【專(zhuān)家論壇】根管內(nèi)分離器械的處理評(píng)估與取出策略
來(lái)源：《國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年5月43卷第3期
作者：高原 徐佳蕾 楊倩 黃定明 周學(xué)東
作者單位：口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)） 成都 610041
【摘要】 器械分離是根管治療過(guò)程中較常發(fā)生的并發(fā)癥之一。對(duì)于器械分離病例的處理方法分為保守治療、外科顯微手術(shù)治療或拔除，針對(duì)不同的病例進(jìn)行具體評(píng)估與分析，進(jìn)而選擇合適的治療方案尤為重要。本文在分析總結(jié)了器械分離的原因及相關(guān)因素并結(jié)合了臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，闡述器械分離的具體處理及評(píng)估方法，重點(diǎn)介紹取出根管內(nèi)分離器械的策略，為臨床醫(yī)生處理根管內(nèi)器械分離的病例提供參考依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 器械分離； 評(píng)估； 取出； 牙本質(zhì)厚度
根管預(yù)備是根管治療最重要的步驟之一，預(yù)備根管后可以有效沖洗根管，清除根管內(nèi)微生物，為根管充填提供空間。由于種種原因，例如擴(kuò)孔鉆、根管銼、拔髓針等根管器械在操作時(shí)，如果超過(guò)器械的極限強(qiáng)度，或者材料強(qiáng)度不能耐受正常的臨床加載力時(shí)，器械就可能會(huì)分離在根管中（圖1）。
圖 1 根管內(nèi)分離的各種器械
目前，主要的根管預(yù)備器械是不銹鋼和鎳鈦器械。不銹鋼器械的分離主要是因?yàn)檫^(guò)度使用和器械變形，磨損和變形是不銹鋼器械分離的征兆。鎳鈦器械發(fā)生分離一般是因?yàn)榕まD(zhuǎn)壓力和循環(huán)加載力的作用，超過(guò)疲勞應(yīng)力后會(huì)發(fā)生疲勞分離。由于鎳鈦根管器械的分離往往發(fā)生在無(wú)明顯永久性變形之前，因此，分離可能沒(méi)有任何征兆。根管治療過(guò)程中發(fā)生器械分離，是臨床醫(yī)生不愿遇到的意外。分離器械阻礙了正常的根管清理、成形和充填，當(dāng)分離器械能夠被去除時(shí)，再治療才能得以繼續(xù)。取出根管深部的分離器械會(huì)引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如帶狀穿孔、側(cè)穿、根管壁過(guò)薄等。分離器械的存在，并不一定會(huì)影響臨床效果，但很多患者不希望牙齒內(nèi)存在異物。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮是否需要取出分離器械及其取出策略，并平衡各方面的利弊因素。
1 器械分離的主要原因及其相關(guān)因素
1.1 根管內(nèi)器械分離的主要原因
1）根管銼本身質(zhì)量的缺陷或制造缺陷；2）預(yù)備根管時(shí)，操作技術(shù)不當(dāng)，如擴(kuò)大根管用力過(guò)猛，大幅度旋轉(zhuǎn)，未按常規(guī)由細(xì)到粗，跳號(hào)使用器械等都可能導(dǎo)致擴(kuò)大根管時(shí)的器械分離；3）手用不銹鋼根管銼或鎳鈦銼反復(fù)使用，已出現(xiàn)裂紋、螺紋拉直，甚至螺紋逆轉(zhuǎn)等情況，再繼續(xù)使用往往可導(dǎo)致器械分離于根管內(nèi)；4）鎳鈦根管器械使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或使用過(guò)度致金屬發(fā)生疲勞可導(dǎo)致器械分離于根管內(nèi)，鎳鈦器械疲勞時(shí)一般無(wú)肉眼可見(jiàn)的破損變形；5）術(shù)者工作中粗心大意、動(dòng)作粗暴，未熟悉器械的使用流程；6）讓拔髓針或螺旋輸送器進(jìn)入彎曲細(xì)小根管較深的部位，由于倒刺的作用或輸送器在根管內(nèi)卡住，強(qiáng)力抽出可能造成拔髓針或螺旋輸送器的分離。
1.2 根管器械分離的相關(guān)因素
造成器械分離的相關(guān)因素包括患牙的位置情況、預(yù)備技術(shù)、控制轉(zhuǎn)矩的電動(dòng)機(jī)、器械的規(guī)格和表面處理情況、旋轉(zhuǎn)速率、彎曲根管的半徑、根管的直線(xiàn)通路和順暢通路的存在與否等情況。
1.2.1 患牙的情況 鎳鈦根管器械分離多發(fā)生在磨牙，尤其是在下頜磨牙。分離易發(fā)于細(xì)小彎曲的根管，如上、下頜磨牙的近中根管，以及再治療和根管鈣化的病例[1]。
1.2.2 器械預(yù)備技術(shù) 體外實(shí)驗(yàn)[2]表明：冠向下法預(yù)備根管可以減少器械分離。順暢通路的建立是指在使用鎳鈦器械之前，將根管預(yù)備到20號(hào)（至少15號(hào)），達(dá)到工作長(zhǎng)度可以防止器械分離。
