介紹
侵襲性牙周炎（AP）是一種在短時間內(nèi)促使牙周組織壞死的病癥。情況嚴(yán)重者，會出現(xiàn)牙齒病理性移動和脫落，給患者帶來美觀和功能問題。此類患者我們可能會推薦正畸治療以恢復(fù)牙齒的美學(xué)和咀嚼功能。我們評估了正畸治療對AP治療患者牙周組織的影響。
方法
10名受試者（年齡25.0±5.22歲）接受牙周治療后進(jìn)行正畸治療。每個月進(jìn)行在嚴(yán)格的菌斑控制維護(hù)。對照組是接受正畸治療的10名牙周健康受試者（年齡22.9±5.23歲）。在基準(zhǔn)線，正畸治療后和治療4個月后分別測量牙周袋深度，臨床附著水平，探查時出血指數(shù)和牙菌斑指數(shù)。
結(jié)果
統(tǒng)計分析顯示，正畸治療后基準(zhǔn)線與4個月之間的所有臨床參數(shù)均有所改善：探查囊袋深度（0.29mm），臨床附著水平（0.38mm），探查時出血（4.0％）和牙菌斑指數(shù)（11％）。
結(jié)論
在嚴(yán)格的牙菌斑控制下，AP患者的牙周參數(shù)在正畸治療期間保持穩(wěn)定。
侵襲性牙周炎（AP）分為兩種形式：局限性和廣泛性。每種類型都有鮮明獨(dú)特的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。根據(jù)1999年牙周病和疾病分類國際研討會的共識報告，兩種形式的共同特征包括快速的附著喪失和骨質(zhì)破壞，存在與牙周組織破壞的嚴(yán)重程度不一致的微生物沉積量，以及家族性聚集。牙齒齦下部位可顯示較高水平的伴放線放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體和福賽坦氏菌等。
一些研究觀察到非洲人群及其后代的AP發(fā)病率較高（1％-5％）。白人患病率在0.15％至0.5％之間。在北美地區(qū)，AP在白人中發(fā)病率約0.1％至0.2％，西班牙裔人中發(fā)病率約0.5至1.05％，非洲后裔約2.6％。在亞洲人群中，患病率在0.2％至1.0％之間。在巴西，患病率在0.3％和5.5％之間變化。
由于骨質(zhì)的大量流失，AP會導(dǎo)致牙齒過早的脫落。這一情況與病理性牙齒移位和錯位相結(jié)合，使這些患者尤為困難。牙齒病理性移位是由于將牙齒保持在正常位置的力的破壞引起牙齒位置的改變。這些情況的臨床表現(xiàn)可以是縱裂，旋轉(zhuǎn)，伸長和前傾，其在30％~50％的中重度牙周炎患者具有此表現(xiàn)。許多患者因牙齒移位而尋求治療。其治療需要多學(xué)科聯(lián)合治療——牙周治療與正畸治療的結(jié)合。正畸治療可作為AP的輔助治療手段。如果合理治療，正畸治療可以改善牙齒位置，創(chuàng)建有利于口腔衛(wèi)生的口腔條件和咬合因素。另一方面，它會導(dǎo)致額外的附著喪失，牙菌斑增生和牙齦炎癥。附著喪失可通過嚴(yán)格的牙菌斑控制和牙周維護(hù)得以實(shí)現(xiàn)。同時，正畸力必須得當(dāng)以免增加牙周負(fù)荷。
早期報告指出，只有在沒有牙槽骨缺失的情況下，正畸才能移動牙齒以關(guān)閉拔牙留下的空間。然而，一些學(xué)者已經(jīng)證明，即使牙槽骨喪失達(dá)50％以上，如果可以嚴(yán)格監(jiān)測和控制風(fēng)險因素，在非手術(shù)牙周治療后也可以進(jìn)行正畸治療。
關(guān)于牙周病患者的正畸治療的文獻(xiàn)大多數(shù)是受試者患有慢性牙周炎的臨床病例。很少有學(xué)者研究AP患者正畸治療的可行性和安全性。因此，我們研究的目的是調(diào)查正畸治療的對AP受試者的臨床參數(shù)的影響。
材料與方法
將AP受試者與10個牙周健康受試者（對照組）進(jìn)行比較：探診牙周袋深度（PPD）和臨床附著水平（CAL）測量值小于3mm的部位，少于10％的出血部位探查（BoP），沒有大面積齲損或修復(fù)，以及至少24顆恒牙。
所有組的排除標(biāo)準(zhǔn)包括孕婦或哺乳期婦女，吸煙者，全身性疾病患者或使用可能影響牙周組織的藥物。
