轉(zhuǎn)：今日口腔 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔
受訪者：美國(guó)西北牙周病和種植中心主任毛爾加博士
近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和國(guó)際交流的不斷深入，我國(guó)的口腔臨床醫(yī)學(xué)水平得到了顯著的提高，我國(guó)口腔服務(wù)業(yè)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)設(shè)備、生物醫(yī)學(xué)材料等方面與國(guó)際先進(jìn)水平的差距不斷縮小，在某些領(lǐng)域甚至達(dá)到了國(guó)際領(lǐng)先地位。這些發(fā)展為提高我國(guó)大眾的口腔健康水平以及全身健康起到了非常明顯的作用，也提高和鼓舞了海內(nèi)外華人口腔臨床工作者的自信心和自豪感。然而，初步對(duì)比國(guó)內(nèi)口腔臨床管理方法，可以發(fā)現(xiàn)中美之間存在著很明顯的差別。美國(guó)的做法不一定都是正確的，同時(shí)國(guó)內(nèi)的做法也不一定沒(méi)有其合理性。
作為美國(guó)西北牙周病和牙種植中心主任的毛爾加博士，對(duì)中美兩國(guó)的口腔臨床工作均有較深的經(jīng)驗(yàn)，在接受本報(bào)采訪時(shí)，毛博士指出，目前我國(guó)國(guó)內(nèi)的一些臨床操作和管理方式在某種程度上已經(jīng)不符合國(guó)際發(fā)展的潮流，繼續(xù)保持這些做法有缺少科學(xué)依據(jù)、存在污染環(huán)境的可能性。毛博士希望通過(guò)對(duì)比中美口腔臨床管理和臨床服務(wù)的一些環(huán)節(jié)，試圖找出差距并提出解決的方法，希望能引起國(guó)內(nèi)口腔臨床管理工作者的注意，并能多少起到推動(dòng)國(guó)內(nèi)口腔臨床工作趨于完善的作用。――編者按
一次性口腔檢查器具的非合理性
口腔環(huán)境是反映全身健康的一個(gè)窗口。在進(jìn)行口腔檢查和治療時(shí)，保持檢查和治療器具的衛(wèi)生和徹底消毒是避免交叉感染的至關(guān)重要的措施。國(guó)內(nèi)的口腔器具由不消毒到高壓蒸汽消毒，現(xiàn)在又普遍使用一次性檢查器具，而美國(guó)一直堅(jiān)持使用金屬器具和高溫高壓滅菌消毒的方法。其實(shí)在日本、韓國(guó)和歐洲的多數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院和口腔診所中，都在采用精密金屬器具反復(fù)高溫高壓滅菌消毒的方法。眾所周知，一次性口腔檢查器具有衛(wèi)生方便之優(yōu)點(diǎn)，但其弊端也絕不容忽視。主要包括以下3點(diǎn)。
質(zhì)量較差
一次性口腔檢查器具，經(jīng)常存在鑷子不能準(zhǔn)確閉合、口鏡看不清、探針粗大不宜使用等情況。
除此之外，往往很多一次性口腔檢查器具并不能達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量，這會(huì)影響檢查和治療精確度，在很大程度上會(huì)增加口腔醫(yī)師誤診和漏診的可能。
以上由于一次性口腔檢查器具器械原因可能引起的醫(yī)療差錯(cuò)與現(xiàn)代高科技時(shí)代的發(fā)展完全不相符合。
造成嚴(yán)重環(huán)境污染
醫(yī)療垃圾，特別是尖銳的醫(yī)療器械垃圾是需要使用非常特殊的方法進(jìn)行處理和轉(zhuǎn)運(yùn)的，當(dāng)然費(fèi)用也較昂貴。中國(guó)人口眾多，土地資源日趨緊張。每天有數(shù)量龐大的口腔檢查器械垃圾從口腔醫(yī)院等場(chǎng)所運(yùn)往處理場(chǎng)所進(jìn)行處理，而這些塑料和金屬垃圾需要幾十年，甚至幾百年才會(huì)被分解。
這些垃圾會(huì)嚴(yán)重污染環(huán)境，影響時(shí)間很長(zhǎng)。此外，生產(chǎn)這些一次性口腔檢查器具需要使用寶貴的石油資源。
近年來(lái)，中國(guó)工業(yè)和汽車(chē)業(yè)的飛速發(fā)展加速了對(duì)石油的需求量，需要大量進(jìn)口石油才能滿足其需求。用寶貴的石油資源去大量生產(chǎn)一次性口腔檢查器具，是非常可惜和浪費(fèi)的。
增加患者負(fù)擔(dān)
一次性口腔檢查器具通常會(huì)征收患者額外的費(fèi)用。昂貴的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)是民眾接受口腔治療的障礙之一，也是醫(yī)療改革的難點(diǎn)。如果多從患者角度著想，減少患者負(fù)擔(dān)也是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。有文獻(xiàn)顯示，目前最常用的紙袋高溫高壓消毒設(shè)備，已經(jīng)完全可以達(dá)到滅菌滅病毒的效果，但是需要定期測(cè)試監(jiān)督，以保證消毒器具本身的質(zhì)量和可靠性。只要使用達(dá)到質(zhì)量要求的消毒設(shè)備并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，完全可以達(dá)到器械的無(wú)毒滅菌效果，包括對(duì)常見(jiàn)傳染病以及艾滋病病毒的滅菌。美國(guó)牙科學(xué)會(huì)和美國(guó)疾病控制中心對(duì)牙科器械消毒有明確的指南和政策。該指南包括了如何通過(guò)機(jī)械、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測(cè)，以及監(jiān)測(cè)結(jié)果不良時(shí)如何處理。使用高質(zhì)量、清潔衛(wèi)生的醫(yī)療器械不但能提高醫(yī)療質(zhì)量，還能克服上述多個(gè)弊端。
