種植義齒修復(fù)牙列缺損的過程是一個復(fù)雜的過程，涉及口腔頜面部解剖生理學(xué)、生物力學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科多領(lǐng)域交叉學(xué)科的知識。若手術(shù)中的某一環(huán)節(jié)未達(dá)到要求可能出現(xiàn)一系列的相關(guān)種植術(shù)后并發(fā)癥對于種植修復(fù)中的并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防防為主。因此，種植修復(fù)前就應(yīng)該考慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，在術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中操作步驟及術(shù)后維護(hù)的各個環(huán)節(jié)做好勁防工作。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行正確的處理，常能終止病情的發(fā)展甚至使病變逆轉(zhuǎn)。本文主要從術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后初期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥及復(fù)雜附加性手術(shù)并發(fā)癥四個方面來論述種植義齒修復(fù)過程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理。
在軟組織切開的過程中?？沙霈F(xiàn)出血，黏骨膜剝離損傷大、黏膜下剝離廣泛、術(shù)后壓迫不良、鉆孑L過深傷及-l齒槽血管、頜骨內(nèi)腫瘤破裂等是發(fā)生出血的常見原因。如受全身因素影響如患者患有出血性傾向疾病時，手術(shù)時也可發(fā)生出血。術(shù)中出血除造成出血過多外，若血液倒流人口底，還可能阻塞呼吸，導(dǎo)致窒息。為了避免術(shù)中出血，種植手術(shù)時應(yīng)盡量減小創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)拍攝X線曲面斷層片，了解下頜管的位置及走行，設(shè)計(jì)好種植體的植入深度及植入方向，避免損傷下牙槽血管。除此之外，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)性疾病篩查，選擇適應(yīng)證，避免禁忌證。一般的軟組織損傷所造成的滲血，經(jīng)壓迫5～
10min后，基本可止血。因滲血造成的局部淤血一般可在數(shù)日后吸收，可在術(shù)后早期冷敷，晚期熱敷。如為傷及下牙槽血管或頜骨內(nèi)的腫瘤破裂所造成的較嚴(yán)重的波動性出血，應(yīng)適當(dāng)?shù)乇┞恫⒓皶r結(jié)扎。因全身因素有出血傾向者，應(yīng)對癥處理。
上頜竇穿通是口腔種植術(shù)時，鉆頭或種植體進(jìn)入上頜竇并穿通黏膜。多發(fā)生于上頜竇提升術(shù)和上頜后牙區(qū)種植術(shù)的過程中，常會引起術(shù)后的感染，嚴(yán)重時發(fā)生膿腫，引起患者面頰部的疼痛。其主要原因包括骨質(zhì)疏松，上頜后牙區(qū)牙槽骨吸收導(dǎo)致的上頜竇底壁薄弱，鉆孔時用力過猛或種植體植入過深。當(dāng)上頜竇穿通時穿孑L處常會出現(xiàn)滲血，患名捏鼻鼓氣時，可見有氣泡漏出，探針可探查到穿通孔。為了避免上頜竇穿通，術(shù)前應(yīng)拍攝X線片，并以此為依據(jù)選擇好適當(dāng)?shù)姆N植體，確定植入深度。若上頜竇位置過低時，可行上頜竇提升術(shù)，后再植入種植體。在某種情況下還可以避開上頜竇行冀
上頜區(qū)種植。小的穿孔不需特殊處理，可在穿孔處放置明膠海綿以封閉穿通口，較大的穿孔較易引起種植體周圍炎，需進(jìn)行黏膜修補(bǔ)后再植人種植體，對于出血嚴(yán)重的病例，還應(yīng)行上頜竇開窗術(shù)，止血后封閉竇底穿孔。