正畸治療前，所有AP患者均接受牙周清潔（6-8次治療，根面平整和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)）。非手術(shù)牙周治療45天后，重新評估患者，并使用超聲波裝置進(jìn)行齦下清創(chuàng)。在第二階段，輔助性抗生素（250 mg甲硝唑和500 mg阿莫西林，每日3次，連續(xù)7天）。根據(jù)個人需要進(jìn)行手術(shù)補(bǔ)充（開放式全層皮瓣），目的是減少牙周袋深度并修補(bǔ)骨缺失。未進(jìn)行再生手術(shù)。所有AP患者在正畸治療前都進(jìn)行了嚴(yán)格的牙周維護(hù)。
在對照組中，受試者無牙周病。同時，他們接受齦上刮治，口腔預(yù)防和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。
關(guān)于牙周檢查，我們拍攝根尖片并計算骨質(zhì)流失量，所有牙齒的六個位點(diǎn)測量菌斑指數(shù)（PI），BOP（0/1），PPD和CAL。牙周治療后和正畸治療前（基準(zhǔn)線，T0），正畸治療后即刻（T1）和正畸治療結(jié)束后4個月（T2）評估變量。受過訓(xùn)練的人員（CCB）進(jìn)行所有測量。通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)計算以下變量：6名志愿者分別在2次檢查中測量從釉牙骨質(zhì)界到齦緣（CEJ-GM）和PPD的距離。共有810個位點(diǎn)進(jìn)行了兩次檢查。PPD和CEJ-GM的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值分別為0.928和0.975（研究前），0.746和0.949（研究期間）。
在牙周治療后，對受試者的牙齒進(jìn)行壓入和排列。兩組的正畸治療目標(biāo)都是通過壓入，重新調(diào)整和關(guān)閉牙齒的間隙來改善咀嚼功能和提高美學(xué)效果。
采用0.022英寸的方絲弓托槽。首先采用0.014英寸的鎳鈦圓絲，并通過結(jié)扎圈結(jié)扎，然后使用0.016英寸的鎳鈦反搖椅弓絲。第三個月時，前牙已用0.016英寸的不銹鋼圓絲整平。排齊后采用0.016×0.022英寸的矩形弓絲以關(guān)閉間隙。最后在夜間使用的真空成型保持器（1毫米）。
在正畸治療期間，兩組患者均接受每月一次的牙周保健，以防止牙菌斑形成和牙齦炎癥。他們接受了殘留口袋（AP組）的縮放和根面平整，口服預(yù)防以及口腔衛(wèi)生方法的重新指導(dǎo)。
統(tǒng)計分析
計算每個組連續(xù)變量的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以患者作為統(tǒng)計單位。并計算分類變量的頻率分布。對于連續(xù)變量，重復(fù)測量方差。接著采用Newman-Keuls測試進(jìn)行多重比較。檢測組與分類變量之間的關(guān)聯(lián)采用卡方檢驗(yàn)。顯著性為5％（P<0.05）。
結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組包括10名AP患者（年齡25.0±5.22歲）：6位患有局限性AP和4位患有廣泛性AP。對照組包括10名牙周健康受試者（年齡22.9±5.23歲）。圖1，圖2，圖3是本次研究中典型AP患者的臨床實(shí)例。
兩組在年齡，性別和牙齒數(shù)量方面沒有顯著差異。對照組正畸治療的持續(xù)時間明顯大于AP受試者（16.0±1.56個月）（表I）。
只有從T0到T1，AP組的PI和BOP顯著降低; 在任何實(shí)驗(yàn)期間觀察組之間沒有顯著差異。AP組的PPD降低了0.29-mm，T0和T2間的CAL增加了0.38mm。對照組顯示PPD顯著減少0.2-mm，CAL顯著增加0.19-mm。此外，兩組間T1和T2之間的所有變量均無顯著差異。整個研究中PPD和CAL兩組之間存在顯著差異，AP受試者表現(xiàn)出兩個變量的均值明顯更高（表II）。
根據(jù)牙位對AP患者的牙周臨床參數(shù)的變化進(jìn)行分析。所有牙齒均顯示PPD下降（圖4），并且在磨牙（0.47 mm）中觀察到減少最多。相反，第一磨牙在牙齦退縮時PPD略有增加（0.08mm），而前磨牙和尖牙齒保持穩(wěn)定（圖5）。另一方面，在切牙中觀察到牙齦退縮平均減少0.44mm。所有牙齒都有CAL增加（圖6）。在磨牙（0.4 mm）和切牙（0.61 mm）中增加最多。
