[摘要] 建立損傷牙髓保髓治療的專家共識，對提高我國牙髓病治療水平具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。牙髓疾病是影響人類口腔健康的主要疾病，蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)是損傷牙髓保髓治療的主要方法。隨著微創(chuàng)牙科理念的發(fā)展，如何合理應(yīng)用各種治療技術(shù)和材料，最大限度地保存健康牙髓組織，延長患牙保存期，實(shí)現(xiàn)保髓治療效果的最大化已成為口腔臨床迫切需要解決的問題。筆者現(xiàn)將部分牙體牙髓病治療學(xué)專家的經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識共同匯總，以牙髓損傷性質(zhì)與途徑、牙髓損傷程度為基礎(chǔ)，以宿主的牙髓防御與自身修復(fù)能力為導(dǎo)向，以損傷牙髓現(xiàn)代診治技術(shù)為手段，探討形成了關(guān)于牙髓損傷的活髓保存臨床診治路徑的共識，供大家在臨床工作中參考和改進(jìn)。
[關(guān)鍵詞] 牙髓損傷； 活髓保存治療術(shù)； 治療
牙髓位于牙體硬組織構(gòu)成的牙髓腔內(nèi)，是牙齒唯一的纖維狀疏松結(jié)締組織，組織學(xué)上分為最外層的成牙本質(zhì)細(xì)胞層、細(xì)胞含量少的乏細(xì)胞層、富含細(xì)胞的多細(xì)胞層以及最中心含有未分化間充質(zhì)干細(xì)胞的髓核。牙髓組織內(nèi)含豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，通過根尖區(qū)與全身連續(xù)，具備必需的外周免疫系統(tǒng)成分以及牙髓組織再生的干細(xì)胞，一生均保持活力，形成牙本質(zhì)、維持牙齒營養(yǎng)與美觀，傳導(dǎo)痛覺和對外界刺激產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)[1]。細(xì)菌感染是引發(fā)牙髓損傷的主要原因，牙髓組織病理學(xué)改變性質(zhì)是決定其治療方案的選擇和療效評估的組織學(xué)基礎(chǔ)。如果牙髓損傷是可逆的局限的，消除牙髓組織中的感染物、保存健康牙髓、維護(hù)牙髓正常生理功能是臨床診治該類疾病的首要目的。如何獲得損傷牙髓活髓部分保存的良好治療效果，是臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問題。本文圍繞牙髓損傷的性質(zhì)與途徑、牙髓損傷的程度、宿主的牙髓防御與自身修復(fù)能力以及牙髓損傷的現(xiàn)代診治技術(shù)等牙髓保存治療的關(guān)鍵問題，對關(guān)于牙髓損傷的活髓保存臨床診治路徑進(jìn)行討論，供大家在臨床工作中參考和改進(jìn)。
1 、牙髓損傷的性質(zhì)和途徑是決定牙髓活髓保存能否成功的關(guān)鍵因素
牙髓活髓保存是制定牙體牙髓病治療方案時始終堅(jiān)持的首要目標(biāo)，而引起牙髓損傷的因素不同、途徑不同，導(dǎo)致殘存健康牙髓的保存效果不同。
1.1 細(xì)菌感染
細(xì)菌感染是臨床上牙髓損傷最常見的原因，也是引起損傷牙髓壞死的根本原因。牙髓組織沒有細(xì)菌感染，就沒有牙髓根尖周疾病的發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌感染是引起牙髓損傷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的決定性因素。