在預(yù)備彎曲根管時(shí)存在器械疲勞，尤其是當(dāng)器械過(guò)多扭轉(zhuǎn)時(shí)。提刷動(dòng)作可以增加疲勞壽命，因?yàn)檠h(huán)應(yīng)力是加載在整個(gè)器械上，而不是加載在一個(gè)特定的位置上。
1.2.3 轉(zhuǎn)矩控制電動(dòng)機(jī)的使用 轉(zhuǎn)矩控制電動(dòng)機(jī)有一個(gè)回路并限制轉(zhuǎn)矩過(guò)大。一旦達(dá)到銼的最大轉(zhuǎn)矩，器械就會(huì)停止或回轉(zhuǎn)，防止分離。這種電動(dòng)機(jī)已經(jīng)大大減少了器械分離的概率，尤其對(duì)沒(méi)有太多經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生幫助很大。
1.2.4 器械的尺寸和根管彎曲半徑與角度 根管彎曲半徑和器械尺寸會(huì)影響器械的壽命，這2個(gè)因素決定了器械表面的最大應(yīng)變。應(yīng)變?cè)酱螅瑝勖蕉獭ＥR床上，鎳鈦根管器械的分離多發(fā)生于根管彎曲度大于30°時(shí)，位置多位于根管彎曲中、后段。彎曲半徑代表根管彎曲的陡峭程度，半徑越小，根管彎曲越嚴(yán)重。因而，當(dāng)彎曲半徑減小時(shí)，器械的應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)力增加，易發(fā)生分離。
1.2.5 器械表面情況 器械表面的缺陷不僅決定器械的壽命，還決定工作端的極限強(qiáng)度。文獻(xiàn)顯示：電解法拋光的鎳鈦器械的極限強(qiáng)度優(yōu)于非電解法拋光的器械。
1.2.6 操作者的經(jīng)驗(yàn) 在相同條件下用鎳鈦器械預(yù)備根管，牙髓病科專(zhuān)家出現(xiàn)器械變形和分離的數(shù)目低于常規(guī)受過(guò)訓(xùn)練者，而后者要低于未受過(guò)訓(xùn)練者。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與器械分離緊密相關(guān)。
2 根管內(nèi)分離器械的處理
并非所有分離器械都會(huì)影響根管治療的效果，因?yàn)榉蛛x的器械本身不會(huì)直接造成治療失敗，反而是間接因素如對(duì)根管清理和消毒，根尖區(qū)殘存的壞死或感染的牙髓組織等情況決定了其預(yù)后的情況。
理想狀況下，所有殘留的分離器械均應(yīng)取出，但分離器械的直徑、長(zhǎng)度及其在根管中的位置影響通路建立和分離器械的取出，根管的解剖形態(tài)、根管直徑、長(zhǎng)度及彎曲度、牙本質(zhì)的厚度等因素也會(huì)影響處理方法的選擇與決策。經(jīng)過(guò)評(píng)估，如果取出收益高于取出風(fēng)險(xiǎn)，分離器械應(yīng)該從根管內(nèi)取出，重新進(jìn)行根管預(yù)備。通常，器械分離于根管后采用保守療法或外科手術(shù)治療或拔除，以保守療法為首選方法。若保守治療失敗再考慮外科手術(shù)治療，甚至拔除。保守療法包括以下3種方法：1）完全取出分離器械；2）在分離器械旁形成旁路通過(guò)，然后預(yù)備并充填至根尖；3）對(duì)不能取出的分離器械，可作為根管充填物的一部分留在根管內(nèi)，后行根管充填，充填至器械分離處平面[3]。
如果分離器械無(wú)法取出或取出的風(fēng)險(xiǎn)性較大，最佳處理方法就是繞過(guò)器械，將分離器械包裹于充填材料中（圖2）。不銹鋼和鎳鈦器械在根管內(nèi)不會(huì)腐蝕，因此相對(duì)無(wú)害?？梢試L試用小的擴(kuò)孔鉆和銼繞過(guò)它。如果根管是橢圓形的，或者是不規(guī)則形的，分離的器械通常能夠被繞過(guò)。潤(rùn)滑劑的使用有助于繞過(guò)分離器械。
如果既不能取出也無(wú)法繞過(guò)，只有保留器械于根管內(nèi)而對(duì)其上方的根管進(jìn)行清理成形，在器械所及的范圍內(nèi)預(yù)備和填充根管。只要分離器械不超出根尖，不引起根尖感染，就不一定需要例如根尖手術(shù)這樣的后續(xù)診療。如果器械本身在分離之前已經(jīng)嵌入了牙本質(zhì)，會(huì)有助于根管封閉。有時(shí)沖洗液和藥物會(huì)滲透過(guò)分離器械，因此，在根管充填前應(yīng)使用大量次氯酸鈉浸泡消毒，減少根管內(nèi)微生物的定植。完成非手術(shù)性治療后，應(yīng)使用臨時(shí)修復(fù)體保護(hù)患牙，并長(zhǎng)期觀察是否有癥狀以及愈合的狀況，如果有問(wèn)題，就需要后續(xù)治療如顯微鏡根尖外科手術(shù)。謹(jǐn)慎的選擇病例是保證分離器械患牙再治療成功的關(guān)鍵因素之一。
3 根管分離器械的臨床評(píng)估
據(jù)報(bào)道[4-6]：不銹鋼器械在根管中分離的發(fā)生率為0.25%~6%，而鎳鈦器械分離的發(fā)生率為1.3%~10%。一旦發(fā)現(xiàn)器械分離，應(yīng)立即停止操作并評(píng)估情況。在進(jìn)行再治療之前，一定要全面地告知患者治療計(jì)劃及其利弊，如果計(jì)劃取出分離器械，其過(guò)程中有可能發(fā)生根管側(cè)穿、器械超出根尖孔或器械二次分離等并發(fā)癥。患者必須考慮各種可能性，從而決定是否愿意接受治療計(jì)劃，以及花費(fèi)時(shí)間、金錢(qián)并承擔(dān)精神壓力。
