[摘要] 本文報(bào)道1例28歲男性患者下頜骨腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)的治療?；颊咭蛳骂M骨成釉細(xì)胞瘤切除左側(cè)部分下頜骨并行血管化單層腓骨移植，術(shù)后2年于腓骨移植區(qū)植入4顆種植體，采用純鈦鑄造桿+Locator附著體+覆蓋義齒方式進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的效果。
本病例提供了一種腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)修復(fù)的可行方案，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)闡述了修復(fù)方式的特點(diǎn)，以期提高腓骨移植患者的修復(fù)效果。
[關(guān)鍵詞] 下頜骨；腓骨；牙種植；覆蓋義齒
腫瘤切除、外傷、炎癥等各種原因均可造成下頜骨不同程度的缺損，進(jìn)而導(dǎo)致患者嚴(yán)重的顏面畸形和咀嚼、吞咽、呼吸、語(yǔ)言等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。如何實(shí)現(xiàn)下頜骨的功能性重建[2]，是臨床上面臨的一個(gè)問(wèn)題。
近年來(lái)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后游離血管蒂皮瓣得到了廣泛應(yīng)用，血管化的腓骨移植已被用于下頜骨重建[3]。由于下頜骨連續(xù)性破壞，造成可利用的組織倒凹少、下頜偏斜，傳統(tǒng)的活動(dòng)義齒修復(fù)固位和穩(wěn)定性差，難以行使咬合功能。隨著種植技術(shù)的發(fā)展，在恢復(fù)下頜骨連續(xù)性的基礎(chǔ)上，應(yīng)用骨結(jié)合式種植體可從根本上恢復(fù)患者咀嚼、語(yǔ)音功能，改善患者生活質(zhì)量[4]，實(shí)現(xiàn)對(duì)下頜骨的外形恢復(fù)和功能性重建。
然而有時(shí)由于缺損性質(zhì)、缺損區(qū)域解剖條件、移植骨塊自身局限等原因，重建的骨量無(wú)法達(dá)到理想條件，這給后期修復(fù)帶來(lái)了一定困難[5]。本文報(bào)道1例下頜骨血管化單層腓骨移植聯(lián)合牙種植覆蓋義齒修復(fù)的病例。
1、病例報(bào)告
1.1 主訴及病史
患者，男性，28歲，2017年7月以“左側(cè)下頜骨種植術(shù)后15個(gè)月要求修復(fù)”為主訴到青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科就診。
患者2014年6月5日因左下頜腫脹伴觸痛到青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診，診斷為左側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤。全景片示左側(cè)下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中至乙狀切跡處可見(jiàn)多房低密度影，左下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根可見(jiàn)明顯吸收（圖1）。
2014年6月9日于本院行下頜骨左側(cè)成釉細(xì)胞瘤切除術(shù)+下頜骨節(jié)段性切除術(shù)+重建板重建術(shù)+血管化腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+鈦板內(nèi)固定術(shù)+血管吻合術(shù)+牽引釘植入術(shù)+拔牙術(shù)（圖2）。
2016年3月22日復(fù)查，全景片示34~37牙缺失，左下頜單層腓骨移植，腓骨與下頜骨對(duì)接處骨愈合良好，鈦板鈦釘在位（圖3）。
2016年4月27日根據(jù)患者條件設(shè)計(jì)并3D打印數(shù)字化種植導(dǎo)板（圖4）
