全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)管理
1,范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了在全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)的管理。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在全身麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行牙齒治療。
2,規(guī)范性引用文件
下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修訂單）適用于本文件。
全國衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，《病歷書寫規(guī)范》，《中國臨床麻醉分級(jí)管理規(guī)定》。
3,術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
3.1 全身麻醉 general anesthesia
指將麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入患者體內(nèi)，以產(chǎn)生暫時(shí)可逆性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛的一種狀態(tài)。
3.2 深度鎮(zhèn)靜 deep sedation
在藥物作用下患者的意識(shí)受到深度抑制，不易被喚醒，但對(duì)連續(xù)或較重疼痛刺激有反應(yīng)。患者自主呼吸能力明顯減弱，可能需要人工維持氣道通暢，必要時(shí)需建立人工氣道，循環(huán)功能通常能保持在正常范圍內(nèi)。
3.3 中度鎮(zhèn)靜 conscious sedation
在藥物誘導(dǎo)下患者的意識(shí)減弱，其對(duì)指令性言語有反應(yīng)或/和對(duì)輕微的碰觸有反應(yīng)。通常能維持自主呼吸功能和循環(huán)功能在正常范圍內(nèi)。
3.4 輕度鎮(zhèn)靜 minimal sedation
患者的意識(shí)有輕度減弱，對(duì)身體刺激或口頭命令有正確的反應(yīng)。雖然患者認(rèn)知能力和協(xié)調(diào)能力有一定減弱，但呼吸和循環(huán)功能未受明顯影響。
3.5 滴定法 titration
通過對(duì)進(jìn)入患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物量的精細(xì)調(diào)控而達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜深度的技術(shù)。
3.6 日間門診患者 daily clinic patient
指非住院的在門診接受治療的患者，其年齡在18歲以下。
4 人員資質(zhì)要求
4.1 鎮(zhèn)靜一般由麻醉醫(yī)師和（或）麻醉護(hù)士實(shí)施，全身麻醉和深度鎮(zhèn)靜必須由麻醉科醫(yī)生實(shí)施。非麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)，必須具備一定的資質(zhì)并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)。
4.2 開展輕度和中度鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)的口腔科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，或者從事本專業(yè)執(zhí)業(yè)五年以上；或口腔科醫(yī)生在麻醉科醫(yī)生的協(xié)助下開展本技術(shù)。
4.3符合資質(zhì)的口腔科醫(yī)生需在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)內(nèi)，接受鎮(zhèn)靜專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和臨床操作培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立開展輕度和中度鎮(zhèn)靜技術(shù)。具體培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：鎮(zhèn)靜的理論知識(shí)，急救復(fù)蘇知識(shí)，高級(jí)生命支持，呼吸道管理，臨床監(jiān)測及操作能力等。在培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)對(duì)被培訓(xùn)人員的能力進(jìn)行考核評(píng)估。
5,設(shè)備要求
5.1 開展輕度和中度鎮(zhèn)靜時(shí)需至少具備以下設(shè)備，這些設(shè)備必須有兒童適用的相應(yīng)配件：
