生物陶瓷和MTA 應(yīng)用于年輕恒牙
根尖周炎的部分牙髓切除治療
如何治療根尖孔尚未閉合而牙髓已壞死的年輕恒牙，長(zhǎng)期以來(lái)都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。臨床常規(guī)治療方法是使用氫氧化鈣進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)可在短期隨訪中獲得成功，但仍存在明顯缺陷。因此，本文中的研究分別應(yīng)用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，對(duì)3 例患有根尖周炎的年輕恒牙進(jìn)行部分牙髓切除治療同時(shí)評(píng)估其療效。報(bào)告中3 例下頜第二前磨牙均表現(xiàn)為部分牙髓壞死，并伴根尖周炎癥狀。3 位患兒為9-11 歲的男性。本研究對(duì)3 顆前磨牙均進(jìn)行部分牙髓切斷術(shù)，其中病例1 與病例2 使用的蓋髓材料為iRoot BP，而病例3 使用的是MTA。在8 個(gè)月的隨訪中，患者無(wú)明顯不適，患牙癥狀消失，根管壁明顯增厚，根尖孔趨于閉合。應(yīng)用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，對(duì)年輕恒牙部分牙髓壞死所致的根尖周炎進(jìn)行部分牙髓切除治療，均獲成功。其中，iRoot BP 較MTA 更易成形且無(wú)需調(diào)拌，便于臨床操作，因此，有希望成為MTA 的替代材料。
關(guān)鍵詞：生物陶瓷，iRoot BP，MTA，部分牙髓切除
當(dāng)根尖孔未閉合的年輕恒牙發(fā)生牙髓壞死后，牙根發(fā)育停滯，導(dǎo)致牙根短小且根管壁過(guò)薄，因此極易發(fā)生折裂1。通常，醫(yī)生在處理牙髓壞死的年輕恒牙時(shí)，會(huì)將氫氧化鈣導(dǎo)入根管內(nèi)以刺激根尖孔閉合2。該項(xiàng)技術(shù)雖具有一定療效，但仍存在明顯缺陷：如感染難以完全消除，患者需要多次復(fù)診，無(wú)法預(yù)測(cè)根尖孔閉合效果，冠根比不佳，牙本質(zhì)壁薄弱，牙頸部折裂風(fēng)險(xiǎn)增加3。
為消除氫氧化鈣在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，MTA 已開(kāi)始作為根尖封閉材料被應(yīng)用于年輕恒牙牙髓再生治療，以促進(jìn)牙根進(jìn)一步發(fā)育4。與氫氧化鈣相比，MTA 具有更好的生物相容性、更佳的封閉性，且能夠誘導(dǎo)生成更多的牙本質(zhì)礦化橋，以促使根尖孔完成閉合5。然而，MTA 仍有其局限性，如操作手感欠佳、固化時(shí)間長(zhǎng)、成本高且含有毒元素6。
近年來(lái)，具有良好生物相容性、無(wú)細(xì)胞毒性、無(wú)收縮性且化學(xué)性能穩(wěn)定的生物陶瓷材料已被引入口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域7。對(duì)健康牙齒進(jìn)行的部分活髓切斷治療顯示，應(yīng)用膏體劑型生物陶（iRoot BP）的牙髓反應(yīng)與應(yīng)用MTA 的相似8。而生物陶瓷糊劑可通過(guò)注射方式被導(dǎo)入，具有更為簡(jiǎn)便高效的臨床操作模式。因此，牙髓病?？漆t(yī)生對(duì)生物陶瓷材料的關(guān)注與日俱增。
目前，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和部分活髓切斷術(shù)已成為年輕恒牙牙髓壞死，尤其是牙髓壞死所致根尖周炎的主要治療方法。因此，本研究目的在于，通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查，比較iRoot BP 和MTA 作為蓋髓材料，應(yīng)用于年輕恒牙部分牙髓壞死的治療效果。
病例1
患者為10 歲男童，主訴左下后牙疼痛腫脹2周，6 個(gè)月前曾有咬物不適和冷熱刺激敏感癥狀，近兩周出現(xiàn)間斷性持續(xù)自發(fā)痛，且咬合痛明顯加重。病史由患兒本人親訴?？趦?nèi)檢查，見(jiàn)左下第二前磨牙（35 牙）牙體變色，面畸形中央尖折斷，未見(jiàn)齲壞（圖1a）?；佳李a側(cè)根尖區(qū)牙齦紅腫，壓痛明顯（圖1b）。冷測(cè)和牙髓電活力測(cè)試（EPT）示35 無(wú)反應(yīng)，鄰牙34、36 及對(duì)側(cè)同名牙45牙髓活力正常。35叩痛明顯，根尖區(qū)牙齦捫診有壓痛，I 度松動(dòng)，牙周探診深度為2-3mm。根尖片示35 根尖孔敞開(kāi)，根尖周大面積透射影（圖1e）。通過(guò)臨床和影像學(xué)檢查分析，將年輕恒牙35 診斷為有癥狀的根尖周炎。由于根尖孔敞開(kāi)，牙根尚處于發(fā)育階段，考慮采用牙髓再生治療。分別告知患者及家屬應(yīng)用氫氧化鈣進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和采用牙髓再生治療的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后效果?；颊呒覍僮罱K決定采用牙髓再生治療方案，并簽署知情同意書(shū)。
