一．醫(yī)療風險
1.概念：目前，國內(nèi)外對醫(yī)療風險的概念還沒有明確、統(tǒng)一的界定。簡單來說即指醫(yī)療過程中的不良現(xiàn)象。指醫(yī)療過程中的不確定性危害因素，直接或間接導致患者死亡或傷殘的可能性即為醫(yī)療風險。
①醫(yī)療風險是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性，對患者是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。
②醫(yī)療風險是發(fā)生在醫(yī)療過程之中或由醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的由醫(yī)患雙方共同承擔的風險?；颊咚袚氖怯捎谠\斷、治療的不確定，可能發(fā)生的病情惡化、殘疾、甚至死亡；因治療手段的副作用造成后遺癥和功能障礙等有損于健康的風險。而醫(yī)方承擔的是雖經(jīng)過主觀努力，但由于人們認識能力的局限性和疾病的復雜性及意外情況的發(fā)生，未能達到預期目的的職業(yè)風險，需要承擔法律責任、經(jīng)濟賠償?shù)取?br/>
2.性質(zhì)和特點
2.1醫(yī)療風險發(fā)生突然
醫(yī)療風險一個重要的特點就是發(fā)生比較突然，事先缺乏應有的準備。在正常醫(yī)療活動中，當醫(yī)生按照以往的經(jīng)驗和常規(guī)，在確立診斷后下達醫(yī)囑并進入治療過程，按照常理應該能夠達到預期效果，但是結果卻不盡如人意，這其中就潛在了診斷治療過程中的某些風險因素。比如，診斷失誤，藥物過敏反應，藥物毒性反應，麻醉意外，手術意外等。雖然上述突發(fā)的事件發(fā)生之后，臨床上會有搶救預案和措施，大多數(shù)患者能夠轉(zhuǎn)危為安，但也會有個別患者由于自身復雜的原因，如對藥物的敏感性、機體反應的程度，而使救治方案無效。
醫(yī)療風險之所以復雜，就復雜在其突發(fā)性、難以預見性和缺乏固定的規(guī)律性。
2.2醫(yī)療風險的逐步進展性
有些醫(yī)療風險是可以預見的，這容易引起人們的注意，并會采取有效的防范措施。但是，有些風險是難以預料的，在整個風險的處理過程中，問題會不斷的發(fā)生變化，危機也會不斷的加深。比如，原本患者病情很輕的疾病在實施很簡單的醫(yī)療處理后，由于患者特殊的體質(zhì)，卻發(fā)生了較大的復雜的后果。如果醫(yī)患雙方在認識上不一致，處理方法上不得當，還可以使矛盾激化，使醫(yī)療上的意見分歧導致利益沖突或經(jīng)濟上的糾紛。如果一方不冷靜，發(fā)生了打砸案件或媒體的介入，就可能由一般的醫(yī)療風險轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療危機，這就是醫(yī)療風險進展性的特點。
2.3醫(yī)療風險的原因多樣性
醫(yī)療風險的原因是多種多樣的，無論什么樣的風險均呈現(xiàn)出多樣性的發(fā)生特點。首先，從醫(yī)療角度講，最簡單的醫(yī)療活動是患者就診，醫(yī)生為患者開藥，服藥后可能發(fā)生過敏反應，嚴重的可能會發(fā)生過敏性休克，因為藥物的毒性或不良反應而產(chǎn)生預想不到的后果；也可能因為患者自身的特異體質(zhì)而發(fā)生過敏反應；同時，又可以因為處理和救治這些不良反應而導致患者過重的經(jīng)濟負擔。這些都可以造成一定的風險。另外，在醫(yī)療過程中，還有許多侵入性的醫(yī)療檢查手段，這些醫(yī)療檢查的實施，必然會對患者的身體造成一定的傷害。還有，在醫(yī)療過程中，醫(yī)務人員隨時都在與患者進行交流，需要詢問患者的家庭背景、生活環(huán)境、生活習慣，甚至行為和愛好，有些甚至是隱私性的，這個時候，如果方式方法不當，就會產(chǎn)生一些不必要的糾紛。由此可見，風險是多種多樣的，稍有不慎，風險就可以從天而降。如果面對這種情況，有一方不冷靜而發(fā)生暴力事件，更可能釀成危機。
2.4醫(yī)療風險的不斷累加性
醫(yī)療風險的另一個特點是不斷累加性。比如，患者由于對醫(yī)院的服務態(tài)度不滿意，可以直接引起對醫(yī)務人員的不信任，進而由此產(chǎn)生懷疑，又會因為懷疑而與不良的診療結果聯(lián)系在一起，由此在患者及其家屬的心靈深處產(chǎn)生怨恨和仇視的心理。在這種不良心理的支配下，就會尋機報復，最終因為一般性的服務態(tài)度問題而釀成醫(yī)療危機。在醫(yī)務人員看來是很平常的事，但是在病人看來卻十分的嚴重。從最初就診開始，到最后發(fā)生不良的惡性事件，實際上已經(jīng)形成了一個不斷積累的并且是惡性循環(huán)的矛盾鏈。湖南醫(yī)科大學王萬林教授被殺案，為了治療一個白血病患者因未達到按承諾退款的要求，便產(chǎn)生了報復殺人的動機。福建省國醫(yī)堂戴春福教授為患者治療慢性前列腺炎，患者因治療時間較長，便懷疑醫(yī)生未認真治療，產(chǎn)生了怨恨心理，最終竟在門診室將為他治病的醫(yī)生殺害。
2.5醫(yī)療風險的情感情緒性