3.1 評(píng)估器械分離的主要因素
1）斷裂發(fā)生在根管預(yù)備的開(kāi)始還是結(jié)尾，提示根管是否預(yù)備清潔；2）不同角度的X線(xiàn)片可以評(píng)估牙本質(zhì)厚度與根管彎曲度；3）分析分離器械斷端長(zhǎng)度和寬度，評(píng)估取出的牙本質(zhì)損失與難度；4）金屬的種類(lèi)：不銹鋼或是鎳鈦的，鎳鈦合金在與超聲器械接觸時(shí)易分離，發(fā)生二次分離；5）斷端的位置：位于根管的冠方、中部還是根尖，以評(píng)估取出的難度；6）根管的橫斷面形態(tài)：圓形或是橢圓形，決定了是否器械可以繞過(guò)分離部分；7）根管有無(wú)彎曲，斷端是否在彎曲部分：用以評(píng)估取出的可能性；8）是否有根尖周炎：用以評(píng)估根管的清潔程度與取或不取的抉擇。
以上因素會(huì)影響到治療方法的選擇：保守治療、手術(shù)治療還是臨床觀察。
3.2 根管內(nèi)分離器械是否取出的評(píng)估要點(diǎn)
3.2.1 牙本質(zhì)厚度評(píng)估 取出分離器械需要損失部分牙本質(zhì)，牙本質(zhì)的損失量包括縱向損失和橫向損失。縱向損失決定于取出時(shí)分離器械冠方末端需要暴露的長(zhǎng)度，橫向損失決定于分離器械的斷端直徑以及選用取出器械的方法（如超聲法或是環(huán)鉆法等）。牙本質(zhì)損失量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致根管穿孔、根管折斷等并發(fā)癥[7]（圖3）。
A：紅色及綠色的部分分別表示用改良GG鉆及超聲工作尖去除牙本質(zhì)的量；B：MicroCT掃描圖像顯示取出下頜第一磨牙近頰根管中分離器械后，導(dǎo)致了根管穿孔。
圖 3 取分離器械過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)損失，甚至穿孔等并發(fā)癥
取出分離器械后，根管壁的殘余牙本質(zhì)厚度是影響牙根抵抗力的重要因素，因而，可以認(rèn)為殘余牙本質(zhì)的厚度是影響分離器械取出與否的最重要的因素之一[8]。
根據(jù)Lim等[9]的研究顯示：為防止充填時(shí)產(chǎn)生折裂或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，根管預(yù)備過(guò)后保存有200~300 μm的牙本質(zhì)厚度是必要的。如果牙本質(zhì)厚度低于一定值，這種情況下取出分離器械是有很大風(fēng)險(xiǎn)的，此時(shí)，就不應(yīng)該貿(mào)然嘗試取出，而應(yīng)當(dāng)嘗試建立旁路通過(guò)分離器械或預(yù)備并充填至分離器械斷端平面；因此，操作之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行效益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。
目前，對(duì)于分離器械周?chē)辣举|(zhì)厚度的評(píng)估以及取出后殘余牙本質(zhì)厚度的預(yù)測(cè)主要需借助影像學(xué)檢查，例如根尖片、錐形束CT（cone beamcomputed tomography，CBCT）圖像等。傳統(tǒng)的平行投照的根尖片無(wú)法反映三維立體結(jié)構(gòu)，且往往存在解剖結(jié)構(gòu)影像的重疊，不利于臨床判斷，具有一定的局限性。多位學(xué)者[10]的研究表明：平行投照的根尖片會(huì)高估實(shí)際的牙本質(zhì)壁的厚度。一些學(xué)者[11-12]的研究表明：當(dāng)分離器械位于上頜第一磨牙近中根管時(shí)，采用成角投照（21°）的拍攝技術(shù)與平行投照技術(shù)得到的X線(xiàn)片相比，能更準(zhǔn)確地評(píng)估牙本質(zhì)的厚度，為分離器械取出與否提供指導(dǎo)（圖4）。近年來(lái)，CBCT在牙髓病學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，由于CBCT能清楚地反映牙及牙根周?chē)M織的三維立體結(jié)構(gòu)，為牙本質(zhì)厚度的評(píng)估與預(yù)測(cè)提供了可行性（圖5）；因此，CBCT在器械分離的病例術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面具有較好的應(yīng)用前景。
A、B：采用平行投照技術(shù)獲得的圖像，模擬取出分離器械后殘余牙本質(zhì)的厚度，分離器械分別位于根管口下3 mm和5 mm；C、D：采用成角投照技術(shù)獲得的圖像，模擬取出分離器械后殘余牙本質(zhì)的厚度，分離器械分別位于根管口下3 mm和5 mm。
