良好協(xié)調(diào)的跨學(xué)科牙科治療可以為患者提供最佳的美學(xué)、功能和長(zhǎng)期療效。然而，這可能會(huì)涉及到正畸、牙槽嵴增量和種植等的聯(lián)合治療，而這些往往阻止了患者對(duì)長(zhǎng)期療效的追求。本文的兩個(gè)病例報(bào)告，將介紹如何通過(guò)磨牙直立和牙槽嵴增量術(shù)來(lái)優(yōu)化種植位點(diǎn)。
選擇性牙槽骨去皮質(zhì)術(shù)結(jié)合同期植骨，可以加速牙齒直立過(guò)程并協(xié)同減少治療時(shí)間。作者團(tuán)隊(duì)采用這種方法對(duì)2例雙側(cè)下頜第一磨牙缺失病例進(jìn)行了治療。在這兩位患者中，手術(shù)加速磨牙直立的速度是未行手術(shù)的對(duì)照位點(diǎn)的1.6倍。此外，在磨牙直立過(guò)程中，牙槽嵴成功獲得了2.5-5mm 的水平骨增量。
成人正畸治療越來(lái)越受歡迎，屢屢成為缺牙重建的理想治療方案的一部分。第一恒磨牙早失非常普遍，甚至有可能多年還未修復(fù)。這種延遲干預(yù)可能導(dǎo)致后牙近中傾斜和漂移，牙槽嵴進(jìn)行性吸收。常規(guī)治療包括直接固定橋修復(fù)缺失牙；或者在固定義齒修復(fù)前，通過(guò)正畸直立磨牙，以建立更好的咬合關(guān)系及恰當(dāng)?shù)臉蝮w尺寸。種植體支持式義齒為患者提供了一個(gè)避免額外預(yù)備鄰牙的治療選擇。然而，在磨牙直立成功后，常常需要對(duì)嚴(yán)重吸收的無(wú)牙牙槽嵴行骨增量術(shù)。當(dāng)種植和正畸治療聯(lián)合在一個(gè)復(fù)雜的治療計(jì)劃中時(shí)，種植位點(diǎn)的骨增量程序通常在正畸治療結(jié)束后進(jìn)行。骨增量、植入種植體和精確的最終義齒修復(fù)之間的時(shí)間間隔，可能會(huì)因這個(gè)長(zhǎng)期的正畸治療而額外被延長(zhǎng)，進(jìn)而會(huì)妨礙患者接受這種治療計(jì)劃。那么，一種縮短治療時(shí)間的方法就是在正畸治療中進(jìn)行牙槽嵴增量。另外，骨增量同期進(jìn)行的選擇性牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)，可能會(huì)刺激牙槽骨改建，反過(guò)來(lái)加速正畸移動(dòng)牙齒，這種方法被稱(chēng)為局部加速現(xiàn)象（regional accelerated phenomenon，RAP） 或牙周加速成骨正畸治療（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）?？傊?，這種多學(xué)科序列治療為種植位點(diǎn)的發(fā)展提供了一種全新的協(xié)同途徑。
這兩個(gè)病例報(bào)告的目的是，證明這種選擇性去皮質(zhì)術(shù)加速正畸磨牙直立聯(lián)合同期牙槽骨增量的方法代表了一種種植位點(diǎn)改善的可能途徑。
病例報(bào)告
病例1：雙側(cè)下頜第二磨牙直立
圖1a.病例1在正畸排齊后的臨床和放射學(xué)檢查。曲面斷層片顯示初期治療后良好的牙根排列，但下頜右側(cè)第二磨牙仍舊有些近中傾斜
圖1b.臨床檢查顯示牙槽嵴萎縮，右下第一磨牙的無(wú)牙間隙近遠(yuǎn)中距離為6.5mm，左下第一磨牙為9mm
一位29歲的女性患者，雙側(cè)下頜第一磨牙缺失，來(lái)院要求修復(fù)治療。缺失牙從未進(jìn)行修復(fù)，導(dǎo)致牙槽嵴萎縮，第二磨牙近中傾斜，第三磨牙已拔除。其咬合關(guān)系為尖牙關(guān)系安氏II類(lèi)錯(cuò)畸形，作者團(tuán)隊(duì)決定通過(guò)正畸治療來(lái)糾正錯(cuò)畸形和改進(jìn)咬合關(guān)系。因此，其治療計(jì)劃包括雙側(cè)下頜第二磨牙直立和種植體支持式修復(fù)體來(lái)替代缺失的第一磨牙。