醫(yī)療風險雖然發(fā)生在醫(yī)療過程中，但是許多風險并不是醫(yī)療行為直接造成的，往往摻雜了很多情感因素，甚至多種情感交織在一起，互相影響并不斷加深。比如，醫(yī)生表情的嚴肅并不等于對患者的診療不認真，但患者可能會對嚴肅的表情產(chǎn)生不滿，甚至發(fā)生誤解，由此而對醫(yī)生產(chǎn)生不信任，這種不信任又會和病情的變化聯(lián)系在一起。還有對疾病不良的結果或治療時間延長而增加的經(jīng)濟負擔，也會產(chǎn)生猜疑和嫉恨。猜疑會使人的心靈發(fā)生扭曲，在猜疑者的眼中，會感到對方越看越不順眼。在這種情況下，如果再伴有某些刺激因素，就可能產(chǎn)生突發(fā)的、難以控制的情緒變化，在心理學上稱為“激情”，是指一種短時間內(nèi)爆發(fā)的十分強烈的心理狀態(tài)。在激情狀態(tài)下，當事者的意識范圍變得狹窄、偏激，理智性減弱，自我控制能力下降，導致不幸事件的發(fā)生。所以，醫(yī)務人員在防范醫(yī)療風險中，隨時注意對方情感的變化是十分重要的。
2.6醫(yī)療風險的普遍性與多因性
所謂普遍性是指醫(yī)療風險無處不在。在醫(yī)療過程中，每一個微小的醫(yī)療行為，都可能發(fā)生風險，甚至與患者交流過程中的每一句話，都可能在不經(jīng)意間演變成醫(yī)療風險事件。所以，對待醫(yī)療風險既不能麻痹大意，缺乏防范意識，又不能不去研究其規(guī)律性，更不能消極的逃避。
所謂多因性是指，一件風險事件發(fā)生之后，常常是多種因素，或者是長時間的積累造成的，很難找到其主導性的原因。因為這其中可能關系到服務的滿意度，關系到醫(yī)療過程中的每一項操作，還可能關系到患者對預后結果的期望值，也可能僅僅就是醫(yī)患之間的不信任產(chǎn)生的一連串的心理變化。一件醫(yī)療風險事件的發(fā)生，難以找到確切的原因，這就是醫(yī)療風險難以防范的原因。
2.7醫(yī)療風險的復雜性及難以評價
一是廣泛而缺乏規(guī)律。醫(yī)療風險可以發(fā)生在醫(yī)療服務的全過程之中，每個環(huán)節(jié)、每個患者都可能發(fā)生。一般而言，有醫(yī)療失誤時易導致風險，但是有時候即使沒有任何失誤，也同樣可以發(fā)生不良的風險事件，有些事件與患者安全有關，有些則純屬利益沖突。
二是缺少統(tǒng)一的標準。醫(yī)療風險雖然無處不在，但是各種風險事件并沒有統(tǒng)一的評判標準，小的風險可以僅為藥物的不良反應，無特殊后果，大的風險可以致人身傷殘或死亡。大事件患者也許索賠幾百萬元、幾十萬元、幾萬元不等，小事件也許經(jīng)過雙方的溝通和理解就可以解決。
三是有可防性但無規(guī)律可循。從理論上講，醫(yī)療風險雖然有不可預見性，但認真研究尚有一定的可防性。這種可防性僅是理論和思維方面的，提醒人們要重視、強化預防觀念，強調(diào)按照常規(guī)、按照程序?qū)嵤┽t(yī)療活動。但即使完全按照常規(guī)也無法完全杜絕風險，風險仍然隨時可能發(fā)生。要真正避免醫(yī)療風險，則是一個系統(tǒng)工程，需要長期的艱苦努力。
3.醫(yī)療風險因素
醫(yī)療風險因素是指促使醫(yī)療風險事故發(fā)生、增加其發(fā)生的可能性或擴大其損失程度的原因或條件，是醫(yī)療風險事件發(fā)生的潛在原因。
3.1醫(yī)療管理風險因素
3.1.1醫(yī)療制度建設不完善 首先，各類疾病收住院標準、治療標準、程序不健全，不能使醫(yī)療工作按部就班、有章可循；其次，院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織不健全，開展的工作沒有抓住質(zhì)量管理工作的重點；第三，“三基三嚴”、核心制度的培訓、考核制度不完善，直接影響到醫(yī)療工作質(zhì)量，形成醫(yī)療風險。
3.1.2醫(yī)療新技術管理不到位 表現(xiàn)為新技術開展資料不全，無審批文件，無新技術檔案，無新技術開展的追蹤觀察評價記錄等。導致醫(yī)療意外和醫(yī)療糾紛風險的發(fā)生。
3.1.3醫(yī)技管理存在問題 比如醫(yī)院影像科室無放射診療許可證、大型設備上崗證，并且存在混崗現(xiàn)象。
3.1.4管理知識、法律法規(guī)培訓不夠 院級領導、中層干部大部分沒有接受系統(tǒng)的管理知識培訓，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，不能有效規(guī)避和正確處理醫(yī)院面臨的風險。醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律、法規(guī)掌握的不好，導致依法管理、依法治院、依法執(zhí)業(yè)的意識還不強，是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素。
3.2診療過程風險因素
3.2.1醫(yī)護人員的理論水平和技術不過硬 醫(yī)生對一些基本技術和急診急救技術掌握不熟練，影響應付突發(fā)事件的能力和急危重病人的搶救。護士的三基訓練不夠扎實，技術操作不夠規(guī)范，知識掌握不夠熟練。直接影響到整個醫(yī)療護理過程，這些都是診療過程風險的重要因素?！ ?/p>