齲病是引起牙髓細(xì)菌感染最常見的途徑。牙髓損傷的嚴(yán)重程度與齲損的進(jìn)程有關(guān)。局限在釉質(zhì)的早期齲，感染細(xì)菌主要為致齲菌且聚集于釉牙本質(zhì)界，對牙髓致病能力較弱，牙髓組織出現(xiàn)反應(yīng)性變化[2-3]，病變區(qū)對應(yīng)髓腔壁形成修復(fù)性牙本質(zhì)，對牙髓組織影響不大，此時通過齲病治療就能夠獲得良好的牙髓保存效果[4]。齲損累及牙本質(zhì)后，隨著病變的加深，齲損區(qū)定植細(xì)菌種類增加，牙本質(zhì)小管數(shù)目和管徑增加，細(xì)菌及其致病因子更易到達(dá)牙髓組織，引起冠部牙髓的感染和炎癥反應(yīng)[5]。在牙本質(zhì)齲的早期，病變組織中的細(xì)菌產(chǎn)生致病毒力因子通過牙本質(zhì)小管液擴(kuò)散首先進(jìn)入牙髓，引起牙髓組織的無菌性炎癥反應(yīng)[6]，此時只要去除齲損病變組織及其感染牙體組織，嚴(yán)密充填窩洞，牙髓組織能夠恢復(fù)到健康的生理狀態(tài)[7]。細(xì)菌一旦侵入牙髓組織，則保存健康牙髓的難度急劇增加。此時不僅要去凈牙體組織內(nèi)的感染微生物，還要徹底去除感染的牙髓組織[8]。目前臨床上關(guān)于齲源性露髓的活髓保存治療尚存在爭議，有學(xué)者[9]認(rèn)為齲源性露髓時，齲壞下牙髓組織的炎癥程度是未知的，應(yīng)采取根管治療術(shù)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，齲源性露髓時，只要能徹底地清除感染物，就能成功地保存患牙健康的牙髓組織[10]，活髓保存治療就可以取得良好的治療效果[11]，活髓保存治療術(shù)可作為齲源性露髓患牙的一種治療方法。
牙周病也可引起牙髓組織的細(xì)菌感染性損傷。當(dāng)患牙有牙周病時，牙周袋內(nèi)的微生物可通過牙根上暴露的牙本質(zhì)小管、側(cè)副根管、根尖孔，自然延伸侵襲至根髓引起牙髓感染性損傷[12-13]。這種情況一旦發(fā)生，臨床上在保證感染徹底清除的前提下往往無法保存牙髓[14]。另外，牙周致病菌具有進(jìn)入根尖周血管內(nèi)和免疫逃逸的能力，隨著血液循環(huán)進(jìn)入牙髓組織內(nèi)，可隨機(jī)感染牙髓任何部位，此時保存活髓治療同樣幾乎不太可能。
意外露髓可引起定植于口腔的微生物直接損傷牙髓。臨床上最常見的意外露髓是牙外傷導(dǎo)致的牙齒部分冠折，牙髓的感染及相關(guān)炎癥損傷與冠折的程度有關(guān)。牙冠折斷，牙髓暴露于口腔環(huán)境，暴露的時間越短，細(xì)菌侵襲牙髓組織的深度越淺，外傷 24 h內(nèi)只在露髓周圍 2 mm的組織受感染，行牙髓部分切除術(shù)就可達(dá)到去除感染牙髓組織，實(shí)現(xiàn)健康活髓保存的目的[15-16]。牙髓暴露時間大于24 h，則細(xì)菌侵入牙髓組織深部[17]，如果外傷后 1~3 d內(nèi)就診，則感染基本局限于冠髓內(nèi)，行牙髓部分切除術(shù)或牙髓切斷術(shù)；如超過 3d，患牙牙髓仍具有活力，此時冠髓可能完全感染，因此進(jìn)行牙髓切斷術(shù)試行保存活的根髓。臨床上對于根尖孔未發(fā)育完成的年輕外 傷恒牙，因其牙髓組織血運(yùn)豐富，自身防御能力和修復(fù)能力強(qiáng)，可根據(jù)露髓的嚴(yán)重程度，選擇牙髓部分切除術(shù)或牙髓切斷術(shù)。對于根尖孔發(fā)育完成的恒牙，臨床上可進(jìn)行診斷性治療，先選擇牙髓部分切除術(shù)去除感染牙髓組織[18-19]，如果牙髓組織斷面無法止血，提示感染未徹底控制，可繼續(xù)切除牙髓或行牙髓切斷術(shù)，直至牙髓能徹底止血。臨床上窩洞預(yù)備偶爾導(dǎo)致意外露髓，由于該類牙髓損傷是在治療過程中發(fā)生的，應(yīng)及時清除牙體組織的感染，同時牙髓徹底止血，立即采用生物活性材料行直接蓋髓術(shù)，能獲得良好的保髓治療效果。
1.2 機(jī)械性損傷
機(jī)械性損傷也會導(dǎo)致牙髓損傷甚至壞死。牙外傷引起的牙髓單純機(jī)械性損傷而不伴有牙髓與口腔環(huán)境相通的情況，包括牙冠折裂、牙根中下段水平向折斷。牙髓的感染及相關(guān)炎癥損傷與冠折的程度有關(guān)，包括冠折是否完全、裂縫是否進(jìn)入牙髓腔內(nèi)或僅在釉質(zhì)內(nèi)。冠折裂縫局限在釉質(zhì)內(nèi)時牙髓僅對冷、咀嚼敏感[20]，針對釉質(zhì)裂縫處理即可保存活髓。冠折裂隙已深入到髓腔內(nèi)將會引起牙髓外傷性損傷甚至細(xì)菌感染性損傷，視損傷發(fā)生后的時間和臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)處理，如在牙損傷后立即就診，牙髓可能只是單純的外傷性損傷，如牙髓出現(xiàn)冷熱不適無自發(fā)痛，此時只需對牙齒裂紋進(jìn)行封閉處理；如牙損傷后未及時就診且出現(xiàn)典型的牙髓炎性疼痛，細(xì)菌極有可能已感染牙髓，此時應(yīng)根據(jù)牙髓感染程度作相應(yīng)處理。