為患者采用了直絲弓自鎖托槽（Damon，Ormco）。最開(kāi)始用0.016×0.025 英寸的不銹鋼弓絲（Damon，Ormco）進(jìn)行矯正和排齊，歷時(shí)7 個(gè)月。在磨牙直立加力之前，下頜第一磨牙位點(diǎn)無(wú)牙區(qū)的近遠(yuǎn)中距離為右側(cè)6.5mm、左側(cè)9mm（圖1）。磨牙遠(yuǎn)移和直立的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)雙側(cè)最終冠修復(fù)體的近遠(yuǎn)中直徑達(dá)到10mm。右側(cè)第一磨牙位點(diǎn)的大小差異比左側(cè)更大，牙槽嵴吸收更多，頰舌徑約4.5mm（圖2）。在詳細(xì)解釋同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序后，患者選擇右側(cè)位點(diǎn)進(jìn)行種植治療。因此，為了加速該位點(diǎn)的空間建立，圍繞第二磨牙行選擇性去皮質(zhì)術(shù)和同期牙槽嵴增量術(shù)。
手術(shù)切口位于牙槽嵴頂舌側(cè)，溝內(nèi)切口向下頜升支的遠(yuǎn)中和頰側(cè)延伸，接著翻全厚粘骨膜瓣。牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)在下頜第一磨牙受區(qū)和第二磨牙牙根遠(yuǎn)中進(jìn)行，用一個(gè)高速的碳化鎢鋼球鉆和超聲骨刀進(jìn)行（Piezosurgery, Mectron）（圖2b）。
翻起頰側(cè)瓣后，放置同種異體凍干骨（freeze-dried bone allograft，F(xiàn)DBA），并覆蓋可吸收膠原膜（Osseoguard, Biomet 3i）（圖2c）。第二磨牙遠(yuǎn)中去皮質(zhì)區(qū)上放置硫酸鈣（CaSO4, ACESurgical）。瓣主要采用5-0聚四氟乙烯縫線(xiàn)進(jìn)行水平褥式和牙間間斷縫合，以及連續(xù)縫合（GORE-TEX, W.L.Gore & Associates）。
圖2a.病例1中，同期牙槽嵴增量和右下第一磨牙種植位點(diǎn)加速磨牙直立。術(shù)前臨床檢查顯示修復(fù)空間小、牙槽嵴吸收
圖2b.增量時(shí)，在受區(qū)和右下第二磨牙遠(yuǎn)中進(jìn)行牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)
圖2c. 移植處用膠原膜保護(hù)，磨牙后區(qū)用硫酸鈣覆蓋
圖2d. 3個(gè)月后，獲得顯著的骨增量，同時(shí)創(chuàng)造出1.6mm的近遠(yuǎn)中修復(fù)空間
術(shù)后即刻，將0.018×0.025英寸的銅鎳鈦（NiTi）弓絲和NiTi 主弓絲套推簧沿著無(wú)牙頜區(qū)域置于雙側(cè)，施加半托槽寬度（約1.5mm）的力?；颊咴谧畛醯?個(gè)月中，每2周隨訪(fǎng)一次，之后每月隨訪(fǎng)一次。1個(gè)月后，左側(cè)下頜第一磨牙區(qū)獲得了10mm的近遠(yuǎn)中距離，用被動(dòng)線(xiàn)圈保持。對(duì)側(cè)區(qū)域（右側(cè)第一磨牙）空間通過(guò)主弓絲套推簧和三線(xiàn)圈來(lái)加力（一個(gè)托槽的寬度）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，達(dá)到10mm的目標(biāo)（圖2d）。分別在術(shù)前（圖3a）和骨增量5個(gè)月后（圖3b）拍攝右下頜第一磨牙區(qū)域的錐束CT，結(jié)果顯示，成功獲得了5mm的水平骨增量。這樣的增量允許在合適的位置上植入一個(gè)寬直徑的種植體。
