【摘要】目的 討論牙髓切斷術(shù)治療牙髓疾病。
方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。
結(jié)論 牙髓切斷術(shù)(pulpotomy)是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。
根據(jù)所用蓋髓劑的不同，牙髓切斷術(shù)主要分為意義不同的兩種：
①氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)，使斷端愈合，保持健康的活髓；
②甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)，固定斷端下方的牙髓組織。
髓切斷術(shù)(pulpotomy)是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。根據(jù)所用蓋髓劑的不同，牙髓切斷術(shù)主要分為意義不同的兩種：①氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)，使斷端愈合，保持健康的活髓；②甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)，固定斷端下方的牙髓組織。
一、原理
在判斷牙髓炎癥范圍的基礎(chǔ)上，通過臨床征象確定切除組織的深度，徹底切除髓室內(nèi)有炎癥反應(yīng)的牙髓，將蓋髓劑覆蓋于健康的髓組織斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能。
二、適應(yīng)證
根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無論是齲源性、外傷性或機(jī)械性露髓，均可進(jìn)行牙髓切斷治療以保存活髓，直到牙根發(fā)育完成。在牙根發(fā)育完成以后，再進(jìn)行牙髓摘除術(shù)及根管充填。如果牙髓切斷術(shù)失敗，可以進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖外科治療。對于齲源性露髓的成熟恒牙不主張進(jìn)行牙髓切斷術(shù)。
三、操作步驟
1.無菌操作 對患牙進(jìn)行局部麻醉，在治療的全過程中必須無菌操作，用橡皮障隔離患牙，或直接用棉卷隔濕，并注意吸唾和及時更換棉卷，保持術(shù)區(qū)干燥，以預(yù)防牙髓組織再感染。
2.除去齲壞組織 以溫水清洗齲洞，除去食物殘渣和表層腐質(zhì)。制備洞形，用銳利挖匙或大球鉆去盡齲洞內(nèi)齲壞牙本質(zhì)，并以3%過氧化氫清洗窩洞。
3.揭髓室頂 以高速牙鉆機(jī)揭髓室頂，磨牙可用銳利裂鉆或小球鉆鉆穿髓角，將幾個髓角連通后即可將髓室頂除去，暴露髓室。前磨牙則將頰、舌髓角連通即可。單根管牙的髓室和根管沒有明顯分界，揭髓室頂時將近中、遠(yuǎn)中髓角連通，可使髓室充分暴露。
4.髓腔入口的部位 為了避免破壞過多的牙體組織，應(yīng)注意各類牙齒進(jìn)入髓腔的部位：
(1)切牙和尖牙齲多發(fā)生于鄰面，但要揭開髓頂，應(yīng)先在舌面?zhèn)涠?。用小球鉆或裂鉆從舌面中央鉆入，方向與舌面垂直，鉆過釉質(zhì)后，可以感到阻力突然減小，此時即改變牙鉆方向，使之與牙長軸方向一致，以進(jìn)入髓腔。用球鉆在洞內(nèi)提拉，擴(kuò)大和修整洞口，以充分暴露近、遠(yuǎn)中髓角，使髓室頂全部揭去。
(2)上頜前磨牙的牙冠近、遠(yuǎn)中徑在頸部縮窄，備洞時可由牙合 面中央鉆入，進(jìn)入牙本質(zhì)深層后，向頰、舌尖方向擴(kuò)展，即可暴露頰、舌髓角，揭除髓室頂。注意備洞時近、遠(yuǎn)中徑不能擴(kuò)展過寬，以免造成髓腔側(cè)穿。
(3)下頜前磨牙的牙冠向舌側(cè)傾斜，髓室不在牙合 面的正中央下方，而是偏向頰尖處。頰尖大，頰髓線角粗而明顯，鉆針進(jìn)入的位置應(yīng)偏近頰尖。
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(4)上頜磨牙近中頰、舌牙尖較大，其下方的髓角也較為突出。牙冠的近、遠(yuǎn)中徑在牙頸部縮窄，牙鉆在牙合 面?zhèn)涠磻?yīng)形成一個頰舌徑長，頰側(cè)近、遠(yuǎn)中徑短的類似三角形。揭髓頂應(yīng)從近中舌尖處髓角進(jìn)入，然后擴(kuò)向頰側(cè)近、遠(yuǎn)中髓角，注意頰側(cè)兩根管口位置較為接近。
