植入深度是指種植體的牙合齦向位置；對于解決種植體植入位置及角度問題，它是一個強有力的補充機制。增加植入深度，可以增加可利用的操作空間，有利于形成一個逐漸過渡的修復(fù)體的軸面外形。在設(shè)計種植體的牙合齦向位置時，必須考慮一些因素：包括牙合間距離、牙槽骨水平，組織厚度、種植體位置不良或者傾斜、鄰牙后續(xù)拔除的影響。
牙合間距離
牙合間距離的考慮，對于保證成功的修復(fù)效果是非常重要的。在種植手術(shù)之前，可以通過對研究模型的觀察進行評估。在種植體植入的過程中，很難確定患者的牙尖交錯位，因此對可用修復(fù)空間的計算可能發(fā)生錯誤。手術(shù)期間，很容易調(diào)節(jié)植入深度，例如，可以選擇更短一些的種植體，然后將種植體植入得更深一些。但是，一旦種植體形成骨結(jié)合，要想使種植體行使功能，修復(fù)措施將是唯一可行的處理方法。
在種植體植入之前，有必要確定最終的修復(fù)方案，并且計算放置種植體修復(fù)部件所需要的空間。例如，對于單個粘結(jié)固位的種植修復(fù)體，從種植體平臺到對頜牙，最少需要7mm的空間。這個空間包括以下組成部分：基臺距對頜牙牙合面2mm；對粘結(jié)固位來說，即便聚合度非常平行的情況下，也至少需要4.5mm的預(yù)備高度，才能滿足固位要求；基臺與種植體交接的拋光肩領(lǐng)需要0.5mm。如果牙合間距離較小（如4.5～5mm），可以制作螺絲固位修復(fù)體（或UCLA的一體化冠）（圖9.23a，b）。實施種植手術(shù)時，必須考慮牙齦厚度及牙槽骨的水平。若有需要，可以施行牙槽嵴切除術(shù)，以獲得額外的牙合間距離。另外，種植體可以高于、低于或平齊牙槽嵴頂，以便與未來的修復(fù)體匹配。但當(dāng)在修復(fù)期間考慮這些問題時，剩下的選擇就非常有限，只能在粘結(jié)固位或螺絲固位中選擇一種。有時，可以選磨對頜牙，來獲取少量的修復(fù)空間。另外，如果需要恢復(fù)垂直高度的話，可以通過升高咬合來獲得牙合間距離。
圖9.23 （a） 頰面觀， 牙合間距離不足（5mm）（相對于粘結(jié)固位），需要制作螺絲固位式修復(fù)體。（b）牙合 面和舌側(cè)觀，完成的螺絲固位式修復(fù)體。
牙槽骨水平
種植體周圍有一個淺的組織袖口，但這個袖口可能位于鄰近牙或種植體的根方。當(dāng)種植體植入時，牙槽嵴已經(jīng)發(fā)生垂直吸收，就會出現(xiàn)這種情況。當(dāng)種植體植入這些未行位點恢復(fù)的區(qū)域時，種植體跟鄰牙間的牙齦不在同一水平，這將造成不平整的牙齦形態(tài)。如果修復(fù)體在美學(xué)區(qū)域內(nèi)，使用齦色瓷（或復(fù)合材料）可以部分遮蓋牙齦高度差異（圖9.24a，b）。另外，當(dāng)一個長的臨床牙冠可以被患者的嘴唇遮蓋時，這種方案也是可取的。因而，在制訂治療計劃的時期，就要考慮到是否存在不一致的骨水平。為了克服這些不一致的情況，獲得滿意的修復(fù)效果，使用CT檢查及外科模板，有利于評估預(yù)期修復(fù)體與缺失軟硬組織之間的
關(guān)系。如果這些不規(guī)則的差異，在美學(xué)方面不能讓患者滿意，醫(yī)生在診斷和進行外科手術(shù)之前，必須充分評估及討論缺失組織的再生潛力。
圖9.24 （a） 由于種植體植入前，沒有進行充分的位點恢復(fù)，最終在修復(fù)體唇面輔以齦色瓷，以彌補軟組織的不足。（b）口內(nèi)全景觀，全口烤瓷熔附金屬修復(fù)體，粘結(jié)固位，注意左側(cè)側(cè)切牙牙齦區(qū)域的齦色瓷。