此外，患者的覆和覆蓋穩(wěn)定，并且整個(gè)過(guò)程中牙列的中線(xiàn)一致。
圖3a.右下第一磨牙無(wú)牙區(qū)位點(diǎn)術(shù)前和骨增量術(shù)后CBCT掃描。術(shù)前掃描顯示牙槽嵴頂水平骨寬度3.1mm
圖3b. 術(shù)后5個(gè)月，在無(wú)牙牙槽嵴的不同水平上達(dá)到2-5mm 的水平骨增量
病例2: 雙側(cè)下頜第二、第三磨牙直立
圖4a.病例2在正畸排齊后的臨床和放射學(xué)檢查。曲面斷層片顯示，在最初排齊后，雙側(cè)缺失的下頜第一磨牙以及近中傾斜的第二和第三磨牙，計(jì)劃在缺牙區(qū)進(jìn)行種植修復(fù)
圖4b.骨增量術(shù)前即刻臨床檢查和PAO 程序顯示，右下第一磨牙部分無(wú)牙牙槽嵴的寬度為7mm，左下第一磨牙近遠(yuǎn)中距離8mm。同時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)牙區(qū)的牙槽嵴明顯吸收
一位31歲的男性患者在15年前拔除了雙側(cè)下頜第一磨牙，現(xiàn)來(lái)院要求修復(fù)。與上一個(gè)病例類(lèi)似，缺失牙從未修復(fù)，導(dǎo)致了牙槽嵴萎縮。接受的治療計(jì)劃是正畸種植聯(lián)合治療。右側(cè)上頜第一前磨牙和左側(cè)第二前磨牙因無(wú)法修復(fù)已經(jīng)被拔除，計(jì)劃采用種植體支持的冠來(lái)修復(fù)?；诨颊邚?qiáng)烈的愿望，決定保留并維護(hù)第三磨牙。臨床檢查和錐束CT檢查顯示雙側(cè)下頜無(wú)牙區(qū)骨吸收嚴(yán)重，需要在種植位點(diǎn)行骨增量術(shù)并聯(lián)合磨牙直立。
經(jīng)過(guò)最初1年的正畸排齊后，右側(cè)下頜第一磨牙無(wú)牙區(qū)的近遠(yuǎn)中距離由6mm增至7mm，左側(cè)下頜第一磨牙的近遠(yuǎn)中距離由7mm增至8mm（圖4）。取得患者知情同意后，采用與病例1中描述的相同技術(shù)和材料進(jìn)行同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序（圖5a-5g）。除了右側(cè)磨牙后區(qū)，在右側(cè)第二和第三磨牙根部之間也進(jìn)行了去皮質(zhì)術(shù)（圖5d）。骨增量術(shù)后，即刻將0.016×0.022 英寸帶有30° 后傾彎的鈦鉬合金絲（Dentsply）置于兩側(cè)。6周后，以半個(gè)托槽的距離進(jìn)行主弓絲套推簧雙側(cè)輕加力（圖5h）。
圖5a. 病例2中右下第一磨牙加速種植位點(diǎn)改建。初期排齊期間
圖5b. 術(shù)前臨床檢查
圖5c. 翻全厚瓣后，看到嚴(yán)重的牙槽嵴吸收
圖5d. 在骨移植受植處、第二磨牙和第三磨牙牙根之間以及第三磨牙遠(yuǎn)中進(jìn)行去皮質(zhì)術(shù)
圖5e. 去皮質(zhì)后，同種異體凍干骨顆粒放置于受植區(qū)
圖5f. 膠原膜覆蓋并適應(yīng)于受植區(qū)
圖5g. 3 個(gè)月后完成了位點(diǎn)加速改建，近遠(yuǎn)中向的修復(fù)空間和頰舌向的骨增量均增加
圖5h. 通過(guò)帶有一個(gè)后傾彎的鋼絲以及開(kāi)放彈簧的半托槽距離輕加力實(shí)現(xiàn)了生物力學(xué)直立磨牙
術(shù)后3個(gè)月，右側(cè)第一磨牙的空間約為9mm（3個(gè)月中增加了1.6mm），逐漸接近了對(duì)側(cè)第一磨牙的空間（也約9mm）（圖6a）。術(shù)后7個(gè)月的錐束CT顯示，右側(cè)第一磨牙區(qū)域獲得了2.5mm的水平骨增量（圖6b 和c）。左側(cè)第一磨牙的無(wú)牙區(qū)保持相同的尺寸，在種植體植入前也需要骨增量。