(a) 監(jiān)護(hù)儀：應(yīng)當(dāng)具備能夠進(jìn)行心電圖，心率/脈率，無創(chuàng)血壓，脈搏，血氧飽和度監(jiān)測；
(b) 負(fù)壓吸引裝置及吸痰設(shè)備器械；
(c) 氧氣及正壓供氧裝置：有獨(dú)立供氧的氣源，并能與供氧裝置和簡易人工呼吸器連接。
(d) 簡易人工呼吸器；
(e) 應(yīng)當(dāng)至少具備以下急救藥品：中樞神經(jīng)興奮藥，抗休克血管活性藥，強(qiáng)心藥，抗心律失常藥，降血壓藥，血管擴(kuò)張藥，利尿劑，脫水藥，支氣管擴(kuò)張藥，M膽堿受體阻滯劑，激素，水電酸堿平衡藥，抗過敏藥，靜脈輸液液體等；
(f) 建立靜脈通路的器具和一次性耗材；
(g) 應(yīng)急照明設(shè)施；
(h) 直接喉鏡，氣管插管相關(guān)器械；
(i) 除顫器；
(j) 有足夠的應(yīng)急治療空間。
5.2 開展深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉時(shí)除4.1所述設(shè)備外還需具備以下設(shè)備：
(a) 小兒麻醉機(jī)；
(b) 靜脈輸注裝置（液體輸注泵），包括靶控輸入裝置；
(c) 藥物：全身麻醉用藥及心肺復(fù)蘇常規(guī)用藥。
5.3 房屋硬件設(shè)施
5.3.1開展全身麻醉及深度鎮(zhèn)靜的每個(gè)治療空間不得低于20平方米。
5.3.2開展全身麻醉及深度鎮(zhèn)靜時(shí)需具備獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室，并配備急救藥品和設(shè)備。
6,開展單位的資質(zhì)要求
6.1輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜可以在口腔專科醫(yī)院，綜合醫(yī)院口腔科，口腔診所開展。
6.2深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉應(yīng)在具有麻醉診療科目的二級(jí)及以上口腔?？漆t(yī)院或有麻醉科的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院口腔科開展。
7,臨床工作要求
7.1 適應(yīng)證：
7.1.1 輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證
(a) 需要且有意愿接受牙齒治療，但是因恐懼牙科治療而不能合作的患者；
(b) 能與醫(yī)生進(jìn)行有效交流的患者；
(c) 需要進(jìn)行牙齒治療并用鎮(zhèn)靜技術(shù)來保護(hù)患者發(fā)展中的生理心理健康；
(d) 日間門診患者須為ASA分級(jí)為I或II級(jí)的患者。
7.1.2 深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的適應(yīng)證
深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的適應(yīng)證：
(a) 需要進(jìn)行牙齒治療但因缺乏心理或情緒方面的成熟度，和/或腦性癱瘓、智力障礙等殘障的牙科患者；
(b) 需要進(jìn)行牙齒治療但特別不配合，恐懼，焦慮或不能交流的兒童或青少年患者；
(c) 需要進(jìn)行復(fù)雜或長時(shí)間口腔操作的患者；
(d) 使用全身麻醉和深鎮(zhèn)靜有利于減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和/或保護(hù)患者精神、心理；
(e) 日間門診患者須為ASA分級(jí)為I或II級(jí)的患者。
7.2 禁忌證
XXX禁忌證包括：
(a) 無口腔治療需要或需要量很少；
(b) 無使用藥物鎮(zhèn)靜進(jìn)行治療的指征；
(c) ASA分級(jí)為III級(jí)及以上的患者；
(d) 患者的全身狀況不適宜進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜或全身麻醉。
7.3 診療前的病情評(píng)估
7.3.1 病史采集
使用藥物鎮(zhèn)靜或全身麻醉技術(shù)前必須采集詳細(xì)病史(建議使用格式化問診表，見附錄B)，至少包括：
A. 全身主要器官、系統(tǒng)有無異常；
B. 以往麻醉或鎮(zhèn)痛時(shí)有無不良經(jīng)歷；
C. 食物過敏史、藥物過敏史、現(xiàn)在用藥情況；
D. 最后一次藥物攝入的時(shí)間和種類；
E. 吸煙史、飲酒史以及其他嗜好；
F. 近期有無呼吸道感染病史。
7.3.2治療前的檢查
A.輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜 檢查并記錄血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度和體重。評(píng)估上呼吸道通暢性，必要時(shí)采取各種相應(yīng)輔助檢查手段。