如果損及根尖孔處的血管將導(dǎo)致牙髓血供受損，外傷后1個月左右可能出現(xiàn)牙冠顏色變暗失去光澤，牙髓血供可能喪失，臨床上只要沒有出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎的臨床癥狀，可以嚴(yán)密追蹤觀察，一般情況下患牙受傷2個月牙髓血運(yùn)開始部分重建，6個月~1年牙髓血運(yùn)重建完成，牙冠顏色光澤恢復(fù)正常，而牙髓神經(jīng)的恢復(fù)有時需要更長時間，1年以后牙髓電測試才逐漸出現(xiàn)反應(yīng)[21-23]。在觀察過程中出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎，則行與之相對應(yīng)的根管治療術(shù)等。最新研究[24]也證實(shí)牙髓的無菌性脫細(xì)胞基質(zhì)可作為根尖牙乳頭干細(xì)胞的支架引導(dǎo)牙髓再生。外傷后牙髓組織的修復(fù)和血管重建與患者的年齡、牙根尖發(fā)育情況有關(guān)，正在發(fā)育的根尖孔敞開的牙齒更易保留活性牙髓或再生[25]，對于老年患者而言，牙髓修復(fù)能力的預(yù)后是有限的。
牙齒慢性磨耗也會導(dǎo)致牙髓損傷，早期牙髓出現(xiàn)不適反應(yīng)，牙髓細(xì)胞后退并產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)?；颊叱３Ｒ匝例X遇到冷熱酸甜不適或咀嚼不適就診，此時通過去除引起牙齒磨耗的原因，嚴(yán)密封閉暴露的牙本質(zhì)小管，牙髓能夠獲得健康的保存。牙齒慢性磨耗晚期牙髓可能直接暴露于口腔，造成牙髓不可逆的損害。
1.3 治療過程中的損傷
牙體缺損治療過程中牙髓可能受到物理、化學(xué)因素的損傷。洞形制備、牙體預(yù)備和拋光過程中鉆頭與牙齒結(jié)構(gòu)的機(jī)械摩擦所產(chǎn)生的熱量，備洞的深度以及轉(zhuǎn)針的高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的負(fù)壓冷水刺激等，都可能損傷牙髓。來源于充填材料的毒性也可能引起牙髓損傷，但如沒有細(xì)菌的侵入，這些損傷會隨著時間的推移而減弱，牙髓逐漸恢復(fù)健康。
綜上，根據(jù)牙髓損傷的原因、患者自身因素及患牙病損程度，對牙髓損傷患牙進(jìn)行不同活髓保存的診療路徑。
2、細(xì)菌引起牙髓損傷的嚴(yán)重程度是活髓保存治療能否成功的前提條件
細(xì)菌對牙髓損傷包括細(xì)菌直接損傷、毒力因子損傷及其激活牙髓組織免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的炎性損傷。細(xì)菌對牙髓的損傷程度直接與能否成功保存活髓密切相關(guān)。臨床上根據(jù)患牙臨床癥狀和體征判斷牙髓受損程度。
2.1 牙髓健康
牙髓健康、未受細(xì)菌感染、無臨床癥狀、臨床檢查牙髓處于健康狀態(tài)，此時齲損常局限于釉質(zhì)，相應(yīng)部位的牙髓組織在細(xì)菌致病毒力因子的輕度刺激下形成結(jié)構(gòu)正常的修復(fù)性牙本質(zhì)。臨床只需治療齲病，終止其發(fā)展，健康牙髓就能獲得長遠(yuǎn)保存[26]。
2.2 牙髓輕度損傷
牙髓輕度損傷，只有細(xì)菌致病毒力因子的攻擊而細(xì)菌未侵入，組織學(xué)上表現(xiàn)為牙髓充血和嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞出現(xiàn)在成牙本質(zhì)細(xì)胞層[27-29]，臨床表現(xiàn)為冷熱刺激不適，無自發(fā)痛，臨床診斷為可復(fù)性牙髓炎。此時消除引起牙髓炎癥的病因后，窩洞嚴(yán)密充填修復(fù)，牙髓組織一般可以恢復(fù)至健康狀態(tài)。臨床上輕度或短效的刺激如白堊斑等初期齲、頸部腐蝕和磨耗，大多數(shù)的齲病治療操作過程，較深部的牙周刮治術(shù)以及釉質(zhì)折裂導(dǎo)致牙本質(zhì)小管暴露后均可能引起可復(fù)性牙髓炎[30]。
