臨床分類

手術(shù)操作：基本原則

近中傾斜第三磨牙

第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類

手術(shù)的難易程度：A、B及C分類表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關(guān)系。手術(shù)的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應(yīng)阻生深度可通過與第二磨牙的關(guān)系(A、B、C分類，)米估計(jì)，同時(shí)也表明去骨量。因此，手術(shù)的原則主要取決于阻生深度。如果無須去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時(shí)滿足以下條件：

1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上。

2．近中部分的阻力必須盡可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好。

3．遠(yuǎn)中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位

4．冠周有足夠的空間便于牙冠向遠(yuǎn)中方向脫位。

5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根6．牙根不進(jìn)入下頜管。

術(shù)前觀察阻生牙遠(yuǎn)中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠(yuǎn)中骨壁或分根

去骨及分根的常規(guī)步驟

注：

1．估計(jì)阻生深度；

2．使用紡錘形的外科車針去除頰側(cè)骨板的阻力；

3．使用上述車針沿牙體長軸分根；

4．車針末端必須到達(dá)根

例一

a第Ⅱ類，b分類中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后區(qū)切開后，作近中切口，使用12號刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中近中切口延長至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地顯露磨牙后區(qū)的骨質(zhì)

b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見。切割牙體前先去除舌側(cè)骨板以保護(hù)軟組織

c使用紡錘形的車針( Komet - H162A.314)，顯露其最大周徑至釉牙骨質(zhì)界。車針末端應(yīng)進(jìn)入牙槽窩內(nèi)壁

d 分牙前應(yīng)認(rèn)真確定分牙溝的位置：沿牙體長軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車針分牙。切割至牙冠舌側(cè)時(shí)應(yīng)格外小心

e分牙已基本完成，遠(yuǎn)中牙片挺松后即可順利取出

f 遠(yuǎn)中牙片取出后即可拔除近中部分。術(shù)后應(yīng)注意牙槽嵴頂?shù)母叨?。保留頰側(cè)骨板很重要，它有利于牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的完全重建

g 將皮瓣復(fù)位后，磨牙后區(qū)縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚硅酮絲線(4—0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內(nèi)齦乳頭的位置并確保迅速的愈合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質(zhì)、牙齦和牙骨質(zhì)粘連復(fù)位。作用于軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊

h只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車針能夠順利進(jìn)入，沿牙體長軸進(jìn)行的正中切割就能順利進(jìn)行。該牙的根間孔尚未完全閉合

例二

a下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界間在近中頰角方向上的距離?？紤]到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎(chǔ)分化再生。因此，該患者第二磨牙牙槽骨修復(fù)重建的預(yù)后較好

b阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點(diǎn)應(yīng)位于顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側(cè)，朝向距離第二磨牙遠(yuǎn)中面15 mm外緣處向前切開

c翻開黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。圖中已將黏骨膜瓣翻開，在舌側(cè)開窗去骨顯露阻生牙的遠(yuǎn)中頰尖，再通過裝在機(jī)頭上的外科圓鉆去除覆蓋于（牙合）面的骨質(zhì)

d 將牙冠頰側(cè)大部分顯露至釉牙骨質(zhì)界時(shí)方能較全面地認(rèn)識(shí)該阻生牙在牙槽窩內(nèi)的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側(cè)近中阻生時(shí)，阻生牙同時(shí)與鄰牙牙根的遠(yuǎn)中壁和舌側(cè)骨板相接觸，故舌側(cè)骨板必然較為薄弱甚至被穿透(出現(xiàn)骨開窗)

e由于根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車針的正確安放，并且有破壞舌側(cè)骨板的危險(xiǎn)。在這種情況下，臨床醫(yī)師從近中頰角開始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風(fēng)險(xiǎn)而且只需要短短的幾秒鐘

f 阻生牙仍被遠(yuǎn)中牙槽嵴所阻擋，故去除遠(yuǎn)中部分牙冠，使牙順利向遠(yuǎn)中頰向脫位

g仔細(xì)檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片?？p合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩

h該阻生牙的拔除有以下三步：

①去骨；

②解除近中阻力；

③水平第三磨牙
解除遠(yuǎn)中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會(huì)對牙周組織產(chǎn)生破壞
水平第三磨牙

拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖
注：

1．以近中頸部水平面為參照測量阻生深度；

2．使用長圓鉆去除遠(yuǎn)中骨壁；

3．接著用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車針去骨顯露牙冠的最大周徑；

4．使用長的紡錘形車針分根，然后用自挺挺松牙根；

5．用裂鉆制備一個(gè)切跡(紅箭頭所指)，便于遠(yuǎn)中根的順利脫位；

6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根

切割牙冠
注：

a．張口角較小時(shí)，即使橫斷牙體后牙冠仍然受阻；

b．張口度足夠大時(shí)，將車針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會(huì)更理想；

c．若為垂直橫斷牙體，必須擴(kuò)大切割溝以便于牙片向遠(yuǎn)中方向的脫位

第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類

骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離

女性患者，40歲。第Ⅰ類，A分類。右下頜第三磨牙阻生，口內(nèi)可見部分牙冠。黏骨膜瓣切口設(shè)計(jì)為：遠(yuǎn)中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開始向前切開，頰側(cè)切口不超過第二磨牙