B.深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉 除A項(xiàng)目外還應(yīng)包括以下檢查:
a.血液檢查：血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，傳染病學(xué)（肝炎，梅毒，HIV病毒學(xué)檢查等）；
b.尿常規(guī)檢查；
c.必要的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如胸部X線片檢查；
d.根據(jù)患者全身情況所需的其他檢查。
7.3.3患者健康狀態(tài)評(píng)估
根據(jù)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)對(duì)患者全身健康狀態(tài)的分級(jí)(附錄 A)，只有ASA分級(jí)為I、II級(jí)的患者適宜在口腔門診開展本技術(shù)。對(duì)有全身疾病的患者（包括正在接受心理或精神治療、有藥物濫用問題等患者）是否適用這些技術(shù)方法需要與進(jìn)行相關(guān)治療的?？漆t(yī)生評(píng)估后決定，必要時(shí)應(yīng)該將患者收住入院進(jìn)行相關(guān)治療。
7.3.4簽署知情同意書
醫(yī)生有責(zé)任告知患者或(和)其監(jiān)護(hù)人使用藥物鎮(zhèn)靜或全身麻醉技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及潛在風(fēng)險(xiǎn)，最終應(yīng)由患者的法定監(jiān)護(hù)人與醫(yī)生共同決定是否采用該項(xiàng)技術(shù)，并簽署知情同意書。
7.4 診療前準(zhǔn)備
7.4.1禁食禁飲
為避免發(fā)生術(shù)中嘔吐、誤吸，擇期診療者術(shù)前都應(yīng)禁食易消化固體食物或非人類乳至少6 h；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉類食物至少8 h；如果對(duì)以上食物攝入量過多，胃排空時(shí)間可延長，應(yīng)適當(dāng)延長禁食時(shí)間。新生兒、嬰幼兒禁母乳至少4 h，易消化固體食物、非人類乳或嬰兒配方至少6 h。所有年齡患者術(shù)前2 h可飲清水，包括飲用水、果汁(無果肉)、蘇打飲料、清茶、純咖啡，但不包括酒精飲料。
7.4.2診療小組的構(gòu)成
A.輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜 診療小組至少應(yīng)有兩名醫(yī)護(hù)人員，其中一人為具備開展相關(guān)工作所需資質(zhì)的口腔科醫(yī)生，另一人為助手，助手必須具備獨(dú)立觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備各數(shù)據(jù)的能力。在診療女性患者時(shí)，兩名醫(yī)務(wù)人員中至少有一人為女性，口腔科醫(yī)生和助手需掌握最新的心肺復(fù)蘇技能。
B.深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉 開展全身麻醉時(shí)診療小組至少應(yīng)有三名醫(yī)護(hù)人員，其中一人為具備開展相關(guān)工作所需資質(zhì)的口腔科醫(yī)生負(fù)責(zé)牙齒治療，一人為麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施全身麻醉，一人為助手。助手必須具備獨(dú)立觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備各數(shù)據(jù)的能力，口腔科醫(yī)生和助手需掌握最新的心肺復(fù)蘇技能。
開展深度鎮(zhèn)靜治療時(shí)診療小組至少應(yīng)有三名醫(yī)護(hù)人員，其中一人為具備開展相關(guān)工作所需資質(zhì)的口腔科醫(yī)生負(fù)責(zé)牙齒治療，一人為實(shí)施或指導(dǎo)實(shí)施深鎮(zhèn)靜的麻醉醫(yī)生，一人為助手。助手必須具備獨(dú)立觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備各數(shù)據(jù)的能力，口腔科醫(yī)生和助手需掌握最新的心肺復(fù)蘇技能。
7.5 常用鎮(zhèn)靜用藥及給藥方式
7.5.1常用靜脈鎮(zhèn)靜和全麻藥物靜脈鎮(zhèn)靜及靜脈全身麻醉應(yīng)由麻醉醫(yī)生來完成。常用靜脈鎮(zhèn)靜藥物有：咪達(dá)唑侖(Midazolam)，地西泮(Diazepam)，右美托咪啶（Dexmedetomidine），氟哌利多(Droperidol)等。常用靜脈全麻藥物有：丙泊酚(異丙酚，Propofol)，氯胺酮（ketamine），依托咪酯（etomidate）等。
