根管治療是牙髓病、根尖周病首選的治療方法，其基本步驟包括開髓、根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，核心是感染控制。對(duì)于根管治療的一些細(xì)節(jié)問題，不同專家有不同的理解和看法。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科黃定明教授認(rèn)為影響根管治療成功的關(guān)鍵步驟首先是根管預(yù)備，然后是根管充填。我們將分兩期推送，今天先來看看牙髓病、根尖周病治療技術(shù)核心之根管預(yù)備。
牙髓病、根尖周病
牙髓病、根尖周病是口腔門診常見病，其實(shí)質(zhì)是細(xì)菌感染性疾病。感染性疾病的治療原則包括清除感染源、促進(jìn)病變組織愈合同時(shí)預(yù)防再感染。相應(yīng)的，對(duì)于牙髓病、根尖周病，其治療原則包括：徹底清除根管內(nèi)感染、促進(jìn)根尖周病變組織愈合、嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，預(yù)防和阻斷根管系統(tǒng)的再感染。目前，根管治療術(shù)是牙髓病、根尖周病首選的治療方法。
根管治療術(shù)
根管治療術(shù)的成功率
一般來說，非感染根管的治療成功率較感染根管更高。多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查顯示，初次治療時(shí)，如果根管充填前細(xì)菌培養(yǎng)陽性，成功率只有70%~80%，而細(xì)菌培養(yǎng)陰性的根管，成功率可以達(dá)到90%左右。對(duì)于再治療，如果根管充填前細(xì)菌培養(yǎng)陰性，成功率可以達(dá)到80%左右，比初次治療成功率??；而如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則再治療成功率只有20%~30%。有研究報(bào)道，對(duì)于非感染根管的治療，術(shù)后追蹤2年，有效率達(dá)到90%以上，而感染根管則有效率只有70%。由此可以看出，根管治療中，感染的控制對(duì)治療的成功起著決定性的作用，是影響根管治療效果的關(guān)鍵性因素。
影響根管治療成功的關(guān)鍵步驟
根管治療術(shù)的基本步驟包括入路的建立——開髓、根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填。影響根管治療成功的關(guān)鍵步驟首先是根管預(yù)備，對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行成形和清潔，清除其中的感染源。然后是根管充填，嚴(yán)密封閉根管是維持療效的關(guān)鍵。
根管治療術(shù)的挑戰(zhàn)
根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的多樣性
根管系統(tǒng)解剖包括主根管、側(cè)枝根管、根管峽部、根管分歧等結(jié)構(gòu)（圖1），不同個(gè)體、同一個(gè)體不同牙齒、同一牙齒的不同根管，其根管解剖存在差異性。因此，根管系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性、多樣性使臨床上通過基本的根管預(yù)備、根管沖洗、根管消毒以及根管充填達(dá)到完美療效有一定的挑戰(zhàn)。
圖3 根管化學(xué)除菌操作流程
（“牙髓病根尖周病治療技術(shù)核心之根管充填”將于明日推送，敬請(qǐng)關(guān)注?。?img src="/Mobile/UploadFiles/FCK/2017-08/6363771365950251781074219.jpg_280.jpg" title="1.jpg" alt="1.jpg"/>
圖1 根管解剖形態(tài)示意圖
根管微生物感染的復(fù)雜性
任何定植于口腔環(huán)境中的微生物都有可能定植于根管系統(tǒng)。而口腔內(nèi)定植的微生物達(dá)1000多種，成功分離培養(yǎng)的有300多種，這幾百上千種微生物都有可能進(jìn)入根管系統(tǒng)。因此，如何將定植在根管內(nèi)的多種多樣的微生物徹底清除，是對(duì)臨床醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。
管感染的細(xì)菌多種多樣，沒有特定的感染微生物，不能像一些特殊的微生物感染（如結(jié)核）一樣進(jìn)行特異性感染控制，因此，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇廣譜殺菌劑。
細(xì)菌既可以懸浮狀態(tài)游離于根管系統(tǒng)，也可以粘附在根管壁表面，形成細(xì)菌生物膜（Biofilm）。根管內(nèi)游離態(tài)的微生物可以通過簡(jiǎn)單的沖洗清除，而粘附在根管壁表面的細(xì)菌生物膜，周圍被致密的細(xì)胞外基質(zhì)所包繞，根管沖洗液中的殺菌成分無法穿透胞外基質(zhì)殺滅其內(nèi)的微生物，只能通過機(jī)械性的預(yù)備才能有效清除。
因此，在根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)將感染根管壁表面均勻切削一層，以清除所有微生物。此外，根管感染微生物不僅在主根管壁，還定植于側(cè)枝根管及根管的根尖分歧（圖2）。根管內(nèi)的細(xì)菌是無孔不入的，除了定植于根管系統(tǒng)，還會(huì)侵入牙本質(zhì)小管。不同的微生物進(jìn)入牙本質(zhì)小管的量和深度不一樣，有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)的最大深度可達(dá)到300 μm。意味著根管預(yù)備時(shí)需要增大根管銼的號(hào)數(shù)才能將感染牙本質(zhì)壁切削下來。
圖2 細(xì)菌在根尖側(cè)副根管內(nèi)定植形成生物膜
AC:側(cè)副根管；BF：細(xì)菌生物膜；AP：根尖周組織；D:牙本質(zhì)
