轉(zhuǎn)：齒道
牙周病的藥物治療
Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases
為什么進行藥物治療
一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始動因子
二、機械方法治療的局限性
1 .有些部位器械難于到達
2 .有些微生物可進入牙周組織內(nèi)
3 .口腔內(nèi)其它部位的微生物
三、全身疾病的患者，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥
四、預(yù)防或減少菌斑形成
五、牙周組織急性炎癥的處理
六、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能
七、在一定程度上有鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的作用
藥物治療的原則
1.科學(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。
2.用藥前盡量進行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。
3.盡量在機械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌藥物（尤其是全身用藥），破壞生物膜。
4.盡量采用局部給藥方式。
5.可以選擇聯(lián)合給藥，但應(yīng)注意藥物的配伍。
牙周病的全身藥物治療
一、優(yōu)點
1. 藥物可到達器械難于達到的部位，如深牙周袋底、
根分叉
2. 可殺滅侵入牙周組織的微生物
3. 可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機械治療后微生物在牙周袋的在定植，鞏固療效
二、缺點
1. 易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腸胃道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等
2. 易引起菌群失調(diào)，造成疊加感染（supra-
infection）
3. 易產(chǎn)生耐藥菌株
4. 和其它藥物發(fā)生反應(yīng)
5. 在牙周袋局部的藥物濃度較低
6. 患者的依從性較差
三、常用藥物
1. 咪唑類(nitroimidazole)：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)
2. 四環(huán)素族(tetracycline)：四環(huán)素(tetracycline)，強力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)
3. 青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin
4. 大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)：紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）
5. 林可霉素衍生物(lincomycin derivative)：克林霉素(clindamycin)
6. 喹喏酮類(quinolone)
甲硝唑（metronidazole）
一、特點
1. 阻斷細(xì)菌的DNA合成
2. 殺滅專性厭氧菌，以及螺旋體
3. 不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株
4. 和大多數(shù)藥物無配伍禁忌
二、臨床應(yīng)用
1. 可用于急性壞死性潰瘍性齦炎和侵襲性牙周炎
2. 常規(guī)使用
3. 不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進行機械治療
4. 現(xiàn)常和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎
三、不良反應(yīng)及注意事項
1. 部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味
偶見
2. 長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng)
病變等
3. 可抑制華法令的代謝，延長凝血時間
4. 可抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐
5. 妊娠期和哺乳期婦女禁用
6. 血液病患者或腎功能不全者慎用
四環(huán)素族 （tetracyclines）
一、特點
1. 廣譜抑菌劑，對多種牙周可疑致病菌均有抑制作用
2. 體內(nèi)分布廣，與骨組織的親合力強
3. 藥物呈酸性
4.目前耐藥現(xiàn)象明顯
二、臨床應(yīng)用（1）
1. 四環(huán)素(tetracycline)，強力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)
2. 抑菌作用 配合機械治療治療侵襲性牙周炎，阻止骨喪失。
3. 抑制膠原酶作用 抑制結(jié)締組織破壞。
4. 根面處理劑 酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。
二、臨床應(yīng)用（2）
1.四環(huán)素：250mg，2周為1療程
2.米諾環(huán)素：100mg，1周可減少細(xì)菌數(shù)量和明顯改善臨床癥狀，且可持續(xù)3個月。
光敏感反應(yīng)和腎毒性小于四環(huán)素。
依從性好于四環(huán)素。
3.強力霉素：
Ｉ.抑菌作用與米諾環(huán)素相近，但在胃腸道的吸收不受鈣等金屬離子和抗酸劑的影響。
首日100 mg ，以后50mg ，1周；
II.抑制膠原酶作用最強
小劑量（20mg），長療程（3個月）。
三、不良反應(yīng)