7.5.2笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜和口服苯二氮卓類藥物(如咪達(dá)唑侖)的鎮(zhèn)靜方式，具有輕、中度鎮(zhèn)靜效果，其安全性較高，可以由經(jīng)過培訓(xùn)的口腔科醫(yī)生在嚴(yán)格遵守相關(guān)操作指南的前提下獨(dú)立進(jìn)行操作治療。
7.6 診療期間的監(jiān)測
患者在牙科治療中使用鎮(zhèn)靜、全身麻醉時(shí)，其意識(shí)狀態(tài)由清醒到意識(shí)喪失或進(jìn)入全麻狀態(tài)，是一個(gè)連續(xù)變化的過程，各階段之間尚無明確的分界標(biāo)志，其深度難以精確區(qū)分，往往在不同階段之間波動(dòng)。[a1]
7.6.1輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜
對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)是非常必要的。監(jiān)護(hù)的基本內(nèi)容：患者的意識(shí)狀態(tài)，呼吸，心率，血氧飽和度及血壓。
7.6.2深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉
對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)是必需的。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容至少包括：患者的意識(shí)狀態(tài)，呼吸頻率，通氣狀況，心電圖，血氧飽和度，心率及血壓。
7.7 牙齒治療
由口腔科醫(yī)生來制定牙齒治療計(jì)劃并完成操作，治療計(jì)劃的制定應(yīng)該遵循在保證治療質(zhì)量的前提下盡可能減少鎮(zhèn)靜治療的次數(shù)，對(duì)全身麻醉來說除特殊情況外一般應(yīng)該一次完成所有需要進(jìn)行的治療。在操作過程中需遵循牙齒治療相關(guān)的規(guī)范，為患者提供高質(zhì)量的牙齒治療。
7.8 治療后恢復(fù)期
7.8.1在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行牙齒診療后的恢復(fù)期，是指停用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥到患者生命體征平穩(wěn)或清醒的時(shí)期，有可能突發(fā)危及生命安全的并發(fā)癥，需要密切監(jiān)測和及時(shí)處理。
7.8.2輕度鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)靜 完成預(yù)定的牙齒治療后即停止用藥，口腔科醫(yī)生仔細(xì)檢查患者口腔內(nèi)情況，包括軟組織有無出血，口腔內(nèi)是否有殘留物，牙齒治療是否達(dá)到預(yù)定效果等。囑患者在家屬陪同下在指定區(qū)域觀察，待達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可離院。門診鎮(zhèn)靜病人撤離標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)改良門診麻醉后離院評(píng)分（Modified Postanesthetic discharge scoring，mPADS）進(jìn)行評(píng)估(附錄C)，評(píng)分≥9分者，可在成人陪同下離院。
7.8.3深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉 完成預(yù)定的牙齒治療后即可停止用藥，口腔科醫(yī)生仔細(xì)檢查患者口腔內(nèi)情況，包括軟組織有無出血，口腔內(nèi)是否有殘留物，牙齒治療是否達(dá)到預(yù)定效果等。手術(shù)結(jié)束后將患者送到麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀測病情，以預(yù)防麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。待患者達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可離院。離院標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)麻醉后恢復(fù)評(píng)分（改良Alderete評(píng)分，附錄D）對(duì)深鎮(zhèn)靜或全身麻醉后病人的蘇醒程度進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，評(píng)分≥9分者，可在成人陪同下離開醫(yī)院。
7.9 術(shù)后醫(yī)囑
7.9.1 牙齒治療部分
根據(jù)患者所接受牙齒治療的具體內(nèi)容給出有針對(duì)性的術(shù)后醫(yī)囑，鎮(zhèn)靜或全身麻醉下牙齒治療術(shù)后反應(yīng)與常規(guī)條件下的同類治療的術(shù)后反應(yīng)相同。
7.9.2 鎮(zhèn)靜全身麻醉部分