使用手機(jī)上的圓鉆顯露牙冠最大周徑，遠(yuǎn)中方向顯露至釉牙骨質(zhì)界，頰側(cè)顯露至近中頸部

用縫線穿過舌側(cè)軟組織并將其拉向舌側(cè)，以避免其受損并保證術(shù)區(qū)視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。圖示為用合適的牙挺楔入挺松的牙根下面

盡管事先已挺松牙根，但仍無法順利掏出。于是用紡錘形車針擴(kuò)大牙槽窩，操作時(shí)應(yīng)緊貼牙槽窩內(nèi)壁。拔出牙根后可見根尖肥大。這通常與牙骨質(zhì)增生有關(guān)，故不能通過牙挺施以暴力而拔除。免費(fèi)口腔招聘網(wǎng)整理術(shù)者應(yīng)盡量避免折裂牙槽窩骨壁
垂直第三磨牙

第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類

骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離

切割牙體的過程示意
注：

1．以遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界為參照估計(jì)具最大阻生深度；

2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆去除遠(yuǎn)中骨質(zhì)以顯露阻生牙（牙合）面；

3．顯露牙冠最大周徑后，將紡錘形車針指向阻生深度最人的部分(牙頸部的遠(yuǎn)中部分)切割牙冠；

4．選用合適的牙挺挺出遠(yuǎn)中部分牙片；5．以近中或遠(yuǎn)中牙槽嵴頂為支點(diǎn)挺出牙體；

6．需要分根時(shí)(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠

女性患者，20歲。右下頜第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未閉合，該牙的拔除并不困難

磨牙后區(qū)的齦組織較少且無明顯的炎癥

切開覆蓋于（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。用合適的牙挺試圖挺出該牙但未獲成功

由于需要分根，故用紡錘形車針沿著牙長軸制備出切割溝，然后用合適的牙挺分開牙冠

先順利地取出近中根，并未破壞皮質(zhì)骨的邊緣

將遠(yuǎn)中根往近中方向脫位

仔細(xì)檢查拔牙窩并刮除牙囊組織

牙根的形態(tài)(兩根相向)是該牙不能順利脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會(huì)造成斷根或牙槽突骨板的折斷
遠(yuǎn)中傾斜第三磨牙

第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類

手術(shù)的難易程度主要取決于骨的因素。手術(shù)的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應(yīng)

部分遠(yuǎn)中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟
注：

1．以阻生牙遠(yuǎn)中的釉骨質(zhì)文界處為參照估計(jì)其最大埋伏深度；

2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆解除遠(yuǎn)中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然后用同樣的圓鉆解除牙冠最大周徑以上的橫向骨阻力；

3．使用紡錘形的車針朝向埋伏最深的區(qū)域(遠(yuǎn)中面的頸部)切割牙冠；

4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠井挺出牙片；

5．用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車針分根；

6．先取出近中根，然后往遠(yuǎn)中方向取出遠(yuǎn)中根

全頜曲面斷層×線片。切割牙冠時(shí)應(yīng)經(jīng)過阻生牙遠(yuǎn)中面的牙頸部的釉牙骨質(zhì)交界處

下頜升支前緣的骨吸收區(qū)有利于牙片的取出

去除頰側(cè)部分骨阻力后，用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形車針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護(hù)舌側(cè)的黏骨膜(及舌神經(jīng))

該病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙時(shí)，去除了牙根間隔
上頜第三磨牙：檢查與拔除

上頜阻生第三磨牙的主要位置分類。遠(yuǎn)中傾斜與該牙在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)正常的萌出路徑有關(guān)
四，手術(shù)方法
為了獲得到上頜結(jié)節(jié)較好的手術(shù)入路需要翻起較大的黏骨膜瓣。 若術(shù)區(qū)暴露充分，在第二磨牙后的頰側(cè)去骨前應(yīng)將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較好地控制術(shù)中的出血。
· 若采用適當(dāng)?shù)睦^，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護(hù)黏骨膜瓣。術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同階段，控制好不同設(shè)計(jì)的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術(shù)區(qū)上方的骨面。

(一)切口
1．磨牙后切口
使用12號刀片切開上頜結(jié)節(jié)：由翼上頜溝開始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央。。若阻生牙埋伏位置較深，切口起點(diǎn)的位置可稍偏向頰側(cè)數(shù)個(gè)毫米，以便于更好地翻瓣及顯露上頜結(jié)節(jié)。

