前牙；美學修復；咬合

前牙修復是近年來口腔修復的熱點之一。隨著患者對生活質量要求的提高，前牙修復患者對美的需求越來越多。雖然在口腔修復的傳統(tǒng)治療要求中，對前牙修復一直有美觀要求，但是隨著患者期望的提高、口腔修復技術和材料的進步，美學修復即使在治療原則層面上基本等同于傳統(tǒng)修復原則，卻對修復質量的追求較傳統(tǒng)口腔修復有明顯的提高。特別是許多前牙修復患者尋求治療和常規(guī)口腔修復的目的不同。常規(guī)口腔修復大多是為在已有缺損、痛苦的情況下恢復正常的形態(tài)與功能，而前牙美學修復治療是為了追求更高層次的美學目的和改善生活質量，患者對整個治療過程和治療結果有更高的期待［1-2］。

求美是人類的天性，但是醫(yī)學上美的實現(xiàn)不僅僅是某些雕塑作品所呈現(xiàn)的形式美。雖然患者會比較多地關注修復后前牙的形態(tài)、排列、顏色等外在的因素，但是醫(yī)生在滿足患者外在美觀需求的前提下更要注意患者的功能健康。只有在功能協(xié)調前提下實現(xiàn)的外在美觀，才能實現(xiàn)患者綜合生活質量的提高，否則會導致口頜系統(tǒng)功能紊亂，給患者生活質量帶來極大影響［3］。口腔修復醫(yī)生在進行美學修復前應充分認識美學修復的高起點、高要求，在充分了解患者治療需求的前提下，讓患者對治療結果有相對正確的預期，謹慎制定完善的治療計劃，精細實施治療步驟是實現(xiàn)前牙修復成功的保障。然而，前牙美學修復中的恰當咬合處理往往被許多醫(yī)生所忽視，而這恰恰是確?；颊呙缹W修復后口頜系統(tǒng)功能健康和效果長期穩(wěn)定的最重要因素［4］。

修復治療手段是直接在牙組織上進行操作，能在很短時間內改變咬合狀態(tài)；而正畸對咬合的調整有一個相對較長的過程，這也意味正畸治療患者有較長的時間適應咬合變化，其口頜系統(tǒng)的調整相應也有一個緩慢的過程。對于前牙咬合關系嚴重不良的病例，必須在修復前進行必要的正畸治療或正頜外科治療。希望通過修復手段解決嚴重的牙列擁擠、錯牙合畸形等不是一個合適的治療措施。修復手段對涉及牙齒排列問題的解決能力相當有限，過度使用修復手段會極大地影響牙齒本身的受力環(huán)境及顳下頜關節(jié)和咀嚼肌的功能?？谇慌R床中經?？梢姷?ldquo;前牙截冠、樁核冠修復排齊前牙”的所謂“快速正畸”，忽視了基本的口腔醫(yī)學治療原則，片面滿足患者對治療程序、治療時間上的需求，這種治療方法是十分不恰當?shù)摹Ｖ挥型ㄟ^正頜外科和正畸治療，為上下頜骨位置、牙根的位置和方向創(chuàng)造足夠條件下修復治療才能形成一個完善的修復方法，為良好的遠期效果提供足夠的保障。

前牙作為人體器官之一，維持美觀的外形只是前牙功能的一部分，前牙還有參與發(fā)音、切斷食物等功能。口腔修復治療是以通過修改、改變或重塑牙齒的形狀來實現(xiàn)，這種形狀改變在上下頜牙齒接觸的過程中就會產生不同的力效應。咬合問題處理的實質是通過改變在各種下頜運動中牙齒的接觸方式，進而影響牙齒、牙周膜、顳下頜關節(jié)及咀嚼肌等相關組織的受力，再通過神經反射等作用影響口頜系統(tǒng)的整體功能。因此，前牙修復中應該關注的咬合問題涉及牙齒排列、上前牙舌側形態(tài)、下前牙切端位置和形態(tài)、前牙的接觸方式等。

咬合關系在維持口頜系統(tǒng)功能健康中起重要作用，而前牙在下頜功能運動中具有引導下頜前伸、側方運動的功能。對于一個健康成年個體來說，其個體性的下頜運動形式必然和個體的咬合特征、咀嚼肌群的習慣性運動方式及顳下頜關節(jié)的功能性運動特征和負荷分布相適應。如果在進行前牙修復時不考慮個體的下頜運動特征，勢必會對口頜系統(tǒng)的功能造成較大影響，有可能引起口頜系統(tǒng)功能紊亂，而且這種可能性會隨著修復牙齒的增多而增大。因此，在進行前牙修復前必須對現(xiàn)有的口頜系統(tǒng)狀態(tài)進行全面評價，在治療設計及治療過程中應盡量使修復治療對顳下頜關節(jié)和咀嚼肌的功能影響降低到最小程度，使口腔修復過程對口頜系統(tǒng)的功能沖擊降低到最小，也有利于修復效果的長期穩(wěn)定。

