導讀

最近我在研究樹脂粘接劑方面的理論知識，收獲頗豐，挑選了一篇題目為《牙本質(zhì)粘接劑的發(fā)展歷程》的綜述分享給大家。

這是一篇理論性比較強的文章，我覺得在臨床工作中再好的技術手法都要以理論作為基礎。在正確理論知識的指導下，邊操作邊分析，即使不熟練也不會偏離航線。有理論知識作為支撐，才能通過自己的理解與分析，創(chuàng)造出來更好的技術方法。

正文

1955年Buonocore首先提出了釉質(zhì)粘接技術。一種不需過多磨牙的，能夠通過機械和化學力固位的牙體修復方法誕生了。隨著物理學、化學的發(fā)展，粘接修復得到了進一步完善。近20年來，隨著牙本質(zhì)粘接技術的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者傾向于選擇粘接修復來替代傳統(tǒng)的、只靠機械力固位的銀汞合金充填。

粘接修復可以更多保留健康牙體組織、減少充填體與牙體組織間的微滲漏、防止繼發(fā)齲、減少牙齒破裂的危險，擴大了牙體修復的適應證。

粘接劑的發(fā)展是粘接修復發(fā)展的關鍵。當前雖然仍沒有公認的粘接劑分代方法，但是為了描述方便，利于歸納，有學者人為地將粘接劑分為七代。因為牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性（如礦化程度較釉質(zhì)低，含大量膠原成分等），牙本質(zhì)的粘接要比釉質(zhì)困難得多，而牙體缺損的患牙與充填材料接觸的表面大多是牙本質(zhì)面，因此牙本質(zhì)粘接劑的發(fā)展是粘接修復發(fā)展的關鍵。本文按照七代分類描述，旨在回顧牙本質(zhì)粘接劑的發(fā)展歷史。

第一代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

1955年Buonocore2提出了釉質(zhì)酸蝕技術，在釉質(zhì)粘接成功以后，Buonocore等5人又研究了樹脂與牙本質(zhì)粘接的可行性。

主要成分:

二甲基丙烯酸磷酸甘油酯（MMA），丙烯酸氫酯等。

粘接機制：

①與牙本質(zhì)非有機成分的化學結(jié)合。②酸蝕：牙本質(zhì)表面用85%磷酸酸蝕，酸處理后牙本質(zhì)小管口開放，再使用二甲基丙烯酸樹脂，使得樹脂在牙本質(zhì)小管內(nèi)形成樹脂突，達到機械性結(jié)合。但樹脂突在牙本質(zhì)小管內(nèi)不能完全聚合，因而粘接強度較差，低于酸蝕后的釉質(zhì)。

因此第一代粘接系統(tǒng)并不提倡酸蝕牙本質(zhì)，而是提倡玷污層（smear layer）發(fā)揮作用。玷污層指當用器械切割牙本質(zhì)時會在牙本質(zhì)表面形成微晶碎屑，這種鉆磨的碎屑由牙釉質(zhì)和管間及管周基質(zhì)的基礎成分組成，包含有牙本質(zhì)小管的所有成分，混合有水、牙本質(zhì)液，并且?；煊型僖?。玷污層被認為可以減少粘接劑滲透入牙本質(zhì)，保護牙髓免受刺激。第一代粘結(jié)材料幾乎沒有粘結(jié)牙本質(zhì)的成分。而且牙體預備與銀汞充填沒有明顯區(qū)別。

操作要點：

操作過程分為酸蝕與粘接兩步。酸蝕時不要去除玷污層，提倡玷污層發(fā)揮作用。牙體預備與銀汞充填要求相同，要形成固位型。

優(yōu)缺點：

第一代粘接系統(tǒng)的出現(xiàn)讓粘接修復走上了歷史的舞臺，但粘接力極低。一般認為，人牙釉質(zhì)的拉伸強度約10 MPa8，39，樹脂聚合過程中產(chǎn)生的收縮強度高達15MPa，因此粘接強度達到15 MPa方可滿足臨床需要。這些粘結(jié)材料與牙本質(zhì)的粘接強度將近3MPa ,而它們在聚合過程中產(chǎn)生的收縮強度卻高達15MPa ,所以充填后在樹脂與牙本質(zhì)之間很容易形成微滲漏。