圖 4 平行投照與成角投照拍攝技術(shù)對(duì)牙本質(zhì)厚度的評(píng)估
圖 5 使用CBCT評(píng)估分離器械周?chē)辣举|(zhì)厚度
為了盡可能地減少牙本質(zhì)的損失量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)分離器械的斷端直徑選擇合適尺寸的超聲工作尖或者環(huán)鉆，然后根據(jù)計(jì)算公式：D≥D1+D2（×2）計(jì)算選擇合適型號(hào)的GG鉆，創(chuàng)造相應(yīng)大小的平臺(tái)，為后續(xù)分離器械的取出建立直線(xiàn)通路。其中，D為GG鉆的理論最小直徑，D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑或環(huán)鉆壁的厚度。當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動(dòng)，則公式中D2不需要（×2）（圖6）。具體要點(diǎn)詳見(jiàn)4.1。
A：D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑或環(huán)鉆壁的厚度；B：當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動(dòng)，則公式中D2不需要（×2）。
圖 6 GG鉆理論最小直徑的計(jì)算
3.2.2 根管內(nèi)微生物狀態(tài)的評(píng)估 保留分離器械于根管內(nèi)的后果，取決于出現(xiàn)意外時(shí)根管內(nèi)微生物的狀況。微生物的狀態(tài)取決于：治療前牙髓情況，以及是否存在根尖周透射影。一般來(lái)說(shuō)，治療活髓牙時(shí)出現(xiàn)器械分離，根管系統(tǒng)未敞開(kāi)且無(wú)微生物進(jìn)入，其遠(yuǎn)期預(yù)后比較好[13]。若器械分離發(fā)生在根管完全清理后且位置接近根尖，則治療的預(yù)后較好，應(yīng)將器械斷端留在根管內(nèi)，而不是冒著穿孔或是損傷更多牙齒結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)將其取出。同時(shí)，根據(jù)患者后期的臨床癥狀和指征，隨后的治療方案可考慮根尖周手術(shù)，意向再植或拔牙。另一方面，若斷裂發(fā)生在有菌根管預(yù)備的早期，妨礙了根管清理，對(duì)治療結(jié)果就有很大的影響。由于可能存在感染，最好取出分離器械，因?yàn)橐揽糠蛛x的器械進(jìn)行根尖封閉是不現(xiàn)實(shí)的。如果器械穿出根尖孔，不能用非手術(shù)方法取出時(shí)，只有選擇手術(shù)治療。
3.2.3 繞過(guò)分離器械到達(dá)根尖的可能性評(píng)估 嘗試用小號(hào)（8號(hào)或10號(hào)）預(yù)彎的手用銼沿著分離器械從旁邊通過(guò)。橢圓形的根管一般比較容易通過(guò)，而根管為圓形且分離器械阻斷了整個(gè)管腔時(shí)，很難獲得通路。如果手用器械可以通過(guò)分離器械，則不斷用逐漸大號(hào)的手用銼來(lái)擴(kuò)大開(kāi)口到達(dá)根尖，但注意使用時(shí)只能用輕柔的壓力。若不能通過(guò)分離器械，則不必強(qiáng)行制造通路，防止側(cè)穿發(fā)生。
3.2.4 器械材質(zhì)類(lèi)型的評(píng)估 不銹鋼K銼取出的概率略高于鎳鈦機(jī)用器械，這或許是因2類(lèi)器械的錐度、橫截面設(shè)計(jì)和使用方法的截然不同所致。機(jī)用器械多為大錐度，在其旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，器械尖端更易鎖入根管壁。一般情況下，分離的鎳鈦器械較不銹鋼器械更難從根管中取出[14]，原因包括以下幾點(diǎn)：1）鎳鈦器械為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，更傾向于嵌入根管壁內(nèi)而難以取出[3]；2）尤其在使用超聲的情況下，鎳鈦器械因溫度升高容易發(fā)生二次分離[15]；3）由于鎳鈦器械有良好的可彎曲性能，分離于彎曲根管中的鎳鈦器械往往抵在根管的外側(cè)壁上而不是保留在根管的中心，增加了取出的難度[16]（圖7）；4）一般分離器械越長(zhǎng)，越容易取出，因?yàn)檩^長(zhǎng)的分離器械往往位于根管的更冠方部位，而分離的鎳鈦器械往往較小[17]。
圖 7 分離于彎曲根管的鎳鈦器械往往抵在根管外側(cè)壁，而不會(huì)保留在根管的中心
3.2.5 取出難度評(píng)估 多數(shù)情況下，如果分離器械上1/3能夠暴露，通常能夠取出。位于直根管、近根管口的分離器械較位于彎曲根管的器械容易取出。位于根管通暢部分的分離器械通常可以取出。如果分離器械位于根管彎曲附近，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道以接近其冠部末端，而不至于產(chǎn)生穿孔等并發(fā)癥，則仍有可能將其取出。在這些病例中，都必須建立到達(dá)分離器械上部的直線(xiàn)通路。如果器械分離于彎曲根管的根尖部，則很難建立安全的通道，且分離器械移動(dòng)可能造成器械超出根尖孔，風(fēng)險(xiǎn)較大，通常不太可能將其去除（圖8）。