并于左側(cè)腓骨移植區(qū)植入4顆Nobel Active 4.3 mm×11.5 mm種植體+RP 4.5 mm復(fù)合基臺(tái)（型號(hào)36626）（圖5）。
種植體植入后拍攝錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）顯示種植體在位，復(fù)合基臺(tái)對(duì)接在位，骨愈合良好（圖6）。
1.2 臨床檢查
患者口腔頜面部雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛及彈響。開(kāi)口度三指，約3.5 cm，開(kāi)口型無(wú)異常?？谇恍l(wèi)生一般，牙石（+），34~37牙缺失，左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜無(wú)附著齦，牙合齦距離較大，約16 mm，咬合關(guān)系可，左側(cè)下唇皮膚麻木。
1.3 治療計(jì)劃
患者的義齒修復(fù)存在兩個(gè)難點(diǎn)。第一，左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜過(guò)厚，穿齦距離深，為牙齦成形及制取模型帶來(lái)了困難。第二，咬合垂直空間過(guò)大，若用種植固定義齒修復(fù)，種植體承受咬合壓力大，可能對(duì)腓骨帶來(lái)?yè)p害。因此設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃為：1）利用個(gè)性化愈合基臺(tái)行種植二期手術(shù)；2）二期手術(shù)4周后行個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿取模；3）為了減小修復(fù)體對(duì)種植體及腓骨的壓力，行種植覆蓋義齒修復(fù)，固位方式為純鈦切削桿+Locator附著體；4）咬合設(shè)計(jì)為舌側(cè)集中牙合，減輕牙合力；5）橋體齦端設(shè)計(jì)為衛(wèi)生橋方式。
1.4 治療過(guò)程
1.4.1 種植二期手術(shù) 常規(guī)牙槽嵴頂切口，暴露復(fù)合基臺(tái)，手用螺絲刀取下35~37牙位復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽，配合扭矩扳手將復(fù)合基臺(tái)加力至35 N·cm；為了使35~37牙位黏膜更好地成形，準(zhǔn)備了復(fù)合基臺(tái)的臨時(shí)基臺(tái)（型號(hào)29046），將其修整成愈合基臺(tái)形狀，再用流動(dòng)樹(shù)脂恢復(fù)成長(zhǎng)圓柱狀，表面拋光后接入復(fù)合基臺(tái)上部，扭緊，封口（圖7）。
1.4.2 種植取模 取模過(guò)程如下
1）個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿制作：取下頜藻酸鹽模型，并將準(zhǔn)備好的4個(gè)取模用轉(zhuǎn)移桿（型號(hào)29089）和CBCT數(shù)據(jù)發(fā)至加工廠(chǎng)，制作個(gè)性化開(kāi)窗式轉(zhuǎn)移桿+開(kāi)窗式個(gè)別托盤(pán)（圖8）。
2）比色。使用VITA 3D-MASTER比色板進(jìn)行比色（圖9），比色結(jié)果為2M3。
3）種植取模。使用手用螺絲刀配合扭矩扳手取下患者口內(nèi)的35~37臨時(shí)個(gè)性化復(fù)合基臺(tái)和34復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周?chē)浗M織。在患者口內(nèi)試戴個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿，調(diào)整上端高度，保證螺絲刀就位于中央固位螺絲（圖10）。