齲損有害刺激物進(jìn)入牙髓的速度與程度，同牙本質(zhì)屏障的完整與殘缺有直接的關(guān)系，因此齲病的發(fā)展速度與其對牙髓組織的損傷程度有關(guān)。嚴(yán)重的急性齲能損傷牙髓組織的自我礦化修復(fù)能力，慢性齲則為刺激性牙本質(zhì)的產(chǎn)生和礦化提供了充足的時間。因此在臨床診治過程中，慢性齲對牙髓損傷程度相對較輕，保存健康牙髓的成功概率相對于急性齲高。對于深齲或急性齲，洞底軟齲只輕度感染，采用“漸進(jìn)式”備洞方式，多次去齲，首次去齲后在洞底用氫氧化鈣行間接蓋髓，殺滅殘存的微生物，滅活殘留的細(xì)菌內(nèi)毒素，將活躍齲轉(zhuǎn)變?yōu)椴换钴S或靜止齲，幫助牙本質(zhì)和牙髓的防御和自愈，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，減少去齲時機(jī)械意外露髓可能性，提高活髓保存的成功率[9,31-33]。一般在初次去齲 3個月左右后復(fù)診，進(jìn)行窩洞永久嚴(yán)密充填修復(fù)。
2.3 牙髓冠部局限性壞死
牙髓冠部局限性壞死，細(xì)菌侵入牙髓組織，臨床表現(xiàn)為不可復(fù)性牙髓炎。牙髓炎癥反應(yīng)雖是牙髓重要防御機(jī)制，但該反應(yīng)對牙髓同時也是致命的 [34]。牙髓血供來源單一，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙髓組織壓力上升，其內(nèi)小靜脈和淋巴管發(fā)生坍塌，不可復(fù)性牙髓炎常常導(dǎo)致牙髓液化壞死，加速細(xì)菌擴(kuò)散。然而當(dāng)不可復(fù)性牙髓炎形成的分泌液通過暴露的牙髓或者齲壞流出后，壞死可以推遲，僅在和損傷直接接觸的冠方形成牙髓冠部的局限性壞死，根部牙髓仍可保持健康狀態(tài)。此時可行牙髓局部切除術(shù)或牙髓切斷術(shù)，徹底清除冠部牙髓感染組織，并用生物活性材料蓋髓，對患牙行冠方嚴(yán)密充填，保存健康的根髓。治療成功取決于牙髓活力狀態(tài)、牙髓感染狀態(tài)的判斷、病例的選擇和術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作。
2.4 牙髓根部感染
牙髓根部感染，細(xì)菌已波及整個牙髓，組織變性壞死，臨床表現(xiàn)為不可復(fù)性牙髓炎或牙髓壞死。對于根尖孔發(fā)育完成的恒牙，進(jìn)行牙髓治療徹底去除根管內(nèi)感染預(yù)防根尖周疾病發(fā)生則是必須的；對于根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙，則在保證充分清除根管內(nèi)感染的前提下，保存根尖段健康牙髓組織和根尖周牙乳頭，采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)實(shí)現(xiàn)根尖段牙根發(fā)育完成，或利用根尖區(qū)牙髓組織內(nèi)的干細(xì)胞實(shí)現(xiàn)牙髓的血運(yùn)重建或再生[35-39]。
齲病與牙髓間殘存的牙本質(zhì)厚度可作為臨床牙髓損傷程度判定指標(biāo)。通常認(rèn)為殘余牙本質(zhì)厚度為 1 mm是牙髓免于刺激的充分厚度[40]，牙髓表現(xiàn)為輕度炎癥；當(dāng)厚度在 1~0.5 mm時，細(xì)菌毒力因子引起牙髓炎癥程度明顯加重，治療過程中的物理、化學(xué)因素對牙髓影響加重[41-42]；當(dāng)厚度小于0.5 mm時，細(xì)菌可能突破修復(fù)性牙本質(zhì)屏障進(jìn)入牙髓組織導(dǎo)致急性炎癥的發(fā)生，形成膿腫。在臨床治療前通過X線片的咬翼片或錐形束CT可較準(zhǔn)確地測量該距離。
值得注意的是，迄今為止臨床上還沒有精準(zhǔn)的方法判斷牙髓狀態(tài)，區(qū)分可復(fù)性和不可復(fù)性牙髓炎；也沒有可靠的方法判斷細(xì)菌在牙髓組織內(nèi)感染范圍。由此可見，從患牙實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合臨床檢查、主客觀癥狀以及術(shù)中所見正確評估牙髓狀態(tài)，判斷牙髓損傷的嚴(yán)重程度和感染進(jìn)展程度，并正確選擇相應(yīng)的臨床治療方式，是保存活髓治療能否成功的前提條件。