A：分離器械位于較直的根管中上部分，較容易取出；B~D：分離器械位于根管彎曲之下或彎曲根管近根尖部，無(wú)法取出。
圖 8 取出難度的評(píng)估
此外，與患者本身相關(guān)的一些因素也會(huì)影響分離器械處理的難度，如患者的張口度、焦慮程度、配合程度等。
4 分離器械的取出策略
不論什么器械，一旦分離于根管內(nèi)，要想取出是相當(dāng)困難的。因?yàn)楦芗?xì)小、不能直視，且分離的器械往往是卡在根管內(nèi)的，周?chē)荔w組織的阻擋使鑷子、鉗子無(wú)法發(fā)揮作用。傳統(tǒng)的處理方法預(yù)見(jiàn)性較低，發(fā)生根管側(cè)穿的概率較高。隨著顯微鏡、超聲器械和環(huán)鉆及開(kāi)窗套管技術(shù)的出現(xiàn)，使分離器械取出的成功率大大提高。
4.1 根管器械的取出步驟
1）修正分離器械的冠方通路。
在取分離器械之前，建立冠方的直線(xiàn)通路是第一步，它是多種取出技術(shù)的基礎(chǔ)。如果經(jīng)過(guò)前期評(píng)估，選擇取出分離器械，則開(kāi)始建立到達(dá)分離器械上端的直線(xiàn)通路。擴(kuò)大根管上端形成直線(xiàn)通路的方法很多。一種較為確切的形成直線(xiàn)通路的方法是先使用手用銼，從根管口至分離器械上端，由小號(hào)到大號(hào)逐次擴(kuò)大，用手用銼預(yù)備出可容納GG鉆的空間。然后采用GG鉆形成到達(dá)分離器械上端的錐形直線(xiàn)通路。GG鉆以“刷”的動(dòng)作，在750 r·min-1的轉(zhuǎn)速下使用較為安全，能形成一定錐度并且最大限度的可視。為了避免帶狀側(cè)穿，GG鉆只能用于根管較直的部分。以“拂刷”動(dòng)作小心地使用GG鉆不斷接近分離器械，遠(yuǎn)離根分叉的方向并且盡可能保留牙體組織，最終形成直線(xiàn)通路（圖9A）。
2）建立臺(tái)階狀平臺(tái)。
為了盡可能地減少牙本質(zhì)的損失量，根據(jù)所選擇的取出分離器械的方法，選擇合適型號(hào)的GG鉆，創(chuàng)造相應(yīng)大小的平臺(tái)。GG鉆號(hào)數(shù)為1~6號(hào)，分別對(duì)應(yīng)直徑0.5、0.7、0.9、1.1、1.3、1.5 mm。使用時(shí)需根據(jù)分離器械的斷端直徑選擇合適尺寸的超聲工作尖或者環(huán)鉆，進(jìn)而計(jì)算評(píng)估該選擇什么型號(hào)的GG鉆。計(jì)算公式：D≥D1+D2（×2）。其中，D為GG鉆的理論最小直徑，D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑（若使用環(huán)鉆取出分離器械，則D2表示環(huán)鉆壁的厚度）。當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動(dòng)，則公式中D2不需要（×2）。在根管成形之后，選擇合適型號(hào)的GG鉆，在GG鉆直徑最大處，垂直于其長(zhǎng)軸方向切割后，即為改良GG鉆。改良的GG鉆能夠形成平臺(tái)，用以提供足夠的側(cè)方空間。將其置于已被擴(kuò)大的根管中，以300 r·min-1的速度進(jìn)入根管，直至其接觸到分離器械的頂端（圖9B、C）。通過(guò)適當(dāng)?shù)牟僮?，直線(xiàn)通路結(jié)合光照、顯微鏡，可使醫(yī)生充分直視分離器械的頂端。
A：GG鉆在遠(yuǎn)離根分叉的一側(cè)“拂刷”，形成直線(xiàn)通路；B、C：用合適型號(hào)的改良GG鉆創(chuàng)造平臺(tái)。
圖 9 修正分離器械的冠方通路，建立臺(tái)階狀平臺(tái)
3）使用合適的分離器械取出方法，取出根管內(nèi)分離的器械。
常見(jiàn)的取出方法與技術(shù)詳見(jiàn)4.2。
4.2 取出分離器械的技術(shù)
文獻(xiàn)報(bào)道了多種取出根管內(nèi)分離器械的設(shè)備、技術(shù)和方法?，F(xiàn)在，如果能安全地建立到達(dá)分離器械上端的直線(xiàn)通路，那么多數(shù)分離器械可以被取出。最安全、可靠的方案是顯微鏡與超聲或（和）顯微套管技術(shù)的聯(lián)合使用。
4.2.1 超聲技術(shù)取出分離器械 若選擇使用超聲技術(shù)取出根管內(nèi)分離器械，首先用小棉球堵住其他根管口，避免分離器械進(jìn)入其他根管內(nèi)（圖10A）。將工作尖的運(yùn)動(dòng)振幅調(diào)整至較低檔，選擇較低的功率進(jìn)行操作。在到達(dá)分離器械冠方末端的直線(xiàn)通路與平臺(tái)已創(chuàng)建完成的基礎(chǔ)上，使超聲工作尖先在分離器械末端的一側(cè)局部來(lái)回運(yùn)動(dòng)，輕柔地去除分離器械一側(cè)的牙本質(zhì)，嘗試將超聲工作尖楔入分離器械與管壁之間，使分離器械震動(dòng)，直至其“跳出”根管口（圖10B）。若局部運(yùn)動(dòng)無(wú)法使分離器械松動(dòng)彈出，則以逆時(shí)針?lè)较驀@分離器械四周輕輕移動(dòng)，去除牙本質(zhì)，逐步暴露其冠方末端。一般來(lái)說(shuō)，分離器械會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，最終沿其長(zhǎng)軸方向旋出（圖10C）。