鎮(zhèn)靜全身麻醉部分的術(shù)后醫(yī)囑包括：
a）患者在輕度鎮(zhèn)靜或中度鎮(zhèn)靜治療結(jié)束當(dāng)天應(yīng)減少外出，避免大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)，在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)注意防護(hù)；b） 深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的患者除以上注意事項(xiàng)外最好在治療當(dāng)天避免室外活動(dòng)，并需有人全天陪護(hù)，飲食上需由流食逐漸過渡到常規(guī)食物；c）如出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)采取何種應(yīng)急措施。
8，病歷記錄
8.1執(zhí)行國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)病歷書寫規(guī)范。病歷中必須對(duì)治療全過程有準(zhǔn)確而完整的記錄，包括患者的全身健康情況、用藥史、適應(yīng)證的選擇、知情同意、治療全過程（包括鎮(zhèn)靜方式、給藥劑量和持續(xù)時(shí)間）、術(shù)后建議等等。
8.2對(duì)全身麻醉和深鎮(zhèn)靜的患者執(zhí)行麻醉記錄單書寫要求。
8.3牙齒治療的記錄參照口腔專業(yè)相關(guān)的診療常規(guī)進(jìn)行。
9,術(shù)后隨訪
9.1鎮(zhèn)靜和全身麻醉的隨訪
雖然目前沒有報(bào)道臨床所使用的鎮(zhèn)靜或全身麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致患者長期的生理、心理方面的改變或不良反應(yīng)，但醫(yī)生在患者的復(fù)查中應(yīng)有意識(shí)地詢問患者是否出現(xiàn)了可能與鎮(zhèn)靜、全身麻醉藥物相關(guān)的生理心理方面的改變，尤其對(duì)那些多次接受這些治療的患者，這一點(diǎn)尤為重要。
9.2口腔隨訪
需根據(jù)患者的實(shí)際情況決定復(fù)查間隔并進(jìn)行有針對(duì)性的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，以最大限度的改善口腔健康狀況，維持治療效果。
附 錄 A
（規(guī)范性附錄）
患者健康狀況 ASA分類
患者健康狀況 ASA分類包括：
I級(jí)： 健康患者（沒有心理、生理或精神的異常）。
II級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)不受限。
III級(jí)：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但尚未喪失工作能力。
IV級(jí)：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命危險(xiǎn)。
V級(jí)：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者。
VI級(jí)：腦死亡患者，為器官移植供體。
附 錄 B
（規(guī)范性附錄）
患者健康狀況問診表
兒童口腔科全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前問診表
患者姓名： 性別： 男 女 病歷號(hào)：
病史采集日期： 年 月 日 采集對(duì)象：
1． 有無以下疾?。骸跸?，□癲癇，□高血壓，□先天性心臟病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 無
2． 母親婦科疾病史：有無感染性疾??？ 有 無
3． 出生史：是否順產(chǎn)？ 是 否 ； 有無窒息缺氧？ 有 無；出生體重： kg
4． 喂養(yǎng)情況：是否容易喂養(yǎng)？ 是 否 是否有易嘔吐的情況？ 是 否
5． 睡眠情況：有無打鼾？ 有 無 ； 能否平臥位睡眠： 是 否
6． 耳道情況：是否有中耳炎或鼓膜疾?。?是 否
7． 呼吸系統(tǒng)：有無慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。夤苎住⑾?是 否
8． 有無藥物過敏史：無 有：
9． 目前的服藥情況：無 有：劑量,時(shí)間,途徑和給藥部位.
10． 目前有無疾病,不適,或生理異常：無 有：
11． 過去的住院情況：時(shí)間,目的,和治療經(jīng)過。 無 有：
12． 全麻鎮(zhèn)靜或其他相關(guān)治療的病史。無 有：醫(yī)生已向我詳細(xì)詢問了患者的健康狀況和既往相關(guān)治療情況，我理解醫(yī)生所提問題并保證所做回答真實(shí)可靠。
患者法定監(jiān)護(hù)人簽字：
醫(yī)生簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日 年 月 日
來源：中國牙科鎮(zhèn)靜聯(lián)盟 鄒青云