牙槽脊穿孔多發(fā)于前牙種植區(qū)，多見于牙槽脊的中間、一側(cè)或根方穿孔。主要原因包括缺牙時間過長導(dǎo)致牙槽脊過度吸收，使得牙槽脊寬度不夠，鉆孔方向不當(dāng)，對骨倒凹估計(jì)不足，使鉆頭從牙槽脊一側(cè)或根方穿出。此外，蘭牙槽脊寬度不足時常采用骨劈開擴(kuò)張術(shù)，若此時操作不熟練或用力過猛可致皮質(zhì)骨的骨折甚至脫落。一般認(rèn)為，對于不影響種植體植入穩(wěn)定性的穿孔，在穿孔處置人合成骨或白體骨后照常植入種植體，必要時可以覆蓋組織膜，縫合軟組織。對于較大的穿孔，無法獲得種植體的初期穩(wěn)定性，則不可勉強(qiáng)植入，可在穿孔處植入骨移植材料后縫合關(guān)閉創(chuàng)口。骨愈合時間一般
為6～12個月，待骨愈合后再行種植體植入術(shù)。
牙種植術(shù)中，神經(jīng)損傷是最為常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。神經(jīng)損傷可發(fā)生于種植手術(shù)的麻醉、骨切開術(shù)及種植體植入等環(huán)節(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，牙種植術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生概率高達(dá)13%，可能損傷的神經(jīng)主要為下牙槽神經(jīng)和頦神經(jīng)，偶爾也可發(fā)生舌神經(jīng)的損傷。術(shù)中若傷及神經(jīng)可引起局部感覺異?；虿粚こ５某鲅?section data-id="85669"> 1．下牙槽神經(jīng)損傷：
下牙槽神經(jīng)損傷多由于對下牙槽神經(jīng)管的走向不了解，X線片拍攝不夠準(zhǔn)確或種植體選擇過長等弓起。為避免下牙槽神經(jīng)的損傷，了解神經(jīng)管的走行十分重要，大部分人下頜管后2/3部分偏向下頜支及下頜體的內(nèi)側(cè)面，在第一磨牙處橫斷面上位于近舌側(cè)1／3，向近中逐漸向唇頰側(cè)走行，直至頦孔穿出。因此術(shù)前應(yīng)拍攝X線片，精確地測量，準(zhǔn)確計(jì)算放大率，并根據(jù)X線片選擇合適的種植體，確定植入方向和深度。Heller等“建議術(shù)中盡量采用局部浸潤麻醉代替阻滯麻醉，這樣可密切觀察術(shù)中患者的反應(yīng)，避免鉆孔過深導(dǎo)致神經(jīng)損傷。 2．頦神經(jīng)損傷：
在行前磨牙種植術(shù)時，可能損傷頦神經(jīng)。該神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)患側(cè)切牙區(qū)至前磨牙區(qū)疼痛及唇頰側(cè)牙齦和口腔前庭黏膜麻木。為避免損傷頦神經(jīng)，術(shù)前應(yīng)充分了解頦孔的位置，手術(shù)中加以避免，動作輕柔，在該區(qū)域剝離黏骨膜時，盡量避免用力牽拉頰側(cè)黏骨膜瓣，設(shè)計(jì)瓣時必須考慮解剖學(xué)位置，做骨膜減張切口時深度控制在最少，鉆孔時確保距頦孔前方和上方2mm的安全距離。 3．舌神經(jīng)損傷：
舌神經(jīng)位于下頜第三磨牙舌側(cè)下方，在下頜第三磨牙區(qū)預(yù)備種植窩時若過于偏向舌側(cè)則可能會損傷此神經(jīng)。表現(xiàn)為舌前2/3及口底感覺的喪失。為避免損傷舌神經(jīng)，在行第三磨牙區(qū)種植術(shù)時應(yīng)避免鉆頭過于偏向舌側(cè)。
術(shù)后水腫是種植術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，其主要原因是手術(shù)時間過長，手術(shù)創(chuàng)傷過大。術(shù)后水腫多于術(shù)后的第一天出現(xiàn)，可造成局部的腫脹、疼痛常伴有體溫升高。此外水腫還會造成傷口裂開，縫線脫落，影響傷口愈合。輕度的水腫無需特殊處理，一般在術(shù)后1周內(nèi)可白行消退。傷口水腫嚴(yán)重者需要冷敷，并使用抗生素及激素類藥物。防止水腫的發(fā)生應(yīng)在術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間及減少對組織的創(chuàng)傷。