A：使用超聲技術(shù)前，用小棉球堵住其他根管口；B：首先用超聲工作尖在根管壁的一側(cè)局部來(lái)回運(yùn)動(dòng)，直至分離器械跳出根管口；C：若局部運(yùn)動(dòng)無(wú)法取出分離器械，則按逆時(shí)針?lè)较驀@分離器械周?chē)\(yùn)動(dòng)，逐步暴露分離器械冠方的末端。
圖 10 用超聲技術(shù)取出根管內(nèi)分離器械
超聲技術(shù)作為經(jīng)典且有效地取出分離器械的方法之一，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。超聲工作尖可以在顯微鏡直視下在根管內(nèi)運(yùn)動(dòng)，且能夠不對(duì)稱(chēng)地去除分離器械周?chē)难辣举|(zhì)，若只在分離器械一側(cè)局部運(yùn)動(dòng)即能取出分離器械，則有利于保存根管壁較薄一側(cè)的牙本質(zhì)，減少牙本質(zhì)的損失。此外，當(dāng)器械分離于根管中下段甚至超出根尖孔，而分離器械較松時(shí)，可用超聲工作尖伸入根管內(nèi)分離器械旁邊，利用水流與超聲振動(dòng)將分離器械帶出根管（圖11）。
A：X線(xiàn)片示上頜中切牙根尖部有一分離器械，器械超出根尖孔；B、C：超聲結(jié)合水流沖洗，有時(shí)可意外取出分離器械；D：X線(xiàn)片示分離器械被取出；E：根管預(yù)備并充填至根尖。
圖 11 當(dāng)器械分離于根管中下段甚至超出根尖孔，而分離器械較松時(shí)，超聲器械有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)
然而，超聲技術(shù)在使用的過(guò)程中也存在一定的問(wèn)題。首先，為了保證視野的清晰，整個(gè)過(guò)程是在沒(méi)有水流沖洗的情況下進(jìn)行的，這樣一方面就有增加牙周組織溫度的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另一方面為了避免溫度過(guò)高，需以較小的功率啟動(dòng)超聲工作尖，導(dǎo)致了整個(gè)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，效率較低；而且使用超聲器械時(shí)需不斷推進(jìn)調(diào)整顯微鏡，耗時(shí)、耗力，對(duì)于操作者的理論與實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)也有較高的要求。
其次，當(dāng)局部去除牙本質(zhì)無(wú)法使分離器械松動(dòng)彈出時(shí)，需要圍繞分離器械四周運(yùn)動(dòng)，而超聲工作尖直徑較粗大，此時(shí)反而會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)損失量過(guò)多。
此外，超聲工作尖使用過(guò)程中溫度升高，容易導(dǎo)致鎳鈦器械的二次分離，同時(shí)，也有會(huì)產(chǎn)生將分離器械向根尖孔方向推進(jìn)以及發(fā)生穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床上遇到的另一大問(wèn)題是取出部分位于根管彎曲部的分離器械。在這種情況下，即使在理想的超聲環(huán)切術(shù)之后，在力學(xué)因素作用下，鎳鈦器械通常抵住外壁。即使已經(jīng)松弛，敞開(kāi)的冠方與分離器械頂部的角度可能阻止其取出。這種情況下，只能使用顯微套管技術(shù)取出分離器械。
4.2.2 使用環(huán)鉆取出分離器械 另一種取出分離器械的方法需要使用環(huán)鉆，環(huán)鉆一般為整體結(jié)構(gòu)，直徑較小，其內(nèi)徑僅稍大于分離器械的直徑，可較保守地去除分離器械周?chē)难辣举|(zhì)；而且，環(huán)鉆為中空的管狀結(jié)構(gòu)，可利用分離器械作為一個(gè)導(dǎo)向裝置，防止打滑、偏位和產(chǎn)生側(cè)穿。
在到達(dá)分離器械冠方末端的直線(xiàn)通路與平臺(tái)已創(chuàng)建完成的基礎(chǔ)上，根據(jù)分離器械的末端直徑，選擇合適型號(hào)的環(huán)鉆，使環(huán)鉆包繞分離器械，沿著分離器械長(zhǎng)軸逐步向下，在其周?chē)€(wěn)定的去除牙本質(zhì)，分離的器械有可能會(huì)被牙本質(zhì)碎屑固定在環(huán)鉆內(nèi)從而被取出（圖12）。若環(huán)鉆在分離器械周?chē)⒁欢ㄉ疃鹊臏喜酆笕詿o(wú)法將分離器械帶出根管，此時(shí)就需要借助微套管系統(tǒng)取出分離器械。
