口腔黏膜是全身健康的窗口，多種系統(tǒng)性疾病可有相應(yīng)的口腔表征。由于口腔黏膜病損可能影響語(yǔ)言、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，患者常選擇口腔黏膜病科作為首診科室。若口腔黏膜病醫(yī)師對(duì)這些全身疾病的認(rèn)識(shí)不足，則此類(lèi)疾病就可能成為“疑難病例”，導(dǎo)致誤診或漏診。例如：白血病可表現(xiàn)為牙齦增生、壞死、潰瘍、口腔黏膜瘀點(diǎn)及瘀斑；色素沉著息肉綜合征常表現(xiàn)為口腔黏膜及口周皮膚等部位的黑色素斑點(diǎn)等。

部分系統(tǒng)性疾病患者，除口腔表征外，常伴有全身癥狀或體征。例如：血小板減少性紫癜患者除口腔黏膜多發(fā)性血皰外，常伴
有皮膚多發(fā)性瘀點(diǎn)、瘀斑；獲得性免疫缺陷綜合征患者除口腔念珠菌感染等表現(xiàn)外，常伴有持續(xù)低熱、腹瀉及體質(zhì)量減輕等癥狀。但某些系統(tǒng)性疾病患者就診時(shí)，除口腔表征外，并無(wú)明顯的全身癥狀和體征。例如：結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤[extranodal natural killer（NK）/T cell lymphoma，nasal type]早期可僅表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍性損害，并無(wú)其他典型的臨床表現(xiàn)和體征。

多數(shù)口腔黏膜病都具有特殊的損害特征，但在臨床中不典型的臨床病損十分常見(jiàn)。例如：天皰瘡有時(shí)可表現(xiàn)為直徑僅數(shù)毫米的局限性糜爛病損，尼氏征陰性，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)與類(lèi)天皰瘡難以鑒別；有時(shí)又可表現(xiàn)為覆蓋厚重假膜的廣泛糜爛面，與多形性紅斑的口腔病損相似。造成此類(lèi)不典型病損的可能原因包括疾病本身臨床表現(xiàn)的多樣性、不完善的前期治療、繼發(fā)感染及創(chuàng)傷等。

口腔黏膜病的疑難病例多為少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病或常見(jiàn)病的罕見(jiàn)表征，臨床病例較少見(jiàn)，易誤診為其他疾病，關(guān)于此類(lèi)疾病的文獻(xiàn)多為病例報(bào)道。筆者課題組曾報(bào)道的局灶性真皮發(fā)育不全綜合征，目前在世界范圍內(nèi)僅報(bào)道了二百余例[1]。

全面的病史采集是正確診斷的第一步。鑒于口腔黏膜病與全身情況的密切聯(lián)系，醫(yī)師在進(jìn)行口腔黏膜病的病史采集時(shí)應(yīng)像書(shū)寫(xiě)住院病歷一樣全面而重點(diǎn)突出。病史采集的內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、女性月經(jīng)及生育史、家族史等。上述信息的獲取對(duì)口腔黏膜病的診斷具有重要的提示意義。例如：以口腔黏膜大面積糜爛為主訴的患者，可能涉及口腔黏膜病學(xué)現(xiàn)有疾病分類(lèi)下大部分類(lèi)型的疾病。通過(guò)病史詢問(wèn)，若為急性病程，則可能為感染性疾?。ò捳钚札l口炎、帶狀皰疹）和超敏反應(yīng)性疾?。ㄋ幟粜钥谘?、多形性紅斑）；若為慢性病程，則可能為斑紋類(lèi)疾?。谇槐馄教μ\、慢性盤(pán)狀紅斑狼瘡）、大皰類(lèi)疾?。ㄌ彀挴?、類(lèi)天皰瘡等）及造血系統(tǒng)疾?。＜?xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤等）；某些疾病可有特殊誘因，如藥敏性口炎、放射性口炎及化療相關(guān)性口炎等。

詳細(xì)的體格檢查有助于醫(yī)師識(shí)別疾病的特征性表現(xiàn)，及時(shí)做出正確診斷。以口腔黏膜大面積糜爛為例：三叉神經(jīng)帶狀皰疹引起的糜爛常沿神經(jīng)支分布，僅累及單側(cè)；天皰瘡尼氏征常為陽(yáng)性；糜爛型扁平苔蘚的糜爛面周?chē)？梢?jiàn)網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀珠光白紋；慢性盤(pán)狀紅斑狼瘡的糜爛面周?chē)？梢?jiàn)放射狀白色短紋等。

