作者：陳卓凡
本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 48(4): 203-206
DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2013.04.003
即刻種植是指在拔牙同期植入種植體，患牙拔除術(shù)和種植體植入術(shù)在同一外科程序中完成。與傳統(tǒng)種植的二次法相比，即刻種植明顯縮短了治療周期，結(jié)合即刻修復(fù)，可在拔牙以后隨即完成缺失牙的修復(fù)。然而，拔牙創(chuàng)的存在可能導(dǎo)致種植區(qū)軟硬組織形態(tài)不理想，如唇側(cè)骨量不足等，增加了治療風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對患者局部與整體綜合評估，制定相應(yīng)的治療方案。
一、即刻種植治療的現(xiàn)狀
對于擬行種植治療的牙列缺損或牙列缺失患者，傳統(tǒng)的種植方案為拔牙2~3個月后進(jìn)行種植體植入術(shù)，種植術(shù)后3~6個月（無負(fù)載愈合期）才進(jìn)行二期手術(shù)和修復(fù)。治療周期長以及在愈合期間需要戴活動義齒,限制了部分患者選擇種植治療方案。
為了縮短治療周期和減少手術(shù)次數(shù)，在20世紀(jì)70年代末，有學(xué)者報告了在同一次就診中拔牙后即刻植入種植體。這種治療手段——即刻種植也成為口腔種植學(xué)的研究熱點之一。在過去的十余年間，大量的文獻(xiàn)報告了即刻種植的種植體1年存留率超過95%。在骨再生基金會第六屆專家研討會上，Lang等報告了關(guān)于即刻種植存留率的系統(tǒng)性綜述，該綜述納入46篇至少隨訪1年的前瞻性臨床研究，結(jié)果顯示即刻種植術(shù)后2年種植體平均存留率為98.4%，4年平均存留率為97.5%。
最近，Covani等報告了隨訪10年的即刻種植前瞻性臨床研究，對91例患者拔牙后即刻植入159枚種植體，其中101枚種植體在即刻種植的同時采用引導(dǎo)骨再生術(shù)進(jìn)行骨增量，所有種植體進(jìn)行單冠修復(fù)。研究結(jié)果顯示即刻種植10年累積成功率達(dá)到91.8%。因此，即刻種植可以獲得可預(yù)期的遠(yuǎn)期療效，種植體存留率與延期種植存留率相近。
除了種植體存留率，越來越多的研究關(guān)注即刻種植后種植體周圍的軟硬組織改建。盡管在即刻種植后大部分患者種植體周圍軟組織水平長期穩(wěn)定，但仍有20%~25%的患者存在牙齦緣退縮的風(fēng)險；即刻種植即刻修復(fù)1年后，近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭和唇（頰）側(cè)齦緣分別退縮0.49、0.36和0.51 mm，這些改變主要發(fā)生在術(shù)后3個月。一項隨訪5年的前瞻性臨床研究支持上述結(jié)論，即刻種植5年后頰側(cè)和舌側(cè)牙齦緣退縮分別為0.4和0.5 mm。牙齦退縮的風(fēng)險因素包括薄牙齦生物型、種植體唇（頰）側(cè)錯位以及唇（頰）側(cè)骨壁缺損等。因此，對于即刻種植的患者需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以減少美學(xué)風(fēng)險。
對于即刻種植在國內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀，筆者在中國知網(wǎng)（CNKI）以“即刻種植”為關(guān)鍵詞檢索2002~2012年發(fā)表的文獻(xiàn)共370篇，根據(jù)論文摘要篩選臨床研究類型文獻(xiàn)共85篇，記錄相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)。其中57篇文獻(xiàn)缺乏報告種植體植入后骨量改變情況，41篇文獻(xiàn)納入病例的隨訪時間<1年，29篇文獻(xiàn)缺乏報告缺牙原因。以病例數(shù)10例以上、缺牙部位與原因明確、手術(shù)與修復(fù)步驟明確、種植失敗病例記錄明確、有記錄骨量變化數(shù)據(jù)、隨訪時間＞1年等條件進(jìn)一步篩選，共有6篇文獻(xiàn)納入分析。6項研究報告即刻種植的種植體存留率均＞95%。