對于成年人的單個前牙修復，首先要分析保持前牙位置穩(wěn)定的受力環(huán)境。這種受力環(huán)境有可能不是一個理想的力學平衡環(huán)境（牙齒受力的各向力矩保持平衡），例如前牙開牙合的成年患者，雖然沒有各種咬合狀態(tài)下的咬合接觸，但是由于其牙周組織已經適應這種狀態(tài)，牙周組織的各種成分在這種力學條件下已經處于穩(wěn)定狀態(tài)，因而牙齒的位置也可保持相對穩(wěn)定，但是當修復改變這種受力環(huán)境時，則有很大可能引起被修復相關牙齒移位和出現(xiàn)其他情況。因此，單個前牙修復的咬合處理原則是在保持現(xiàn)有牙齒力學環(huán)境基本穩(wěn)定的前提下對形態(tài)、顏色等外在因素的改善。當然，在修復時也應該對承擔牙齒力量的牙周組織進行必要的評價，如果牙周組織已經出現(xiàn)一定的病變，其承擔力量的能力已經受損，應適當減少牙齒的受力。

單個前牙的修復是口腔修復的常見類型，其咬合處理的方法相對簡單。在修復過程中，一般都會注意正中牙合不出現(xiàn)咬合早接觸，否則患者會有明顯的咬合不適而繼續(xù)尋求治療；但是，往往忽視非正中狀態(tài)下的咬合處理，出現(xiàn)下頜前伸和側方運動過程中的咬合干擾。這種咬合干擾如果比較輕微或患者的適應能力較強一般不會出現(xiàn)比較明顯的不良反應；但是，比較明顯的前伸和側方咬合干擾有可能引起髁狀突的前伸受限、壓迫盤后組織出現(xiàn)顳下頜關節(jié)不適，以及咀嚼肌功能狀態(tài)的改變等問題。此外，長期的非正中運動干擾有可能會使被修復牙齒承受過大的力量，嚴重者會引起牙齒的移位、樁核或冠的脫落和牙根折斷。

在單個前牙修復時應該仔細檢查咬合關系，特別是非正中狀態(tài)的咬合狀態(tài)，使修復牙齒受力不大于被修復前的狀態(tài)或鄰牙。在進行咬合檢查時，除用咬合紙檢查咬合接觸部位外，還應該將手指放置在被修復牙齒和鄰牙的唇面觸診，感受下頜在功能運動過程中的功能動度，避免被修復牙齒承受過大的力量。因為現(xiàn)有臨床常用的咬合檢查手段（如咬合紙等）對咬合部位有較好的檢測能力，但對力度的檢測相對較差。用這種較簡單的方法對前牙這種以受側向力為主的牙齒有比較理想的效果。

多個前牙修復時的咬合處理比單個牙齒的修復復雜。這種復雜性主要體現(xiàn)在不僅要使被修復的每個牙齒受力處于相對均勻狀態(tài)，不會出現(xiàn)個別牙在下頜正中和非正中狀態(tài)下受力過大，而且要使顳下頜關節(jié)及咀嚼肌的功能運動狀態(tài)不會因多個牙齒修復而出現(xiàn)較大的變化。

在多個前牙修復中，如果出現(xiàn)個別牙受力過大，就會影響牙齒位置的穩(wěn)定及長期修復效果。在修復時還須適當考慮修復材料對修復體設計的影響，如金屬烤瓷冠須在咬合接觸部位選擇適當?shù)牟牧?，避免過厚的飾面瓷導致崩裂。這部分的要求與單個前牙修復的咬合處理要求相同。

前牙在咀嚼和其他下頜運動過程中有引導下頜前伸和側方運動的功能。前導就是指下頜各個方向的功能運動中（包括正中咬合和非正中運動），上下前牙接觸面的位置關系，在上下頜牙齒有接觸的情況下，限定了下頜運動的方式，在非正中運動時，使后牙脫離咬合從而起到保護后牙的作用。一般意義上的前導是切導和尖導功能的總和，切導是指由上切牙引導的下頜前伸運動過程中，下切牙切緣沿上切牙舌面所形成的運動軌跡。而尖牙引導則是下頜側方運動過程中，尖牙舌側引導面所形成的運動軌跡［5］。但另有一種學術觀點從更廣的范圍來描述前導，認為前導是指下頜沿各個方向做功能性運動時，牙齒接觸關系對下頜運動的影響。此觀點認為：只要是位于髁突前方，在下頜功能運動中發(fā)生接觸的牙齒，無論是前牙還是后牙都具有前導的作用，也就是說前導不僅僅局限于前牙。

