一定的技術(shù)難度，且技工制作時間較長；因此，間接粘接節(jié)約的是椅旁操作時間而并非總時間，其真正核心優(yōu)勢在于提高醫(yī)生的工作效率。這效率提高體現(xiàn)在以下2個方面：第一，間接粘接通過對傳統(tǒng)托槽粘接步驟的合理化分工，讓醫(yī)生助理、技工人員完成技術(shù)難度較低的、耗時較多的技工操作，而醫(yī)生本身只需要花費極少時間來做關(guān)鍵的高技術(shù)含量工作，比如托槽的最終定位調(diào)整，因此會節(jié)省醫(yī)生大量的椅旁操作時間[6-7]，由于正畸患者往往具有明顯的集中復(fù)診特點，因此，醫(yī)生能夠更加靈活、輕松地安排工作時間；第二，間接粘接由于是口外直視下粘接托槽，在數(shù)字化間接粘接中還能結(jié)合牙根、牙槽骨等多種因素輔助或個性化定位托槽，因此大大提高了托槽定位的準確性、一致性，而精確的托槽定位直接關(guān)系著正畸矯治的最終效果和矯治時間，從而整體提高醫(yī)生的工作效率。
間接粘接分工合作的模式?jīng)Q定了在實際臨床工作中，間接粘接必須與口腔的四手操作模式相結(jié)合。近年來，口腔正畸治療模式正經(jīng)歷從傳統(tǒng)方式向四手操作模式的轉(zhuǎn)變，牙科助手正在承擔越來越多的非椅旁工作。經(jīng)過系統(tǒng)化培訓，牙科助手可以勝任包括取模、模型灌制、托槽初步定位、轉(zhuǎn)移托盤制作、口內(nèi)粘接前準備、托槽粘接后清理等工作，因此可以節(jié)約臨床醫(yī)生大量的工作時間，同時大大降低醫(yī)生的工作強度。
間接粘接托槽定位的精確度和粘接強度一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。大量的研究[8]表明：間接粘接與直接粘接在托槽定位的精確性上不具備顯著性差異。Linn等[9]比較了直接粘接法和間接粘接法托槽的剪切強度，Bozelli等[10]比較了間接粘接法和直接粘接法的托槽脫落率，都表明兩者沒有明顯的差別；但是由于間接粘接增加的操作環(huán)節(jié)、醫(yī)生和助手之間的合作等因素，在理論上可能會增加托槽粘接的不確定性；因此需要加強制取印模，模型灌制，托槽定位，轉(zhuǎn)移托盤制作以及口內(nèi)粘接等幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能確保間接粘接的整體質(zhì)量。
2 間接粘接的技術(shù)流程和操作要點
間接粘接從病例的選擇、取模等步驟到最終完成口內(nèi)粘接，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)誤差都會影響最終的粘接效果，因此，對于間接粘接而言，制定詳細、標準的操作流程和要點，嚴控各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制非常重要。下面結(jié)合常用的雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤間接粘接法，簡要介紹間接粘接的各主要技術(shù)流程和操作要點。
2.1 間接粘接病例的選擇
間接粘接的轉(zhuǎn)移托盤需要在牙齒上完全就位，而且大部分間接粘接的口內(nèi)粘接劑為疏水性粘接劑，因此如果患者的牙冠短、牙冠未完全萌出、牙齦腫脹齦溝液較多、需要托槽緊貼牙齦緣粘接的病例并不適合做間接粘接。這些情況會引起間接粘接托槽移位或托槽脫落失敗。
2.2 間接粘接工作模型的制備
工作模型的制備需要以硅橡膠、藻酸鹽等印模材料精確取得患者口內(nèi)的牙列印模，應(yīng)確保印模牙冠的唇面及唇側(cè)頸緣清晰、無氣泡，再灌制超硬石膏模型。在取工作印模前，一定要去除牙冠唇頰面的牙結(jié)石、軟垢，消除牙齦腫脹，特別是上下頜磨牙區(qū)，以防止制作的轉(zhuǎn)移托盤和粘接牙面之間出現(xiàn)間隙，從而引起托槽粘接的移位和脫落。取印模的時機選擇同樣非常的重要，應(yīng)該避免一切可能導致牙齒發(fā)生移位的因素，對于拔牙病例，應(yīng)盡量選擇托槽粘接完成后再拔牙。
2.3 工作模型上的托槽粘接
工作模型上托槽粘接流程與口內(nèi)托槽粘接流程基本一致。此部分工作通常由醫(yī)生助理完成初步粘接定位，再由正畸醫(yī)生最終修改定位。其注意要點如下：在托槽粘接前需要以分離劑涂布石膏模型牙冠唇面；必須選用光固化型粘接劑，在醫(yī)生確定托槽位置前，需用避光盒避光保存黏有托槽的模型；由于石膏模型不透光，建議用光固化燈箱固化，如果使用光固化槍，則必須從托槽的4個粘接邊緣面分別傾斜光照固化。
