一、貼面修復的臨床操作程序和方法
1. 修復前的準備
（1）取研究模，制作診斷蠟型，確定治療方案。
（2）牙周治療：消除牙齦炎癥，牙齦美學治療，調(diào)整臨床牙冠的比例。
（3）需要調(diào)整牙間隙和排齊牙列的患者應先進行正畸治療。
（4）拍攝記錄患者牙列和面部照片，前后牙咬合關系。 2. 牙體預備
可采用覆蓋式、對接式和開窗式等牙體預備方式。針對中國人的飲食特點和咀嚼習慣，一般采用覆蓋式瓷貼面進行修復。
（1）制備牙體唇頰面引導溝
（2）唇面牙釉質(zhì)的磨除
（3）唇側(cè)肩臺預備
（4）鄰面預備
（5）舌面預備 3. 取印模、制備工作模
（1）采用雙線壓排技術分離和退縮牙齦（5～10min）。
（2）采用兩次硅橡膠印模法獲取精細印模。
（3）印模沖洗、消毒，用超硬石膏灌注工作模。 4. 選色和比色
（1）在自然光線根據(jù)牙本質(zhì)的顏色選擇基色，再根據(jù)鄰牙或?qū)︻M牙的顏色選擇顏色。
（2）比色和選色應充分考慮患者皮膚，個人愛好等因素準確選擇和標記牙齒切端、邊緣嵴、牙齒中部和頸部的顏色。 5. 貼面的制作：
直接法、間接法（樹脂、熱壓鑄瓷、粉漿涂塑、烤瓷、CAD/CAM） 6. 貼面的表面處理
（1）對于玻璃陶瓷貼面一般為4-10%HF處理0.5-2min，沖洗吹干后涂硅烷偶聯(lián)劑和樹脂粘結(jié)劑。
（2）硬質(zhì)樹脂貼面可以噴砂后涂布樹脂粘結(jié)劑。 7. 貼面的粘結(jié)
（1）75%乙醇清潔牙面，磷酸酸蝕牙面，沖洗、吹干。牙體表面涂粘結(jié)劑，選擇合適的光固化樹脂水門汀粘結(jié)貼面。
（2）去除多余的粘結(jié)劑，檢查咬合，調(diào)合，修整拋光修復體邊緣。 8. 貼面修復后的注意事項
（1）貼面修復前牙齦必須健康無炎癥，有炎癥的必須消炎，必要時進行齦上、下潔治和牙齦成形。
（2）貼面粘結(jié)前最好用試戴糊劑進行校色處理再用合適顏色的樹脂水門汀。對于重度變色牙可先漂白或遮色處理后再粘結(jié)。
（3）嚴格按照粘結(jié)技術步驟地要求操作。
（4）貼面邊緣與牙體對接面必須高度拋光，避免著色和微滲漏。
（5）貼面修復后避免咬硬物。
（1）根據(jù)牙體缺損情況做出適合的、能滿足固位、抗力要求的洞型設計方案。
（2）根據(jù)設計方案預備牙體，去除腐質(zhì)及無基釉質(zhì)。
（3）頰、舌及咬合面的溝、裂、點隙處可做預防性擴展，洞緣釉質(zhì)層形成洞斜面，洞的深度大于2mm，鳩尾寬度大于2mm。
（4）高嵌體牙體預備應沿咬合面外形均勻降低0.5～2.0mm的間隙，范圍應包括牙體咬合面邊緣及工作牙尖。
（1）檢查嵌體的就位、密合、鄰接、咬合等情況。
（2）清潔消毒牙體組織和修復體，適當?shù)谋砻嫣幚怼?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">（3）根據(jù)制作嵌體材料選用相應的樹脂粘結(jié)劑進行粘固。
（4）去除修復體邊緣多余的粘結(jié)材料，拋光。
5. 嵌體修復后的注意事項
（1）準確把握適應證，防止修復后牙折。
（2）活髓牙制作嵌體時，應采用氟保護劑以防術后過敏。 1. 前牙四分之三冠的牙體預備