（來自：Nair P.N.R. International Endodontic Journal. 2006）
根管預(yù)備清創(chuàng)的局限性
機(jī)械預(yù)備效果 傳統(tǒng)不銹鋼K銼采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備后，根管的根尖段、根中和根頸3個(gè)部位仍殘存大量感染牙髓組織,未去除感染根管壁表面積達(dá)65%。
因此，建議醫(yī)師在臨床上盡量選擇鎳鈦銼，相對(duì)于傳統(tǒng)不銹鋼K銼，其錐度更大，切削效率更高，其柔韌性更好，有利于順著彎曲根管的走向，減少彎曲根管預(yù)備后的偏移,清潔效果更佳。
文獻(xiàn)報(bào)道，通過鎳鈦銼單純的機(jī)械預(yù)備后，根管內(nèi)檢測(cè)到的微生物數(shù)量下降100倍，但仍然達(dá)不到完全清除根管系統(tǒng)內(nèi)微生物的目的。根尖孔與根尖周組織直接相連，如果根尖孔三角區(qū)的感染微生物沒有清除干凈，那么殘存的微生物將利用根尖周組織的組織滲出液和營養(yǎng)進(jìn)行增殖，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、毒素將源源不斷地進(jìn)入根尖周組織。
因此，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)特異的根尖孔三角區(qū)域，微生物一旦定植，要想徹底清除該部位的感染，目前采取非手術(shù)的根管治療方法還無法實(shí)現(xiàn)。
化學(xué)預(yù)備效果 次氯酸鈉的消毒作用比生理鹽水強(qiáng)10倍，但即使采用鎳鈦銼切削預(yù)備，并且用次氯酸鈉進(jìn)行沖洗、化學(xué)預(yù)備，最終根管內(nèi)殘存的微生物的量仍達(dá)到10到100 CFU。
因?yàn)榇温人徕c溶液對(duì)于根管壁表面玷污層中的礦物質(zhì)沒有溶解作用。
玷污層是由切削下來的牙本質(zhì)碎屑、細(xì)菌和根管內(nèi)液體和唾液共同組成的一種無結(jié)構(gòu)的有機(jī)物，當(dāng)其覆蓋于牙本質(zhì)小管、根管壁表面時(shí)，會(huì)封閉牙本質(zhì)小管口，導(dǎo)致化學(xué)預(yù)備、消毒時(shí)，無法殺滅牙本質(zhì)小管內(nèi)的微生物。而牙本質(zhì)小管內(nèi)殘存微生物產(chǎn)生的蛋白酶和其他的成分可以分解根管壁的牙本質(zhì)碎屑，使微生物重返根管系統(tǒng)，從而形成感染源。
如何減少根管偏移
在預(yù)備過程中，根管偏移常出現(xiàn)在彎曲根管的根尖段，根管彎曲的外側(cè)壁過度切削而內(nèi)側(cè)壁切削不足甚至未切削，彎曲根管內(nèi)側(cè)壁感染未去除而導(dǎo)致感染控制失敗。為了減少根管偏移的產(chǎn)生，臨床上主要采取以下幾個(gè)措施：
使用鎳鈦銼進(jìn)行預(yù)備。
采用冠根向技術(shù)（crown down）完成根管上段的充分敞開。
在選擇主尖銼時(shí)，遵循大號(hào)、小錐度的原則。因?yàn)榇筇?hào)、大錐度的鎳鈦器械，硬度更大、柔韌性更小、回彈力更大，預(yù)備時(shí)會(huì)增加根管的偏移。
選用經(jīng)過熱加工處理的鎳鈦銼。這類銼的柔韌性更好，更能順應(yīng)根管的彎曲走向，減少根管預(yù)備產(chǎn)生的偏移。
根管峽部殘存感染的影響及去除
根管峽部殘存感染的影響
根管峽部殘存的感染可能會(huì)造成根管治療失敗。橫切面形態(tài)不像器械一樣都呈正圓形，還有呈有峽部的橢圓形或其他不規(guī)則形態(tài)。使用圓形的器械切削不規(guī)則的根管，很難達(dá)到完美的效果，根管中不規(guī)則的部位將堆積大量的牙本質(zhì)碎屑和感染微生物，使感染控制不完全，影響療效。
超聲去除根管峽部感染物
單純使用次氯酸鈉沖洗根管峽部的感染，清潔效果較差，但如果結(jié)合超聲將大大提升清潔效果，并且可以暴露牙本質(zhì)小管，使充填材料進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)。
根管化學(xué)除菌的操作規(guī)程
在對(duì)根管進(jìn)行化學(xué)除菌時(shí)，其操作步驟應(yīng)為：首先，在根管預(yù)備器械交換之間應(yīng)用大量的次氯酸鈉沖洗，預(yù)備到主尖銼后使用次氯酸鈉+超聲沖洗30~60秒，接著用乙二胺四乙酸（EDTA）+超聲沖洗10~30秒；隨后，對(duì)于非感染根管，可以直接充填；而對(duì)于感染根管，可以用2%氯己定浸泡根管1~3分鐘，最后氫氧化鈣/氫氧化鈣 +氯己定根管封藥1~2周（圖3）。
專家簡(jiǎn)介
黃定明，口腔醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。多次赴國內(nèi)外交流研究和學(xué)習(xí)顯微根管治療技術(shù)、顯微根尖外科手術(shù)以及牙髓根尖周疾病診治的現(xiàn)代理論。現(xiàn)任四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)?？蒲荔w牙髓科主任，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)主任委員。臨床專長(zhǎng)：牙體牙髓疾病現(xiàn)代診治技術(shù)、疑難病例的診治和處理。
主要從事口腔微生物致病機(jī)制及宿主細(xì)胞對(duì)口腔致病菌識(shí)別及防御機(jī)制研究、牙髓病、根尖周病病因及其現(xiàn)代診治技術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、四川省科委基金等項(xiàng)目10項(xiàng)?，F(xiàn)為國內(nèi)外多家口腔知名雜志編委。已發(fā)表論文100余篇，以第一或通訊作者發(fā)表 SCI收錄論文30篇，參編專著10余部。
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