治療后幾個月內(nèi)發(fā)生脫落的情況相當普遍,充填后的過敏現(xiàn)象也非常常見，妨礙了這種粘接劑的臨床應用。這時的粘接極易脫落。術后敏感非常常見。

第二代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

在20世紀70年代出現(xiàn)了第二代粘接系統(tǒng)。

代表產(chǎn)品：Scotch- bond(3M)

主要成分：

雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯（Bis-GMA）的磷酸鹽。

粘接機制：

認為軟化或去玷污層可以提高樹脂的滲透。第二代粘接材料采用Bis-GMA的磷酸鹽的成分,加強粘接作用。第二代粘接劑中有的認為軟化或去玷污層可以提高樹脂的滲透，但是還不確定采用這種方法是否可以增強粘接力。甲基丙烯酸甲脂（MMA）被Bis-GMA代替，而且第二代牙本質(zhì)粘接劑中增加了未加填料樹脂。

操作要點：

操作過程仍為酸蝕與粘接兩步。操作要求與第一代相同，還要考慮到機械性固位的需求。

優(yōu)缺點：

這一代粘接材料與牙本質(zhì)的粘接強度達到4～5MPa。但由于粘接強度有限,牙體預備時還要考慮到機械性固位的需求。而且,邊緣微漏和后牙咬合面充填后的過敏現(xiàn)象依然非常普遍。此類材料的12 個月脫落率高達30%。效果仍不理想。

第三代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

20世紀80年代，以日本學者Nakabayashi等提出的牙本質(zhì)酸蝕技術為基礎，出現(xiàn)了第三代粘接系統(tǒng)。

代表產(chǎn)品：ScotchbondⅡ(3M)

主要成分：

由多組分組成：牙釉質(zhì)酸蝕劑（15%-40%正磷酸）、牙本質(zhì)處理劑（多為鰲合劑或低濃度的酸性溶液）、底涂劑（primer）及樹脂粘接劑組成。

粘接機制：

要求酸蝕牙本質(zhì)并要改變和/或去除玷污層，采用了表面處理，即底涂劑。對牙本質(zhì)的粘接能力大大提高。第三代牙本質(zhì)粘接劑的機制是：酸蝕去除牙本質(zhì)表層0.5-5.0um厚的玷污層，打開牙本質(zhì)小管，并使管間及管周牙本質(zhì)脫礦，形成膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使粘接樹脂進入牙本質(zhì)小管及膠原纖維網(wǎng)的微孔中，形成機械固位。

第三代粘結(jié)材料引入了primer，引導疏水性的粘接樹脂進入脫礦牙本質(zhì)層，primer中既含有溶于有機溶劑的親水單體，也含有疏水單體。親水單體對膠原纖維結(jié)構(gòu)具有較高親和力，可有效濕潤牙本質(zhì)，疏水單體可與粘接樹脂發(fā)生共聚。

操作要點：

操作過程包括對釉質(zhì)和牙本質(zhì)的分別酸蝕、預處理、粘接。要求以較強的酸酸蝕牙本質(zhì)，徹底去除玷污層，并且充分吹干，之后分別涂擦底涂劑和粘接樹脂。整個操作過程中要嚴格隔濕，避免水和唾液的污染。牙體預備中對固位型的要求大大降低。