（1）鄰面預備：兩鄰面相互平行或聚合2～5°，預備間隙一般不少于0.5mm，唇邊界止于自潔區(qū)。
（2）切斜面預備：上前牙切斜面由唇側(cè)斜向舌側(cè)，下前牙由舌側(cè)斜向唇側(cè)，與牙軸呈45 °。正中及前伸頜預備出0.35 mm以上的間隙。
（3）舌面預備：正中、前伸頜時舌側(cè)有0.5mm的間隙，軸壁無倒凹。
（4）鄰溝預備：鄰溝從鄰切線角的中點開始，方向與牙冠唇面切2/3平行，位于鄰面唇1/3與中1/3交界處，深度1mm，由切端向齦端逐漸變淺。兩鄰溝相互平行，或稍向切端聚合。
（5）齦邊緣預備：鄰舌面頸部做肩臺預備，各面及軸面角處修光滑圓鈍。
（6）切溝及附加釘洞預備：牙冠唇舌徑大者根據(jù)固位需要可在切斜面內(nèi)做一條切溝增強固位作用。必要時舌面可增加釘洞附加固位形。
（7）精修完成：各個預備面無棱角，無倒凹，表面平滑。 2. 后牙四分之三冠的牙體預備與前牙相似，主要不同如下：
（1）咬合面預備：咬合面預備出0.5～1.0mm的間隙，并在頰側(cè)邊緣嵴處形成小斜面或小肩臺。
（2）咬合面溝預備：沿中央溝磨除深約0.5mm的溝，再以柱形車針修出底平壁直的外形，并與兩鄰面軸溝相連，溝緣銳邊修圓鈍。
（3）鄰溝預備：將鄰溝預備在鄰面頰側(cè)1/3與中1/3交界處鄰溝方向應與軸壁平行。溝深與寬度均應在1mm，各壁應平直。 4. 四分之三冠的試戴和粘固 其基本程序和要求與嵌體類似。 5. 四分之三冠修復后的注意事項
（1）牙體小、齲患易感人群、固定橋要求固位力大者均不宜選擇四分之三冠。
（2）牙冠透明度大者易透出金屬色者，故不宜設計切溝。
（3）唇面已有缺損時，可將溝、箱形、洞型固位形采取綜合變異設計。
（4）注意舌面前伸咬合時預備出必要的修復體空間。
（5）鄰面兩鄰溝相互平行。
（1）聚合角的理想范圍為10～20度。預備體頜齦距或切齦距與頰舌距的比例至少為0.4。
（2）提高預備牙體的固位形。必要時可采用軸溝或箱狀洞型來調(diào)整。
（3）保留足夠的牙體組織，確?？沽π危珙A備體的抗力形不足，應采用樁核材料進行加強。
（4）修復體齦緣肩臺的終止線盡量在齦上，當美觀和固位需要時，齦緣終止線可位于齦下，但不應該延伸至上皮附著處。
（1）頰舌面：消除倒凹，將軸面最大周徑線降到全冠邊緣的終止線處，開辟修復材料需要的厚度。
（2）鄰面預備：消除倒凹，與鄰牙完全分離，形成協(xié)調(diào)的戴入道，開辟修復材料所要求的鄰面空隙。
（3）切端及咬合面預備：為恢復全冠咬合面形態(tài)提供足夠的垂直向的咬合空間。
（4）牙體組織切割及磨除量：金屬冠的軸面和咬合面降低分別不少于0.5mm和1.0mm。金屬烤瓷冠的軸面和唇面牙體組織磨除應不少于1.2mm，磨牙咬合面一般降低2mm。全瓷冠修復一般前牙軸面、唇面及舌面磨除不小于1.0mm，后牙軸面磨除不小于1.5mm，咬合面磨除不小于2 mm。
（5）頸部肩臺預備：鑄造全冠頸部通常為寬度0.3mm的淺凹緣終止線；金屬烤瓷冠對齦邊緣終止線類型的選擇基于個人的愛好、美觀、病例種類和金瓷冠的類型；全瓷冠為肩臺或淺凹終止線。
（6）精修完成：基牙各軸面角、邊緣嵴處的線角應圓鈍。
（1）金屬全冠采用失蠟鑄造法；
（2）烤冠首先采用失蠟鑄造制作金屬基底冠、飾瓷、上釉；
（3）樹脂冠主要采用間接法制作；