牙種植術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后的2~3周，是牙種植術(shù)后早期發(fā)生且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后感染表現(xiàn)為局部的紅腫、脹痛、傷口裂開、有膿性分泌物等，嚴(yán)重者可造成種植體周圍膿腫，導(dǎo)致牙種植術(shù)失敗。術(shù)后感染的主要原因是術(shù)中沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則及術(shù)后口腔衛(wèi)生不良。此外，Quirnen等研究指出，不完善的手術(shù)創(chuàng)口縫合、不適合的種植體就位及過度的創(chuàng)傷都會引發(fā)牙種植術(shù)后感染。因此，為避免牙種植術(shù)后感染，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，術(shù)后常規(guī)服用抗生素等藥物。
種植體上部過早暴露常發(fā)生于二段式植入種植一期手術(shù)后軟組織瓣的早期裂開或穿孔，前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)多發(fā)。目前認(rèn)為，縫合過緊導(dǎo)致局部血供不足，覆蓋種植義齒的軟組織瓣血液循環(huán)障礙致組織壞死是導(dǎo)致軟組織瓣裂開或穿孔的主要原因。邱立新等。認(rèn)為下頜磨牙區(qū)牙槽嵴頂出黏骨膜較薄是該區(qū)域易發(fā)生軟組織瓣裂開或穿孔的主要原因。另有研究表明，下頜磨牙區(qū)的切口設(shè)計(jì)對軟組織裂開或穿孔有一定的影響，當(dāng)該區(qū)域切口設(shè)計(jì)為偏舌側(cè)切口時較易發(fā)生裂開或穿孔。軟組織瓣裂開或穿孑L會影響傷口的愈合，引起種植體周圍炎及種植體的早期暴露。有國外學(xué)者指出
因軟組織裂開或穿孔而導(dǎo)致的種植體早期暴露還可引起種植體頸緣處骨吸收，其機(jī)制并不清楚，可能與裂開的軟組織瓣產(chǎn)生盲袋，引起厭氧菌的滋生有關(guān)。如果出現(xiàn)軟組織的裂開或穿孔，要應(yīng)用過氧化氫溶液、生理鹽水進(jìn)行局部沖洗，之后進(jìn)行復(fù)位縫合或軟組織移植處理。為避免軟組織瓣的裂開或穿孔手術(shù)時盡量避免在張力下縫合，術(shù)后應(yīng)保持口腔衛(wèi)生。
種植體植入時或初始愈合期（術(shù)后3~6個月）完成之前出現(xiàn)松動者。種植區(qū)的急性炎癥，種植體過早負(fù)荷及頜骨側(cè)壁穿孔等都可引起種植體的早期松動。有報(bào)道指出骨質(zhì)疏松或種植窩預(yù)備過大這兩種情況也可以導(dǎo)致種植體的早期松動。種植體的早期松動會延長愈合期，影響種植體表面與骨組織的結(jié)合，造成種植失敗。臨床發(fā)現(xiàn)種植體早期松動后，應(yīng)選擇大一號的種植體重新植入或?qū)⒃N植體取出，待骨組織愈合后另行種植手術(shù)。
術(shù)后神經(jīng)功能障礙主要包括感覺異常、痛覺喪失等，臨床上常易被忽略。感覺異?？杀憩F(xiàn)為局部麻木、灼傷感、針刺痛、蟻行感等，可白行發(fā)生也可由刺激引發(fā)；痛覺喪失是指感知痛覺能力的喪失。種植體末端接觸神經(jīng)如下牙槽神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)受壓，行下牙槽神經(jīng)移位術(shù)或下頜前磨牙區(qū)翻瓣手術(shù)時對下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)的牽拉是影響神經(jīng)感覺功能的常見原因。對下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)的牽拉而導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，癥狀一般會逐漸減輕，通常在6個月內(nèi)可完全恢復(fù)。若為種植體末端壓迫所導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，在攝片并排除其他病因后，應(yīng)立即取出種植體。另外神經(jīng)走行路徑中的腫瘤壓迫也會導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，此時應(yīng)及時診斷，對癥處理。對于種植術(shù)所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，4~6個月內(nèi)未進(jìn)行及時處理會導(dǎo)致神經(jīng)功能的退化，因此應(yīng)進(jìn)行早期處理，在神經(jīng)損傷一個月內(nèi)進(jìn)行。