優(yōu)缺點：

采用第三代粘接系統(tǒng)治療中對牙體預備中的機械固位需求大大降低。粘接強度達到15-18MPa6。而且,第三代粘結(jié)材料的微漏發(fā)生率降低,治療后的過敏現(xiàn)象明顯減少。從此,后牙樹脂充填就成了臨床的常規(guī)治療方式。這類材料還能夠與金屬和瓷發(fā)生粘結(jié)作用。第三代粘結(jié)材料的主要問題是壽命比較短，操作較復雜且浪費時間。臨床資料顯示,它的固位效果在3年后開始減弱。而且該系統(tǒng)要求去除玷污層，打開牙本質(zhì)小管，一旦粘接界面受到唾液等污染，粘接效果將大大降低，對隔濕的要求較高。過度酸蝕會造成粘接強度下降、微滲漏增加；殘留過多的處理液的水解也會造成同樣的問題。

第四代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

1982年Nakabayashi提出混合層是牙本質(zhì)粘接的關鍵，但當時并沒有被廣泛接受。1992年Kanca提出了牙本質(zhì)全酸蝕濕粘接（a total-etch wet-bonding technique）的概念。操作中要求完全去除玷污層，形成混合層（hybrid layer）。

代表產(chǎn)品：OptiBond FL(Kerr)

主要成分：

酸蝕劑、底涂劑和粘接劑。

粘接機制：

Nakabayashi（1982年）認為形成牙本質(zhì)與聚合甲基丙烯酸的混合層是牙本質(zhì)粘接的關鍵，奠定了全酸蝕技術的理論基礎，但當時并沒有被廣泛接受。

混合層定義為：由粘接劑單體滲入脫礦后的牙體硬組織（包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)）表面及亞表面，隨后聚合在一起形成的結(jié)構(gòu)。即粘接劑向酸蝕脫礦后牙本質(zhì)表面暴露的膠原纖維網(wǎng)中滲透并固化形成的、位于樹脂和未脫礦的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)之間的一層交聯(lián)區(qū)域。

混合層的厚度一般在5μm左右。在牙本質(zhì)粘接中，粘接力的構(gòu)成主要是混合層和樹脂突的共同作用的結(jié)果，而其中首要的和基本的固位力來自于粘接樹脂向牙本質(zhì)表層膠原纖維結(jié)構(gòu)滲透形成的混合層。有研究發(fā)現(xiàn)混合層還具有吸收樹脂聚合收縮應力的作用。有明顯混合層的粘接修復所產(chǎn)生的修復體邊緣更為密合?；旌蠈訒a(chǎn)生屏障作用， Nakabayashi認為混和層可以看作是一種牙本質(zhì)的假性傷口愈合層,高質(zhì)量的混合層可以象生物組織的防護體系一樣具有保護暴露的牙本質(zhì)的作用。

1992年Kanca12等人發(fā)現(xiàn)，將親水性底涂劑涂于表面濕潤的酸蝕過的牙本質(zhì)粘接面上，再涂疏水性的粘接劑，此粘接強度明顯高于吹干牙本質(zhì)表面的粘接強度。因此，Kanca提出了牙本質(zhì)全酸蝕濕粘接的概念。

全酸蝕（total-etch）技術是釉質(zhì)和牙本質(zhì)同時使用一種酸蝕劑進行酸蝕，濕粘接是指牙本質(zhì)粘接面在涂粘接劑前不必吹干。當時認為牙本質(zhì)表面的玷污層阻擋了粘接劑與牙本質(zhì)的直接緊密接觸，影響粘接強度，應用酸蝕技術將其去除。牙本質(zhì)表面經(jīng)酸蝕和沖洗后，不能吹干，而應保持一定的濕潤，以防止表面的膠原纖維網(wǎng)塌陷而變致密。在濕潤的牙本質(zhì)表面涂親水性的底涂劑，底涂劑能很容易地與膠原纖維網(wǎng)中的水分混溶，滲入纖維網(wǎng)中。然后充分吹干牙面，底涂劑所含的揮發(fā)性溶劑帶著水分揮發(fā)，最終膠原纖維網(wǎng)中充滿表面活性單體并保持膨松狀態(tài)。再涂上疏水性的粘接劑，而粘接劑與表面活性單體都是甲基丙烯酸酯類，互溶性強，因而粘接劑也能滲入膠原纖維網(wǎng)中，與纖維網(wǎng)下的牙本質(zhì)形成緊密的接觸，經(jīng)固化后粘接劑與牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)形成一層混合層，從而消除了粘接劑與牙本質(zhì)之間的界面，形成一層過渡混合層，大大提高了粘接強度。