牙齦組織的厚度
牙周探診是測量種植體周邊牙齦深度的最佳方式。探診深度源于軟組織的厚度。如果由于厚牙齦導(dǎo)致探診過深，且種植體未位于美學(xué)區(qū)域內(nèi)時，可以通過外科手術(shù)削薄牙齦組織，以獲得較淺的袖口。但是，如果這種處理導(dǎo)致明顯的軟組織缺陷，就應(yīng)該保留這種深的袖口?？上鄳?yīng)地采用長穿齦高度的基臺，來彌補厚牙齦的問題（圖9.25 a，b）。然而，因為種植體周較深的探診深度，導(dǎo)致個人及專業(yè)的衛(wèi)生維護困難，使炎癥（黏膜炎）的幾率增大。因此，必須告訴患者維護好這些區(qū)域，并定期監(jiān)測。
圖9.25 （a）臨床檢查可見軟組織過厚、基臺過短、固位不佳，因此牙冠反復(fù)脫落。（b）臨床檢查可見，穿出牙齦的基臺高度足夠，可以滿足粘結(jié)固位的要求。
另外一個方面，深的袖口將妨礙修復(fù)體完全就位（圖9.26）。通常可以通過放射學(xué)檢查，確認(rèn)修復(fù)部件的就位情況，包括種植體與基臺的連接部分。即使是內(nèi)連接，轉(zhuǎn)移體或者其他修復(fù)部件也會因深袖口而不能就位。以下技術(shù)可以用于解決這些問題：可以在局部麻醉下，插入喇叭狀或者外展的基臺，以非手術(shù)的方式擴大袖口（圖9.27 a，b），然后再通過放射學(xué)檢查確定部件的完全就位。組織會受壓發(fā)白，15分鐘后，軟組織將會擴張，以允許理想修復(fù)部件的就位，這樣治療將得以繼續(xù)。有時，需要在鄰面做兩個小切口，以緩解袖口軟組織張力（圖9.28 a，b）。通常不需要縫合。一旦袖口組織塑形完成，可運用最佳塑形的臨時（圖9.29）或最終部件（圖9.30），來維持理想的軟組織外形。
圖9.26 放射學(xué)影像顯示，在外六角連接的種植體上，基臺沒有完全就位。
圖9.27 （a）種植體植入時，使用窄頸的愈合基臺。（b）二期暴露時，可以采用寬頸愈合基臺，拓展袖口以適應(yīng)修復(fù)的需要。
圖9.28 （a）做鄰面切口，使軟組織易于擴張，以適應(yīng)外展的愈合基臺。（b）寬頸愈合帽就位，阻力很小。
圖9.29 由于使用臨時冠成形，上頜第二前磨牙區(qū)域，組織袖口形態(tài)（卵圓形）良好。
圖9.30 （a）最終基臺及修復(fù)體，用于塑造或者保存已成形的牙齦袖口。（b）口內(nèi)觀，下頜切牙區(qū)域，種植體周良好的三角形牙齦袖口。
植入深度可作為位置不良或傾斜種植體的彌補措施
如上所述，有些情況下，種植體位置不正或傾斜是無法避免的。從這方面來看，如果種植體成角度植入，額外的根向深入可以提供充足的操作空間，使得修復(fù)體形態(tài)可以平緩過渡。例如，在上頜前部牙槽嵴，雖然有足量的骨質(zhì)來容納一個種植體，但是，為了避免存在倒凹區(qū)的唇側(cè)骨板穿孔，種植體必須以一個比預(yù)想更大的角度植入。種植體增加的角度，可以通過角度基臺矯正。這時，植入深度的增加，使傾斜角度的矯正更加平緩，并且形成更加合理的牙體形態(tài)（圖9.31a～c）。然而這個技術(shù)并不是萬能的。在彌補種植體傾斜方面仍存在
限制，尤其在糾正植入位點不良的種植體上存在一定困難。