2.前庭溝延長切口
使用12號刀片由后往前做溝內(nèi)切口：從第二磨牙遠(yuǎn)中腭角開始經(jīng)過磨牙后切口的終點(diǎn)，循著第二磨牙的頰側(cè)齦溝前行，止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內(nèi)切口的長度可保證在最大埋伏深度的阻生牙時(shí)可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術(shù)入路。

黏骨膜瓣的設(shè)計(jì)。作磨牙后切口(AA)時(shí)常用彎刀片由翼上頜溝開始向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面中央的齦乳頭。溝內(nèi)切口(BC)止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角

磨牙后切口通常由翼上頜溝底開始循著牙弓的弧形切開

若磨牙后切口起點(diǎn)的位置偏向頰側(cè)則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結(jié)節(jié)的后部的顯露會(huì)較少

在多數(shù)情況下，延長到前磨牙的溝內(nèi)切口可提供足夠的手術(shù)入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護(hù)該黏骨膜瓣

a右上頜第三磨牙阻生，C分類伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利于阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發(fā)生吸收。由于牙根已基本發(fā)育完成，故牙無法繼續(xù)萌出。通過×線照片無法判斷腭根存在與否。注意阻生牙于上頜竇之間的關(guān)系

b將磨牙后切口起點(diǎn)的位置稍偏向頰側(cè)，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術(shù)者認(rèn)為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術(shù)中如果需要也可再補(bǔ)作該切口

c翻起磨牙間的齦乳頭后，再用鈍的牙挺從前往后得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時(shí)要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊組織增厚的緣故而變薄。顯露牙冠的過程較為順利

d根分叉的存在且牙根基本發(fā)育完成就有可能意味這不可預(yù)料的術(shù)中并發(fā)癥。盡管牙冠已有一定的松動(dòng)度，但阻生牙仍無法脫位。為避免牙脫位時(shí)引起上頷結(jié)節(jié)的骨折，故需要去除更多的遠(yuǎn)中骨質(zhì)

3垂直切口（可選)
若埋伏程度較深，則需要?jiǎng)冸x較大面積的骨膜。在溝內(nèi)切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時(shí)也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時(shí)可用15號刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。

可在拔牙的過程中再做垂直切口：顯露阻生牙時(shí)需去骨以增加牙的松動(dòng)度，當(dāng)去骨的范圍較術(shù)前計(jì)劃的要大的情況下再做垂直切口。

(二)環(huán)形去骨
牙冠最大周徑應(yīng)允分顯露以利于阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下并發(fā)癥：
·阻生牙斷根
·上頜結(jié)節(jié)骨板折斷
·阻生牙遠(yuǎn)中易位
使用裝在機(jī)頭上的長的穿孔圈鉆去除骨皮質(zhì)。當(dāng)轉(zhuǎn)速較慢時(shí)，術(shù)者可精確地控制去骨的量。去骨時(shí)應(yīng)通過不施加壓力地上下移動(dòng)車針而去除上頜結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)。 若手術(shù)入路和視野受到限制，使用圓鉆會(huì)比紡錘形的車針安全，盡管后者的切割深度較大。 術(shù)區(qū)難于直視，但術(shù)者可通過切割骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的不同手感來判斷是否已經(jīng)切割到牙體組織。使用車針去除頰側(cè)及（牙合）面的骨質(zhì)顯露出牙冠后，使用銳利的車針擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁超過釉牙骨質(zhì)交界處。此時(shí)阻生牙多向遠(yuǎn)中頰側(cè)順利脫位。

(三)拔除阻生牙

拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側(cè)骨質(zhì)和擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁至牙根后使可嘗試挺出該牙。 因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時(shí)切忌將阻生牙推向牙根或遠(yuǎn)中方向。 若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術(shù)者更方便地使用牙挺，同時(shí)也將患者咽下拔出的阻生牙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。使用拔除上頜第三磨牙專用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動(dòng)作。牙根的形態(tài)常無法預(yù)知，通過使用牙鉗來估計(jì)牙牽引脫位的方向較為可取。 使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除干凈。用人直徑的圓鉆修整牙槽骨的游離緣。

(四)縫合
生理鹽水沖洗纖槽窩后將黏骨膜瓣復(fù)位。術(shù)者應(yīng)憑借手指的觸診確定沒用銳利的骨尖后方能關(guān)閉拔牙窩。由于血凝塊多能較好的保護(hù)，故拔除上頜第三磨牙的術(shù)后并發(fā)癥較少見。 先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然后單獨(dú)縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠(yuǎn)中部分用紗布壓迫止血后間斷縫合2針(用不可吸收的縫線合18mm的縫針較為可取)