3.2.2三級醫(yī)生負責制執(zhí)行情況不好 醫(yī)院運行病歷中體現(xiàn)不出三級查房的詳細內(nèi)容，多數(shù)僅為二級，主治醫(yī)生查房記錄缺失，上級醫(yī)生查房體現(xiàn)不出指導作用。各級醫(yī)師不能發(fā)揮其規(guī)定作用，導致醫(yī)療風險的發(fā)生?！ ?/p>
3.2.3感染控制工作不到位 醫(yī)院手術室、供應室等重點部門布局、流程不合理；手術器械、腔鏡、器械的清洗、消毒不符合規(guī)定；無菌意識差，拔牙在普通診室進行，所用器械不夠，無法按規(guī)定消毒，存在院內(nèi)醫(yī)源性感染暴發(fā)流行的風險?！ ?/p>
3.2.4病案書寫不規(guī)范 門診病歷書寫項目不全；住院病歷書寫科學性不強；檢查結果在病程記錄中無分析及相應處置；護理記錄單不規(guī)范。病案是醫(yī)院最為重要的醫(yī)療文書，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，法院要求舉證倒置，病案書寫不規(guī)范成為一項重要的風險因素。
3.3醫(yī)院服務風險因素
3.3.1維護患者權益的意識有待加強 醫(yī)務人員對患者合法權益了解的不全面，投訴處理及定期收集病人意見制度不健全；查體、超聲、心電等對身體暴露部位的檢查無遮擋。這些可能導致服務過程風險及糾紛的發(fā)生。
3.3.2醫(yī)患溝通不到位 醫(yī)院對入院患者沒有進行健康教育，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，病歷中無醫(yī)患溝通記錄。醫(yī)患溝通不到位是當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。
二．醫(yī)療糾紛
醫(yī)療風險有其普遍性，貫穿整個診療過程始末，如果沒有正常避免，給患者帶來了損害，勢必導致醫(yī)療差錯、糾紛、事故的發(fā)生。近幾年來，醫(yī)療事故成為社會熱點問題，中華醫(yī)院管理學會對326所醫(yī)院的調(diào)查問卷顯示，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率高達98.4％。
1. 概念
1.1醫(yī)療糾紛：醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及原因在認識上發(fā)生分歧，當事人要求追究責任或賠償損失，從而必須訴諸法定程序解決的醫(yī)患糾葛。
1.2醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
1.3醫(yī)療差錯：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因過錯造成患者痛苦，延長診療時間，但未造成不良后果。
2.醫(yī)療糾紛的原因
2.1醫(yī)院自身的原因
2.1.1醫(yī)患雙方溝通不足，院方?jīng)]有履行告知義務，是形成醫(yī)療糾紛的一個重要原因。積極有效的溝通對平息患方怨氣，增進雙方理解，預防糾紛的發(fā)生具有極為重要的意義。對此必須做到以下幾點：
第一：切實全面履行告知義務。對病情、治療方案的選擇，各種方案可能造成的后果等要充分告知，并作好相應記錄，這樣既保護了自身，又使患方理解臨床醫(yī)學的風險，對可能出現(xiàn)的后果早有心理準備。
第二：保障患方的知情權、選擇權。醫(yī)患雙方是醫(yī)療服務合同關系，患方在接受醫(yī)療服務時依法享有知情權、選擇權。告知是尊重知情權的表現(xiàn)，而選擇權則是患方對不同手術方案，診療方案等選擇的權利。對同種病情可能有保守、高風險等各種療法，對此，醫(yī)方應充分尊重患方的知情權，在充分說明其利弊的情況下，由其選擇，并一定要作好記錄。操作者必須親自與患者及其親屬詳細交待病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外等情況，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關簽字手續(xù)，方可實施操作。
第三：換位思考，以患者能接受的方式有效解釋。大夫要從患方的角度考慮問題，不要只走形式，要起到解釋的效果。雙方認識應達到一致。
第四：注意溝通的方式方法技巧，滿足患者的心理需要。好的愿望 好的方式才有好的方案。首先要提高語言表達能力。其次交流過程中要注意方法、內(nèi)容等。要分清什么該講，什么不該講，什么怎么講。要耐心通俗地解釋，不要總是滿口專業(yè)術語，最好不要對病人的病情，治療分段作保證性許諾，不要對其他醫(yī)生的治療方案作評價。如果發(fā)現(xiàn)有問題，不要在病人面前說。大夫之間的分歧不要在病人中流露，以免影響醫(yī)院全體形象。因為一位大夫否定別的大夫不會因此得到病人的信任，只會讓其對整個醫(yī)院都不信任。
2.1.2醫(yī)護人員責任心不強是形成醫(yī)療糾紛的原因患者在就醫(yī)過程中，醫(yī)護人員有章不循，違反操作規(guī)程，工作馬虎 ，首診負責制不落實，三級查房不落實，醫(yī)療護理文書書寫不認真，“三查七對”不落實，知情同意書缺失或內(nèi)容不全，術中更改手術方式未履行簽字程序，臨床查體不全面或檢查不全面，造成患者漏診、誤診。因為責任心不強，一些常規(guī)手術也會出現(xiàn)醫(yī)療事故，這樣的例子是很多的。