為防止術(shù)后神經(jīng)功能障礙，術(shù)前應(yīng)拍攝X線全景片，對頜骨的高度進(jìn)行精確的測量，選擇合適的種植體，確定種植體植入深度，種植體末端距下頜神經(jīng)管2mm距離為安全距離。 失牙后牙槽嵴常很快出現(xiàn)明顯吸收，牙種植區(qū)骨量不足常會制約種植手術(shù)的進(jìn)行，牙種植前常需要對牙槽嵴骨量不足的病例進(jìn)行不同程度的骨增量手術(shù)，骨移植是最為普遍的外科手術(shù)之一。骨移植可分為白體骨移植和人工骨材料移植，無論何種方法均存在失敗的可能。感染和血運(yùn)不佳是骨移植失敗的主要原因。因術(shù)中未按無菌原則操作，上頜竇提升術(shù)中竇腔黏膜破裂等原因所導(dǎo)致的術(shù)后感染可引起移植骨表面或自身的感染、化膿甚至壞死。骨移植成功的關(guān)鍵因素是受植區(qū)有充足的血供。若受植區(qū)血運(yùn)不佳或存在不良的肉芽組織，會導(dǎo)致植入的白體骨壞死和人T骨材料不能很好地 與受植區(qū)實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合。另有研究表明，受植區(qū)血運(yùn)差還可以導(dǎo)致骨髓炎。骨移植失敗后應(yīng)盡早將壞死骨取出，反復(fù)沖洗傷口，待愈合后再考慮重新種植或采用其他的修復(fù)方法 下牙槽神經(jīng)移位術(shù)多用于下頜后牙區(qū)種植。下頜骨牙槽突骨吸收的速度是上頜骨的4倍，下頜后牙區(qū)缺牙后，牙槽骨逐漸吸收，高度降低，下頜管與牙槽嵴頂之間的距離縮小，可用骨小于種植體植入的最低要求(6mm)，由于種植區(qū)骨量不足，限制了種植義齒修復(fù)的適用范圍。此時若強(qiáng)行種植不僅難以取得種植體的初期穩(wěn)定性，而且易損傷下牙槽神經(jīng)造成下唇麻木。為避免損傷下牙槽神經(jīng)，通過下牙槽神經(jīng)移位術(shù)，解剖出下牙槽神經(jīng)，從而為種植體的植入提供了空間。下牙槽神經(jīng)移位術(shù)最為常見的并發(fā)癥為下唇麻木，通常為神經(jīng)損傷所致。Seddon等：將神經(jīng)損傷分為神經(jīng)牽拉和神經(jīng)斷裂，其區(qū)別為軸索的連續(xù)性，若軸索的連續(xù)性得以保存，則神經(jīng)只是受到了牽拉，損傷是暫時的，可予以營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，一般4個月內(nèi)達(dá)到恢復(fù)。若軸索斷裂，此時則應(yīng)及早實(shí)施下牙槽神經(jīng)吻合術(shù)。 常規(guī)牙種植是在拔牙后3~6個月，拔牙創(chuàng)愈合，牙槽骨吸收趨于穩(wěn)定的情況下進(jìn)行的，常要求種植體在骨組織中經(jīng)過3~6個月的無負(fù)重愈合后，再行使功能性負(fù)重。隨著種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，牙種植術(shù)后即刻負(fù)重成為種植醫(yī)師的追求目標(biāo)，林野等學(xué)者經(jīng)過不斷的探索發(fā)現(xiàn)即刻負(fù)重種植體獲得的骨愈合與延期負(fù)重種植體獲得的骨愈合是相同的。盡管如此，即刻負(fù)重種植術(shù)仍不可避免地存在一些并發(fā)癥：(1)術(shù)后感染：即刻種植時，拔牙創(chuàng)有慢性炎癥或牙槽窩刮治不徹底時常會導(dǎo)致即刻種植術(shù)的術(shù)后感染，為避免術(shù)后感染，即刻種植時應(yīng)徹底清除拔牙窩，去除肉芽組織及殘余組織。 (2)黏膜破潰：即刻修復(fù)時常使用臨時義齒，此時應(yīng)在種植體頂端留有一定的緩沖區(qū)，避免基托壓迫種植體頂端的黏膜，若未緩沖區(qū)或緩沖不充分時，基托常會壓迫種植體頂端的黏膜使其破潰。(3)種植體松動：即刻種植體松動多由于存在咬合高點(diǎn)。另外，當(dāng)進(jìn)食過硬的食物時，過大的咬合力也可導(dǎo)致種植體的松動，Brunski等研究表明，若控制咬殆，使種植體初期的穩(wěn)定性控制在100μm左右，即刻負(fù)重種植體即可獲得良好的骨結(jié)合。(4)種植體初期穩(wěn)定性不足：即刻種植種植體無法獲得良好初期穩(wěn)定性的原因與延期負(fù)重種植體類似，即種植窩預(yù)備過大或骨質(zhì)疏松，應(yīng)對癥治療。 種植體周圍炎是影響已經(jīng)形成骨結(jié)合并行使功能的種植體周圍組織的炎癥性過程，可以導(dǎo)致支持骨的喪失，骨結(jié)合失敗。