牙椅旁牙片拍攝是安全和方便的
X射線一直被視為對(duì)人體危害很大的射線，國(guó)內(nèi)幾乎所有診室、醫(yī)院都將所有的X線拍攝裝置集中在一個(gè)帶有鉛墻屏蔽的單獨(dú)房間內(nèi)，其目的是避免射線對(duì)人體的傷害。這樣的管理制度給醫(yī)師和患者帶來(lái)許多不便之處。患者常常為了拍攝一張牙片而須上下幾樓、排隊(duì)、交費(fèi)等，有時(shí)需要?dú)v時(shí)數(shù)十分鐘。特別不便的是有些診治過(guò)程需要配合即時(shí)X線觀察才能繼續(xù)進(jìn)行，如根管充填、種植牙手術(shù)等。費(fèi)時(shí)費(fèi)力的牙片拍攝大大降低了診治效率，同時(shí)增加醫(yī)療事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)極大的不便。
大量的研究證實(shí)，拍攝牙片所需的X射線量和穿透力非常有限，特別是采用X線數(shù)碼拍攝設(shè)備時(shí)射線的量更低，一般診室的墻均能阻擋，拍片時(shí)只要站在墻后就不會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成危害。因此，在椅旁照牙片是安全、可行的，尤其是醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不多的口腔診所，只要加以注意和拍攝時(shí)注意提醒，即可避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害。更值得注意的是，應(yīng)該對(duì)離射線最近的患者加以保護(hù)。應(yīng)該給患者鋪蓋帶有領(lǐng)口的鉛圍裙，避免X線對(duì)頸部的甲狀腺和其他部位腺體的損傷，對(duì)年輕女性或孕婦更要特別保護(hù)。這樣做的結(jié)果不僅大大方便了患者，而且有利于提高診斷和治療水平。美國(guó)的牙科診所基本上采用椅旁拍攝的方法，牙科醫(yī)學(xué)院采用近距離拍攝的方法。近年來(lái)，各種拍攝技術(shù)的飛速發(fā)展又進(jìn)一步降低了患者攝取的X射線量，如采用數(shù)碼成像、F高速膠片（不用D速度膠片）、長(zhǎng)方形放射頭（不用圓形放射頭），裝配射線過(guò)濾器以及調(diào)整最佳儀器狀態(tài)等。
美國(guó)不再使用椅旁痰盂
在使用沒(méi)有配套負(fù)壓吸引裝置的牙科治療椅時(shí)，所有口腔內(nèi)的液體均靠患者坐起吐在椅旁痰盂里。如今椅位基本上可調(diào)成平躺位而且都配備有吸引設(shè)備，在這樣的條件下，仍讓患者多次頻繁地坐起吐出口內(nèi)液體已不適宜。
此外，頻繁地坐起躺下更增加了老年患者的就診困難，從衛(wèi)生、美觀、氣味上也會(huì)對(duì)診室環(huán)境產(chǎn)生不良的效果。
不管是否有助手（四手操作）配合口腔操作，調(diào)整好體位和負(fù)壓吸引裝置可解決所有口腔內(nèi)多余液體的排除問(wèn)題，使患者在整個(gè)診治過(guò)程中不用頻繁起坐，有利于配合治療并且更加舒適地接受診治。診室里如果去掉痰盂，除了更加美觀、整潔，減少臭味外，還可以有更多的空間放置其他設(shè)備，如液晶電視、激光機(jī)、口內(nèi)攝影機(jī)等。
目前美國(guó)口腔診所的情況是，其所有診室里都已經(jīng)看不到椅旁痰盂。此外，有條件四手操作者有助手幫助吸唾，一人操作時(shí)使用萬(wàn)向關(guān)節(jié)支持吸唾管?；颊叨歼m應(yīng)了這種方法。
當(dāng)然，治療時(shí)橡皮障的普遍使用可以防濕，也有利于吸唾。診室一角或衛(wèi)生間都配置有干凈的漱口臺(tái)，以利于患者治療前后的口腔清潔。
口內(nèi)注射前的黏膜表面消毒和表面麻醉
口內(nèi)注射前使用碘酒消毒是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的方法?？趦?nèi)環(huán)境與皮膚不同，牙齒和舌上不可能無(wú)菌，所以口腔不可能達(dá)到完全無(wú)菌的狀態(tài)。至今沒(méi)有研究能證明碘酒消毒與否對(duì)注射導(dǎo)致感染有何影響，所以口內(nèi)注射前采用碘酒消毒的作法實(shí)際上是多余的。只要注射針頭是新的并且無(wú)菌，直接注射麻藥是安全可靠的。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)患者使用氯己定時(shí)口腔內(nèi)細(xì)菌會(huì)明顯減少，因此牙科治療（特別是口腔外科手術(shù)）前用氯己定漱口非常必要。
