文獻(xiàn)優(yōu)秀正畸病例賞析-臨時(shí)骨支抗聯(lián)合增強(qiáng)型骨皮質(zhì)切開術(shù)矯治上頜多牙埋伏高角I類患者1例
上頜前牙阻生是常見的一類牙齒異常。其病因包括了遺傳和局部因素。以前的研究顯示，當(dāng)中切牙埋伏阻生時(shí)，側(cè)切牙的牙根相較正常位置會(huì)向遠(yuǎn)中偏移約5mm。Wasserstein和Brin等就曾報(bào)道過數(shù)例中切牙阻生導(dǎo)致側(cè)切牙和尖牙易位的病例。
對于多牙阻生，臨床醫(yī)生通常會(huì)先對牙齒進(jìn)行三維向的評估，再考慮使用合適的手術(shù)、支抗和生物力學(xué)，來進(jìn)行序列矯治。多牙阻生一般會(huì)增大臨床治療的難度，延長治療周期。
本文介紹了一例上頜右側(cè)切牙、尖牙不完全易位伴右中切牙埋伏阻生的患者。通過兩期手術(shù)暴露牙冠，正畸牽引，以及增強(qiáng)型骨皮質(zhì)切開術(shù)，阻生牙最終移位到了合適的位置。
患者資料：
男性，11歲，本院正畸醫(yī)生轉(zhuǎn)診。
主訴：
右上頜前牙未萌，尖牙位置過高。
既往史：
2歲時(shí)乳牙外傷史，已進(jìn)行了一段時(shí)間的正畸治療。
體格檢查：
面相示：直面型，頦部輕度右偏，上切牙暴露不足。
口內(nèi)相示：替牙晚期，11-13未萌，磨牙端端關(guān)系，前牙擁擠嚴(yán)重，23高位，53、75滯留；患者正采用固定矯治，部分托槽有脫落。
其它：生長發(fā)育晚期，TMJ結(jié)構(gòu)、功能正常且無明顯癥狀，無活動(dòng)期牙周病跡象，無相關(guān)藥物史，患者強(qiáng)烈要求非手術(shù)治療。
影像檢查：
全景X片及CBCT示：11-13復(fù)雜阻生，上頜前牙區(qū)牙槽骨水平不足；11阻生，遠(yuǎn)中旋轉(zhuǎn)90°，牙冠朝向腭側(cè)，根尖位于鼻底、前鼻棘皮質(zhì)骨內(nèi)，牙根形態(tài)彎曲；12、13不完全易位，12位置偏腭側(cè)，13位置偏舌側(cè)，12的牙根形態(tài)也較彎曲。
診斷：骨性I類，牙性II類，高角，多牙阻生，面部不對稱（右偏），上下切牙直立。
治療目標(biāo)：
1、沿牙槽骨導(dǎo)萌阻生牙
2、糾正側(cè)切牙、尖牙易位
3、緩解牙列擁擠及切牙前傾
4、糾正上下頜牙列中線
5、建立良好的咬合
治療選擇：
治療前共提出以下2種方案：
（1）拔除阻生牙，先行正畸治療，保持間隙，待生長發(fā)育減緩或停止時(shí)采用種植修復(fù)；
（2）先行正畸治療，打開間隙，再行阻生牙導(dǎo)萌。
患者家人選擇了第2種治療方案，希望將阻生牙重新排入牙弓。一般認(rèn)為，采用導(dǎo)萌的方式，可能會(huì)更有益于患者長遠(yuǎn)健康。盡管在治療過程中前牙可能唇傾，但由于患者下前牙區(qū)牙槽骨薄，最終仍采取不拔牙矯治。阻生牙周圍的骨質(zhì)缺損可通過正畸過程中牙齒移動(dòng)帶來的牙槽骨改建來彌補(bǔ)；如仍有需要，后期可行骨移植。
治療過程：
正畸前處理：
去除所有原先托槽。
l第一階段：
上頜后牙、下頜全牙弓粘接0.22-inch新型陶瓷自鎖托槽。在第二前磨牙及第一磨牙間使用C型管（延伸臂+固定螺絲），以遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜后牙。上頜前牙矯正、導(dǎo)萌所需間隙足夠后，使用0.016-inch鎳鈦絲糾正左側(cè)切牙旋轉(zhuǎn)，并繼續(xù)使用0.016*0.025-inch鎳鈦方絲、0.016*0.022-inch不銹鋼絲進(jìn)行排齊整平。
第二階段：
弓絲換至0.019*0.025-inch不銹鋼絲時(shí)，開始進(jìn)行外科手術(shù)暴露阻生牙。由于易位情況嚴(yán)重，三維向阻擋嚴(yán)重，因此需要行兩期手術(shù)。