圖9.31 （a）對于深覆患者，當(dāng)種植體植入角度偏頰側(cè)的時候，要相應(yīng)增加植入深度，以避免下頜牙切緣與種植體接觸；增加操作空間，有利于形成逐漸過渡的修復(fù)體穿齦外形。（b）從種植體平臺到修復(fù)體頸部，逐漸過渡的臨時冠軸面外形。（c）臨時冠就位的臨床觀，在美學(xué)區(qū)域，對于非手術(shù)式的組織塑形，推薦2～3個月的塑形時間。
種植體植入深度可作為拔牙的彌補措施
在拔牙后，周圍支持骨壁會產(chǎn)生水平向及垂直向的吸收。當(dāng)拔除種植體鄰牙時，在愈合的過程中，可能會出現(xiàn)牙齦組織的退縮，以及種植體部件的暴露。相應(yīng)地，當(dāng)種植體植入位點相鄰的兩顆牙齒都要拔除的時候，需增加種植體植入的深度，以對抗拔牙創(chuàng)在愈合過程中發(fā)生的骨吸收。此外，還需要注意的是，相對于單顆牙齒，多顆牙齒拔除時，垂直向骨吸收量顯著增加。具體骨吸收的量是無法估算的，但是增加額外的操作空間是十分明智的（例如 1～2mm）。
種植體植入深度不足
種植體植入深度不足，周圍沒有足夠的牙齦組織，就會導(dǎo)致金屬的暴露，從而產(chǎn)生美學(xué)問題（圖9.32）。另外，沒有操作空間，種植體到修復(fù)體的過渡就顯得很生硬。需要做蓋嵴，或?qū)⑿迯?fù)體做成蘑菇樣。這容易引起頸部食物滯留，使患者難以保持口腔衛(wèi)生（圖9.33a，b）。
當(dāng)種植體植入深度不足時，可以使用幾個辦法來處理。使用矮的穿齦基臺是一個選擇。除此之外，還可將基臺及種植體冠部預(yù)備到齦下。這樣既可以隱藏金屬邊緣，又可以增加基臺高度，使修復(fù)體更穩(wěn)固。然而，過度的預(yù)備又會降低種植體的強度。另外，可以選擇螺絲固位的修復(fù)體。如果種植體已經(jīng)位于齦上，可以采用螺絲固位的帶有蓋嵴的修復(fù)體，但這又會產(chǎn)生新的衛(wèi)生問題。
圖9.32 種植體冠方牙齦萎縮，金屬暴露。
圖9.33 （a）患者很難自行清潔具有唇側(cè)蓋嵴的修復(fù)體。（b）種植體周圍炎癥會導(dǎo)致種植體失敗或取出。
重點提示
● 在制作影像導(dǎo)板之前，可以評估研究模型或制作蠟型，以避免出現(xiàn)種植體植入位點不佳的相關(guān)問題。
● 可以將影像導(dǎo)板轉(zhuǎn)化為手術(shù)導(dǎo)板，以確保種植體的正確植入，避免出現(xiàn)種植體植入位點不佳的相關(guān)問題。
● 通過CT技術(shù)提供的診斷信息，在術(shù)前對牙槽嵴情況進行3D評估，可以避免大部分的種植位點相關(guān)問題。
● 在種植體植入之前，采用骨增量技術(shù)，也能避免大部分的種植位點相關(guān)問題。
● 過窄的牙齦袖口，使得種植體轉(zhuǎn)移體難以放入，可以在印模之前，通過使用喇叭狀的愈合基臺，采取非外科方式，擴大牙齦袖口，以預(yù)防及處理這種情況。
● 在修復(fù)治療開始的時期，可以制取種植體水平模型，根據(jù)臨時修復(fù)體，制作唇側(cè)彈性陰
模，以評估種植體的位置。
● 在外科手術(shù)時，如果種植體的植入角度肯定要達(dá)到15°～25°，這時需要將種植體植得
更深，以提供更多的操作空間，才能夠制作一個合適的修復(fù)體外形（無蓋嵴）。
● 為了獲得最佳的種植體植入及修復(fù)，臨床醫(yī)生在開展種植相關(guān)手術(shù)和修復(fù)之前，需要接受良好的正規(guī)訓(xùn)練及經(jīng)驗總結(jié)。
來源于口腔領(lǐng)航