醫(yī)師在對(duì)口腔黏膜病患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，不應(yīng)僅局限于口腔黏膜，眼、皮膚、會(huì)陰、指（趾）甲、頭皮等其他部位的病損同樣具有重要的提示意義。例如：口腔黏膜反復(fù)潰瘍、伴皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、外陰潰瘍、結(jié)膜炎等，常提示白塞?。豢谇火つぱ?、伴皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，常提示與凝血功能障礙有關(guān)的疾病，如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。

實(shí)驗(yàn)室檢查是口腔黏膜病臨床工作中不可缺少的輔助檢查手段，除用于明確診斷外，還可用于判定治療效果、檢測(cè)不良反應(yīng)及評(píng)估疾病的預(yù)后?？谇火つげ〉脑\斷和鑒別診斷涉及的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目主要包括以下幾方面：

（1）血液學(xué)檢查：

作為一種快速、準(zhǔn)確的輔助檢查手段，在臨床中應(yīng)用十分廣泛。常用的血液學(xué)檢查包括全血圖、凝血功能、肝腎功能、免疫學(xué)檢查等，其他檢查如尿常規(guī)等亦歸于此類(lèi)。對(duì)于造血系統(tǒng)疾?。ㄈ绺餍拓氀?、白血病、出血性疾病、多發(fā)性骨髓瘤）、結(jié)締組織?。ㄈ缟岣駛惥C合征）、性傳播疾?。ㄈ缑范?、獲得性免疫缺陷綜合征）的診斷具有重要意義。

（2）影像學(xué)檢查：

口腔黏膜病可為全身疾病的口腔表征，在原發(fā)病的表面體征不明顯時(shí)，常需借助影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。常用的影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI、超聲、胃鏡、腸鏡等，有助于診斷與口腔黏膜病相關(guān)的腫瘤（如Castleman病、胸腺瘤、結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤）、感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核）、胃腸道疾?。ㄈ缈肆_恩病、色素沉著息肉綜合征）等。

（3）病理學(xué)檢查：

是口腔黏膜病診斷和鑒別診斷的重要手段，口腔黏膜病診斷涉及的病理學(xué)檢查包括組織切片染色、免疫熒光、免疫組化、原位雜交及骨髓穿刺等。在各型斑紋類(lèi)疾病、大皰性疾病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤以及感染性疾?。ㄈ缈谇唤Y(jié)核、人乳頭瘤病毒感染相關(guān)疾?。┑脑\斷中，病理學(xué)檢查往往是明確診斷必不可少或最重要的方法。

（4）遺傳學(xué)檢查：

主要適用于與口腔黏膜相關(guān)的一些綜合征的診斷。常用的檢查方法包括PCR、基因測(cè)序、Southern印跡雜交等。例如：局灶性真皮發(fā)育不全綜合征患者多伴有PORCN基因的突變[1]；色素沉著息肉綜合征多伴有STK11/LKB1基因的突變[2]。

若通過(guò)病史、體格檢查、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)性輔助檢查暫不能明確診斷，還可適當(dāng)運(yùn)用治療性診斷。常用于治療性診斷的藥物包括：抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗組胺類(lèi)藥物及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工精細(xì)，口腔黏膜病專(zhuān)科醫(yī)師常存在對(duì)口腔醫(yī)學(xué)其他專(zhuān)業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的匱乏?？谇火つげ∨c全身疾病密切相關(guān)，在臨床工作中遇到的“口腔黏膜疑難雜癥”，在其他相應(yīng)專(zhuān)業(yè)看來(lái)可能是常見(jiàn)病、多發(fā)病。同時(shí)，某些病例雖首診于口腔黏膜病科，但確診后的治療有時(shí)需要在其他相應(yīng)科室進(jìn)行。因此，開(kāi)展多學(xué)科合作對(duì)疑難口腔黏膜病的診治十分重要。除檢驗(yàn)科、病理科、影像科等臨床基礎(chǔ)科室外，口腔黏膜病診治常涉及以下相關(guān)科室：口腔頜面外科、皮膚科、血液科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科及腫瘤科等。對(duì)于主要累及口腔黏膜、缺乏相應(yīng)全身癥狀或體征的病例，建議口腔頜面外科先行會(huì)診，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果選擇是否需要其他科室進(jìn)一步診治；對(duì)伴有全身癥狀或體征的患者，可根據(jù)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，選擇相應(yīng)的會(huì)診科室。在相關(guān)科室會(huì)診前，口腔黏膜專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)先充分熟悉病史、做好資料查詢，避免重復(fù)或過(guò)度會(huì)診。