操作要點：

分為三步：酸蝕（釉質(zhì)和牙本質(zhì)同時進行）、預處理、粘接。操作中以較強的酸酸蝕后要徹底沖洗，以便清除玷污層，同時不可完全吹干，在濕潤的環(huán)境下涂底涂劑形成混合層，之后粘接。

優(yōu)缺點:

第四代粘接系統(tǒng)粘結(jié)強度高, 根據(jù)不同學者的報道，其與牙本質(zhì)的粘接強度為22-30 MPa，甚至有體外實驗結(jié)果達到54 MPa。微漏和過敏非常少見,使后牙直接樹脂充填的應用變得更加廣泛,但其最大缺點是成分較多,以致臨床操作比較復雜,操作時間比較長。臨床比較難確定牙本質(zhì)濕潤的程度。濕粘接的濕度應為多少，目前尚無可定量的標準，一般臨床操作以去除過多的水分為主，盡量不用氣槍吹干牙面或僅用柔和的氣量驅(qū)除過多的水分，以牙面仍顯示光滑水膜為最佳。也有人認為，先吹干牙面，再用潮濕棉球涂擦是最佳方案。

第五代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

出現(xiàn)于上世紀90年代中期。又稱為單瓶系統(tǒng)（one-bottle system）。

代表產(chǎn)品：Prime&BondⅡ(Dentsply)

主要成分：

單瓶系統(tǒng)主要是將底涂劑和粘接樹脂合二為一，另外還有酸蝕劑。

粘接機制：

與第四代粘接系統(tǒng)基本相同，屬于全酸蝕濕粘接。

操作要點：

臨床操作與第四代基本相同，用35%-37%磷酸酸蝕釉質(zhì)和牙本質(zhì)15-20秒，玷污層完全被去除，但沖洗后處理與粘接在一步完成。

優(yōu)缺點：

臨床操作較第四代簡便。市面上所使用的第五代粘結(jié)材料的粘結(jié)強度普遍在15MPa以上, 有的甚至達30MPa以上。有的產(chǎn)品加入氟和具有彈性的成分,提高產(chǎn)品的防齲能力和邊緣的密合性。第五代粘結(jié)材料的突出優(yōu)點是操作簡單,節(jié)省時間,效果確實。臨床應用第五代粘結(jié)材料偶見治療后敏感，可能與應用高濃度酸蝕劑有關。

第六代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

以自酸蝕技術為標志第六代粘接系統(tǒng)產(chǎn)品大量出現(xiàn)于上世紀90年代末。

主要成分：自酸蝕底涂劑和粘接樹脂。

代表產(chǎn)品：Clearfil SE Bond(Kuraray)

粘接機制：

第六代粘接系統(tǒng)是以Chigira于1989年提出的自酸蝕（self-etching）理論為基礎的。自酸蝕系統(tǒng)在底涂劑配方里含有酸性功能單體，稱之為自酸蝕底涂劑，代替了酸蝕劑。隨著研究的進展，人們意識到玷污層的組成與牙本質(zhì)相同，只是排列不規(guī)則。為減少操作步驟及對它加以利用，Watanabe等發(fā)明了自酸蝕偶聯(lián)粘接系統(tǒng)，含有30%HEMA（甲基丙烯酸β-羥乙酯），20%苯劑-P。玷污層被溶解，而不是被完全去除。它與完全去除玷污層略有不同，因為脫礦后玷污層結(jié)構(gòu)及管塞的存在和玷污層的緩沖作用，使其下方酸蝕脫礦牙本質(zhì)層較淺，脫礦層更易達到樹脂充分滲透，不余留薄弱層，所以雖然樹脂滲透受限，但不影響粘接性能。它可同時粘接釉質(zhì)與牙本質(zhì)，減少膠原纖維的塌陷。