1. 胃腸道反應(yīng)
2. 肝腎功能損害
3. 四環(huán)素牙，孕婦和6-7歲前的兒童禁用
羥氨芐青霉素 （阿莫西林 amoxicillin)
一、特點及臨床應(yīng)用
1. 半合成的廣譜青霉素，為β-內(nèi)酰胺類抗生素
2. 對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強力殺菌作用
3. 阿莫西林 +克拉維酸（clavulanic acid）
克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶
4. 常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好
5. 500mg，1周為1療程
二、不良反應(yīng)
1. 副作用少
2. 偶有胃腸道反應(yīng)
3. 對青霉素過敏者禁用
大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)
一、特點
1. 和敏感微生物的50S核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。
2. 依賴藥物濃度和微生物特性可以是抑菌劑或殺菌劑。
紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)， 螺旋霉素（spiromycin)， 阿奇霉素（azithromycin）
二、臨床應(yīng)用
1.螺旋霉素：對革蘭陽性菌的抑菌作用強于革蘭陰性菌，在唾液濃度較高，儲存時間長（3-4周），緩慢釋放。
2.羅紅霉素：與螺旋霉素相似，且對衣原體和支原體有效
3.阿奇霉素：
對厭氧菌和革蘭陰性菌有效?！?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">在牙周病變組織中的濃度明顯高于正常牙齦。
可進入成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞（濃度為胞外的100-200倍）。
通過吞噬細(xì)胞至炎癥區(qū)，在吞噬過程中釋放至炎癥區(qū)?！?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">首次500mg后，每天250mg共5天。
喹喏酮類(quinolone)（ciprofloxacin）
1. 對革蘭陰性桿菌，包括所有兼性厭氧菌和部分可疑牙周致病厭氧菌。
2. 對鏈球菌作用弱
3. 常與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用
4. 副作用有惡心、頭痛和腹部不適
5. 可抑制茶堿和咖啡因的代謝，同時使用可產(chǎn)生毒性
6. 有報道可增強華法令和其他抗凝藥的作用
克林霉素(clindamycin)
1. 對厭氧菌有效，可用于對青霉素過敏的患者
2. 對四環(huán)素耐藥的牙周炎患者有效
3. 有報道稱有助于難治性牙周炎的穩(wěn)定
4. 使用中可出現(xiàn)偽膜性結(jié)腸炎，腹瀉或痙攣
系列用藥和聯(lián)合用藥Serial and Combination Antibiotic Therapy
一、原因：
1. 有多種微生物作為牙周可疑致病菌
2. 沒有單獨1種抗菌藥物對所有牙周可疑致病菌有效
二、臨床應(yīng)用
1. 系列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能系
列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。
2. 聯(lián)合用藥：
I. 甲硝唑+阿莫西林
II. 甲硝唑+喹喏酮類：可明顯改善難治性牙周炎的臨床指標(biāo)。
全身抗菌藥物的療效
1. 近期療效
合理使用，并且與機械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)。
2. 遠期療效
牙周病的遠期療效主要依賴于定期的復(fù)查和支持治療。但合理使用抗菌藥物后也可使牙槽骨有修復(fù)，牙周組織再生，減少需要拔牙的數(shù)量和需要牙周手術(shù)的牙數(shù)，減少或延緩復(fù)發(fā)。
影響療效的因素
一、藥代動力學(xué)
1. 濃度依賴性：如甲硝唑
2. 時間依賴性：如青霉素類藥物
3. 有抗菌后效應(yīng)的抑菌劑：如四環(huán)素類藥物
二、局部環(huán)境
1. 感染的類型：牙周袋內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境
2. 菌斑生物膜：抗菌藥物不易進入
3. 藥物對組織的吸附
4. 耐藥性：如對四環(huán)素、阿莫西林的耐藥
三、藥物的配伍：系列藥物和聯(lián)合用藥
調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療
1. 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）
細(xì)菌激活牙周組織中的炎癥細(xì)胞，細(xì)胞胞漿膜中的磷脂在磷脂酶的作用下釋放出游離花生四烯酸，然后在環(huán)氧化酶的作用下代謝成前列腺素（prostaglandin E
2），而NSAID抑制此酶活性；抑制炎癥細(xì)胞釋放前列腺素；減弱IL-1、TNF-a等對前列腺素合成的誘導(dǎo)作用。
代表藥物：風(fēng)平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等
HMT
2.對宿主免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)
細(xì)胞因子受體拮抗劑，接種疫苗產(chǎn)生保護性抗體等
3.預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物
4.中藥：滋陰補腎，如補腎固齒丸等
局部藥物治療（Local Delivery of Antibiotics）
療效決定因素