2.1.3沒有注意保護患者的隱私權也是形成醫(yī)療糾紛的原因之一。
實踐中患者必修毫無顧忌地向醫(yī)生全面介紹病情，醫(yī)生才能準確診斷，從而正確治療。但醫(yī)生在聽取患者的陳述的同時，應當對可能涉及其名譽的事由承擔保密義務。這種義務是法定的，否則可能構成侵權。因此醫(yī)生應知道應當保護患者享有的隱私權。
2.2患者意氣用事是醫(yī)療糾紛的原因之一
很多患者意氣用事，不能正確認識醫(yī)療后果產(chǎn)生的原因，這首先根源于醫(yī)患雙方認識層面的不同，作為患者認為既然花了錢，醫(yī)院就該治好病，治不好就是侵權，而醫(yī)院則從醫(yī)療技術及病情方面考慮，認為診斷和治療過程都正確，療效不好是由于其個體差異及醫(yī)療技術水平所限。這樣的認識差異如不能充分溝通理解很容易造成糾紛。
2.3社會因素和體制原因
醫(yī)患糾紛的增加也有深刻的社會因素和現(xiàn)行體制的原因，現(xiàn)行醫(yī)療體制下存在醫(yī)療費用大幅上漲與百姓收入較低之間的矛盾，支付巨額費用后如療效不好，使患方極易產(chǎn)生心理上的不平衡；患者對醫(yī)生有時缺乏應有的信任，對治療不理解不配合，這樣一來當然不能保證療效；患方對醫(yī)療行為的高風險及病情的復雜缺乏認識，都有可能造成醫(yī)療糾紛。而這些情況單憑醫(yī)院單方努力很難消除。隨著《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等一批法律法規(guī)的出臺，醫(yī)生和患者的權利義務日益明確。由于患者傳統(tǒng)意義上的弱勢地位，國家在醫(yī)患關系的協(xié)調(diào)上越來越傾向于患者。2002年4月正式實施的最高人民法院公布的《關于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中確認了醫(yī)療糾紛的“舉證責任倒置”原則，從而將國家的這一傾向性表現(xiàn)得越加明顯。也就是說，在過去的醫(yī)療糾紛中，我們是假設醫(yī)生是好人，患者要告倒醫(yī)生要拿出反面的證據(jù)；而“舉證責任倒置”則把遭遇醫(yī)療糾紛的醫(yī)生假設為壞人，醫(yī)生要拿出證據(jù)證明自己是好人。
2.4疾病的嚴重性、復雜性與現(xiàn)行醫(yī)療技術之間的矛盾。
疾病本身的嚴重性可能導致不治，而家屬不理解。疾病本身復雜，由于不可避免的并發(fā)癥或疾病自身發(fā)展過程而死亡，家屬不理解。
醫(yī)療技術是不斷進步的，但仍有其局限性，醫(yī)院并不能包治百病.醫(yī)學是一種高風險職業(yè)，在醫(yī)療實踐中，診斷、治療的效果是難以準確估計與確定的。臨床醫(yī)學又是一門經(jīng)驗科學，面對個體千差萬異的病人，年資不同醫(yī)務人員水平確有差異，處理最終效果亦不同。在實際工作中出現(xiàn)一定的漏診、誤治是難以避免的，只要不違法和違規(guī)操作，這些誤診、誤治也是應該允許的，家屬及病人對此認識不足，這些都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
3. 口腔科常見醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故
3.1口內(nèi)：
①治療計劃的告知問題
作為患者，不會了解根管治療后常常需要進行冠保護，如果醫(yī)師在根管治療完成后才說明非做冠不可，以及不做冠可能發(fā)生的后果，這時患者就會有被強迫甚至被坑的感覺，也就打破了和諧的醫(yī)患關系，難以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
②根管內(nèi)斷擴大針 、拔髓針
③根管側穿 、髓室底穿
④失活劑或FC外露燒灼牙齦
⑤車針誤傷口腔粘膜
⑥其它情況。
如；補牙后充填體脫落、疼痛、劈裂效果不佳等3.2口外：
①拔牙時斷根殘留甚至進入鼻竇對醫(yī)師而言，拔牙時牙根掉入鼻竇屬于醫(yī)療風險的一種，并非疏忽所致，但對患者而言，由于大部分的醫(yī)師拔牙前并不會告知拔牙有可能發(fā)生這樣的情況，若發(fā)生后又不能妥善說明，患者往往無法接受拔個牙最后導致手術等復雜的醫(yī)療過程，從而產(chǎn)生不諒解因素，最后導致糾紛的發(fā)生。
②拔牙時誤傷鄰牙
③拔錯牙
④拔牙時誤傷軟組織
⑤拔牙后面部麻木、感染化膿
⑥手術效果不佳
⑦術后并發(fā)癥
3.3修復：
①備牙時出現(xiàn)疼痛或造成牙髓壞死
②橋體設計不合理造成鄰牙損傷
③活動橋刺傷口腔粘膜
④活動橋誤入呼吸道或消化道
⑤全口義齒固位差。不能咬食物或咬不碎食物
3.4正畸：
①效果不滿意，療程長
由于矯治的時間長，醫(yī)師都會在矯治開始時向患者解釋所需費用、大致時間、預期效果，但預定時間到了以后，患者覺得矯正的效果和醫(yī)師所說的有一定差距，甚至還被告知需要再花錢做其他的治療才能完成矯正等等，患者一方面擔心多余的負擔，一方面對醫(yī)師的信任感遭到破壞，糾紛由此產(chǎn)生。
②牙齒松動
③咬合關系差
④面型改變、軟組織改變
⑤顳下頜關節(jié)出現(xiàn)問題
⑥操作失誤