根據(jù)牙髓損傷的嚴(yán)重程度和感染進(jìn)展程度，我們將牙髓損傷的患牙活髓保存治療難度分為 4級。Ⅰ級：牙髓健康的齲病患牙，口腔醫(yī)生都能順利完成該類牙的活髓保存治療并取得良好的治療效果。Ⅱ級：未發(fā)生細(xì)菌侵入的牙髓輕度損傷且未露髓的深齲患牙，保證在治療中徹底清除感染的同時不加重牙髓損傷，治療難度相對較大，對護(hù)髓材料沒有特殊要求，此時需要由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資全科醫(yī)生或低年資牙體牙髓專科醫(yī)生實(shí)施治療。Ⅲ級：細(xì)菌侵入牙髓冠部引起局限性牙髓感染壞死。臨床活髓保存治療需要顯微微創(chuàng)治療技術(shù)，正確判定牙髓感染控制狀態(tài)，治療風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，蓋髓材料推薦采用具有生物活性的Mineral Trioxide Aggregate（MTA）、納米生物陶瓷材料，需要由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的牙體牙髓?？漆t(yī)生治療。Ⅳ級：細(xì)菌侵入根髓，無法保留牙髓組織。根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙，徹底清除根管內(nèi)感染組織，保存根尖牙乳頭，誘導(dǎo)根尖繼續(xù)發(fā)育，重建牙髓血運(yùn)或再生牙髓，儀器、設(shè)備、材料、技術(shù)要求非常高，應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的牙體牙髓?？漆t(yī)生治療。
3、牙髓的防御和自身修復(fù)功能是損傷牙髓修復(fù)和活髓保存的生物學(xué)基礎(chǔ)
牙髓組織中的血液淋巴循環(huán)和免疫細(xì)胞提供其清除炎癥物質(zhì)、細(xì)菌及其毒素的防御功能。成熟的牙髓組織擁有廣泛和特化的毛細(xì)血管網(wǎng)[43]，組織中血管床的體積大于健康狀況下血流通過的體積，因此牙髓組織具備一定的代償潛力，當(dāng)牙髓損傷和修復(fù)時，毛細(xì)血管網(wǎng)中閉鎖的血管床“打開”，增加血流量提供更多的營養(yǎng)和氧氣，帶走更多代謝廢物和二氧化碳，血管擴(kuò)張，產(chǎn)生更多炎性滲出液，清除更多炎癥物質(zhì)。在致病毒力因子通過牙本質(zhì)小管時，造牙本質(zhì)細(xì)胞識別并激活牙髓組織固有免疫防御反應(yīng)，清除毒力因子，同時產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)阻斷毒力因子對牙髓組織的傷害。當(dāng)致病毒力因子到達(dá)牙髓組織時，牙髓組織中的免疫細(xì)胞樹突狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，吞噬侵入牙髓組織的細(xì)菌和大分子毒性物質(zhì)，淋巴管輸出炎性滲出液，使牙髓組織具有良好的防御功能[44-45]，為牙髓活髓保存治療后殘存感染物和致炎物質(zhì)的清除提供了保障。
牙髓組織具有自身修復(fù)能力。由于牙髓組織來源于神經(jīng)嵴，通過牙囊將其與骨間充質(zhì)干細(xì)胞隔開，內(nèi)含有很多未分化間充質(zhì)細(xì)胞，具有高增殖率和分化為多種組織分型的能力，能積極地應(yīng)對外界刺激物，形成新牙本質(zhì)[46-48]。齲損早期，細(xì)菌毒力因子較弱，牙髓不發(fā)生或僅發(fā)生輕度炎癥反應(yīng)，造牙本質(zhì)細(xì)胞未受損，形成牙本質(zhì)小管連續(xù)的修復(fù)性牙本質(zhì)。齲損晚期，造牙本質(zhì)細(xì)胞嚴(yán)重受損，牙髓組織中的干細(xì)胞遷移至損傷部位，分化為新的造牙本質(zhì)細(xì)胞[49]，修復(fù)缺損的牙本質(zhì)，形成牙本質(zhì)橋作為牙髓保護(hù)屏障[50]，可見牙髓組織具有良好的自我更新和修復(fù)能力。