1. 藥物能否到達病變部位
2. 到達病變部位的藥物濃度
3. 藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間
種類
１.含漱藥物
２.涂布藥物
３.沖洗藥物
４.牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物
一、含漱藥物（mouth rinse）
1. 0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）
2. 1%過氧化氫液（hydrogen peroxide）
3. 0.05%西吡氯銨（cetylpyridinium chloride，CPC）：陽離子季銨化合物
4. 0.15%三氯羥苯醚（triclosan）：非離子廣譜抗菌劑
5. 0.05%或0.1%氟化亞錫液（SnF2）
二、涂布藥物
消炎、消毒、防腐和收斂作用。
1. 碘伏：刺激性小
2. 碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性??；復(fù)方碘甘油（濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大
3. 碘酚：腐蝕性強
三、沖洗藥物
１.沖洗方式
齦上沖洗
齦下沖洗
２.方法
沖洗針頭
家用沖牙器
帶沖洗裝置的超聲潔牙機
３.常用藥物
I. ３％過氧化氫液：產(chǎn)生新生態(tài)氧
II. ０.１２％－０.２％的氯己定
III. ０.５％聚維酮碘
牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物（slow-release preparation）
１.優(yōu)點：
袋內(nèi)局部藥物濃度高；
作用時間延長；
可減少用藥量，毒副作用少或無；
減少給藥次數(shù)，增加依從性。
2. 缺點：同其他局部用藥。
3. 適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。
4. 藥物類型
I. 載體：可吸收型；不可吸收型
II. 藥物形態(tài)：液態(tài)、固態(tài)、半固態(tài) 目前較常用
5. 常用藥物
I. 米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）
II. 甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）
25%甲硝唑棒（牙康）
III. 氯己定：PerioChip （每片含2.5mg氯己定）
IV. 其他：強力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等
氯己定（chrohexidine）
一、一般特點
1969年Schroeder首次發(fā)現(xiàn)抗菌斑作用，1970年Loe & Schiott的研究證實
1. 雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對革蘭陽性、陰性菌、真菌、霉菌有效，對有些病毒如HBV，HIV也有一定作用
2. 長期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌和病毒的疊加感染（supra-infection）
3. 局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒有發(fā)現(xiàn)有致畸性
4. 過敏反應(yīng)少見
二、作用機制
和細(xì)菌胞膜結(jié)合
1. 低濃度：增加胞膜通透性，使胞內(nèi)成分漏出，如鉀
2. 高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡
3. 牙面上吸附，緩慢釋放持續(xù)12小時抗菌
三、不良反應(yīng)
1. 牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色
2. 味苦，味覺改變
3. 口腔黏膜燒灼感，與濃度有關(guān)，0.12%出現(xiàn)較少
4. 有報道可增加齦上牙石的形成（可能由于唾液蛋白
在牙面上的沉積）
5. 雙側(cè)或單側(cè)腮腺腫大（罕見）
四、應(yīng)用劑型
1. 含漱液：0.12%或0.2%
2. 凝膠（gel）：0.12%或0.2%
3. 袋內(nèi)緩釋藥物（Periochip）
4. 其它：牙膏，涂劑（varnish），噴霧劑（spray）
五、臨床應(yīng)用
1. 輔助用于口腔衛(wèi)生維護和專業(yè)預(yù)防
2. 口腔手術(shù)后（包括牙周手術(shù)）
3. 患者頜間結(jié)扎
4. 智力或身體有障礙者的口腔衛(wèi)生維護
5. 因其他疾病口腔易于發(fā)生感染的患者的口腔衛(wèi)生維護
6. 齲高危人群
7. 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍
8. 正畸患者
9. 義齒性口炎患者
10. 治療前的含漱和沖洗
11. 齦下沖洗
六、總結(jié)
1. 氯己定是至今被證實最有效的抗菌斑劑
2. 口腔應(yīng)用沒有全身副作用，不發(fā)生細(xì)菌耐藥和疊加
感染
3. 局部副作用主要是美觀（著色）
4. 雖然有多種劑型，但一般推薦含漱液
5. 牙面著色和味苦是影響長期口腔使用的因素
牙周病藥物治療（總結(jié)）
1. 雖然在絕大多數(shù)情況下，單獨機械治療可以有效改善牙周狀況，但輔助使用抗菌藥物治療（全身或局部）在某些情況下能夠增加療效
2. 對于重度慢性牙周炎和侵襲性牙周炎，全身抗菌藥 治療是有效的
3. 對局部治療不佳和復(fù)發(fā)位點可局部用藥
4. 使用1種抗菌劑不能有效清除Aa，抗菌素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳
5. 應(yīng)當(dāng)在機械治療盡可能清除齦下菌斑，破壞菌斑生物膜后使用藥物，并且控制齦上菌斑，則是治療成功的關(guān)鍵。