操作要點：

操作過程為酸蝕（兩步涂擦）與粘接兩步，以自酸蝕底涂劑處理牙本質(zhì)表面后不需要徹底沖洗，直接將玷污層改性后滲透其中形成混合層，不需吹干，最后完成粘接。

優(yōu)缺點：

第六代粘接系統(tǒng)粘接力可達22~25MPa，操作簡便，技術敏感性（techniquesensitive）更低。自酸蝕粘接系統(tǒng)與常規(guī)的粘接劑不同之處在于：它用較弱的酸蝕劑，從而可以免去沖洗步驟，并減少術后敏感；在對玷污層的處理上，它并不去除玷污層而只是將其改性。自酸蝕技術的“技術敏感性”低,大大降低了對操作技術的要求，簡化了操作步驟。

改性的玷污層、牙本質(zhì)脫礦層和底涂劑共同形成混合層，從而達到粘接的目的。該混合層的厚度約為1μm。

自酸蝕粘接系統(tǒng)微滲漏少，對牙髓刺激性弱，對修復材料有良好隔絕性，操作簡單，易于規(guī)范化。但是這種粘接系統(tǒng)的最初評價顯示釉質(zhì)的粘接不如牙本質(zhì)的粘接有效，抗剪切強度稍差。自酸蝕粘接系統(tǒng)粘接的長期效果不穩(wěn)定，對硬化牙本質(zhì)及根面牙本質(zhì)粘接強度較低，較傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)有更多疲勞現(xiàn)象發(fā)生。對于硬化牙本質(zhì)和受齲波及的牙本質(zhì)粘接效果不如全酸蝕系統(tǒng)。

后來又推出多合一系統(tǒng)（all-in-one），僅用同樣的一步處理步驟即可對牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)進行同時粘接的粘接劑。該系統(tǒng)將酸蝕劑、底涂劑和粘接樹脂合在一起，操作步驟簡化為一步，但用前需對兩組分進行混合。

自酸蝕系統(tǒng)出現(xiàn)后，受到了越來越多的關注，逐漸成為臨床應用中牙本質(zhì)粘接的主流。

第七代 | 粘接系統(tǒng)

introduce

時間進入21世紀，又出現(xiàn)了第七代粘接系統(tǒng)。

代表產(chǎn)品：Clearfil S Bond(Kuraray)

主要成分：

主要成分：實現(xiàn)了單組分一步粘接，即酸蝕、處理、粘接三組分和一。

粘接機制：

同第六代，自酸蝕粘接。

操作要點：

單一組分涂擦光照后充填。

優(yōu)缺點：

據(jù)報道粘接力可達到33MPa。

但目前臨床應用時間較短，報道較少。但普遍認為，第七代粘接系統(tǒng)的粘接力不如第五代和第六代產(chǎn)品，且與自凝和雙重固化樹脂不能兼容。最近的研究表明，一步自酸蝕粘接劑的牙本質(zhì)粘接強度低于兩步自酸蝕粘接劑，但多仍可滿足臨床要求。

總結(jié)

展望未來，牙本質(zhì)粘接劑正朝著更簡化的臨床操作、更少的椅旁時間、更強大可靠的粘接力、更高的生物安全性方向發(fā)展。目前的研究熱點包括仿生學及生物重組(recombinant)技術在粘接劑中的應用36,37、粘接劑的自我診斷能力38和自動修復潛力36。

粘接劑與充填材料的共同發(fā)展促進了粘接修復技術的進步，使充填體更美觀、更耐久，更多的牙體組織得以保留。粘接修復這一新興的技術有著廣闊的發(fā)展空間。

信息來源：藝齒非凡

1/5