首次治療中， 以4% 阿替卡因（Primacaine Adrenaline，法國(guó)）局部浸潤(rùn)麻醉35 牙，橡皮障隔離后，術(shù)區(qū)消毒，高速鎢鋼車針（Diatech，瑞士）開(kāi)髓。根管不進(jìn)行機(jī)械預(yù)備，20ml 3% 次氯酸鈉溶液（NaOCl）輕柔沖洗3 分鐘，隨后，使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘。沖洗液中可見(jiàn)黑色碎屑及壞死牙髓組織，此時(shí)在根管中段近冠方處可探及連續(xù)成形、仍具有活力的牙髓組織。隨即使用無(wú)菌紙尖干燥根管（Dentsply/Herpo，巴西），并待活髓組織表面形成血凝塊。將iRoot BP（Brasseler USA，美國(guó)）輕輕置于血凝塊與活髓組織之上（圖1f 和1g），用3M 玻璃離子水門?。?M ESPE，德國(guó)）封閉開(kāi)髓孔。告之患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，保持口腔衛(wèi)生，若發(fā)現(xiàn)任何疼痛腫脹應(yīng)立即復(fù)診。
患者8 個(gè)月后復(fù)查，自述經(jīng)部分牙髓切除治療后，自發(fā)痛和牙齦腫脹癥狀逐漸減輕，該牙未再出現(xiàn)明顯不適，偶遇冰水會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性敏感。臨床檢查，35 牙叩診及牙齦根尖區(qū)捫診均無(wú)異常，根尖片示35 根尖周組織已完全愈合（圖1c 和1d）。牙周檢查，35 松動(dòng)度和牙周探診深度均恢復(fù)正常。對(duì)35 進(jìn)行冷測(cè)和EPT 測(cè)試，顯示牙髓有活力，且EPT 數(shù)值為24，與鄰牙36的EPT 數(shù)值20 相近。根尖片示35 根尖陰影消失，根尖孔有閉合趨勢(shì)。
病例2
患者為11 歲男童，主訴左下后牙疼痛腫脹3天，近日出現(xiàn)多次陣發(fā)痛，故前來(lái)就診。臨床檢查，見(jiàn)左下第二前磨牙畸形中央尖折斷。35 牙冷測(cè)和EPT 測(cè)試均無(wú)反應(yīng)，而鄰牙34、36 反應(yīng)正常。35 叩診（+），I度松動(dòng)，頰側(cè)根尖區(qū)牙齦隆起伴壓痛，牙周探診正常。根尖片示35 牙根未發(fā)育完全，根尖孔敞開(kāi)且根尖周有明顯透射影（圖2c）。
對(duì)35 進(jìn)行臨床和影像檢查，初步診斷為有癥狀的根尖周炎。面開(kāi)髓后，可觀察到根管中段近冠方處有粉色、質(zhì)地連續(xù)的活髓組織，最終診斷為35 牙部分牙髓壞死伴有癥狀的根尖周炎。隨即對(duì)該患牙進(jìn)行部分牙髓切斷術(shù)。治療過(guò)程與病例1 相仿（圖2d）。
患者6 個(gè)月后隨訪，根尖片示35 根尖周透射影完全消失（圖2e）。8 個(gè)月后復(fù)查，患者癥狀完全消除，偶遇熱水會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性敏感。根尖片示根尖周組織愈合，牙根長(zhǎng)度和根管壁厚度均明顯增加（圖2f），且無(wú)任何臨床癥狀和體征（圖2a 和2b）。患牙冷測(cè)和EPT測(cè)試均顯示牙髓有活力，其中EPT 值為31，與鄰牙36的EPT 值21 相近。
病例3
患者為9 歲男童，主訴右側(cè)牙齒咀嚼痛2 周。6 個(gè)月前患者右下頜疼痛腫脹，當(dāng)時(shí)未接受任何治療。臨床檢查，見(jiàn)45 牙畸形中央尖折斷，未見(jiàn)齲壞（圖3a），45 和46 間牙齦見(jiàn)竇道（圖3b）。45 叩診（+）， II 度松動(dòng)，冷測(cè)及EPT 測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。根尖片示，牙根未發(fā)育完全，根尖孔敞開(kāi)且根尖周見(jiàn)透射影（圖3e）。依照臨床和影像檢查，45 初步診斷為慢性根尖膿腫。由于牙根尚未發(fā)育完全、根尖孔敞開(kāi)，推薦使用MTA 為其進(jìn)行牙髓再生治療?；颊咧橥夂?，即刻治療。