4、活髓保存的現(xiàn)代理念和技術(shù)是損傷牙髓活髓保存治療成功的保障
現(xiàn)代牙科學(xué)理念認(rèn)為，無論是年輕恒牙還是發(fā)育成熟的恒牙，活髓保存治療是可行的，但治療的預(yù)后取決于很多因素。臨床病例選擇時，應(yīng)綜合考慮這些因素，選擇最佳治療方案。病例選擇恰當(dāng)時，活髓保存治療可取得較好的治療效果，治療成功率可達(dá)80%~95%[51-52]，采用最新生物活性材料直接蓋髓成功率甚至達(dá)到100%[53]。對于未發(fā)育成熟的年輕恒牙，活髓保存治療保留了健康的根部牙髓，可促進(jìn)牙根發(fā)育和根尖孔形成。牙髓 -牙本質(zhì)復(fù)合體自身修復(fù)能力是活髓保存治療的基礎(chǔ)，對于病變的最終愈合發(fā)揮著關(guān)鍵作用。
牙髓狀態(tài)是活髓保存治療必須首先考慮的問題。臨床醫(yī)生常根據(jù)患者的主觀癥狀、體征和影像學(xué)信息評估牙髓的病理狀態(tài)。牙髓電測試和溫度測試是 2種常用的評估方法，但這種基于患者主觀感覺的評估難以精確地判斷牙髓的活力狀態(tài)，特別是對于年輕的或外傷后的患牙更具挑戰(zhàn)性。相比于臨床癥狀和體征，治療中觀察牙髓的暴露范圍、出血量、持續(xù)時間、止血能力和損傷處的滲出物進(jìn)而評估牙髓狀態(tài)更可靠[54]。如果暴露部位出血太多或止血后 5~10 min出血仍難以控制，說明炎癥性的牙髓組織未完全去除或牙髓炎癥已進(jìn)入根髓，此時需要修改活髓保存治療的方案，部分或完全去除冠髓，直至出血止住，甚至考慮更有效的牙髓治療，如牙髓摘除術(shù)[55-56]。感染消除和控制是直接影響活髓保存治療預(yù)后的重要因素?；钏璞４嬷委煏r，“無菌”觀念應(yīng)貫穿臨床醫(yī)生的整個治療操作過程，不僅要清除牙髓組織中的感染物，而且要嚴(yán)防唾液細(xì)菌及外源性細(xì)菌對牙髓組織再感染。嚴(yán)格的隔濕和消毒是實(shí)現(xiàn)消除和控制感染的前提，安裝橡皮障為活髓保存治療的有效隔濕提供了保障 [57]。如果鄰牙缺失或萌出不全，難以安置橡皮障時，應(yīng)使用傳統(tǒng)的棉卷進(jìn)行隔濕，同時結(jié)合吸引器保持術(shù)野干燥。
活髓保存治療中使用牙科顯微鏡，利用其照明放大作用保證治療操作精確定位[58]。清除感染時應(yīng)遵循微創(chuàng)理念。使用微創(chuàng)車針和慢速鉆針，只清除感染的牙體組織，保存更多健康牙體組織，可延長患牙保存期[59]。感染牙髓組織去除，應(yīng)在高速及伴隨無菌生理鹽水降溫措施下使用無菌金剛砂針或微創(chuàng)車針去髓。切髓后徹底沖洗、消毒止血，利于牙髓創(chuàng)面與蓋髓材料緊密貼合，避免微滲漏造成再感染[60-61]。激光應(yīng)用于活髓保存治療，可增強(qiáng)表面感染清除和止血效果，減輕患者的不適感，發(fā)揮生物刺激效應(yīng)，促進(jìn)牙髓組織形成牙本質(zhì)[62-63]。
用于活髓保存治療的止血劑包括次氯酸鈉（NaClO）、2%氯己定、30%過氧化氫、硫酸鐵、腎上腺素等。1.5%~6%NaClO是常被推薦的有效、安全和便宜的止血劑[56,64]。NaClO與牙髓組織直接接觸，不會對牙髓細(xì)胞的募集、分化和硬組織沉積造成不良影響[64-65]。
蓋髓材料在活髓保存治療中至關(guān)重要。臨床常用蓋髓材料包括氫氧化鈣、生物陶瓷材料 MTA、新型納米生物陶瓷材料 iRoot和賽普敦（Biodentine）等。氫氧化鈣曾被普遍認(rèn)為是用于活髓保存治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)材料，但氫氧化鈣誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋不完整，存在管狀缺陷和微滲漏，黏附性差，溶解性高并且隨著時間降解，不能長期發(fā)揮作用等缺點(diǎn)，已不作為首選蓋髓材料[16,66]。MTA有良好的生物相容性，形成的牙本質(zhì)橋更加完整（管狀缺陷較少）和更厚，可取得更高的成功率[55,67]。新型納米生物陶瓷材料iRoot具有良好的生物相容性、抗菌性、流動性和親水性[68-69]，能形成羥磷灰石，促進(jìn)人牙髓細(xì)胞增殖[70]。