圖 12 使用環(huán)鉆取出分離器械
4.2.3 使用微套管系統(tǒng)取出分離器械 IRS（intrument removalsystem）為一種較為普及的根管內(nèi)分離器械取出裝置。IRS由3種型號(hào)的微套管和適合根管長(zhǎng)度的螺旋楔子組成（圖13A）。當(dāng)分離器械位于直根管或部分位于直根管中且超聲未能取出時(shí)，則采用此方法。黑色器械外徑1.00 mm，用于根上1/3較為開(kāi)闊的根管，而紅色和黃色的器械外徑分別為0.80和0.60 mm，被用于較狹窄的根管。每一套完整的器械都包括一種顏色的微套管和楔子。
每一個(gè)微套管都有一個(gè)小號(hào)的塑料把手，能使操作過(guò)程中視野清晰，側(cè)窗能提高力學(xué)性能，45°斜面可鏟取分離器械。每一個(gè)楔子都有一個(gè)有凸邊的金屬把手，可旋轉(zhuǎn)推進(jìn)（圖13B）。
根據(jù)器械使用手冊(cè)，創(chuàng)造直達(dá)分離器械冠方末端的直線(xiàn)通路和平臺(tái)后，使用超聲工作尖在分離器械末端周?chē)\(yùn)動(dòng)，使分離器械末端暴露2~3 mm，選擇能順利進(jìn)入擴(kuò)大的根管并能覆蓋分離器械的IRS套管。像之前所提到的，在彎曲根管中，分離器械的頂端通常頂在外壁上。在這種情況下，微套管的斜面插入分離器械與外壁之間將分離器械引導(dǎo)進(jìn)入套管中。當(dāng)套管就位后，配套的楔子插入套管中直至遇到分離器械。逆時(shí)針?lè)较蜉p輕旋轉(zhuǎn)楔子使其與分離器械相嚙合。通常小幅度的旋轉(zhuǎn)即會(huì)變緊，楔入并且將分離器械的頭部推入側(cè)窗，將分離器械抓緊后，可旋轉(zhuǎn)并取出分離器械（圖13C）。
IRS系統(tǒng)體積較小、使用靈活，可在根管中旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，操作性強(qiáng)。然而，這套裝置也存在一定的局限性。微套管系統(tǒng)內(nèi)芯運(yùn)動(dòng)方式為旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，運(yùn)動(dòng)中心始終在套管橫截面的中心，使用時(shí)有將分離器械向根尖方向推進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)（圖13D）。由于裝置末端把手的阻擋，操作時(shí)無(wú)法在顯微鏡直視下確保分離器械是否進(jìn)入套管。由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)的限制，顯微套管較薄，且側(cè)方開(kāi)窗下緣距末端較近，因此若窗緣損壞，器械就無(wú)法使用，易損耗。
A：IRS由3種型號(hào)的微套管和適合根管長(zhǎng)度的螺旋楔子組成；B：每一個(gè)微套管都有一個(gè)小號(hào)的塑料把手，微套管具有側(cè)方開(kāi)窗及45°斜面，楔子具有凸邊的金屬把手；C：螺旋楔子楔入并將分離器械的頭部推入側(cè)窗，將分離器械抓緊后，可旋轉(zhuǎn)并取出分離器械；D：微套管系統(tǒng)內(nèi)芯運(yùn)動(dòng)方式為旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，運(yùn)動(dòng)中心始終在套管橫截面的中心，使用時(shí)有將分離器械向根尖方向推進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。
圖 13 IRS
目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)明了取出根管內(nèi)分離器械的根管治療并發(fā)癥處理系統(tǒng)（Micro-Retrieve and Repair System，MR&R系統(tǒng)）并已獲得相關(guān)專(zhuān)利，同時(shí)成功轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品，該系統(tǒng)主要由環(huán)切套管裝置和分離器械移除裝置兩部分組成。該系統(tǒng)相較于同類(lèi)裝置具有諸多優(yōu)勢(shì)（圖14A）。圓柱形環(huán)切套管能快速的在分離器械周邊行環(huán)切術(shù)，較少地去除牙體組織，有效地節(jié)約操作時(shí)間；同時(shí)，環(huán)切套管頭部可替換，減少了花費(fèi)（圖14B）。組合式根管內(nèi)分離器械移除裝置由各部件均可拆卸的零件組裝而成，其他零部件損壞，可以單獨(dú)替換而無(wú)需整體替換。當(dāng)針頭套管在使用一段時(shí)間后，疲勞損壞導(dǎo)致不能使用時(shí)，可直接局部替換針頭套管，其他部分繼續(xù)使用，降低了成本（圖14C）。當(dāng)分離器械等異物在根管中較緊，需較大的夾持力才能拔出時(shí)，旋轉(zhuǎn)助推桿上端的旋轉(zhuǎn)手柄可壓緊內(nèi)芯組件，進(jìn)而使內(nèi)芯把分離器械等異物壓緊，確保對(duì)分離器械有穩(wěn)定而緊固的夾持力，從而拔出分離器械等異物。單開(kāi)窗針頭套管中的內(nèi)芯末端為弧形的斜切面，可增加楔入分離器械與套管之間空隙的概率（圖14D）。此外，將提取異物的針頭套管和內(nèi)芯組件替換成無(wú)開(kāi)窗的套管以及對(duì)應(yīng)內(nèi)芯，可作為MTA輸送器，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的多用（圖14E）。