種植體周圍炎的臨床癥狀類似牙周炎，主要表現(xiàn)為疼痛及局部的炎癥反應(yīng)。種植義齒上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不良、負(fù)荷過重、口腔衛(wèi)生不良等是導(dǎo)致種植體周圍炎的主要原因，臨床最常見的原因是過度負(fù)荷。此外，Haas等對吸煙患者的366顆種植體和非吸煙患者的1000顆種植體進(jìn)行回顧性研究表明，吸煙可導(dǎo)致種植體周圍袋深，出血指數(shù)增高和種植體周圍的骨吸收，從而極大地增加了種植體周圍炎的發(fā)生概率。為預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，及時戒煙，合理設(shè)計(jì)上部結(jié)構(gòu)，使牙齦與基臺能夠緊密接觸，避免菌斑聚集，同時適當(dāng)減小義齒負(fù)擔(dān)，降低咬合，避免過載。一旦出現(xiàn)種植體周圍炎應(yīng)采用刮治和清創(chuàng)治療，伴隨骨吸收者可行骨再生術(shù)，若種植體已明顯松動應(yīng)及時取出種植體，刮治種植窩，待骨愈合后再行種植。 有學(xué)者認(rèn)為初始骨吸收0.5mm，然后每年生理性吸收100μm一般認(rèn)為種植體周圍骨吸收在修復(fù)后一年內(nèi)超過1mm，以后以每年吸收超過0.2mm時即可認(rèn)為有病理性骨吸收存在。引起種植體周圍骨吸收的因素很多，包括吸煙、過度負(fù)荷、口腔衛(wèi)生不良等。目前普遍認(rèn)為吸煙可以影響局部的血液循環(huán)，影響機(jī)體免疫和炎癥過程，調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸煙患者齦溝液中的IL-6、TNF-o等顯著增加。而IL-6可通過刺激細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶和牙周膜細(xì)胞成骨特性等途徑條件影響牙周膜細(xì)胞殘余骨吸收活動。有研究表明，過度負(fù)荷可以導(dǎo)致種植體周圍邊緣明顯的骨吸收。目前有些學(xué)者認(rèn)為種植義齒骨一種植體界面中存在大量的因磨損產(chǎn)生的顆粒，這些顆粒的存在能通過改變局部造血微環(huán)境來調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的聚集與激活從而造成溶骨性改變”。為避免種植體周圍骨吸收，應(yīng)向患者宣傳保持口腔衛(wèi)生的重要性及其方法，術(shù)后應(yīng)戒煙，合理地設(shè)計(jì)上部結(jié)構(gòu)，避免早接觸或過大的咬合力，術(shù)后定期復(fù)查，及時治療牙周疾病。 骨內(nèi)種植體折斷包括種植體體部、頸部及中央螺絲的折斷，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占種植體失敗總數(shù)的8.8%(5/57)。造成種植義齒斷裂的常見原因有金屬疲勞，咬殆性頜創(chuàng)傷，種植體外形及質(zhì)量問題，不合理的咬合導(dǎo)致的應(yīng)力集中及縫隙處的電、化學(xué)腐蝕等。其他研究表明，種植體周圍邊緣骨的吸收可使種植體在反復(fù)使用過程中發(fā)生側(cè)面彎曲，導(dǎo)致金屬疲勞而使種植體折斷。在進(jìn)行牙種植術(shù)時應(yīng)著重針對這些因素進(jìn)行預(yù)防與處理，可以避免種植體折斷。 種植義齒作為修復(fù)牙齒缺失、牙列缺損的一種方法以其既能美觀、舒適、最大限度地恢復(fù)咀嚼功能，同時又不損傷健康鄰牙的獨(dú)特優(yōu)勢受到廣大臨床醫(yī)師和缺失牙患者的青睞，已成為缺牙患者的最佳選擇。牙種植的并發(fā)癥目前為制約牙種植成功的重要因素，受到各種因素的影響在種植手術(shù)中、手術(shù)后初期、晚期及一些附加性手術(shù)中均可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，從而影響種植修復(fù)的成功及效果。對于牙種植的并發(fā)癥應(yīng)從各個環(huán)節(jié)加以預(yù)防，并及時進(jìn)行正確的處理，從而達(dá)到減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高牙種植成功率的目的 來源于齒道