(5)下頜磨牙牙冠向舌側(cè)傾斜，髓室偏向頰側(cè)，頰髓角突出明顯，備洞應(yīng)在牙合 面偏向頰側(cè)近頰尖尖頂處，窩洞的舌側(cè)壁略超過中央窩。揭髓室頂也應(yīng)先進(jìn)入近中頰側(cè)髓角，以免造成髓腔舌側(cè)穿孔。
5.切除冠髓 用銳利挖匙或球鉆將冠髓從根管口處切斷，盡量去盡髓室內(nèi)的細(xì)小牙髓組織纖維，使牙髓在根管口處成整齊的斷面。單根管牙髓室與根管無明顯分界線，可在相當(dāng)于牙頸緣稍深處切斷。上頜前磨牙的髓室底如果太接近根尖處，則不必切至髓室底，而可以從相當(dāng)于頸緣稍深處切斷。用生理鹽水或無菌水沖洗組織斷面，以去除所有組織碎屑。
牙髓組織斷面如果出血較多，可用小棉球蘸少許生理鹽水或無菌水，甚至0.1%腎上腺素，置根管口壓迫斷面幫助止血。注意不能用干棉球壓迫斷面，因?yàn)楦擅耷蚩赡軙c血凝塊粘接，當(dāng)去除干棉球時會引起再出血，干棉球可以放在濕棉球上面，并稍稍加壓，一般情況下出血可能在幾分鐘內(nèi)得到控制，必要時可以更換濕棉球以控制出血。在出血難以控制的情況下，應(yīng)仔細(xì)檢查組織創(chuàng)面是否遺留冠髓組織纖維，并可再切除一部分根髓，將斷面向根髓延伸一點(diǎn)。注意不要使用氣槍，以免造成組織脫水和損傷。
6.放蓋髓劑 將氫氧化鈣等蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面上，其厚度約1mm。操作中不要將氫氧化鈣壓入牙髓組織中，以免導(dǎo)致牙髓炎及治療失敗。然后用氧化鋅丁香油酚粘固劑暫封窩洞。
7.永久充填 可于蓋髓后即行永久充填，亦可觀察1～2周，若無癥狀，則保留深層的暫封劑，除去淺層暫封劑，磷酸鋅粘固劑墊底，銀汞合金或復(fù)合樹脂充填。
四、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸
牙髓切斷術(shù)的預(yù)后與患者年齡、牙位、病變和程度均有關(guān)系，牙髓炎癥局限在冠髓的年輕恒牙，較易成功。牙髓切斷術(shù)后如出現(xiàn)急性或慢性牙髓炎的臨床表現(xiàn)，則不能保存活髓，應(yīng)改行根管治療。
牙髓切斷術(shù)后，牙髓斷面處出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)或表層壞死。隨著時間的延長可出現(xiàn)3種組織變化：①斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，其髓面有排列整齊的成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成規(guī)則的牙本質(zhì)，將根管口封閉，根髓保持正?；盍Γ虎跀嗝嫣幮纬刹灰?guī)則鈣化物，有時是預(yù)備窩洞時磨下的牙本質(zhì)碎屑被壓到根髓斷面，碎屑即成為鈣化中心，形成不規(guī)則牙本質(zhì)；③斷面雖有部分牙本質(zhì)橋形成，但根髓已形成慢性炎癥，或發(fā)生內(nèi)吸收。
目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牙髓切斷治療后會引起根管進(jìn)行性鈣化，因此主張在牙根發(fā)育完成后，摘除殘留牙髓，進(jìn)行根管治療。亦有學(xué)者認(rèn)為，如果病例選擇適當(dāng)，操作過程動作輕巧，避免氫氧化鈣壓力根髓組織，減少損傷，防止細(xì)菌感染，牙髓切斷術(shù)后不一定會發(fā)生牙髓進(jìn)行性鈣化。因此，不必在牙髓切斷術(shù)后常規(guī)進(jìn)行牙髓摘除術(shù)。然而，值得注意的是，根管鈣化、內(nèi)吸收和牙髓壞死是牙髓切斷術(shù)后潛在的并發(fā)癥，應(yīng)要求患者在術(shù)后2～4年內(nèi)定期復(fù)查。
五、失誤和處理
1.根髓感染 由于未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使唾液或器械污染了創(chuàng)面，感染根髓。根髓感染后常出現(xiàn)急性或慢性炎癥，甚至引起牙髓壞死，并導(dǎo)致急、慢性根尖周炎。這種情況下應(yīng)改行根管治療術(shù)。
2.髓室穿孔 由于對髓腔解剖形態(tài)不熟悉，鉆磨中造成髓室穿孔。髓室穿孔后可見異常出血，通過探查穿孔位置可以確診?？蓪溲趸}覆蓋髓室底穿孔處，側(cè)壁穿孔則應(yīng)用銀汞充填。若髓室底孔太大難以修復(fù)時，可考慮拔除患牙。
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