2.4 轉(zhuǎn)移托盤的制作
間接粘接中轉(zhuǎn)移托盤的制作是其操作流程的關(guān)鍵，常用的轉(zhuǎn)移托盤材料包括軟或硬透明壓膜片、硅橡膠、光敏樹脂以及其他印模材料等，其中具有代表性的是以真空壓模機制作的軟、硬雙層透明轉(zhuǎn)移托盤：內(nèi)層厚度為1.5 mm軟質(zhì)膜片，外層厚度為0.75 mm的硬質(zhì)壓膜片構(gòu)成的透明雙層轉(zhuǎn)移托盤。其優(yōu)點在于：材料透明，在牙面粘接時能使用化學固化和光固化等多種粘接劑；外層硬質(zhì)托盤強度較高，口內(nèi)粘接時不易受舌體等軟組織活動影響。缺點在于內(nèi)層軟質(zhì)托盤不易從托槽上脫位；同時由于軟質(zhì)托盤不易完全精確包裹托槽，口內(nèi)粘接后在托槽的邊緣和倒凹處易殘留較多粘接劑而不易去除。另一種常用的轉(zhuǎn)移托盤材質(zhì)為雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤，其優(yōu)點在于：制作流程簡單，耗時少，且不需要配備專業(yè)的壓膜機，制作場地更靈活；在口內(nèi)粘接去除轉(zhuǎn)移托盤時，硅橡膠可以斷裂脫位，不易造成托槽脫落；內(nèi)層軟質(zhì)硅橡膠能夠精確、完整地包繞密閉牙齒、托槽的倒凹和底板邊緣，口內(nèi)粘接時不易殘留粘接劑。其缺點在于：轉(zhuǎn)移托盤的強度不如硬質(zhì)透明膜片，易受舌體等軟組織活動影響。
軟、硬雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤的制作流程為：先以少量軟質(zhì)硅橡膠包繞托槽的邊緣和倒凹，外側(cè)覆蓋3~4 mm厚的硬質(zhì)硅橡膠成型，修整為轉(zhuǎn)移托盤。其制作要點有：1）盡量減少軟質(zhì)硅橡膠的量，防止轉(zhuǎn)移托盤強度降低，同時應(yīng)確保軟質(zhì)硅橡膠與托槽邊緣或倒凹之間沒有間隙，否側(cè)臨床口內(nèi)粘接時流動的粘接劑會沿著間隙進入托槽翼下倒凹而不易去除；2）硬質(zhì)硅橡膠成型時，注意硅橡膠和牙面間要壓實，不能留有間隙；3）將模型和轉(zhuǎn)移托盤一起入水浸泡5~10 min，分離轉(zhuǎn)移托盤后，由于（金屬）托槽底板中心區(qū)域的粘接劑可能固化不全，需及時對托槽底板進行第二次光固化（光固化燈箱光照1~2 min）；4）托槽底板處理：分離后托槽底板上留有殘留的分離劑甚至石膏，可用牙刷流水下刷洗，也可用牙科噴砂機進行微蝕噴砂清潔，注意在噴砂過程中切忌噴砂過多，甚至完全去除底板上的粘接劑，因為此粘接劑實際上構(gòu)成了每顆托槽的個性化樹脂底板，去除過多導致托槽底板和牙面間出現(xiàn)過大的間隙，從而影響托槽的最終粘接的強度；5）修剪轉(zhuǎn)移托盤：厚度3~4 mm，適當?shù)倪吘壣煺?，轉(zhuǎn)移托盤過薄、包裹范圍過小，會造成轉(zhuǎn)移托盤的力學強度降低，引起托槽粘接時移位，轉(zhuǎn)移托盤過厚、包裹范圍過大，則會增大轉(zhuǎn)移托盤就位以及去除的難度，同時患者的舌體對于下頜舌側(cè)過長過厚的轉(zhuǎn)移托盤推擠而引起托盤脫位；6）轉(zhuǎn)移托盤分段：在轉(zhuǎn)移托盤做舌腭側(cè)雙切口（通常在雙側(cè)側(cè)切牙與尖牙之間），以方便粘接完成后去除轉(zhuǎn)移托盤。
2.5 間接粘接的口內(nèi)粘接
間接粘接的口內(nèi)粘接是將轉(zhuǎn)移托盤上的托槽轉(zhuǎn)移粘接到口內(nèi)牙齒上的過程。在粘接劑的選擇上，最好選擇流動性好、快速固化的化學固化型粘接劑。具體操作步驟與常規(guī)口內(nèi)粘接托槽類似，包括牙面清理、酸蝕、隔濕、牙面和轉(zhuǎn)移托盤內(nèi)的托槽分別涂布粘接劑、轉(zhuǎn)移托盤口內(nèi)就位粘接、去除轉(zhuǎn)移托盤、去除牙面殘余粘接劑等。其中不同之處，需要特別注意的事項有：1）在牙面吹干隔濕時，與口內(nèi)直接托槽粘接不同，除了常規(guī)吹干牙冠唇頰面外，還需吹干后牙區(qū)的面，以避免轉(zhuǎn)移托盤就位過程中，面的水被轉(zhuǎn)移托盤擠壓到唇面托槽粘接區(qū)域，從而影響粘接效果；2）在涂布粘接劑時，不管是托槽底板還是牙面，粘接劑要有一定厚度，切忌用氣槍吹薄，此外小毛刷一定不能觸碰到牙齦緣、齦溝；3）轉(zhuǎn)移托盤就位：前、后牙區(qū)充分按壓轉(zhuǎn)移托盤，確保其完全就位，之后醫(yī)生將食指與中指分別按壓住轉(zhuǎn)移托盤的后牙區(qū)面，持續(xù)時間為30~60 s，直至粘接劑固化；4）去除轉(zhuǎn)移托盤：從舌腭側(cè)向唇頰側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位分段去除轉(zhuǎn)移托盤，硅橡膠在提供足夠支持力強度的同時，有一定的脆性，保證必要時能撕裂離斷轉(zhuǎn)移托盤，從而能夠分段去除；5）去除殘余粘接劑：用探針或牙周刮治器從齦緣處將粘接劑和牙面分離，即可連同牙齦緣、托槽周圍的粘接劑整體去除。