具體治療過(guò)程如下：以2% 利多卡因（3MDeutschland GmbH，德國(guó)）局部浸潤(rùn)麻醉45 牙，橡皮障隔離。高速渦輪手機(jī)在噴水冷卻下進(jìn)行開(kāi)髓。此時(shí)，根管冠方可見(jiàn)呈粉色、質(zhì)地連續(xù)的活髓組織。最終診斷為45 部分牙髓壞死伴慢性根尖膿腫。隨后切除冠部壞死牙髓組織，根管內(nèi)20ml 3%NaOCl 溶液沖洗3 分鐘，再使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘。無(wú)菌紙尖干燥根管后，導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑（圖3f），使用IRM 暫封材料（Dentsply Caulk， 美國(guó)）進(jìn)行冠方封閉。患者2 周后復(fù)診，述治療后未出現(xiàn)疼痛，臨床檢查，見(jiàn)頰側(cè)竇道完全消失（圖3c）。45 牙叩診（+-），且變?yōu)镮 度松動(dòng)。在橡皮障隔離下，去除IRM 暫封材料，20ml 3%NaOCl 溶液沖洗3 分鐘，再使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘，以完全清除氫氧化鈣糊劑。無(wú)菌紙尖干燥根管后，在活髓組織上放置MTA（ ProRoot，Dentsply Tulsa Dental， 美國(guó)）， 開(kāi)髓孔由Cavit （GCCorp，日本）和玻璃離子水門汀分層封閉（圖3g）。8 個(gè)月后復(fù)查，45 牙無(wú)任何癥狀，叩診、捫診均無(wú)不適，冷測(cè)和EPT 測(cè)試顯示牙髓有活力，臨床檢查均表現(xiàn)正常。根尖片示牙根持續(xù)發(fā)育，根尖孔逐漸閉合，根尖周透射影完全消失，根管壁明顯增厚，且根尖孔縮窄（圖3h）。去除Cavit 暫封材料，使用復(fù)合樹(shù)脂永久充填（Filtek Z350 XT; 3M ESPE Dental Products，美國(guó)）（圖3d）。
討論
前磨牙面過(guò)長(zhǎng)的畸形中央尖受到外力作用后，易折斷而導(dǎo)致牙髓炎、牙髓壞死和根尖周炎。傳統(tǒng)方法將氫氧化鈣導(dǎo)入牙髓壞死的年輕恒牙根管內(nèi)進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或部分牙髓切斷術(shù)9。而MTA 作為牙髓保存材料，已成功應(yīng)用于因齲壞露髓的恒磨牙部分牙髓切斷術(shù)10。如今，具有出色生物相容性和物理性能的生物陶瓷日益受到牙髓病?？漆t(yī)生的關(guān)注，該材料中不含有MTA 成分中的有毒重金屬元素6。
本文的3 個(gè)病例將MTA 及生物陶瓷作為蓋髓材料，分別應(yīng)用于下頜第二前磨牙的部分牙髓切斷術(shù)中。所選病例均為根尖孔敞開(kāi)的年輕恒牙發(fā)生了部分牙髓壞死及根尖周炎。8 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA 的部分牙髓切斷術(shù)的患牙治療效果良好。
生物陶瓷類材料的化學(xué)成分雖與MTA 不同，但兩者具有相似的生物相容性和生物活性。1 項(xiàng)近期的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將MTA 和iRoot BP 分別應(yīng)用于健康牙齒的部分牙髓切除治療，獲得的牙髓恢復(fù)情況與本文結(jié)果一致7。不同于MTA 的大顆粒成分，iRoot BP 由生物納米技術(shù)制作而成，可由器械尖端填壓成形，具有出色的易操作性7。此外，iRoot BP 較MTA 具有更長(zhǎng)的操作時(shí)間，在潮濕環(huán)境下固化時(shí)間明顯縮短。有別于MTA的固化機(jī)制11，口內(nèi)牙本質(zhì)小管中的液體會(huì)進(jìn)入根管，iRoot BP 與其發(fā)生水合作用，促進(jìn)材料固化。在病例1與病例2 中，使用iRoot BP 均是一次性完成部分牙髓切除治療，而病例3 中，使用MTA 進(jìn)行蓋髓則分兩次完成治療。實(shí)際上，MTA 能夠一次性完成牙髓治療而無(wú)需氫氧化鈣診間封藥12，然而在一些病例中，會(huì)在首次治療中應(yīng)用氫氧化鈣以控制出血，確定活髓位置并減輕患者急性癥狀。生物陶瓷在解決這些臨床問(wèn)題方面，較MTA 更具優(yōu)勢(shì)。此外一旦牙髓切除治療失敗，固化后的MTA 將更難以去除11。
綜上所述，根據(jù)8 個(gè)月隨訪的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，可得出結(jié)論：應(yīng)用MTA 或生物陶瓷（iRoot BP）均能夠促進(jìn)牙髓壞死的年輕恒牙根繼續(xù)發(fā)育和成熟。此外，與MTA 相比，iRoot BP 臨床操作更為簡(jiǎn)便，因此有希望成為MTA 的替代材料用于活髓切斷術(shù)。然而，上述病例根尖能否完全閉合，根管長(zhǎng)度和管壁厚度能否保持持續(xù)生長(zhǎng)仍需要長(zhǎng)期的隨訪觀察。
來(lái)源：HENRYSCHEIN漢瑞祥