依次將轉(zhuǎn)移桿插入種植體，確保完全就位后，用結(jié)扎絲捆綁4個(gè)轉(zhuǎn)移桿，成形樹(shù)脂包繞結(jié)扎絲連為一整體，形狀近似在牙列缺失修復(fù)過(guò)程中所用的牙合托上的蠟堤。待成形樹(shù)脂硬固后，用快速手機(jī)磨斷相鄰兩轉(zhuǎn)移桿之間的成形樹(shù)脂及結(jié)扎絲，使每一段都成為包含轉(zhuǎn)移桿的成形樹(shù)脂段，檢查兩個(gè)轉(zhuǎn)移桿之間的成形樹(shù)脂段的接縫在通過(guò)牙線(xiàn)時(shí)是否有阻力，目的是消除成形樹(shù)脂段之間過(guò)緊接觸所形成的應(yīng)力，再重新用成形樹(shù)脂將原有的成形樹(shù)脂段連接成一體?？趦?nèi)試戴個(gè)別托盤(pán)，采用開(kāi)窗式種植體水平印模。
將DMG硅橡膠輕體注入轉(zhuǎn)移桿周?chē)?，同時(shí)將調(diào)好的硅橡膠重體放入個(gè)別托盤(pán)，于口內(nèi)就位取模（圖11）。模型取出后在口外將替代體就位。取模完成后將35~37臨時(shí)個(gè)性化復(fù)合基臺(tái)和34復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽重新就位。
1.4.3 修復(fù)體技工室制作 因純鈦切削材料無(wú)法滿(mǎn)足桿的高度，所以在此使用純鈦鑄造桿，紅色部分為可鑄基底，鑄造后與純鈦桿融為一體，純鈦桿與復(fù)合基臺(tái)之間為螺絲固位（圖12）。
根據(jù)蠟型鑄造純鈦桿和Locator附著體，隨后上牙合架轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，義齒內(nèi)Locator陰性部件和鑄造桿上的Locator陽(yáng)性部件連接，排牙時(shí)設(shè)計(jì)為舌側(cè)集中牙合（圖13）。
1.4.4 最終修復(fù)體戴入 最終修復(fù)體如圖14示。
卸下患者口內(nèi)的35~37臨時(shí)個(gè)性化復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽和34復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周?chē)浗M織，口內(nèi)試戴純鈦鑄造桿（圖15A），拍攝CBCT示鑄造桿與種植體復(fù)合基臺(tái)對(duì)接良好（圖15B）。將34~37膠托活動(dòng)義齒就位于鑄造桿上部Locator附著體，囑患者做正中咬合及側(cè)方咬合，調(diào)磨咬合高點(diǎn)，拋光，完成最終修復(fù)體的戴入（圖15C、D）。囑修復(fù)后修復(fù)體及牙周維護(hù)。
2、討論
Chana等[6]認(rèn)為，對(duì)于下頜骨成釉細(xì)胞瘤術(shù)后的缺損整復(fù)，采用骨結(jié)合式種植體與血管化腓骨肌皮瓣的即刻修復(fù)是一種理想的選擇，而Navarro Cuéllar等。認(rèn)為行游離腓骨瓣修復(fù)6~9個(gè)月后，再植入種植體，其穩(wěn)定性及患者的其他生理功能恢復(fù)良好。由此可以看出對(duì)于下頜骨節(jié)段性缺損的患者，腓骨移植聯(lián)合牙種植術(shù)不僅可以重建下頜骨的連續(xù)性，而且還恢復(fù)了患者咀嚼、語(yǔ)言的正常生理功能。
游離血管化腓骨具有長(zhǎng)度寬度充足、血供豐富的解剖特點(diǎn)，現(xiàn)已成為修復(fù)下頜骨缺損最理想的材料之一，但是其高度相對(duì)不足，這為腓骨瓣下頜骨重建后的義齒修復(fù)帶來(lái)了困難。除了單層腓骨移植外，目前進(jìn)行下頜骨重建的方法還有雙層腓骨移植、單層腓骨移植后采用牽張成骨增高骨量、單層腓骨的高位移植等。雙層腓骨移植可以恢復(fù)良好的頜間距離，提供種植牙所需的骨高度。
毛廣文等對(duì)8例雙層腓骨移植聯(lián)合牙種植重建下頜骨缺損的患者進(jìn)行了3年的隨訪(fǎng)，腓骨愈合、種植體骨結(jié)合及咬合功能恢復(fù)均效果良好。但雙層腓骨移植也存在取骨過(guò)長(zhǎng)且血管蒂折疊易栓塞的缺點(diǎn)[10]；另外，有時(shí)上層腓骨遠(yuǎn)端翹起或抬高過(guò)多致使咬合空間不足，影響口腔修復(fù)效果。單層腓骨移植后牽張成骨是在腓骨移植時(shí)同期植入牽引器，利用膜內(nèi)成骨方式形成新骨來(lái)增高骨量的一種方法。Chang等[11]對(duì)10例采用單層腓骨移植后牽張成骨與13例雙層腓骨移植聯(lián)合牙種植重建下頜骨缺損的患者進(jìn)行了療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單層腓骨移植后牽張成骨的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，效果明確，但其缺點(diǎn)也頗多。