Biodentine具有與MTA相似的生物學(xué)性能，可以促進(jìn)牙髓干細(xì)胞增生、遷移和黏附[71]。同時 Bio-dentine可滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)與牙本質(zhì)表面間形成一層致密的鈣化浸潤層，進(jìn)而具有良好的密封效果[72]。新型生物陶瓷材料 MTA、iRoot、Biodentine因其良好的生物性能被越來越多的臨床醫(yī)生所青睞。MTA作為蓋髓劑可引起牙齒著色，iRoot、Biodentine引起牙著色目前未見文獻(xiàn)報(bào)道，因此對于美觀要求高的前牙區(qū)，推薦采用后兩者行蓋髓治療。
活髓保存治療的現(xiàn)代理念、技術(shù)和材料復(fù)雜多樣?？谇会t(yī)生應(yīng)正確評估牙髓狀態(tài)，在微創(chuàng)牙科理念的指導(dǎo)下，將感染消除和控制的管理貫穿牙髓保存治療的始終，正確認(rèn)識各種技術(shù)和材料的特點(diǎn)，做出最佳的選擇，使新技術(shù)、新材料的應(yīng)用發(fā)揮最大的優(yōu)勢。
5、活髓的保存方法和臨床路徑
所有診斷為可復(fù)性牙髓炎的牙齒或者牙髓僅部分炎癥，在清除感染牙髓后，剩余牙髓組織都可以通過活髓保存治療產(chǎn)生硬組織屏障保護(hù)牙髓防止細(xì)菌入侵[73]?；钏璞４嬷委煼椒òㄉw髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)，后者需將暴露的牙髓部分去除，但是牙髓去除的深度取決于臨床判斷，所有感染的牙髓都應(yīng)被徹底清除，使蓋髓藥劑直接覆蓋在健康無感染的牙髓組織上。
間接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力，適用于無牙髓炎癥狀或體征的正常牙髓或者可復(fù)性牙髓炎的恒牙。對于深齲建議采用分步去齲法，先去除脫礦壞死組織，使用氫氧化鈣覆蓋剩余的感染牙本質(zhì)，接著使用臨時充填材料如樹脂改良型玻璃離子或間接修復(fù)材料封洞；8~12周后復(fù)診再去除周圍感染牙本質(zhì)，進(jìn)行永久充填。相較于一次性去齲法，可降低露髓風(fēng)險(xiǎn)，減少牙髓炎癥狀的產(chǎn)生[74]。
直接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑直接覆蓋在暴露牙髓組織面。直接蓋髓術(shù)適用于去齲過程中意外穿髓、外傷或牙體預(yù)備穿髓、根尖呈喇叭口的年輕恒牙。對成熟恒牙露髓可否進(jìn)行蓋髓治療存在爭議。牙體預(yù)備穿髓，牙髓常無感染，直接蓋髓術(shù)能保持牙髓健康。外傷或齲源性露髓病例，行直接蓋髓術(shù)時，不僅考慮牙髓組織感染的徹底清除，還應(yīng)考慮鄰近牙髓暴露處的牙本質(zhì)小管中可能還存在細(xì)菌。因此推薦使用MTA或其他生物陶瓷材料置于牙髓暴露處和覆蓋周圍大部分的牙本質(zhì)，以達(dá)到填埋牙本質(zhì)內(nèi)殘余微生物的目的[75]。
牙髓切斷術(shù)包括去除炎癥或變性的牙髓組織，保存殘留的健康活髓，然后使用蓋髓劑覆蓋牙髓創(chuàng)面，促進(jìn)其愈合。該法適用于無明顯疼痛史，無叩診敏感、腫脹、松動，影像學(xué)無異常的露髓牙齒。
當(dāng)無牙髓炎的牙齒發(fā)生了牙髓暴露，應(yīng)對暴露的范圍、出血的量和持續(xù)時間以及損傷處的滲出物進(jìn)行評估。研究顯示術(shù)前溫度測試的反應(yīng)、叩診敏感性、牙髓暴露的范圍、患者年齡、牙齒類型和部位對治療結(jié)果的影響不大，而牙髓暴露后出血的量和持續(xù)時間是影響預(yù)后最關(guān)鍵的因素[76]。如果牙髓暴露部位顏色蒼白發(fā)黃、沒有出血和滲出，或者暴露部位出血和滲出太多，那么牙髓多半無法保留。若齲壞明顯侵及牙髓，對于牙根發(fā)育完成（根尖和根管側(cè)壁都發(fā)育完成）的患牙可以考慮進(jìn)行根管治療。研究[77-78]表明，當(dāng)使用 MTA或者其他生物陶瓷材料進(jìn)行活髓保存治療時，有癥狀的牙髓炎和急性根尖周炎也可能不是蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)的禁忌。