前牙對下頜前伸和側方運動的咬合引導必須和口頜系統(tǒng)的其他器官相協(xié)調，具有顯著的個體特征并且在一段時間內相對穩(wěn)定。如果為了追求前牙美觀而過多地改變前牙對下頜運動的引導功能，就可能會引起口頜系統(tǒng)咀嚼肌群和顳下頜關節(jié)的相應改變，嚴重時會導致相關器官出現(xiàn)功能障礙［6］。因此，對于涉及牙弓前部（上下頜前牙和部分雙尖牙）的復雜前牙修復，不僅要考慮修復體的美觀性，更要恢復其對下頜的引導功能，避免修復治療影響口頜系統(tǒng)其他器官功能，確保前牙美觀效果的改善必須在功能健康協(xié)調的前提下實現(xiàn)。如果上前牙的舌側形態(tài)恢復不佳（即未能建立恰當?shù)那皩В蜁a生所謂的 “嵌住效應 ”（wedging effect），限制了下頜的前伸運動，使下頜在沒有正確前導的情況下，在更靠后的閉合路徑上運動。這樣正中牙合時，髁突和下頜就向遠中移位（即后退），使關節(jié)盤的移動受到限制，從而產生一系列相應的口頜系統(tǒng)癥狀［7］。

前導對前牙的美觀和發(fā)音也有很大影響，如前牙唇舌向傾斜度和唇側突度能顯著影響口唇的豐滿度，進而改變面部外形。修復時，前牙切緣位置應根據(jù)唇的長短、松弛程度來確定，形成協(xié)調的唇齒位置關系。牙齒與頜面部其他結構（如上腭、舌、唇等）之間的位置關系發(fā)生變化可導致語音功能的減退，或是與原有的發(fā)音方式產生干擾，導致發(fā)唇齒音、舌齒音等時出現(xiàn)障礙。也有少部分患者在前牙修復后由于改變了前導，出現(xiàn)發(fā)音過程的牙齒接觸干擾而不能適應［8-9］。

目前關于咬合、顳下頜關節(jié)等口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能尚沒有金標準進行評價，以往對咬合形態(tài)和功能的一些觀點以循證醫(yī)學的標準判斷尚缺乏足夠的說服力。在臨床實踐中，對于以改善美觀為目的的前牙修復應盡量保持現(xiàn)有的功能狀態(tài)，避免出現(xiàn)由于前牙修復對顳下頜關節(jié)和咀嚼肌的習慣運動狀態(tài)出現(xiàn)過度的干擾［10］。而對于已經喪失前導的病例，應使用具有診斷作用的臨時性修復體，經過患者口內的調整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導，然后轉移到正式修復體的制作［11-12］。在臨床上，前導的轉移和復制須使用半可調牙合架，口腔修復體的體外制作工藝要求在修復體的制作環(huán)節(jié)，技師能從臨床獲得足夠的前導信息用于在修復體的制作環(huán)節(jié)形成個體性的功能特征。對牙合架原理的深入了解和熟練應用是轉移和復制前導成功的重要保證［13］。其具體步驟如下：（1）制取修復前上下頜印模，并進行面弓轉移，對下頜正中、前伸、左右側方咬合關系進行咬合記錄。（2）在半可調牙合架上，按照牙合架的操作程序進行模型上牙合架。（3）個別切導盤的制作。將未做牙體預備的模型上到牙合架上，前導盤置于 0度，導針位于其上方 1 mm。調合專用樹脂放在前導盤上，合上牙合架，導針插入樹脂中約 3 mm，引導上頜模型沿著下前牙做前伸及側方運動，此時，導針將在前導盤的樹脂中形成移動的運動軌跡。待樹脂硬固，便形成該患者的個別前導。對有可調切導的牙合架也可通過調整前導的參數(shù)獲得一定程度的前導模擬［14］。（4）前牙牙體預備，確認預備后所取得模型與之前取的咬合記錄吻合，以確保前后兩個模型在牙合架上的可互換性。再將前牙預備后的模型上到牙合架上，根據(jù)確定好的進行上前牙修復體的制作。此時要注意：整個過程中，髁導的數(shù)值和上下頜模型在牙合架中的位置不能改變。

在前后牙均須修復的情況下，前牙修復遵循的原則基本和多個牙列修復的原則相同，就是在考慮單個牙受力的情況下，兼顧顳下頜關節(jié)及咀嚼肌的健康。涉及牙弓后部時前牙咬合處理，有時可以考慮后牙適當分擔前牙在側方運動時承受的力量，前、后牙受力的分配可以在遵循修復體抗力和固位的前提下進行必要調整［11］。

咬合重建是另一種涉及前、后牙的修復，其咬合處理原則是在口頜系統(tǒng)功能健康的基礎上追求咀嚼功能的改善和美觀效果的提高，具體的咬合處理步驟因各個患者的情況不同可能有一定的差異，但是在治療過程中醫(yī)生應設計兼顧治療前后環(huán)節(jié)的咬合處理流程以獲得滿意的治療效果。

總之，在進行前牙美學修復時，醫(yī)生不僅要改善牙齒的外形、顏色和排列，更須要從口頜系統(tǒng)功能健康的角度考慮修復方案，對咬合的關注要貫穿于修復治療的設計、實施及完成，以實現(xiàn)口頜系統(tǒng)功能健康、美觀效果提升。

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