如 帶環(huán)等誤入消化道或呼吸道、器械刺傷軟組織⑦矯正適應癥選擇不當 如 拔牙 非拔牙 骨性 牙性 邊緣病例等⑧牙中線不正及牙與面中線不正4.案例分析4.1張某，男，4歲，上前牙外傷來治，診斷左上A根折加移位，經(jīng)治醫(yī)師征得監(jiān)護人意并簽署收費明細單后拔除左上A，三日后監(jiān)護人提出拔除左上A，不符合適應癥，且未行告知，訴至法院求償1000元。
法院委托司法簽定
簽定意見：
（1）乳牙外傷后根尖影響恒牙胚導致萌出受影響者應考慮拔除，本例X線未見左上A根尖影響恒牙牙胚，應保守治療更為穩(wěn)妥。
（2）收費明細單不能證實被告實施拔牙前交代病情。
法院采取簽定意見認為被告具有過錯，判賠7000余元分析（1）乳牙根折加移位符合拔牙適應癥，但無有明確教科書，或診療規(guī)范予以證據(jù)支持（2）告之義務未盡到（收費明細單只證明告知收費，不能證明告知病情所需）（3）病歷記錄簡單：不能提供簽字及法院已經(jīng)告知的直接證據(jù)。
4.2張某，女，32歲，要求上下前牙固定修復。檢查：右下1缺失，左上2Ⅱ度松動，右上1、2左上1右下2，Ⅰ度松動，探診牙周袋2-3毫米，X線片顯示左上1牙槽骨吸收達根尖，其余達根1/3—1/2診斷：（1）牙周炎；（2）下牙局部缺損。
治療計劃：
（1）全口潔治，上面2到2，下面2到2刮治
（2）上面2到2，下面2到2根管治療后聯(lián)冠修復5個月后因牙齦反復腫痛，咬合無力再次求治。再檢查：修復體齦紅腫明顯，上面2到2修復體1度松動。X線片示：左上1牙槽骨吸收達根尖，上面2到2達2/3，下面2到2達1/2，醫(yī)生為其折冠時左上1脫落專家會診：
（1）重度牙周炎非固定修復適應癥
（2）初診牙周治療后未予有效觀察患者求助北大法律援助中心獲免費代理。反復協(xié)商一次性賠償16.31萬元分析
（1）本病歷不符合前牙固定修復適應癥
（2）重度牙周炎治療后應予觀察3-6個月
（3）爭議產(chǎn)生后處理方式不妥（未會診，自行簽協(xié)議）
（4）未告知治療風險，未簽署知情同意書4.3高某，男，23歲，深覆合，深覆蓋，求治。
檢查左右上1冠根比例2：
1，全口牙結石（ ），正畸治療一月后左右上1，Ⅰ度松動，一年半后Ⅱ度松動，X線示腭側根及牙槽骨吸收明顯，停止加力，再一月后3度松動，腭側牙周溢膿腫痛，左右上2
Ⅱ度松動專家會診：
（1）患者系牙周病易感高危人群
（2）存在創(chuàng)傷（左右上1咬牙齦史）
（3）正畸治療加力過大，左右上1出現(xiàn)出現(xiàn)松動未停止加力
（4）醫(yī)患均未注意牙周治療（
（5）治療建議停止加力上面3到3牙周固定，調(diào)合，接除創(chuàng)傷
牙周序列治療分析：
（1）正畸初診未對患者牙周炎先行治療
（2）醫(yī)師為盡快排齊左右上1而加力過快
（3）醫(yī)患雙方未對發(fā)展中的牙周病積極治療
（4）正畸病例選擇不當（牙周病，關節(jié)病，牙根吸收，牙髓壞死）
4.4某男，62歲，門診要求拔除右下5，檢查左下5，Ⅲ度松動，叩痛（ ）醫(yī)師詢問病史未見異常，未行局麻下將左下5拔除，患者起身交費突發(fā)暈厥，急查BP220/120，緊急救治后“植物人”。神經(jīng)專家會診“腦溢血”。家屬以“未了解病史，未麻醉致疼痛緊張而腦出血，提請簽定并巨額求償（130萬），省級鑒定結論：一級2等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔次要責任。
分析：腦出血—植物人原因
（1）過于自信的責任過失，違反拔牙操作規(guī)程未予麻醉（右下5有炎癥叩痛）致患者緊張至血壓升高，血管脆性增加—腦出血—植物人
（2）患者未盡診療義務，未告之長期有高血壓及服藥史。
（3）診療應當注意嚴格病史詢問，知情同意、簽字4.5吳某，男，47歲。主因多個牙齒缺失要求種植。術前詢問病史及常規(guī)檢查無異常，行下前牙種植術。術后3小時患者出現(xiàn)失語，右側偏癱，BP158/133mmHg,肌力0-1級。CT示左側基底節(jié)出血。經(jīng)積極救治，1年后肌力IV級。出院診斷：左基底節(jié)血腫，高血壓病III期。患者訴至法院求償。法院委托醫(yī)學鑒定。
鑒定意見：
（1）患者種植術前存在原發(fā)性高血壓病。依據(jù)：血壓升高以舒張壓為主，提示高血壓病理基礎，出血部位為該病腦出血好發(fā)部位。本次治療后一直未停用降壓藥。病歷記錄高血壓病史一年余，但未服藥。
（2）醫(yī)方術前及術中未測血壓并記錄：未明確是否高血壓病，即使用含腎麻藥“碧藍”，存在醫(yī)療過失行為。
（3）患方為高血壓病理基礎上的自發(fā)性腦出血，手術創(chuàng)傷、術中緊張、使用“碧藍”為誘發(fā)因素，二者之間存在因果關系。
（4）遺留右肢體輕偏癱。
結論：三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方次要責任。
分析：A 三級丙等醫(yī)療事故
術前術中未測血壓（違反操作規(guī)程）
盲目使用含腎“碧藍”促使血壓升高。
肌力IV級、肢體輕偏癱