為了臨床上更好地開展活髓保存治療，獲得良好治療效果，活髓保存治療臨床路徑和操作規(guī)范可參考為：
（1）術(shù)前牙髓狀態(tài)評估。根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征和影像學(xué)信息，必要時結(jié)合激光多普勒血流監(jiān)測儀（laser Doppler flowmetry，LDF）監(jiān)測的牙髓血運(yùn)狀況初步評估牙髓狀態(tài)。
（2）感染清除。局部麻醉，橡皮障隔離，碘伏術(shù)區(qū)消毒。硬組織的感染清除以牙體硬組織的顏色和硬度作為標(biāo)準(zhǔn)，輔助使用光學(xué)放大設(shè)備、齲齒檢測染料和激光，提高清除效果[74]。感染牙髓組織使用高速車針或微創(chuàng)車針在顯微鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)去除，并不斷用無菌水或生理鹽水冷卻。條件允許可用激光去除感染牙髓。
（3）術(shù)中牙髓狀態(tài)評估。小棉球（或小毛刷）蘸取止血藥物，推薦3%NaClO或2%氯己定溶液，置于牙髓創(chuàng)面5 min左右，消毒壓迫止血，觀察。根據(jù)牙髓創(chuàng)面的出血情況再次評估牙髓狀態(tài)。若出血止住，可繼續(xù)行活髓保存治療；若出血無法止住，則需更改活髓保存治療方案，NaClO溶液與牙髓組織直接接觸5~10 min后仍未止血，可認(rèn)為冠髓有不可復(fù)性炎癥，感染未徹底清除，加大牙髓組織切除甚至采用牙髓切斷術(shù)去除冠髓保留健康根髓。若10 min后仍止不住血，可考慮更有效的牙髓摘除術(shù)[55-56]。
（4）覆蓋蓋髓材料。止血后，無菌棉球干燥，立即將 MTA等生物陶瓷材料覆蓋于暴露的牙髓組織及其周圍大部分的牙本質(zhì)，厚度在1.5 mm以上。蓋髓材料要與牙髓組織及其周圍牙本質(zhì)直接緊密接觸，不留空腔，嚴(yán)密封閉。
（5）冠部修復(fù)。冠部修復(fù)材料要求具有良好的封閉性，避免微生物的滲漏。流體樹脂覆蓋于蓋髓劑及周圍牙本質(zhì)表面，然后復(fù)合樹脂分層充填，對于有美觀要求的前牙考慮使用不著色的修復(fù)材料修復(fù)。
（6）術(shù)后隨訪，評判牙髓保存是否成功。關(guān)注術(shù)后牙髓的敏感性、牙髓是否變性或壞死，必要時做進(jìn)一步的牙髓治療，如牙髓摘除術(shù)或根管治療。
6 、損傷牙髓的活髓保存成功的評判標(biāo)準(zhǔn)及療效評估
損傷牙髓活髓保存的療效與多種因素有關(guān)，保髓治療難度越大療效越差。一般術(shù)后1.5、3、6、12、24個月或更長的時間，追蹤隨訪牙髓活髓保存是否成功[79]。術(shù)后3個月時可以對牙髓存活能力進(jìn)行初步判斷[80]。評估治療后的牙髓狀態(tài)至少需要隨訪觀察12個月。隨訪內(nèi)容包括檢查患牙的癥狀、體征、牙髓電測試、溫度測試結(jié)果以及 X線片影像學(xué)檢查，有條件還需使用LDF長期監(jiān)測牙髓的血運(yùn)狀況。
活髓保存治療成功的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）牙齒保持活力，牙髓活力測試反應(yīng)正常（可行條件下）；
（2）無疼痛、軟組織腫脹或竇道等癥狀；
（3）牙髓愈合，放射檢查修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成；
（4）對于未發(fā)育成熟的年輕恒牙，牙根繼續(xù)發(fā)育生長，根管壁增厚，根尖孔逐漸閉合；
（5）影像學(xué)證據(jù)無牙根內(nèi)或外吸收、根尖周透射影像和異常鈣化等病理改變[81]。
由此可見，對于活髓保存治療的結(jié)果評估，應(yīng)隨訪觀察足夠的時間，根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，對患牙的各方面情況進(jìn)行詳細(xì)評估，以判斷治療是成功、失敗還是不確定。
來源:周學(xué)東 黃定明 等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