1）治療周期長(zhǎng)，往往需要牽引3~4個(gè)月[12]；
2）患者經(jīng)歷更多的手術(shù)階段；
3）不容易實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的咬合；
4）較多的并發(fā)癥；
5）需要患者學(xué)習(xí)如何使用或護(hù)理垂直牽引成骨設(shè)備。
單層腓骨的高位移植是指腓骨上移至下頜骨下緣以上再固定，但是上移超過(guò)1 cm會(huì)影響面部外形。林野等[5]報(bào)道腓骨瓣被植入缺損區(qū)下頜骨上緣位置時(shí)，重建后的面部外形不滿(mǎn)意，故他建議患者一期手術(shù)時(shí)首先保證面部外形的恢復(fù)，二期進(jìn)行垂直骨牽引重建頜骨高度，再行牙種植術(shù)，以達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果。
由于缺損性質(zhì)、缺損區(qū)域解剖條件、移植骨塊自身的局限、受植床軟組織覆蓋困難等原因，往往使重建的骨量無(wú)法達(dá)到理想的條件，本例患者采用的是單層腓骨移植的修復(fù)方案，但該種植修復(fù)存在兩個(gè)難點(diǎn)。
第一，患者左下頜缺牙區(qū)牙槽黏膜過(guò)厚，穿齦距離深，為牙齦成形及種植取模帶來(lái)了困難。
第二，單層腓骨移植后，骨高度不足，咬合垂直空間過(guò)大，種植修復(fù)后種植體承受咬合壓力大，可能對(duì)腓骨帶來(lái)?yè)p害。
在修復(fù)時(shí)，若選擇種植固定義齒會(huì)導(dǎo)致冠根比失調(diào)，不利于種植體和腓骨的穩(wěn)定，而覆蓋義齒則能減輕對(duì)腓骨的壓力。故本文病例筆者采用覆蓋義齒修復(fù)。
在固位方式的設(shè)計(jì)上，修復(fù)體既要有足夠的固位和穩(wěn)定，又不會(huì)對(duì)腓骨造成過(guò)大咬合力。本文病例設(shè)計(jì)為純鈦鑄造桿+Locator附著體。桿式附著體具有較好的固位力和穩(wěn)定性，適用于頜間距離較大的患者，其中切削研磨桿附著系統(tǒng)為方形，無(wú)彈性界面，有穩(wěn)定較強(qiáng)的固位力，并且可以和多種附著體聯(lián)合使用，而純鈦桿輕巧舒適，有利于減輕對(duì)腓骨的壓力。目前臨床上常用的種植覆蓋義齒上部結(jié)構(gòu)有磁性附著體、球帽式附著體和Locator附著體。田濤等在1例單層腓骨移植聯(lián)合種植覆蓋義齒修復(fù)中使用了磁性附著體，因其固位力持久，更換率低，并且可發(fā)生相對(duì)移位，起到應(yīng)力中斷的作用，明顯降低了種植體周?chē)墙M織的應(yīng)力分布。
但其缺點(diǎn)為固位力稍差，且因義齒在口腔內(nèi)常產(chǎn)生水平位移，易導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生。球帽式附著體運(yùn)動(dòng)較靈活，可朝多個(gè)方位運(yùn)動(dòng)，避免遠(yuǎn)中游離端產(chǎn)生扭矩，降低對(duì)種植體的損害，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致固位帽出現(xiàn)磨損。Locator作為一種新型附著體，具有自對(duì)準(zhǔn)特性，覆蓋義齒就位更方便，還可利用不同的陽(yáng)級(jí)帽來(lái)選擇不同的固位強(qiáng)度，滿(mǎn)足各類(lèi)患者的需求。董靜等對(duì)使用Locator附著體、球帽式附著體、磁性附著體種植覆蓋義齒修復(fù)的45例患者隨訪(fǎng)2年，發(fā)現(xiàn)Locator附著體在咀嚼、固位、舒適度方面都優(yōu)于球帽附著體和磁性附著體，其定位性好，穩(wěn)定性較高，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，患者易清潔，且可以滿(mǎn)足對(duì)美觀的需求。