3項研究報告了骨吸收的具體值，種植體植入后第1年骨吸收為0.31~1.30 mm，第2年骨吸收<0.2 mm。2項研究報告了種植體周圍牙齦乳頭充盈狀態(tài)，馬敏和龍文報告88%以上種植體周圍牙齦乳頭高度＞1/2牙間隙；胡衛(wèi)子等報告了類似的結(jié)果，在納入的20枚種植體中有18枚種植體周圍牙齦乳頭高度＞1/2牙間隙，其中15枚牙齦乳頭完全充滿牙間隙。90%以上患者對種植效果滿意或較滿意。
分析上述結(jié)果，即刻種植可以獲得可預(yù)期的臨床療效。但是，由于目前國內(nèi)關(guān)于即刻種植的報告多數(shù)為短期回顧性臨床研究以及各項研究存在明顯的異質(zhì)性（尤其是在臨床療效評估方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)），難以分析影響即刻種植成功的相關(guān)因素。今后需要設(shè)計良好的前瞻性臨床研究以評估即刻種植的影響因素及遠(yuǎn)期療效。
二、即刻種植與牙槽骨
1
即刻種植對牙槽骨骨量的要求：
理想的種植區(qū)骨組織應(yīng)有足夠的高度與寬度，以確保種植體在植入理想三維位置的同時，獲得良好的初期穩(wěn)定性，否則應(yīng)考慮延期種植或一期植骨手術(shù)，以獲得更好的治療效果。Koh等認(rèn)為實施即刻種植治療，首先種植區(qū)牙槽骨唇（頰）舌向?qū)挾葢?yīng)達(dá)4~5 mm，高度10 mm，以保證種植體的穩(wěn)定性及避開下頜神經(jīng)管、上頜竇等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)；從牙槽嵴頂?shù)叫迯?fù)體接觸點距離應(yīng)<5 mm，以保證牙齦乳頭具有良好的外形。
拔牙創(chuàng)通常與種植體外形不一致，在即刻種植后存在種植體周圍骨缺損，而且上頜前牙唇側(cè)骨板菲薄或伴有缺失。因此，為了獲得良好的初期穩(wěn)定性，應(yīng)確保種植體根尖處3 mm與骨緊密貼合，采用長種植體有助于增加骨與種植體的接觸面積。種植體與骨間隙過大及骨壁缺損至螺紋暴露時，可同期行引導(dǎo)性骨再生術(shù)，二壁以上骨缺損與環(huán)形骨缺損不能獲得初期穩(wěn)定者不宜行即刻種植。除此之外，應(yīng)注意骨壁厚度與密度,通常上前牙區(qū)唇側(cè)小于舌側(cè)，術(shù)中謹(jǐn)防種植窩偏移或唇側(cè)骨壁穿孔。
2
即刻種植對牙槽骨吸收的影響：
目前學(xué)者們將拔牙后牙槽骨的吸收主要歸因于天然牙功能負(fù)荷的缺失。有研究顯示人拔牙3個月后，拔牙窩頰側(cè)牙槽骨垂直骨吸收為1.2 mm，水平骨吸收平均3.2 mm；系統(tǒng)性綜述顯示人拔牙6個月后拔牙窩牙槽骨頰側(cè)和近遠(yuǎn)中垂直骨吸收分別為1.24、0.84和0.80 mm；平均水平骨吸收3.79 mm。因此，拔牙后牙槽骨吸收主要發(fā)生在拔牙后3個月內(nèi)。動物實驗結(jié)果顯示即刻種植不能防止拔牙窩唇（頰）側(cè)的牙槽骨吸收。部分臨床研究結(jié)果也支持上述結(jié)論。
Cosyn等的研究表明在即刻種植1年后，種植體近遠(yuǎn)中牙槽骨垂直骨吸收分別為0.98和0.78 mm。然而，有臨床研究發(fā)現(xiàn)在使用平臺轉(zhuǎn)移種植體-基臺連接設(shè)計的種植體即刻種植即刻修復(fù)1年后，種植體近遠(yuǎn)中平均牙槽骨吸收<0.1 mm。因此，評估即刻種植對牙槽骨吸收的影響時需要考慮其他影響因素，包括是否進(jìn)行軟硬組織移植、種植體類型以及負(fù)載方式等。平臺轉(zhuǎn)移種植體-基臺連接設(shè)計是否有助于減少即刻種植后的骨吸收仍有待進(jìn)一步研究。
3
感染牙槽窩對即刻種植的影響：