表III顯示了不同階段PPD和CAL的位點(diǎn)頻率分布。AP和對照組之間在T0時PPD（≥4-6mm）和CAL（≥3-3mm）的數(shù)值有顯著差異。在T1和T2時期，各組之間的所有參數(shù)均有顯著差異，除了PPD為6 mm或更深的部位除外。在所有時間點(diǎn)，AP患者中牙齦退縮的部位數(shù)量明顯更多。在AP患者中，在T0與T2之間觀察到CAL為5mm或更大的部位的數(shù)目顯著減少（P<0.05）。
討論
此項研究結(jié)果表明，正畸產(chǎn)生的牙齒運(yùn)動不僅影響牙周組織的穩(wěn)定性，而且可以改善牙周狀況。AP組顯示PI，BOP和PPD顯著降低，在T0和T1之間CAL增加。此外，T1和T2之間沒有發(fā)現(xiàn)差異。這些結(jié)果表明正畸治療可以在AP患者中進(jìn)行，并且治療后4個月的結(jié)果保持穩(wěn)定。
在我們的研究中，AP受試者在研究期間沒有臨床牙周附著喪失。我們的研究結(jié)果與其他研究一致支持在青少年核成人牙周炎患者中進(jìn)行正畸治療; 這表明正畸治療不會導(dǎo)致骨質(zhì)流失。在我們的研究中觀察到的牙周臨床參數(shù)的改善可能是由于嚴(yán)格的牙菌斑控制，定期維護(hù)和牙齒重新排列整齊。
牙周病患者可發(fā)現(xiàn)的病理性牙齒移位具有一些臨床表現(xiàn)，如傾斜，縱裂，扭轉(zhuǎn)和伸長。由于伸長是病病理性牙齒移位的一個常見的后果，牙周疾病患者正畸治療中可以采取輕力壓入。然而，這一運(yùn)動對牙周組織的影響是有爭議的，因?yàn)闆]有組織學(xué)證據(jù)證明正畸壓入會產(chǎn)生新的附著。Melsen等對患有牙周損害的猴子進(jìn)行正畸壓入的組織學(xué)研究。發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙周疾病得到控制時，這種運(yùn)動形成了新的附著（0.7-2.3mm），并且發(fā)現(xiàn)一個口腔衛(wèi)生程序。另一方面，如果沒有健康的口腔條件，結(jié)果從適度的新附著形成到牙周骨質(zhì)流失的加重變化。一項關(guān)于狗的實(shí)驗(yàn)表明，壓入力可以將齦上菌斑轉(zhuǎn)移到齦下位置并形成骨下袋。然而，細(xì)致的口腔衛(wèi)生防護(hù)和健康的牙齦狀態(tài)可以防止這個問題。在本研究中，正畸治療結(jié)束后，AP組顯示PPD降低，CAL增加，并且牙齦退縮減少。雖然附著水平的改善不具有臨床意義（0.38mm），但牙齒壓入運(yùn)動無害并且不會導(dǎo)致牙周附著喪失。嚴(yán)格的牙菌斑控制計劃可能有助于這些結(jié)果。
AP受試者的正畸治療時間顯著大于對照受試者。臨床附著喪失嚴(yán)重的牙齒移動應(yīng)該在輕力下進(jìn)行，事先進(jìn)行完整的規(guī)劃，因?yàn)橹c(diǎn)位置會發(fā)生變化，可能導(dǎo)致意料之外移動風(fēng)險。此外，矯正加力間隔要加長，因?yàn)檠乐苎谆颊叩难乐芙M織需要比健康牙周組織更多的時間來重建。
這項研究的一個局限是樣本量不足。由于AP發(fā)病率低，病例復(fù)雜，因此獲得更大的研究樣本非常困難。另一個原因是患者每月監(jiān)測的難度。需要更多參與者和更長時間隨訪的臨床試驗(yàn)才能真正證明正畸治療對AP患者的可能益處。
我們的數(shù)據(jù)顯示，正畸對于AP患者是可能的并且是可取的，如果他們定期維護(hù)牙周健康。其他研究評估了正畸治療在AP患者中的作用，并顯示了正畸治療作為這些患者牙周治療的輔助手段的重要性。我們相信，我們的研究結(jié)果是相關(guān)的，因?yàn)樵S多正畸醫(yī)生并不對牙周炎患者進(jìn)行正畸治療。最后，強(qiáng)調(diào)牙周疾病的早期診斷以防止對牙周附著產(chǎn)生不可逆損傷。
結(jié)論
在我們研究的范圍內(nèi)，盡管文獻(xiàn)中關(guān)于牙周臨床參數(shù)的結(jié)果相互矛盾，但該研究表明，AP患者可進(jìn)行正畸治療并不會有額外的附著喪失，這也是患者嚴(yán)格控制牙菌斑及隨訪的結(jié)果。
來源：浙一口腔正畸林軍