咬合設(shè)計(jì)原則為合理的牙合力傳導(dǎo)和分散，防止過(guò)載創(chuàng)傷。將覆蓋義齒設(shè)計(jì)為舌側(cè)集中牙合，既有利于穿透食物，又有利于獲得前伸和側(cè)方平衡牙合。上頜為天然牙—解剖式后牙，下頜選用半解剖后牙，以上頜牙舌側(cè)尖為主要功能牙尖，由上頜舌尖與下頜牙相應(yīng)部位所建立的咬合為舌側(cè)集中牙合。正中牙合時(shí)只有上頜后牙舌尖與對(duì)頜的下頜后牙中央窩接觸，而頰尖脫離接觸，每對(duì)上下對(duì)頜后牙只有1個(gè)中央尖支持。下牙中央窩寬闊使上牙舌尖能在下牙中央窩內(nèi)完全自由地移動(dòng)，而頰尖脫離接觸可以簡(jiǎn)化工作側(cè)和平衡側(cè)的平衡接觸關(guān)系。正是基于這些特點(diǎn)，舌側(cè)集中牙合比非解剖式牙美觀，咀嚼效率高，可以獲得更大的自由度，更易獲得平衡，下頜覆蓋義齒更容易穩(wěn)定，從而可減輕移植腓骨所受的咬合力；為了進(jìn)一步減小牙合力，還可以采取漸進(jìn)性加載、減小義齒牙尖斜面、減少義齒與對(duì)頜牙的接觸點(diǎn)、義齒形成充分的外展隙及發(fā)育溝等措施。
在腓骨移植重建下頜骨的過(guò)程中，骨缺損可以準(zhǔn)確評(píng)估，但軟組織改變往往不能預(yù)測(cè)，厚的皮瓣被認(rèn)為是導(dǎo)致種植體周?chē)椎臐撛谝蛩?。研究?bào)道，二期牙種植時(shí)可用腭部黏膜組織瓣移植種植體周?chē)黾痈街l。本例患者種植體周?chē)狈Ω街l，穿齦距離深，難以避免種植體周?chē)つぱ缀头N植體周?chē)椎陌l(fā)生。因此筆者將純鈦桿齦端設(shè)計(jì)為距黏膜大于3 mm的衛(wèi)生橋形式，修復(fù)體齦端高度拋光，有利于患者清潔，減少種植體周?chē)装l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)告知患者每次餐后應(yīng)取下義齒進(jìn)行清洗，Locator陽(yáng)性墊片及純鈦桿橋體需用牙刷清潔，并且需要定期復(fù)診進(jìn)行牙周維護(hù)。
下頜骨缺損的重建是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作，其目的不僅是恢復(fù)頜骨連續(xù)性，維持正常容貌形態(tài)，而且要恢復(fù)咀嚼、語(yǔ)言的正常生理功能，達(dá)到牙—頜—肌肉—神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)，即實(shí)現(xiàn)功能性重建，這需要外科醫(yī)生和修復(fù)科醫(yī)生的共同合作。外科醫(yī)生和修復(fù)醫(yī)生術(shù)前需共同制定系統(tǒng)的手術(shù)和修復(fù)方案，制作切骨導(dǎo)板和種植導(dǎo)板，術(shù)中外科為修復(fù)創(chuàng)造條件（植骨、植入種植體等），并在術(shù)后保持創(chuàng)面和保護(hù)缺損區(qū)，最終修復(fù)科完成永久修復(fù)體。
外科通過(guò)腓骨移植的方式重建下頜骨時(shí)需考慮術(shù)后恢復(fù)的骨高度，在患者條件允許時(shí)盡量采用雙層腓骨移植術(shù)式或單層移植后牽張成骨聯(lián)合種植體植入，恢復(fù)的骨高度有利于種植后固定修復(fù)，可有效地重建咬合功能。修復(fù)科進(jìn)行修復(fù)時(shí)應(yīng)該綜合考慮修復(fù)體的選擇、固位方式、咬合設(shè)計(jì)等因素，注重合理的牙合力傳導(dǎo)和分散，防止種植體失敗和腓骨過(guò)載創(chuàng)傷。但是如何能既做到外形和功能的完美結(jié)合，又使患者承受最小的創(chuàng)傷，是臨床工作者共同努力的方向。
來(lái)源；馬凱 柏娜 等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
