[摘要] 頦孔間雙種植體固位的桿卡固定覆蓋義齒能夠為無牙頜患者提供良好的固位與穩(wěn)定，臨床工作中應根據患者的客觀條件合理應用。本文依據桿卡附著體特點及修復空間的要求，探討并歸納頦孔間雙種植體-桿卡固定覆蓋義齒修復的診療步驟，并附以病例說明。
[關鍵詞] 無牙頜；覆蓋義齒；牙種植；下頜
種植體支持的固定義齒可以為無牙頜患者提供良好的舒適度與咀嚼效率，但是對于牙槽骨嚴重吸收的患者，固定修復難以恢復水平向及垂直向的牙槽嵴喪失，同時昂貴的費用及口腔衛(wèi)生維護也是制約口腔醫(yī)生和患者選擇種植固定義齒的另一因素[1]。下頜頦孔間（interforaminal position）雙種植體固位的覆蓋義齒（two-implant-retained overdentures，TIRO）不僅可顯著提高義齒的固位與穩(wěn)定，還能彌補上述種植體支持固定義齒的缺點[2-3]，被視為下頜無牙頜修復的“標準治療方案”[3-6]。
TIRO的類型包括夾板式（splinted）和非夾板式（unsplinted），夾板式桿卡附著體（bar-clip attachment）具有比非夾板式附著體（如球帽或Locator）更強的穩(wěn)定與固位及支持作用，但對頜間三維修復空間有更高的要求[7-8]，若設計不當，附著體與修復體可能會相互干擾，并對種植體產生不良的應力。因此，術前檢查、種植體植入位點設計、附著體種類的合理選擇與設計尤為重要。本文依據桿卡附著體的特點及其對頜間修復空間的要求，明確桿卡附著體的應用條件，探討下頜頦孔間雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒的診療程序，并通過一例臨床病例進行說明。
1，雙種植體固位桿卡附著體的特點
雙種植體固位桿卡附著體的特點包括：1）桿卡固位形式有摩擦、卡（clip），或其與球帽及Locator等聯(lián)合固位；2）桿可將部分咬合力傳遞至種植體以獲得支持，從而減輕牙槽嵴所承受的壓力，減緩無牙頜牙槽嵴的吸收與改建[9]；3）相比非夾板式附著體，雙種植體固位的桿卡可設計為三段式結構，即在種植體遠中增加短懸臂。有研究者[10-11]認為游離懸臂的設計使種植體承受了較大的扭力，然而也有研究者[12]認為小于7 mm或不超過前磨牙區(qū)的短懸臂并不會對種植體產生過大的應力。正確運用短懸臂的設計可更好地抵御其上部義齒在各個方向的旋轉（圖1），增加義齒的固位和穩(wěn)定[9,13]。因此，桿卡更適合于后牙區(qū)牙槽嵴吸收嚴重的患者。
A：Locator附著體，2枚種植體間形成單一支點線；B：桿卡附著體
由種植體間的連接桿和遠中懸臂組成3條支點線，提供抗旋結構。
圖1 頦孔區(qū)不同類型附著體穩(wěn)定性分析
2，桿卡附著體的空間要求
垂直方向上，樹脂牙頸部與下頜牙槽嵴頂黏膜的距離應大于5 mm，包括桿卡寬度3 mm及牙槽嵴頂黏膜與桿底端的間隙1~2 mm以便于患者清潔[14]；水平方向上，桿的位置應與該區(qū)牙槽嵴形態(tài)和上下前牙位置相協(xié)調，桿偏舌側會影響患者舌體運動及發(fā)音，偏唇側則影響人工牙的排列，也會在種植體周產生不良應力[15]。
3，雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復下頜無牙頜的診療程序
根據桿卡附著體的特點和空間要求，可將雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒的診療程序分為以下5個步驟。
（1）口內檢查：義齒主承托區(qū)的牙槽嵴的骨量多少及角化齦（keratinized mucosa）狀況是口內檢查的重點，若骨量及角化齦能為上方義齒提供穩(wěn)定與支持作用時，Locator等非夾板式附著體即可獲得良好的修復效果；若牙槽嵴存在重度吸收且缺少角化齦，可設計為桿卡附著體。
（2）診斷排牙及空間測定：制取下頜無牙頜印模、灌注石膏模型、制作樹脂暫基托、記錄頜位關系及診斷排牙，測定人工牙組織面距牙槽嵴頂的距離，若垂直向距離≥5 mm，則可獲得充足的空間以設計為桿卡附著體并保留下方自潔區(qū)；若垂直向距離<5 mm，則設計為非夾板式附著體。