（4）全瓷有熱壓鑄造、粉漿涂塑技術、離心鑄造技術、玻璃滲透技術、CAD／CAM制作技術。
（1）試戴：首先在模型上試戴，檢查咬合及鄰接關系。清洗、消毒，在口內(nèi)試戴，調(diào)整鄰接關系和咬合。將全冠磨光、拋光或上釉處理。
（2）粘固：將全冠及預備牙體表面清潔、消毒、干燥，對修復體和牙體組織進行必要的表面處理后，選用合適的粘固劑。
（3）粘固劑結(jié)固后，去除多余的粘固劑，清理齦溝，拋光修復體邊緣。
（1）活髓牙應先做局部浸潤麻醉。
（2）預備時噴冷水降溫以保護牙髓。
（3）夜磨牙和臨床牙冠較短的患者應采用金屬全冠修復。
（4）鎳鉻合金過敏的患者應采用鈦或全瓷修復。
（5）注意冠邊緣和鄰接關系處理，以防齦炎和食物嵌塞。
（6）讓患者了解修復體的預期效果，囑在使用過程中注意口腔衛(wèi)生，勿咬硬物。
1．鑄造樁核的制作
（1）預備前準備：攝x線片，口內(nèi)檢查，確定樁核類型。
（2）基牙預備：去除齲壞牙體組織，找出根管位置，按全冠預備要求對殘留牙體組織初步制備。
（3）根管預備：對牙根根管進行由細到粗的分級預備，去除倒凹，但應盡可能保留殘留牙體組織。
（4）制作鑄造蠟型：口內(nèi)直接法，模型法。
（5）樁核的鑄造成型：將制作的蠟型包埋鑄造、打磨成型。
（6）鑄造樁核的粘固：樁核在粘固前在口內(nèi)試戴調(diào)合，確保無早接觸和留出全冠修復空間。對根管嚴格消毒后選用合適的粘結(jié)劑粘固。
（7）在樁核粘固材料完全固化后按全冠要求進行牙體預備。
（8）制取印模，完成全冠修復。
2.樁、核冠聯(lián)合修復的注意事項
（1）防止預備過深破壞充填材料的封閉，或引起根尖部根折；防止側(cè)穿。
（2）去盡齲壞組織，防止繼發(fā)齲，冠核充填時應充分考慮全冠修復牙體預備后的抗力形與固位形。
1. 修復前準備
（1）詢問病史，排除不良咀嚼習慣和夜磨牙癥，了解患者的精神狀態(tài)以便選擇修復體類型時參考。
（2）選擇基牙和確定基牙數(shù)目。
（3）檢查拔牙創(chuàng)愈合狀況，缺牙間隙大小、牙槽嵴及口腔黏膜等情況。
（4）基牙如有牙體或牙周疾病者，或畸形牙傾斜移位、扭轉(zhuǎn)、錯位者，牙體預備將影響牙髓時，則必須先做完善的根管治療。
2．修復步驟
（1）基牙牙體預備：參照全冠修復或部分冠修復的要求進行固位體基牙的牙體預備。預備后取得共同就位道。
（2）排齦、取模、灌模同前。
（3）必要時記錄咬合關系。
3．修復體的制作
（1）固位體制作：同全冠和嵌體修復。
（2）橋體的制作
① 恢復橋體咬合面的形態(tài)，適當降低非功能尖牙尖斜度，減小咀嚼運動的側(cè)向力。
②橋體的頰舌徑減徑（2/3~1/2），減輕基牙的負擔。
③橋體齦端的接觸形式選擇有利于其自潔作用的類型。盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積。
④橋體軸面正確恢復唇頰及舌側(cè)的外形凸度，有利于食物排溢和對軟組織起到生理性按摩作用。
⑤懸空式橋體齦端與黏膜之間保持于3mm的空隙。
⑥橋體唇頰側(cè)頸緣線的位置應與鄰牙協(xié)調(diào)，以利于美觀。
⑦橋體與固位體之間的連接體的制作應有足夠的強度，防止受力時變形。
4．固定義齒試戴與粘固檢查