目前有關(guān)即刻種植是否適用于感染的牙槽窩仍存在爭議，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為應(yīng)在徹底控制感染、軟硬組織愈合后再行延期種植。筆者認(rèn)為輕度的感染并非即刻種植的絕對禁忌證。大多數(shù)關(guān)于感染區(qū)即刻種植的動物實驗和臨床研究顯示，種植體存留率與非感染區(qū)即刻或延期種植相近。
Truninger等進(jìn)行了一項隨訪3年的前瞻性臨床對照研究，分別在13例存在根尖周感染的試驗組與16例無根尖周感染的對照組進(jìn)行即刻種植，結(jié)果顯示兩組種植體存留率均為100%，試驗組和對照組各臨床與影像學(xué)參數(shù)（包括全口出血指數(shù)、菌斑指數(shù)、種植體周圍探診深度、種植體頰側(cè)角化齦寬度以及垂直骨吸收）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組近遠(yuǎn)中垂直骨吸收分別為1.54和1.69 mm。因此，通過術(shù)中徹底清創(chuàng)、術(shù)后應(yīng)用抗生素和進(jìn)行良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)，感染位點即刻種植可以取得良好療效（圖1~4）。此外，大多數(shù)感染牙槽窩均伴有牙槽骨的炎癥與吸收，當(dāng)炎癥感染處于急性期或骨缺損較多時，需要控制感染并配合引導(dǎo)骨再生術(shù)后行延期種植。
三、即刻種植外科技術(shù)
1
微創(chuàng)拔牙與拔牙創(chuàng)的處理：
即刻種植應(yīng)采用微創(chuàng)拔牙，盡量保存拔牙創(chuàng)骨壁及牙槽間隔的完整性。感染拔牙創(chuàng)在預(yù)備種植窩之前，應(yīng)徹底去除牙槽窩內(nèi)的軟組織、肉芽及其他異物并仔細(xì)搔刮，操作時反復(fù)用生理鹽水沖洗，同時使用3%H2O2及慶大霉素沖洗至拔牙窩骨面發(fā)白并有新鮮血滲出。若在拔牙后發(fā)現(xiàn)根尖周有膿性分泌物，則停止即刻種植，將拔牙窩清創(chuàng)后再行延期即刻種植。
2
骨缺損的處理：
即刻種植時通常存在種植體與骨壁間的間隙以及骨壁缺損。當(dāng)存在上述骨缺損時，需要評估是否進(jìn)行即刻種植或者即刻種植時是否進(jìn)行骨增量手術(shù)。有研究顯示種植體植入拔牙窩后，當(dāng)種植體周圍的骨缺損寬度<2 mm時，缺損間隙可以發(fā)生自發(fā)骨再生，新生骨與原來暴露的種植體表面存在骨結(jié)合；當(dāng)骨缺損寬度＞2 mm時，缺損間隙發(fā)生完全自發(fā)骨再生愈合的比例顯著降低。Botticelli等的研究證實，間隙2~3 mm僅有25%的位點完全愈合，而間隙<2 mm時78%的位點完全愈合。因此，在種植體周圍骨缺損寬度＞2 mm時，需要采用屏障膜和（或）骨移植材料進(jìn)行骨增量。
Quirynen等將拔牙后即刻種植時種植體周圍骨缺損分5類：0類：無間隙；Ⅰa類：環(huán)性缺損≤2 mm；Ⅰb類：環(huán)性缺損＞2 mm；Ⅱa類：三壁骨缺損（近中或遠(yuǎn)中壁缺損）；Ⅱb類：三壁骨缺損（頰側(cè)或舌側(cè)壁缺損）；Ⅲ類：二壁骨缺損；Ⅳ類：0或一壁骨缺損。有學(xué)者推薦在骨缺損為Ⅰb、Ⅲ和Ⅳ時進(jìn)行骨移植。值得注意的是，由于即刻種植并不能防止拔牙后牙槽骨吸收，在美學(xué)區(qū)即刻種植時同期使用低吸收速率的骨充填材料（如脫蛋白牛骨基質(zhì)）進(jìn)行骨增量能明顯減少頰側(cè)骨壁的水平骨吸收，支持或改善即刻種植后軟組織輪廓。
3
不翻瓣手術(shù)：
近年來不翻瓣即刻種植已成為一種可供選擇的治療方案，術(shù)中出血少，無需拆線并可能減少種植體頰側(cè)骨壁的骨吸收。然而，動物實驗研究顯示與翻瓣組相比，不翻瓣拔牙與不翻瓣即刻種植并不能減少骨吸收。由于不翻瓣手術(shù)術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)根方骨壁缺損和種植體暴露等情況，種植體植入后也難獲得良好的創(chuàng)口封閉，種植失敗的可能性增加。因此，選擇不翻瓣即刻種植需要在術(shù)前對種植區(qū)軟硬組織進(jìn)行全面評估，謹(jǐn)慎選擇病例并且由具有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師完成。