（3）桿卡及種植位點設計：理想的桿位置應能將咬合力沿種植體長軸傳遞至種植體周圍[16]，若下頜牙槽嵴重度吸收，診斷性試排牙后的前牙人工牙位于牙槽嵴唇側，可將桿設置于牙槽嵴稍偏唇側，以防止因人工牙遠離桿而在咀嚼時對桿及種植體產生較大的側向力；當人工牙位于牙槽嵴正上方時，應將桿放置在人工牙與牙槽嵴頂之間。桿卡設計完成后，患者佩戴依據診斷排牙所復制的放射導板（radia-tion guide）進行錐形束計算機斷層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT）檢查，確定種植位點并選擇直徑與長度合適的種植體。CBCT檢查時還需注意2個種植位點間牙槽嵴頂的高度是否在同一水平，若相差過大或存在骨尖嵴，則應在種植術中修整牙槽嵴，使2枚種植體平臺處于同一水平位置以保證上部的桿與牙槽嵴頂平行。
（4）導板引導下的種植手術：復制診斷性排牙制作種植導板，引導醫(yī)生按照術前設計的位點植入種植體，并使2枚種植體平行。
（5）最終修復：種植體完成骨整合后，制作個性化印模托盤，使用聚硫（polysulfide）橡膠或聚醚（polyether）橡膠同時制取種植體及下頜無牙頜終印模，再次于口內試戴人工牙。完成桿卡及義齒的制作，于口內試戴桿卡，X線片檢查桿卡與種植體肩臺的密合性，試戴義齒。
4，雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復下頜無牙頜的病例應用
患者男性，57歲，2014年11月因主訴“下活動假牙無法使用”于中山大學附屬口腔醫(yī)院修復科就診?；颊咴谕庠憾啻涡腥诹x齒修復，但固位效果均不理想，患者希望改善下頜義齒的固位以更好地恢復咀嚼功能，因經濟條件所限拒絕種植體支持的固定義齒修復。
（1）口內檢查：上下頜牙列缺失，下頜牙槽嵴萎縮且后牙區(qū)缺乏理想的角化齦（圖2A）。上頜原義齒固位及穩(wěn)定性可，下頜原義齒固位及穩(wěn)定性差。
（2）診斷排牙及空間測定：按黏膜支持式全口義齒的制作流程完成人工牙排列并試戴，檢查患者的垂直距離、水平頜位關系、美觀、發(fā)音及咬合。使用油泥型硅橡膠（Aquasil Soft Putty/Regular Set，Dentsply公司，美國）包繞下頜人工牙，沿牙合面從左至右縱切，將人工牙復位于硅橡膠，測定頦孔區(qū)人工牙頸緣與下頜牙槽嵴頂間的距離約6 mm，滿足桿卡對修復空間的要求（圖2B~F）。
A：上頜與下頜牙槽嵴中度吸收；
B：油泥型硅橡膠包埋人工牙；
C：從左至右沿人工牙切緣及頰尖連線縱切硅橡膠；
D：保留頰側硅橡膠并將前牙區(qū)人工牙復位；
E：測定人工牙頸緣至牙槽嵴頂的垂直距離；
F：觀察人工牙與牙槽嵴頂的水平關系。
圖2 口內檢查及修復空間的測定
（3）制定治療計劃：黏膜支持式總義齒修復上頜無牙頜；種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復下頜無牙頜。根據人工牙的排列設計桿的位置，使桿位于牙槽嵴與人工牙間，并設計種植位點（圖3A）；運用雙側游離端短懸臂，增加義齒穩(wěn)定與固位[9,13]。依診斷排牙翻制種植手術導板。
（4）種植手術：依據種植手術導板，在下頜雙側側切牙與尖牙之間的位點各植入1枚3.8 mm×11 mm種植體（XIVE，F(xiàn)riadent公司，德國），植入扭矩25 N·cm（圖3B）。
（5）最終修復：種植術后8周，使用個別托盤及聚醚橡膠（Impregum™ Penta™ Soft，3M ESPE公司，美國）制取印模（圖4），于終模型上制作下頜蠟堤。
A：模型樹脂連接印模轉移桿；
B：下頜終印模。
圖4 終印模制取
將上頜診斷排牙戴入口內，調整下頜蠟堤至理想的垂直距離，用硅橡膠（Occlufast，Zhermack公司，意大利）記錄咬合關系并恢復排牙（圖5）。
A：調整蠟堤并用硅橡膠記錄頜位關系；
B：總義齒排牙試戴。
圖5 咬合關系記錄及排牙
再于患者口內試戴檢查，制作桿卡及全口義齒。采用計算機輔助設計與制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術切削純鈦桿（圖6）。口內試戴桿卡及全口義齒（圖7A、B），拍攝X線片檢查桿與種植體平臺的密合性（passive fit）（圖7C），將基臺種植體連接并加力至25 N·cm，完成最終修復（圖7D）。
A：左側觀；B：右側觀。
圖6 計算機輔助設計桿的形狀與位置
A：全口義齒；
B：固位卡組織面觀；
C：X線片檢查桿卡的被動就位，
左側未旋入基臺螺絲，
右側旋入基臺螺絲；
D：正面微笑照。
圖7 最終修復效果