一期手術(shù)主要是牽引側(cè)切牙和尖牙：于上頜前牙區(qū)唇側(cè)作切口，翻全厚瓣；腭側(cè)面較小；在尖牙唇側(cè)、側(cè)切牙腭側(cè)粘扣掛結(jié)扎絲牽引，通過一輔助鈦板及樹脂等連接至弓絲上；采用閉合式導(dǎo)萌技術(shù)，將皮瓣復(fù)位縫合，僅結(jié)扎絲穿過粘膜；2周內(nèi)軟組織得以愈合，牽引開始。先通過正畸力，近中移動(dòng)側(cè)切牙，遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙。10個(gè)月后，阻生牙牙冠萌出，側(cè)切牙、尖牙的易位得以矯正。
二期手術(shù)主要是牽引中切牙：于上頜前牙區(qū)腭側(cè)作切口，翻全厚瓣，在切牙唇側(cè)粘扣掛結(jié)扎絲牽引；軟組織愈合后，牽引開始。為施加合適的垂直向力，在下頜前牙區(qū)放置C型管，掛橡皮筋牽引。14個(gè)月后，切牙牙冠萌出。使用mini管代替托槽，對切牙、尖牙進(jìn)行矯治；矯治過程采用輕力，0.014-in鎳鈦絲。
第三階段：
中切牙旋轉(zhuǎn)矯正后，患者至牙周科醫(yī)生處行右上前牙區(qū)骨增量手術(shù)。前牙區(qū)翻瓣后，使用Bio-oss及膠原膜覆蓋所有骨壁開窗或較薄處，皮瓣復(fù)位縫合。2周后，繼續(xù)進(jìn)行正畸矯治。
結(jié)束階段：
治療40個(gè)月后，3顆阻生牙位置已靠攏，繼續(xù)進(jìn)行排齊。使用高轉(zhuǎn)矩托槽及帶L型曲的0.019*0.025-inch Beta鈦絲對側(cè)切牙進(jìn)行轉(zhuǎn)矩控制，再在雙頜使用0.019*0.025-inch不銹鋼絲進(jìn)行排齊。矯治結(jié)束后，去除托槽、弓絲，雙頜前牙區(qū)粘接保持器。
總療程約50個(gè)月。
治療結(jié)果：
口外相：前牙易位、阻生均得以正確糾正，牙周組織健康。
口內(nèi)相及模型：I類尖牙、磨牙關(guān)系，覆合、覆蓋正常；中切牙與側(cè)切牙間有輕微的轉(zhuǎn)矩差；牙齦外形可；此外，在治療期間病人的口腔衛(wèi)生不夠良好，導(dǎo)致幾顆牙齒出現(xiàn)了齲病。
影像學(xué)：頭顱側(cè)位片示：矢狀向和垂直向骨骼發(fā)生變化（ANB角，3°；SN-MP，51°）；上頜切牙略前傾（U1-SN，106°），與下頜切牙一致（IMPA，75°）；病人的面部輪廓得以保持。全景片示：由于牙齒萌出，上前牙區(qū)垂直向牙槽骨水平增加；雖然前牙牙根較彎曲，但其平行度仍可，且無明顯的牙根吸收。CBCT示：前牙唇側(cè)骨質(zhì)連續(xù)性改善，牙根唇側(cè)支持組織變好，牙槽骨高度、厚度均有增加，但轉(zhuǎn)矩的改變一定程度上導(dǎo)致了局部應(yīng)力的增大。
2年隨訪：咬合關(guān)系保持穩(wěn)定，無明顯復(fù)發(fā)，下頜有一定晚期生長趨勢；前牙牙齦外形、牙冠高度無明顯變化；唇側(cè)牙槽骨高度、厚度均保持良好。
結(jié)論：
l 遇到類似牙齒易位伴埋伏阻生的情況時(shí)，正畸醫(yī)生可以考慮通過良好的骨支持以及軟組織健康重新定位牙齒。
l 三維向分析可保證精確的診斷，恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)，以及軟硬組織的生物學(xué)改建。
l 治療前，所需的評估包括：阻生牙埋伏深度，受影響的牙近遠(yuǎn)中位置，受影響的牙整體位置，牙根間距，牙根彎曲程度，根吸收、開窗風(fēng)險(xiǎn)，外科牽引手段，牽引機(jī)制，以及牙周手術(shù)的必要性。
l 本病例最終獲得了良好的美學(xué)效果以及和諧的咬合關(guān)系。
來源：晨星 浙一口腔正畸林軍