（1）試戴：邊緣密合情況；與鄰牙接觸緊密情況；橋體齦端與牙槽嵴黏膜接觸情況；咬合關系；修復體表面光潔度、形態(tài)、顏色。
（2）粘固：固定義齒試戴完成后，需對調(diào)整的部位做拋光或上釉處理，然后選擇合適的粘固劑進行粘結(jié)固定。
（3）拋光
5．固定橋修復后的注意事項
（1）嚴格遵循生物原則、機械力學原則和美學原則，科學合理設計修復體的制作方案。
（2）保證共同就位道。連接體應有足夠的強度。
（3）固定義齒粘固后不能有早接觸；頜面酌情減徑。
（4）固位體邊緣應高度拋光，且固位體、橋體頰舌側(cè)軸面外形恢復要合適，應具有良好的自潔作用。
（5）去凈牙間隙內(nèi)多余粘固劑。
（6）設計時應考慮橋體兩側(cè)基牙及固位體受力盡可能均勻的原則，使修復體在行使咀嚼運動兩則基牙移動度相同。
1. 前牙粘結(jié)橋的牙體預備
磨除基牙近缺隙側(cè)倒凹，預備軸溝和基牙舌面。為了防止修復體齦向脫位，可在切端預備切溝并與軸溝移形連接，并在舌隆突處預備針道。
2. 后牙烤瓷粘結(jié)橋的牙體預備
磨除基牙近缺隙側(cè)倒凹，在基牙近遠咬合面預備支托窩，預備軸溝，在基牙舌側(cè)作180°環(huán)抱狀翼板設計的基牙預備，消除不利就位的倒凹。對于臨床冠高度不足4.0 mm的基牙為增強固位和支持作用應在咬合面作類似于四分之三冠的基牙預備形。
3．取印模、制備工作模
4．制作整體鑄造支架并在石膏模型上試戴，隨后橋體的唇側(cè)進行表面飾瓷或復合樹脂飾面。
5．粘結(jié)、就位
6．粘結(jié)固定義齒修復后的注意事項
（1）在基牙酸蝕處理后可應用氟保護劑處理牙根表面、鄰軸溝和支托窩等牙本質(zhì)暴露的地方，防止牙本質(zhì)過敏。
（2）防止粘結(jié)劑覆蓋于牙齦上或進入齦溝內(nèi)，或者因設計不當致橋體齦底部壓迫牙齦或不密合而引起齦炎。
（3）按時復查，防止粘結(jié)橋松脫而導致基牙繼發(fā)性齲。
(一)適應證
1. 各類牙列缺損患者
2. 即刻義齒
3. 過渡性義齒
4. 腭裂伴缺牙者
5. 缺失牙伴牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者
6. 在修復缺失牙的同時升高頜間距離者
7. 可摘式夾板兼做義齒修復和松牙固定者
8. 可摘食物嵌塞矯治器兼義齒修復者
9. 不能耐受制作固定義齒磨牙者
10. 固定義齒修復失敗者
(二)禁忌證
1. 缺牙間隙過小，義齒強度不足。
2. 基牙傾斜移位，松動達Ⅲ度者。
3. 牙冠形態(tài)異常，不能為義齒提供足夠固位力者。
4. 精神病患者有吞服義齒危險因素時。
5. 患者生活不能自理，不能摘戴義齒和維持口腔衛(wèi)生時。
6. 口腔黏膜病患者，義齒接觸或覆蓋病變區(qū)者。
7. 對基托塑料丙烯酸酯過敏者。
8. 對基托的異物感無法克服者。
9. 對因職業(yè)原因發(fā)音和美觀要求較高者。
(三) 方法 1. 修復前的口腔準備
（1）余留牙的準備
①牙Ⅲ度松動、重度傾斜移位、殘冠、殘根不能保留應拔除。
②保留有價值的畸形牙、錯位牙、殘冠、殘根及輕度松動牙。
③余留牙的牙體、牙髓、牙周病治愈后才選作基牙。
④余留牙上的不良修復體應予以拆除。
（2）缺牙間隙的準備：調(diào)磨伸長的對頜牙；低于頜曲線的對頜牙應做全冠或高嵌體；適當調(diào)磨缺隙側(cè)傾移牙的鄰面倒凹；矯正附著過高的系帶。