B 醫(yī)方次要責任—患方“受害人過錯”未予陳述病史，未尊重自身健康權C 賠償 傷殘七級4.6患者左下第6顆牙齒掉了，牙科診所就診，讓醫(yī)生為其安裝一顆活動牙。經(jīng)過檢查后，醫(yī)生告訴患者應當安裝烤瓷牙才不會影響其他健康牙齒的使用，患者同意了。于是，診所對患者進行固定義齒修復，并給他左下第5、6顆牙齒做烤瓷牙，左下第7顆牙齒做NP鋼牙，收費700元。一年后患者發(fā)現(xiàn)安裝的烤瓷牙開始不能正常使用，又來到了診所就診，診所為他重新做了一個修復體，但他的癥狀并未改善。半年后患者突然覺得左下牙齒開始疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)左下第7顆牙牙冠齲壞。患者向相關部門投訴了該診所，但是未果。
該患認為被告在為其治療過程中，由于操作不當讓他健康的牙齒受損，并影響到了他的正常生活，但診所并不這么認為。為了分清各自責任，雙方同意由專業(yè)部門對診療過程中是否存在過錯進行鑒定，但鑒定結果顯示，這起病例并不屬于醫(yī)療事故。之后，為了維護自己的合法權益，患者將醫(yī)生告上法庭，向醫(yī)生索賠48000余元。經(jīng)查明，法院認為診療設計合理，不屬于醫(yī)療事故的事實應予確認，但是，醫(yī)療過錯和醫(yī)療事故是兩個不同的概念，不屬于醫(yī)療事故的診療行為，仍然有可能存在醫(yī)療過錯。
在診療活動中，醫(yī)務人員應當向患者說明病情、醫(yī)療措施，以及采取該醫(yī)療措施可能的醫(yī)療風險，給予患者知情選擇權。由于醫(yī)生沒有提供證據(jù)證明其診所在診療時已告知患者診療有可能引起牙齒繼發(fā)齲壞的醫(yī)療風險，因此推定該診所未履行風險告知義務，剝奪了患者的知情選擇權。因此，法院依法判決醫(yī)生賠償患者4000余元。
三．醫(yī)療安全
在醫(yī)療過程中，醫(yī)療風險是始終存在著的，應該首先從制度上防范醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯的發(fā)生，而更重要的，應該從主觀上充分認識到醫(yī)療風險的存在，從而防患于未然。
1. 醫(yī)療糾紛的預防
1.1對醫(yī)療糾紛應是99％的預防，1％的處理，所以預防是處理醫(yī)療糾紛的關鍵。這就要做到：
第一：提高醫(yī)療技術水平，加強硬件建設，從根本上預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第二：增強服務意識，讓患者認同醫(yī)院的工作。
第三、建立健全各項制度，對保證服務質(zhì)量，預防糾紛發(fā)生具有積極意義。這方面西方國家制度比較完善，我們的香港地區(qū)也有成功經(jīng)驗可以借鑒。如香港在醫(yī)院管理局和醫(yī)院兩個層面上建立風險管理委員會，而且局和醫(yī)院的行政總監(jiān)（局長、院長）擔任委員會領導。加強醫(yī)療風險的協(xié)調(diào)力度。并在此基礎上建立健全各項制度從各個環(huán)節(jié)防范醫(yī)療風險。而國內(nèi)醫(yī)院中也有很多相應建立了病情交待解釋制度，病歷書寫復查制度；醫(yī)患溝通制度；醫(yī)療事故處理制度；各類獎懲罰制度等從而有效防范醫(yī)療風險。
第四：參加醫(yī)療保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風險?！夺t(yī)療事故處理條例》實施后，對醫(yī)生的要求更高了。由于害怕醫(yī)療風險，很多醫(yī)生工作起來縮手縮腳，一些高難的技術不敢開展，重癥病人不敢治，只能讓其轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)院。這就難免阻礙醫(yī)學的進步和醫(yī)院的發(fā)展，對病人更為不利。醫(yī)療保險不失為減少醫(yī)療糾紛的良策。可減少醫(yī)生后顧之憂，轉(zhuǎn)嫁風險。
1.2建立高水平的口腔醫(yī)院，培養(yǎng)高素質(zhì)的口腔醫(yī)技人員目前我國的口腔醫(yī)療機構絕大多數(shù)屬于公有制體系，許多城市因種種原因還沒有口腔?？漆t(yī)院，口腔診療中心和各種口腔診所也不普及。許多口腔醫(yī)院、口腔科、口腔診所、口腔診療中心的診療環(huán)境、器械設備比較落后，口腔醫(yī)技人員的技術水平和綜合素質(zhì)還不高。特別是在中小城市和廣大農(nóng)村地區(qū)，口腔醫(yī)學的缺醫(yī)少藥現(xiàn)象還相當嚴重。我國目前已有60余所口腔醫(yī)學院（口腔醫(yī)學系），每年培養(yǎng)3000余名口腔醫(yī)學本科畢業(yè)生、700余名口腔醫(yī)學碩士、博士畢業(yè)生，但仍然遠遠不能滿足廣大人民群眾對口腔醫(yī)療服務日益增長的需求。因此政府和社會各階層應加強對口腔醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，加大對口腔醫(yī)學的投資，大力發(fā)展高等口腔醫(yī)學教育，培養(yǎng)大批高素質(zhì)的口腔醫(yī)學人才，要特別重視口腔醫(yī)學生的人文教育和實際操作能力的培養(yǎng)。