注射麻藥進(jìn)針的疼痛往往使患者恐懼不安，而用市售的表面麻醉藥會(huì)減輕進(jìn)針的痛苦。表面麻醉藥有膠狀、液體狀、膜狀等形式。一般是將藥劑放在進(jìn)針處2～5分鐘，然后按常規(guī)的方法進(jìn)針注射可使進(jìn)針的疼痛大大減少。表面麻醉的方法應(yīng)該得到廣泛使用。
患者看病難而口腔醫(yī)學(xué)院學(xué)生缺少病源
在國(guó)內(nèi)，收費(fèi)制度的不完善，使高年資醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的治療收費(fèi)沒(méi)有明顯差距，在部分程度上加重了患者難以掛上高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師的號(hào)，而實(shí)習(xí)生、研究生的病源不足的現(xiàn)狀。
與此對(duì)應(yīng)的是，在美國(guó)，教學(xué)醫(yī)院學(xué)生的收費(fèi)是普通醫(yī)師收費(fèi)的一半，研究生收費(fèi)是普通醫(yī)師的70%。收費(fèi)內(nèi)容包括診斷、治療、手術(shù)費(fèi)等。實(shí)習(xí)生在接觸患者前經(jīng)過(guò)了充分的臨床前實(shí)習(xí)和人文教育，再加上牙醫(yī)教育是第二階段高等教育，因此醫(yī)師的年齡相對(duì)較大，更加具備接診患者的條件，更加具有和患者交流的技巧，也更容易獲得患者的信任。
口腔醫(yī)學(xué)院以教學(xué)和科研為主，臨床實(shí)習(xí)中有帶教老師的指導(dǎo)和充分人數(shù)的兼職教師和高年級(jí)學(xué)生教輔的輔助指導(dǎo)，可以讓經(jīng)濟(jì)較困難的患者比較放心地選擇接受學(xué)生的治療。所有患者經(jīng)過(guò)預(yù)約后由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行初診和篩選，有計(jì)劃地給不同階段的年輕醫(yī)師提供各種相應(yīng)的病例。這樣，實(shí)習(xí)生有足夠的適當(dāng)?shù)牟±靡詫?shí)習(xí)得以提高，復(fù)雜或疑難病例被介紹給有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師，當(dāng)然，收費(fèi)也會(huì)隨之提高。這樣一整套對(duì)患者預(yù)診、篩選、分級(jí)介紹和建立轉(zhuǎn)診制度的做法，使醫(yī)療資源的利用更為合理。這樣的改革會(huì)給患者、醫(yī)院、學(xué)生都帶來(lái)有利的結(jié)果。
科學(xué)在發(fā)展、在進(jìn)步，中國(guó)口腔臨床事業(yè)也在迅猛發(fā)展。目前，人們更加尊重科學(xué)和證據(jù)，并且用科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)口腔臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)施和管理。對(duì)一些傳統(tǒng)做法，應(yīng)該用現(xiàn)代的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行重新評(píng)估。借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，改正現(xiàn)有的不科學(xué)、不合理之處。無(wú)論國(guó)內(nèi)外，口腔醫(yī)務(wù)工作者都有義務(wù)為增進(jìn)廣大民眾的口腔健康、保護(hù)好環(huán)境、提高中國(guó)口腔臨床治療水平獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策、貢獻(xiàn)力量。以上看法僅是筆者在對(duì)比國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀后的幾點(diǎn)體會(huì)，僅供國(guó)內(nèi)口腔同行們參考。
受訪者簡(jiǎn)介
毛爾加博士，現(xiàn)任美國(guó)西北牙周病和牙種植中心主任。華盛頓州立大學(xué)牙學(xué)院牙周病系兼職教師。1983年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)口腔系，1986年獲得口腔頜面外科碩士學(xué)位。1992年獲得英國(guó)謝菲爾德大學(xué)口腔病理學(xué)博士。1992年至1996年赴美國(guó)西雅圖在哈欽圣癌癥研究中心和華盛頓州立大學(xué)牙學(xué)院做博士后。2003-2006年連續(xù)被同行評(píng)為“美國(guó)最佳牙醫(yī)”。2006-2007年任美國(guó)華盛頓州牙周病協(xié)會(huì)主席。
參與并完成《中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū)：口腔醫(yī)學(xué)卷》、《臨床牙周手術(shù)學(xué)》、《徐櫻華實(shí)用學(xué)》的編寫(xiě)工作。同時(shí)兼任《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》編委，重慶醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)和首都醫(yī)科大學(xué)客座教授。