（3）酌情做骨組織修整和軟組織的準備。 2. 牙體預備
（1）基牙
①調(diào)改伸長的牙尖，較陡突的斜面和銳利的邊緣。
②調(diào)改基牙倒凹的深度和坡度，磨改軸面過大的倒凹。
③調(diào)磨鄰面倒凹有助于設計共同就位道。
④調(diào)磨鄰頰、鄰舌線角避免卡環(huán)肩過高。
（2）合支托凹：呈三角形或匙形；深度1～1.5mm；長度為基牙遠中徑的1/4～1/3；寬度為基牙頰舌徑的1/3～l/2；凹底與基牙長軸垂線呈20°角或垂直。
（3）隙卡溝：寬度0.9～1.0mm，溝底平，底邊呈圓形，外展隙處圓鈍。 3. 印模
（1）選擇合適的托盤
（2）取模方法
①解剖式印模法：托盤準確就位，印模材硬固前在保持托盤固定不動的條件下，讓患者主動肌功能修整。
②功能性印模法：先制作游離鞍基區(qū)的個別托盤，托盤就位后讓患者咬合制得印模，不取出，再用一托盤制取全牙列印模（鞍基區(qū)為功能性壓力的印模，余留牙為解剖式）。
③個別托盤制取印模法：由初印模獲得初模型，用自凝塑料或印模膏制作個別托盤。 4. 灌注模型 5. 確定頜關系
（1）利用模型上余留牙的咬合關系
（2）蠟頜記錄
（3）頜堤記錄 6. 模型設計
（1）觀測模型：用觀測儀繪出各基牙觀察線，分析基牙和黏膜的倒凹情況。
（2）確定共同就位道
（3）確定義齒設計：按選定的就位道方向重繪觀測線，確定基牙數(shù)目、位置、卡環(huán)、小連接體和大連接體的類型和數(shù)目，標記需緩沖的倒凹、基托伸展的范圍等。 7．初戴：
（1）義齒就位情況；
（2）卡環(huán)和合支托達到設計要求；
（3）基托與黏膜組織緊密貼合，邊緣伸展適度；
（4）連接桿、板與黏膜接觸的緊密程度適度；
（5）檢查頜關系，調(diào)磨早接觸點。 8．復診檢查項目：
（1）基和軟組織疼痛
（2）固位和穩(wěn)定。
（3）咀嚼功能
（4）摘戴困難程度。
（5）有無食物嵌塞
（6）發(fā)音清晰度。
（7）咬頰咬舌
(四)注意事項
1. 采取分散頜設計，保護基牙和支持組織。
2. 游離缺失側(cè)，盡量用增加基牙、雙側(cè)設計形式。
3. 對孤立牙和錯位牙采取保護性措施。
4. 盡量暴露基牙的牙面，便于自潔。
5. 卡環(huán)數(shù)不超過4個，類型由基牙倒凹確定。
6. 消除卡環(huán)固位臂施于基牙上的阻力和靜壓力。
7. 正確恢復缺失牙外形和咬合關系。
8. 義齒固位體連線形成的平面中心與義齒中心接近或一致。
9. 為確保修復體的質(zhì)量，要求醫(yī)、技、護配合。
10. 鑄造卡環(huán)臂的回彈性較差，倒凹深度適當減小。
(一)適應證：上下頜均為無牙頜的患者。
(二)禁忌證：有明顯精神障礙、危重的全身疾病。
(三)操作程序及方法
1. 病史采集
2. 口腔檢查：頜面部情況；牙槽嵴情況；頜弓的形狀和大小；上下頜弓的位置關系；上下唇系帶的位置；腭穹窿的形狀；肌肉的附著；舌的位置和大??；黏膜的狀況；對舊義齒的檢查。
3. 修復前的外科處理
（1）修整尖銳的骨尖、骨突和骨嵴。
（2）修整影響上頜義齒就位的過突上頜結(jié)節(jié)。
（3）修整過大的下頜隆凸。
（4）采用唇頰溝加深術糾正唇頰溝過淺。