同時還要大力發(fā)展各個層次口腔醫(yī)療機構的建設，在全國各地建立起分布合理、設備齊全、技術優(yōu)良的口腔醫(yī)療網(wǎng)，以滿足廣大人民群眾對口腔醫(yī)療保健的需求。醫(yī)生要加強自律，加強自身修養(yǎng)，加強業(yè)務學習，同時尊重患者的權利，尊重患者的知情權。醫(yī)生在治病救人時，除了要繼續(xù)全力以赴外，還應該將病情與患者及其家屬多加溝通，尤其是做與患者切身利益相關的醫(yī)療處理時，多溝通才能消除可能出現(xiàn)的誤會。一個臨床醫(yī)生，在診療病人時，應學會評估病情，評估風險。評估的內(nèi)容包括病人背景的評估，病人的心理評估，經(jīng)濟能力評估，治療效果評估。最好還要讓病人參與評估。只要我們象用心對待治療技術那樣，對待治療過程中規(guī)避風險的措施，我們就可以把醫(yī)療的風險減少到最低的程度。
1.3實行預約就診，改善就診環(huán)境，推廣人性化服務發(fā)達國家口腔病人的治療，一律采取事先預約的方式，病人按照預定時間就診，醫(yī)生根據(jù)預約的時間診療病人（急診除外）。這樣既節(jié)約了病人的就診時間，也提高了療效，還有利于保護病人的隱私權。在我國普遍采用的是大家同時排隊掛號，又同時在醫(yī)院等候，這種排隊掛號、排隊就診的方法極不科學，浪費了病人大量的時間，使病人心情煩躁，如果再有個別病人排隊不規(guī)矩，極易引發(fā)糾紛。
因此，應該充分利用網(wǎng)絡、電話、預約卡，實行口腔疾病預約就診制（急診除外），最大程度地節(jié)約病人的就診時間。醫(yī)生也可以根據(jù)預約時間表科學合理地安排工作，既改善了就診秩序，也有利于病人和醫(yī)生都保持一個良好的心情，搞好醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量。
候診區(qū)和診室是病人停留時間最長的區(qū)域，候診區(qū)和診室環(huán)境的好壞直接關系到病人候診或就診時的心情和醫(yī)療質(zhì)量。候診區(qū)和診室應該裝飾得寬敞、明亮、典雅、溫馨，應該有舒適的候診椅或沙發(fā)，免費茶水供應，免費報刊雜志，口腔預防保健宣傳材料，電視和背景音樂，兒童口腔科的候診區(qū)還應該有色彩鮮艷的張貼畫、玩具、娛樂器械、小桌椅、兒童電視節(jié)目等。候診區(qū)還應該有醒目的叫號系統(tǒng)和導醫(yī)人員，避免發(fā)生混亂。就診區(qū)域內(nèi)應保持安靜和獨立，一個診室一張牙科綜合治療椅，大診室多張綜合治療椅之間應作隔斷。
1.4加強全民口腔預防保健知識的宣傳普及
隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，對口腔醫(yī)療保健知識的需求也日益提高。上個世紀八十年代末，我國成立了全國牙病防治指導組，并確定了每年的9月20日為愛牙日，在全國范圍內(nèi)掀起了愛牙護齒、口腔健康的風尚。人們逐漸認識到口腔和牙齒的重要。常見口腔疾病的病因、主要癥狀、對局部和全身的危害、防治方法和自我保健措施，普及了口腔疾病醫(yī)療保健的知識。使人們普遍感到口腔健康是人類現(xiàn)代文明的重要標志之一，口腔健康狀態(tài)是反映生命健康質(zhì)量的一面鏡子。WHO早已把口腔健康作為人體健康的十大標準之一。
2. 醫(yī)療糾紛的處理（化解）
一、要有強烈的證據(jù)意識。
因為糾紛如不能協(xié)商解決，肯定是形成訴訟，而訴訟結果看證據(jù)，因此在醫(yī)療過程中要有證據(jù)意識。
首先：診斷、治療、護理過程中要隨時固定證據(jù)，要重視醫(yī)療文件的書寫和保管。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證，是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、分清責任的依據(jù)。一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療文件缺三丟四，勢必使當事人處在被動地位和承擔應有的責任。各種醫(yī)療文件應按照有關規(guī)定、法規(guī)書寫、保管，不得隨意變更、銷毀(病歷保存15年，普通、急診兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年，輸血資料保存10年)。在病歷修改時要更加慎重，應按時間順序在病程記錄中詳細描述，不得在病歷中涂改或插寫。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。住院病歷各種記錄必須按要求及時、詳細記錄完成，特別是搶救記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄等。而實踐中存在病歷書寫不會；病歷中存在漏洞筆誤等；還存在告知內(nèi)容沒有文字體現(xiàn)的問題，而從法律上講，說了沒記等于沒說。
其次：采用一些輔助檢查手段，盡管不濫用，但輔助性檢查手段有助于確診病情，而且是我們院方證據(jù)。
再次：制定規(guī)范的醫(yī)患文書，完成醫(yī)患之間合法的舉證義務。醫(yī)患文書是指應用于醫(yī)患之間的，用以明確醫(yī)患權利義務的文書。如《住院病人授權委托書》、《手術同意書》、《病員同意麻醉協(xié)議書》、《住院病員離院責任書》、《床位選擇協(xié)議書》、《醫(yī)療服務知情同意書》等等，這些文書幾乎都是醫(yī)患雙方約定某種權利義務的書面證明材料，有病人簽名，具有較強的證明力。
最后，多角度采集證據(jù)，證據(jù)有：書證、物證、證人證言，當事人陳述，鑒定結論，勘驗筆錄，視聽資料等，這些方面只要對爭議事實有證明效力的，都要注意采集固定。