在多學(xué)科合作方面，還可借鑒近年來(lái)在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到關(guān)注的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）模式。MDT模式通常指由來(lái)自兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家組成相對(duì)固定的專(zhuān)家組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式，目前在歐美國(guó)家被廣泛應(yīng)用于慢性疾病和惡性腫瘤的治療[3]。針對(duì)疑難口腔黏膜病的診治，可建立由前述相關(guān)科室專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組，對(duì)病例進(jìn)行討論，明確進(jìn)一步檢查治療的方向。需注意的是，MDT模式需要口腔黏膜科與綜合醫(yī)院相應(yīng)科室的協(xié)作，鑒于口腔黏膜科多隸屬于口腔專(zhuān)科醫(yī)院，如何具體實(shí)施還有待進(jìn)一步探索。

口腔黏膜病的病損大多位置表淺、易于觀察和進(jìn)行臨床病損圖像資料的采集。國(guó)內(nèi)外的口腔黏膜醫(yī)師在此前的臨床工作中已經(jīng)累積了大量病例圖像資料，并出版了一批載有豐富的臨床病例圖片的論文、圖譜或?qū)Ｖ?，便于臨床醫(yī)師查閱[4-12]。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)的普及和網(wǎng)絡(luò)資源的開(kāi)放使世界范圍內(nèi)的相關(guān)資料能及時(shí)被獲取。目前常用的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和文獻(xiàn)檢索平臺(tái)包括MEDLINE、EMBASE、OVID、PubMed等。MEDLINE和EMBASE為數(shù)據(jù)庫(kù)，收錄范圍不同，也有部分重疊。OVID為搜索引擎，收錄了包含MEDLINE和EMBASE在內(nèi)的300多種數(shù)據(jù)庫(kù)。PubMed為免費(fèi)搜索引擎，收錄范圍包括MEDLINE聯(lián)機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)、PREMEDLINE、OLDMEDLINE以及出版商直接提供給PubMed的文獻(xiàn)。PubMed收錄了各類(lèi)病案報(bào)告近180萬(wàn)篇，同時(shí)收錄了大量綜述性文獻(xiàn)，其中不乏口腔黏膜病及相關(guān)的全身疾病病例，為口腔黏膜疑難病例、尤其是罕見(jiàn)病例的診斷提供了參考依據(jù)。

上述疑難口腔黏膜病的診斷要點(diǎn)在實(shí)際應(yīng)用中可能部分或全部涉及。在臨床工作中，許多疑難病例往往需要多次輔助檢查才能最終確診。在選擇輔助檢查方法時(shí)，需綜合考慮以下因素：

疑難口腔黏膜病的患者往往多次求醫(yī)，在承受巨大心理壓力的同時(shí)也延誤了治療，盡早明確診斷是患者獲得更佳治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。

在選擇輔助檢查手段時(shí)，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)性檢查手段，如血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等，其次選擇有創(chuàng)性檢查手段，如組織切取活檢等。一方面，可以減少患者的痛苦；另一方面，也可防止有創(chuàng)性檢查促使某些惡性腫瘤（如口腔黏膜惡性黑色素瘤）發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。

在選擇輔助檢查手段時(shí)應(yīng)有針對(duì)性，避免“撒網(wǎng)式”全面檢查，提高檢測(cè)效率，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

以最低損傷、最小成本最快明確診斷，是臨床醫(yī)師進(jìn)行疑難口腔黏膜疾病診斷的目標(biāo)。要達(dá)到這一目標(biāo)，要求臨床醫(yī)師要勤于思考，勤查文獻(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)與上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家交流討論，并按照資料提供的線索和交流獲取的信息對(duì)患者進(jìn)一步檢查，最終做出正確的診斷和治療。