A：MR&R系統(tǒng)；B：可替換環(huán)鉆；C：組合式根管內(nèi)分離器械移除裝置；D：?jiǎn)伍_(kāi)窗針頭套管中的內(nèi)芯末端為弧形的斜切面，可增加楔入分離器械與套管之間空隙的概率；E：將提取異物的針頭套管和內(nèi)芯組件替換成無(wú)開(kāi)窗的套管以及對(duì)應(yīng)內(nèi)芯，可作為三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregrate，MTA）的輸送器。
圖 14 MR&R系統(tǒng)
4.3 無(wú)法取出分離器械的對(duì)策
如果分離器械經(jīng)過(guò)以上取出方法還是無(wú)法取出時(shí)，或后續(xù)繼續(xù)去除牙本質(zhì)導(dǎo)致取出的風(fēng)險(xiǎn)性較大，可選的處理方法包括繞過(guò)器械，將分離器械包裹于充填材料中，或只有保留器械于根管內(nèi)而對(duì)其上方的根管進(jìn)行清理成形，在器械所及的范圍內(nèi)預(yù)備和填充根管。并長(zhǎng)期觀察是否有癥狀以及愈合的狀況，如果有問(wèn)題，就需要后續(xù)治療，如顯微根尖外科手術(shù)，意向牙再植技術(shù)或者拔牙。
5 小結(jié)
對(duì)器械分離的病例選擇外科手術(shù)治療還是非手術(shù)治療是多種因素共同決定的。若根管內(nèi)分離的器械無(wú)法用非手術(shù)治療的方法將其取出，并不意味著需立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。處理的總原則是首先完成非手術(shù)再治療。如果分離器械不能取出，在高質(zhì)量的根管再治療之后，疾病癥狀仍持續(xù)，此時(shí)可以考慮外科手術(shù)治療。
知識(shí)、訓(xùn)練和選擇最適宜的技術(shù)和器械的能力是影響根管內(nèi)分離器械取出的最重要的因素。沒(méi)有任何一種方法能總是達(dá)到理想的效果。成功的取出根管內(nèi)分離器械需要耐心、堅(jiān)持不懈以及創(chuàng)造力；因此，臨床醫(yī)生在操作過(guò)程中應(yīng)遵守操作規(guī)范，盡量避免器械分離的發(fā)生。對(duì)于已發(fā)生器械分離的病例，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的處理方法，以獲得最佳的預(yù)后。
6 參考文獻(xiàn)(略)
· 專(zhuān)家簡(jiǎn)介 ·
高原，男，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師。2008年在武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院獲得博士學(xué)位，2008年進(jìn)入四川大學(xué)口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行博士后研究工作。 2010年在香港大學(xué)牙學(xué)院高級(jí)牙髓病中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。2012年赴美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院牙髓病科學(xué)習(xí)進(jìn)修。2013年赴美國(guó)加州圣大芭芭拉先進(jìn)牙髓病培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)顯微鏡下的非手術(shù)再治療課程。2016年將赴加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)牙學(xué)院臨床研修。目前，主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，獲得專(zhuān)利授權(quán)3項(xiàng)，多篇論文均在牙髓病學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威雜志《Journal of Endodontics》上發(fā)表，同時(shí)是顯微根管治療重要臨床器械MR&R系統(tǒng)的發(fā)明人，具有豐富的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。