四、即刻種植與即刻修復(fù)
即刻種植后，常規(guī)的治療方案是在永久修復(fù)體戴入前采用臨時活動義齒修復(fù)作為過渡（圖5~12）。近年來，隨著種植體表面處理方法的改良以及種植外科與修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，即刻種植后即刻修復(fù)或即刻負(fù)載在臨床上的應(yīng)用取得了成功。系統(tǒng)性回顧在2年的觀察期內(nèi)，即刻種植即刻負(fù)載與常規(guī)負(fù)載的種植體存留率分別為98.2% 和98.5%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。需要指出的是，在多數(shù)報告即刻種植即刻負(fù)載的研究中，修復(fù)體并沒有正中咬合接觸和側(cè)方咬合接觸，種植體的微動明顯減少。
在選擇修復(fù)方式時，需要綜合考慮影響種植體穩(wěn)定性的的外科相關(guān)因素（種植體初期穩(wěn)定性及無創(chuàng)外科技術(shù)）、宿主相關(guān)因素（骨質(zhì)與骨量、合適的骨愈合環(huán)境、患者口腔衛(wèi)生和依從性）、種植體相關(guān)因素（種植體宏觀和微觀結(jié)構(gòu)的影響）以及咬合相關(guān)因素（咬合力的控制及修復(fù)體設(shè)計）。
志謝 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院•附屬口腔醫(yī)院種植科•廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室黃寶鑫醫(yī)師查閱核對文獻(xiàn)資料
（參考文獻(xiàn)略）
【作者簡介】 陳卓凡 主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔種植專業(yè)委員會常委、香港口腔種植學(xué)會副會長、《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版）》常務(wù)編委、Implant Dentistry編委、香港大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院客座博士生導(dǎo)師，英屬哥倫比亞大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院客座副教授，國際口腔種植學(xué)會高級會員（ITI Fellow）。1993年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)，2002年獲香港大學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)任職于中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院•附屬口腔醫(yī)院種植科，從事口腔種植學(xué)的醫(yī)療、科研及教學(xué)工作。在即刻種植即刻修復(fù)、牙周病患者的種植治療、頜骨功能重建的種植修復(fù)等領(lǐng)域有著豐富的臨床經(jīng)驗。近年來以課題負(fù)責(zé)人獲得2項國家自然科學(xué)基金面上項目及6項省部級科研項目資助。2007年開設(shè)中山大學(xué)口腔種植學(xué)本科生課程并擔(dān)任課程負(fù)責(zé)人，已培養(yǎng)口腔種植專業(yè)研究生17名，2010年主編出版專著《口腔種植治療的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用》。
來源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