二、發(fā)生糾紛后，醫(yī)方要爭取主動，及時通過各種途徑與患方接觸、溝通，對糾紛中負有責任的醫(yī)務人員要依法嚴肅處理。當有媒體介入時，要主動與媒體聯(lián)系、交流，讓其全面了解事情真相，以求報道客觀、公正。當糾紛最終需要通過訴訟來解決時，要積極配合司法機關的調(diào)查取證工作。
三、要積極與辦案人員溝通，用正確的認識去影響辦案人員，辦案人員不是醫(yī)學專家，初看案件時，大多從感性角度認識且夾雜有對患者的同情。因此院方必須與其積極溝通，向其普及醫(yī)學知識。
首先：院方形成一致意見，對糾紛形成的原因把握準確。而醫(yī)院內(nèi)部設的醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)委員會就能起到這種協(xié)調(diào)作用。充分探討清楚病人后果形成的原因。查清醫(yī)院的治療行為是否有問題，如有就盡量減少損失。如無就應爭取駁回其訴訟請求。
其次：充分認識現(xiàn)在處理醫(yī)療糾紛的舉證規(guī)則。根據(jù)現(xiàn)在最高人民法院證據(jù)規(guī)則的要求，醫(yī)療糾紛采取舉證責任倒置，即院方應舉證證明自己的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯。而且應當在法定舉證期間整理好證據(jù)，提起鑒定程序，法定日期為30天以內(nèi)。這一點也要注意：以前打官司是到開庭再說，現(xiàn)在是必須在法定期間內(nèi)提供證據(jù)，否則視為舉證不能，要承擔敗訴的法律后果。
最后，與辦案機關積極交流，讓其接受醫(yī)院的正確意見，一般法官對醫(yī)學問題并不精通，為此醫(yī)院應積極向其說明，同時向其提供相似案例，相關理論文章等，幫助其形成完整、正確的認識，詳細地向主辦法官普及醫(yī)學知識，詳細說明患者病情的成因，醫(yī)院一方無過錯的診治過程，損害后果形成的原因系其他因素。
四、要堅持原則，不屈服于惡意訴訟。
在處理醫(yī)療糾紛時，我們也可以作適當讓步，但不能無原則，應堅持原則、積極應對，爭取好的結果。
3.牙科醫(yī)師勸誡
3.1“最大的風險就是不知道什么是風險。”佳美口腔董事長劉佳很信奉的一句話。
3.2臺灣牙科界，牙科醫(yī)師努力方向：
①不因熟練而隨便，每個病人都要依醫(yī)療常規(guī)進行。
②仔細記錄病案文件。
③一旦發(fā)生糾紛，誠實是最好的對策，一味隱瞞造成、加重不信任。
④第一時間溝通，不拖延時間和推卸責任。
3.3化風險為效益之“七板斧”
①傾聽，充分接觸病人，深入了解其意圖，以便有的放矢，既治其牙病，也治其“心病”。
②要自信，以過硬的專業(yè)技術和廣泛的知識面，對其病情作出科學的令人信服的描述和分析，給病人傳遞可信的信息，增加病人的信任感和認同感。
③溝通，運用彼此的尊重與理解，寬容與友愛，控制風險，確保安全。
④依法行醫(yī)，認真執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)，不留下“官司”隱患。
⑤與病人共同完成治療方案設計，讓病人感到自己的意見受到尊重，自己是設計的主體，但又不能違背醫(yī)療原則。
⑥承諾，讓病人認識到風險一旦發(fā)生，醫(yī)生會采取何種措施，且這些補救措施是病人所能接受的。
⑦簽署治療同意書。
3.4留日博士秦偉光醫(yī)師“牙醫(yī)應該有所為有所不為”
①定位好自己和服務對象，做有能力做的，不做能力之外的。
②嚴格把握適應癥，做適合做的，不做不該做的。
③了解醫(yī)院實際情況，做有條件做的，不做不夠條件的項目。
④把患者當朋友，做患者需要的，不做患者不想做的。
⑤建立良好的醫(yī)患交流，做患者認同的，不做患者不想做的。
⑥充分準備，做周詳準備的，不做草率倉促治療以上勸誡并不是一成不變的，必須理解應用。
案例為證，患者男性，45歲，因左上中切牙根尖部反復瘺道溢膿就診，檢查該牙松動Ⅱ度，根尖部陰影，骨質(zhì)破壞嚴重，問病史得知患者在其他醫(yī)院做過治療。醫(yī)生建議拔除患牙，但患者執(zhí)意保留患牙，醫(yī)生接受要求做了根管治療，根尖切除，骨粉植入等，歷經(jīng)一年，患牙仍然松動，最終拔除?；颊呦蚍ㄔ浩鹪V要求賠償2.5萬元，理由是醫(yī)生沒有告知其該牙治療可能發(fā)生的后果。經(jīng)調(diào)查，病歷中對該牙治療的記錄十分完善，但是對治療的風險卻沒有記錄。法院支持了患者的訴訟。
綜上，醫(yī)療糾紛發(fā)生的關鍵就是醫(yī)療傷害責任歸屬的認定的問題，但影響糾紛事件能否順利解決的關鍵，不外乎：
①醫(yī)師是否有詳細的說明。
②對當事人的態(tài)度。
③處理糾紛事件的積極程度。
我們應當隨時問自己：
①我們自己是否人人都有風險防范意識。
②我們門診的服務流程每一個環(huán)節(jié)是否有不完善的地方。
③我們醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)是否完善。
④具體到每一個患者，我們的適應癥把握得當嗎？明白告知，知情同意進行了嗎？操作技術流程科學合理嗎？醫(yī)療文件完善嗎？
來源：原創(chuàng) 口腔醫(yī)學網(wǎng)