3 間接粘接的臨床模式與質(zhì)量控制
間接粘接技術(shù)能夠在臨床上真正高效率地應(yīng)用、整體提高醫(yī)生的工作效率，必須滿足以下3個條件：規(guī)模化應(yīng)用、合理的醫(yī)生/助理配合模式、穩(wěn)定的質(zhì)量控制。
首先間接粘接只是節(jié)省了醫(yī)生的椅旁操作時間，而不是托槽粘接的總時間，因為間接粘接細化的工作流程和技工操作會占用牙科助手大量的工作時間；因此，和所有工業(yè)化流水線生產(chǎn)相似，必須將間接粘接作為一種大批量的、規(guī)?；膽?yīng)用，才能從整體上有效降低人力成本，提高醫(yī)生、科室、診所的工作效率，真正體現(xiàn)其臨床應(yīng)用價值。
間接粘接的規(guī)?；瘧?yīng)用需要合理的醫(yī)生和助理配合，因為間接粘接作為一種分工合作模式，長期穩(wěn)定的醫(yī)生和助理合作十分重要，這樣一方面使醫(yī)生能夠及時監(jiān)督間接粘接的操作過程，醫(yī)生的意見能夠第一時間傳達到固定的技工操作人員；另一方面，長期合作、穩(wěn)定的牙科助理能夠準確地理解醫(yī)生的個性化托槽定位習慣，從而減少醫(yī)生對于托槽定位的調(diào)整時間，提高定位精度。
間接粘接的最終質(zhì)量（粘接精度、粘接強度）是決定其臨床開展的關(guān)鍵因素。由于臨床工作中大部分操作是由牙科助理完成，醫(yī)生無法親自掌控所有步驟，因此間接粘接的質(zhì)量控制十分重要。首先需要詳細分解間接粘接的各個操作步驟，并對每步操作制定詳細的技術(shù)標準，醫(yī)生、助理需要嚴格按照操作標準執(zhí)行。其次，需要對醫(yī)生、牙科助理做統(tǒng)一的、長期的標準化培訓，并進行有效的管理，才能取得長期、穩(wěn)定的質(zhì)量控制。
4 間接粘接的前景及展望
傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)中，需要在患者石膏模型上粘接托槽、制作轉(zhuǎn)移托盤，目前隨著錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）、3D成像技術(shù)、數(shù)字化模型在口腔領(lǐng)域的快速發(fā)展和應(yīng)用，為間接粘接的發(fā)展帶來了新的變化。在舌側(cè)矯治技術(shù)中，如個性化舌側(cè)矯治系統(tǒng)Incognito和Ebrace均采用數(shù)字化的間接粘接技術(shù)，廣泛使用數(shù)字化個性化排牙，個性化托槽制作，以及數(shù)字化的間接粘接轉(zhuǎn)移托盤制作。在個性化矯治方面，SureSmile系統(tǒng)以口內(nèi)掃描儀對牙列進行三維掃描，生成的數(shù)字化模型進行計算機三維診斷分析和數(shù)字化排牙試驗。最終在排牙試驗基礎(chǔ)上生成個性化的唇側(cè)托槽以及間接粘接的轉(zhuǎn)移托盤。
數(shù)字化間接粘接技術(shù)的優(yōu)勢在于可以通過激光快速成型技術(shù)和光敏樹脂直接輸出間接粘接轉(zhuǎn)移托盤，能夠有效減少傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)中繁雜的技工操作步驟。此外，數(shù)字化三維重建技術(shù)可以獲得患者更為全面的信息，可將患者的牙根、牙槽骨、頜骨、面部軟組織等因素納入到診斷設(shè)計和個性化的托槽定位，從而使托槽的定位更為精確。間接粘接與數(shù)字化的結(jié)合，在提高粘接精度、穩(wěn)定粘接質(zhì)量的同時，能降低人員的操作成本、提高工作效率，大大擴展了間接粘接的應(yīng)用前景。
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（本文編輯王姝）
來源于國際醫(yī)學口腔雜志