修復完成后8個月及18個月復診，檢查見義齒固位良好，義齒無折斷或破損。桿卡周圍軟組織健康，無紅腫，無牙石及明顯菌斑堆積，探診無出血，未探及種植體周袋（圖8）。
A：桿卡初就位；B：8個月復診；C：18個月復診。
圖8 桿卡口內照
對治療前后患者的口腔健康影響程度量表（oral health impact profile，OHIP）-14評分及治療后滿意度模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行分析。原義齒OHIP-14評分為22，主要為對咀嚼及發(fā)音功能不滿意，治療后評分為3，即舊義齒的不適癥狀得到明顯改善。VAS除清潔為80外，其余項均為100，平均分為97.14。因此，設計方面應為桿與牙槽嵴之間預留足夠的空間以利于衛(wèi)生清潔。
非夾板式固位覆蓋義齒的適應證選擇與桿卡附著體固位覆蓋義齒的不同在于：1）患者的下頜牙槽嵴應具有較充足的角化支持組織（圖9A）以獲得良好的黏膜支持；2）人工牙距離下牙槽嵴距離可<5 mm（圖9B）。此時，種植體對上部義齒主要起固位的作用，咬合力則由牙槽嵴及黏膜承擔（圖9C~F）。
A：口內檢查見角化支持組織充足；
B：空間檢查示人工牙底端距牙槽嵴頂<5 mm；
C：種植體植入；D：Locator基臺口內觀；
E：修復效果微笑照
F：修復效果口內照。
圖9 Locator覆蓋義齒修復病例
5，討論
運用頦孔間雙種植體固位的覆蓋義齒可以使患者在較種植固定修復費用低的情況下獲得滿意的效果[3-5]，且10年成功率大于95%[17]。本病例修復完成后，患者的OHIP-14由修復前的22分下降至3分，大大提升了患者的滿意度。雖然桿卡附著體能比非夾板式附著體提供更好的穩(wěn)定與支持作用[2]，但使用桿卡時口腔醫(yī)生應考慮人工牙與牙槽嵴頂的空間大小是否可設置桿卡，若空間不足或后牙區(qū)牙槽嵴較豐滿，可采用Locator等非夾板式附著體[15]；若牙槽嵴吸收嚴重、頜間空間過大而使用Locator固位的覆蓋義齒，可能導致承托區(qū)壓痛或義齒不穩(wěn)定。因此，規(guī)范的診治流程能夠幫助臨床醫(yī)師更好地選擇、運用種植體固位覆蓋義齒。種植體固位覆蓋義齒診療程序的核心思想是治療的整個流程中均應以最終修復體為導向，包括在種植手術前完成全口義齒的排牙并制作硅橡膠模板，指導附著體選擇及種植體位點設計，使用手術導板指導種植體的精確植入等。術前的診斷排牙可實現(xiàn)醫(yī)生與患者、技師間充分的溝通與交流，共同設計種植手術方案及植入位點、選擇附著體類型。
臨床醫(yī)生對于無牙頜的種植體-覆蓋義齒修復的“支持”或“固位”概念常出現(xiàn)混淆，二者的不同與種植體數目有關。當植入2枚種植體時，種植體對其上方的覆蓋義齒主要起固位作用，此修復方式稱為種植體固位式覆蓋義齒（implant-retained overden-ture），附著體通過Locator的彈性墊圈或桿卡間的機械鎖結等提高義齒的固位，而義齒的支持（support）主要由下頜后牙區(qū)黏膜及其下方牙槽嵴提供。種植體對義齒的支持作用隨種植體數目的增加而增強，當植入4枚種植體時，種植體不僅對其上方的覆蓋義齒提供固位而且也具有一定的支持作用，同時遠中游離端的黏膜與牙槽嵴也提供輔助的支持作用，稱為種植體支持式覆蓋義齒（implant-supportedoverden-ture）。因此，對于種植體固位式覆蓋義齒，制取終印模時應遵循黏膜支持式總義齒的制作原則，使義齒獲得充分的邊緣封閉與黏膜支持，否則，種植體將受到過大的扭力而發(fā)生固位螺絲松動、義齒折斷等機械并發(fā)癥[18]。
種植體固位桿卡附著體的缺點包括：1）桿卡制作方面，鑄造工藝易產生缺陷，而CAD/CAM技術則需較高的費用；2）桿部件周圍易積聚食物殘渣或菌斑，若患者口腔衛(wèi)生習慣不良可導致桿周圍組織發(fā)生炎癥反應，甚至誘發(fā)種植體周圍炎；3）桿卡附著體的并發(fā)癥包括固位力喪失、附著體或義齒折斷等[19]。本病例在評價患者修復后的VAS時發(fā)現(xiàn)，除清潔為80外，其余項均為100，這與過往學者[2]的研究類似，即相比其他附著體，桿卡覆蓋義齒具有較高的VAS總分，但清潔的評分最低。因此，設計方面應為桿與牙槽嵴之間預留足夠的空間以利于衛(wèi)生清潔。綜上所述，種植體-桿卡固位覆蓋義齒需要更加嚴格的復診維護，評估桿、夾的固位及周圍牙齦健康，及時發(fā)現(xiàn)并去除并發(fā)癥。
來源：北京北一