患者男性，63歲。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)舌頭疼痛，間歇性發(fā)癢，進(jìn)食無(wú)緩解，自覺(jué)發(fā)病以后舌部變厚、變短?；悸灾夤苎锥嗄辍?個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，多次行喉鏡檢查，除雙聲帶邊緣黏膜增厚、聲帶黏膜波未引出、杓間黏膜肥厚、聲門(mén)閉合不規(guī)則外，無(wú)其他異常。于外院行血常規(guī)、血清結(jié)締組織病相關(guān)抗體、甲狀腺功能檢測(cè)、尿常規(guī)、胸部X線片、CT平掃等均未能明確診斷。7個(gè)月來(lái)體質(zhì)量下降約8 kg。檢查可見(jiàn)雙側(cè)舌緣泛白，齒痕明顯。下頜雙側(cè)第一磨牙對(duì)應(yīng)處舌緣黏膜下方可捫及結(jié)節(jié)樣病損（圖1A），質(zhì)地韌。右下第二磨牙頰側(cè)牙齦可見(jiàn)直徑約1 cm不規(guī)則糜爛面。下唇、頰部、頰側(cè)牙齦及前庭溝處可見(jiàn)紫紅色皰樣病損（圖1B），質(zhì)地韌。聲音嘶啞，幾不可聞。眼周皮膚可見(jiàn)紫癜及褐色素沉著（圖1C），雙側(cè)顳部、背部、前胸及右前臂屈側(cè)皮膚散在數(shù)處色素沉著及瘀斑（圖1 D），瘀斑中心糜爛，觸之易出血。

圖1 口腔黏膜淀粉樣變患者口內(nèi)黏膜及皮膚表現(xiàn) A：舌緣左側(cè)黏膜下結(jié)節(jié)樣病損（箭頭示）；B：右頰黏膜紫色皰樣病損（箭頭示）；C：眶周紫癜及色素沉著（箭頭示）；D：右前臂屈側(cè)皮膚瘀斑（箭頭示）

臨床印象：淀粉樣變？

（1）血生化：

凝血圖（-）；人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體（-），梅毒血清學(xué)檢測(cè)梅毒特異性抗體（anti-TP）（-），甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）（-）；免疫球蛋白定量、IgG及λ輕鏈檢測(cè)正常；IgA、IgM、κ輕鏈及κ/λ比值均低于正常值。尿免疫球蛋白輕鏈定量可見(jiàn)κ輕鏈（0.027 4 g/L）及λ輕鏈含量（2.27 g/L）升高；M蛋白未檢出。

（2）左側(cè)舌緣結(jié)節(jié)樣病損組織活檢：

病理結(jié)果顯示符合淀粉樣變，剛果紅染色（+）。

（3）血液科會(huì)診：

行骨髓穿刺組織病理診斷，可見(jiàn)骨髓增生活躍，漿細(xì)胞占15.5%，少部分偏幼稚，多發(fā)性骨髓瘤待排除。進(jìn)一步行24 h尿蛋白定量測(cè)定示尿輕鏈蛋白<1 g/L。

AL型淀粉樣變（多發(fā)性骨髓瘤待排除）。

（1）診斷依據(jù)：

①舌緣齒痕明顯，口腔黏膜表面質(zhì)地較韌的結(jié)節(jié)、紫紅色皰樣病損；眼周色素沉著、皮膚瘀斑；不明原因聲音嘶??；不明原因體質(zhì)量減輕。②尿免疫球蛋白輕鏈升高，以λ輕鏈為主；口腔黏膜病損組織活檢證實(shí)為淀粉樣變；但血清學(xué)、組織學(xué)檢查尚未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）診斷思路：

病史采集+體格檢查；文獻(xiàn)查閱（淀粉樣變的全身癥狀和體征）；輔助檢查（淀粉樣變相關(guān)血液學(xué)檢查+病損組織活檢）；文獻(xiàn)查閱（淀粉樣變的血液學(xué)檢查結(jié)果判讀）；血液科會(huì)診；輔助檢查（骨髓穿刺+24 h尿蛋白定量測(cè)定）；文獻(xiàn)查閱（多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)）；明確診斷。

參考文獻(xiàn)略

（收稿日期：2015-06-16）

（本文編輯：孔繁軍）