圖6a.病例2中，右下第一磨牙種植位點(diǎn)獲得了成功的骨增量和加速磨牙直立。治療3個(gè)月后，第一磨牙種植位點(diǎn)增加了1.6mm 的近遠(yuǎn)中修復(fù)空間，并獲得了顯著的骨增量。對(duì)側(cè)位點(diǎn)，左下第一磨牙，仍需要在種植體植入前進(jìn)行額外的骨增量
圖6b. 術(shù)前CBCT掃描顯示牙槽嵴寬度僅為5.6mm
圖6c. 術(shù)后7個(gè)月時(shí)的CBCT顯示，獲得了2.5mm的水平骨增量
材料方法
為了比較對(duì)照和牙周加速正畸（periodontally accelerated orthodontic，PAO）位點(diǎn)的磨牙直立速度，采用在石膏模型上進(jìn)行間接測(cè)量的方法，以便獲得更好的可視性和可操作性，并允許不同檢查者間重復(fù)測(cè)量。術(shù)后，進(jìn)行定期的牙周與正畸聯(lián)合隨訪(fǎng)，在最初的2個(gè)月中，每2周1次，之后每月1次。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)取研究印模和制作石膏模型。用數(shù)字卡尺測(cè)量第二前磨牙遠(yuǎn)中面與第二磨牙近中面之間的距離。三個(gè)檢查者獨(dú)立完成測(cè)量，結(jié)果取平均值。
結(jié)果
在兩個(gè)病例中，分口比較包括一側(cè)選擇性去皮質(zhì)術(shù)以加速磨牙直立和同期牙槽嵴增量（PAO位點(diǎn)），以及對(duì)照位點(diǎn)不行手術(shù)治療，僅施加對(duì)稱(chēng)的正畸力。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的無(wú)牙空間數(shù)據(jù)見(jiàn)表1和圖7a。3個(gè)月后，第一個(gè)病例中PAO位點(diǎn)的無(wú)牙空間從6.68mm增加至9.85mm，第二個(gè)病例中PAO位點(diǎn)的無(wú)牙空間從7.13mm增加至8.77mm。為了評(píng)價(jià)加速效果，在PAO和對(duì)照位點(diǎn)間進(jìn)行了空間測(cè)量比較，直至施加對(duì)稱(chēng)正畸力3個(gè)月后。PAO 位點(diǎn)的速度比對(duì)照位點(diǎn)快1.6倍（圖7b）。
表1： 不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)近遠(yuǎn)中無(wú)牙間隙的測(cè)量
圖7a-b.左下頜第一磨牙種植位點(diǎn)（對(duì)照位點(diǎn)）和右下第一磨牙位點(diǎn)（PAO）的無(wú)牙區(qū)近遠(yuǎn)中間隙。a. 治療后無(wú)牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離發(fā)生改變。b. 對(duì)稱(chēng)的矯治力應(yīng)用后，病例1在1個(gè)月后以及病例2在3個(gè)月后空間增加的分口對(duì)比。
討論
牙槽嵴增量在兩個(gè)病例中均成功應(yīng)用，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。病例1獲得了5mm的水平骨增量，病例2獲得了2.5mm 的水平骨增量。已有報(bào)道顯示，用FDBA和可吸收膜，可以獲得平均5mm的水平骨增量。然而，病例2中較窄的牙槽嵴基底并不適合大的水平增量，這可能是與病例1有差別的原因。然而，兩個(gè)病例均成功加速了種植位點(diǎn)的磨牙直立。