（5）采用系帶成形術糾正唇頰系帶附麗異常。
（6）處理增生的黏膜組織。
4. 取印模：取模前的準備（調(diào)整體位、選擇托盤、選擇印模材）；取初印模；制作個別托盤；邊緣整塑；取終印模。
印模的要求：組織受壓均勻、適當擴展印模面積、采取功能性印模、保持穩(wěn)定的位置。
5. 模型后堤區(qū)的處理
6. 全口義齒頜位關系的確定及上頜架：
（1）垂直頜位關系：利用息止頜位垂直距離減去息止頜間隙的方法；瞳孔至口裂的距離等于垂直距離的方法；面部外形觀察法等方法。
（2）水平頜位關系：確定水平頜位關系即確定正中關系。
7. 全口義齒人工牙的選擇和排列
8. 全口義齒的試戴：檢查局部比例是否協(xié)調(diào)；檢查頜位關系；檢查前牙的形狀、位置、排列、中線、前牙切嵴線以及前牙與唇的關系；檢查后牙的位置、排列及頜平面；檢查基托邊緣及外形；檢查垂直距離和發(fā)音。
9. 全口義齒的初戴：義齒就位前的檢查；檢查義齒的固位和穩(wěn)定；檢查基托邊緣長短和磨光面形態(tài)；檢查頜位關系；檢查咬合關系；檢查有無疼痛；選磨；給患者的戴牙指導。
10. 義齒裝戴后可能出現(xiàn)的問題和修改
（1）疼痛
（2）固位及穩(wěn)定性不良
（3）發(fā)音障礙和惡心
（4）咬頰、咬舌
（5）咀嚼功能不良
（6）心理因素的影響
11. 全口義齒的修理方法同可摘局部義齒的修理。
1. 修復前的口腔準備同“可摘局部義齒”。
2. 覆蓋基牙牙體預備：（1）長基牙覆蓋義齒牙體預備
①單頂蓋（粘固在基牙牙冠上）
a. 磨減基牙牙冠至齦緣上3～5mm。
b. 基牙軸面聚合度大于5°（牙周健康差可適當增大）。
c. 根面預備成鈍圓形。
d. 齦緣與頸曲線一致。
e. 取印模、灌模，制作頂蓋，完成后粘固在基牙上。
f. 為增強與義齒的固位，可在頂蓋鑄型的近中和遠中各做一倒凹，使義齒基托組織面相應部位的卡環(huán)進入該倒凹內(nèi)。
②雙層頂蓋：即內(nèi)頂蓋(粘固在基牙上)和外頂蓋(固定在義齒基托組織面內(nèi))。
a．牙體制備同“單頂蓋”，不同處在于基牙齦緣處制備較多，相當于內(nèi)、外頂蓋金屬的厚度。
b．制作內(nèi)頂蓋及外頂蓋。
（2）短冠基牙覆蓋義齒牙體預備
①截冠：將牙冠降至齦緣上l～3 mm。若為殘根，無需截冠。
②修整外形：將根面磨成圓頂狀，根管口周圍磨成平面。
③根面打磨圓鈍，高度拋光。
④經(jīng)上述處理后，視基牙對齲病的易感性，根管口用銀汞充填或在牙根表面制作金屬頂蓋。
3．印模及模型 同“可摘局部義齒”。
4．修復后注意事項
（1）長冠基牙在口內(nèi)受側(cè)向力和扭力大，應嚴格選擇適應證。
（2）保持良好的口腔衛(wèi)生，定期隨訪與復診，積極防齲。
（3）無金屬頂蓋覆蓋義齒的基牙有過敏癥狀時脫敏治療。
（4）雙頂蓋覆蓋義齒戴入后內(nèi)外頂蓋之間應有l(wèi)mm間隙。
（5）若同一頜保留有多數(shù)天然牙，且頜間有足夠距離時，可適當調(diào)磨基牙或不做基牙牙體制備。
（6）短基牙覆蓋義齒制作前若殘根已被牙齦瓣覆蓋須切齦。
（7）基牙根管口銀汞充填法只適用于無齲病史、重度磨損牙、氟斑牙等病例。
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