已有研究顯示，手術(shù)輔助加速正畸治療對(duì)于牙齒移動(dòng)起到暫時(shí)性的加速效果，并且對(duì)牙列和牙周組織沒(méi)有不利影響。然而，手術(shù)程序及其侵入性減少了患者對(duì)這種治療的接受度，因此，更加微創(chuàng)的結(jié)合小切口和局限的電外科手術(shù)被發(fā)展起來(lái)。
在成人正畸治療中，種植治療通常是綜合計(jì)劃的一部分。患者因此需要接受復(fù)雜的治療程序，包括種植位點(diǎn)的骨增量。傳統(tǒng)上，增量術(shù)和修復(fù)階段是在正畸治療完成后進(jìn)行的?；蛘?，在精心計(jì)劃選擇的病例中可以更早進(jìn)行手術(shù)，以減少整個(gè)的治療周期。在本文病例中，骨增量和去皮質(zhì)術(shù)在加速正畸治療中同期進(jìn)行。由于去皮質(zhì)術(shù)也被認(rèn)為是牙槽嵴增量程序的一部分，患者應(yīng)該同意同期進(jìn)行。
關(guān)于這種方法的有效性，還未見(jiàn)有已發(fā)表的研究來(lái)評(píng)價(jià)去皮質(zhì)術(shù)在加速磨牙直立方面的效果。同時(shí)，由于混雜因素很多，如患者年齡、應(yīng)用的生物力學(xué)、咬合和牙根形態(tài)等，也很難比較磨牙直立與傳統(tǒng)對(duì)照間的速度，或者不同個(gè)體間的效果。因此，用于比較的分口設(shè)計(jì)可能是評(píng)估這種效果大小的最佳方法。這也是本研究采取分口對(duì)照的原因。
對(duì)于尖牙內(nèi)收，已有幾個(gè)研究采用了分口設(shè)計(jì)方案。Aboul-Ela等13 發(fā)現(xiàn)，加速效果在前兩個(gè)月時(shí)約為2倍，在第三個(gè)月為1.6倍。病例1中的加速效果看起來(lái)比報(bào)道值低。然而，一個(gè)犬動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)顯示，上頜的加速效果大于下頜。在上文病例中，為了有利于愈合，作者團(tuán)隊(duì)術(shù)后采用輕力進(jìn)行磨牙直立。如果主弓絲套推簧放置的更積極或更早的話(huà)，速度可能更快，正如一篇系統(tǒng)綜述10中支持的那樣，推薦術(shù)后更早地放置正畸裝置。對(duì)照位點(diǎn)所創(chuàng)造的空間量在第一個(gè)病例中第一個(gè)月后達(dá)到1.09mm，看起來(lái)比術(shù)前觀(guān)察到的速度快。可以猜想，愈合中的炎癥可能起到了全身效應(yīng)，最終有利于加速牙齒移動(dòng)。
這提出了關(guān)于PAO背后生物機(jī)制的另一個(gè)重要問(wèn)題。目前并不清楚，是否手術(shù)本身（不進(jìn)行額外的去皮質(zhì)術(shù)）就足以產(chǎn)生加速效果。有研究認(rèn)為單純翻瓣可能就足夠了。然而，本文作者認(rèn)為，仍需要更多的研究來(lái)回答這一問(wèn)題。
最后，在兩個(gè)病例中，磨牙近移是可以考慮的替代方法。病例系列報(bào)道已顯示將牙齒近移到一個(gè)去皮質(zhì)的植骨位點(diǎn)并關(guān)閉間隙是可能的。然而，即使采用了加速程序，這一方法仍然更耗時(shí)。
結(jié)論
牙槽嵴增量可以與加速正畸磨牙直立共同有效地被完成。對(duì)于正畸病例同時(shí)也需要種植位點(diǎn)改建的病例來(lái)說(shuō)，這一同期多學(xué)科協(xié)同的方法可能代表了一種更有效的、耗時(shí)更少的治療選擇。對(duì)此，還需要更大量樣本的臨床試驗(yàn)和更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)來(lái)評(píng)價(jià)其有效性。
來(lái)源：世界牙科技術(shù)
