根管充填(以下簡稱根充)是根管治療全過程中又一關(guān)鍵步驟。根充目的是嚴(yán)密封填全根管系統(tǒng),杜絕再感染。然而到目前為止,沒有一種根充方法能完全封閉根管 系統(tǒng),阻止微滲漏的發(fā)生,而且完善的根充必須建立在良好的根管預(yù)備的基礎(chǔ)上。常用的根充方法有:側(cè)壓法、垂直加壓法、注射熱牙膠技術(shù)、熱塑牙膠技術(shù)等。本 文著重討論臨床最常用的側(cè)壓法和垂直加壓法,以及相關(guān)的問題與對策。
一、根管充填的時機
患者的癥狀和體征、牙髓和根周組織的狀況 及治療的復(fù)雜程度決定根管治療的次數(shù)和根充的時機。一般認(rèn)為,患者診斷為急性根尖炎,存在急性癥狀時,是根充的禁忌證。對于牙髓炎的病例,不管炎癥的狀態(tài) 如何,在治療過程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管預(yù)備后,在時間允許的條件下,可以一次完成根充。對于牙髓壞死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根 充。但多數(shù)研究表明,在根管內(nèi)封Ca(OH)2糊劑1周后再進行根充有利于根尖病變的愈合和長期療效。根管內(nèi)無滲出,用紙捻將根管內(nèi)完全干燥是根充的前 提。對于根尖炎或根尖囊腫,根管內(nèi)有持續(xù)滲出的情況下,不能即刻進行根充,應(yīng)在根管內(nèi)封Ca(OH)2糊劑1周,減低或控制滲出后再行根充?；佳琅R床檢查 無異常表現(xiàn)是可行根充的另一項條件。
二、根管充填應(yīng)達到的標(biāo)準(zhǔn)
理想的根充應(yīng)是根充材料將根尖區(qū)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處以上的根管三維 空間嚴(yán)密封填。臨床判斷根充的質(zhì)量只能用X線根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”評定。
評定標(biāo)準(zhǔn)包括兩方面:
①根充材料與管壁(僅能顯示近遠中壁)緊密 貼合,管壁無X線透射影像;
②根充材料應(yīng)達到根尖區(qū)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處。根據(jù)大量離體牙的測量發(fā)現(xiàn):牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處距根尖孔外緣約 015～110mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖處,根尖孔外緣距牙根最尖處(即X線片的根尖)約015～110mm。因此臨床上將標(biāo)準(zhǔn)定為根充物應(yīng)距 X線根尖015～210mm。當(dāng)上述2條標(biāo)準(zhǔn)均達到,為“恰填”;當(dāng)?shù)?條和(或)第2條標(biāo)準(zhǔn)未達到,為“差填”;當(dāng)?shù)?條達到但根充物超出根尖孔時,為 “超填”;當(dāng)X線片顯示根充物距X線根尖僅有 1mm或115mm,而根尖部顯示出未被充填根管的透射影像時,為“差填”;當(dāng)根充物與X線根尖平齊時,即為超填表現(xiàn)。臨床研究證實,根充“恰填”患牙的 療效均優(yōu)于“差填”和“超填”者。然而,盡管沒有足夠的證據(jù),一部分學(xué)者在采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)時,愿意將根充物充填到與X線根尖平齊或稍微超填 (apicalpuff)的位置,作為根尖區(qū)和側(cè)副根管嚴(yán)密充填的指征。
三、根充材料的選擇
牙膠是目前使用最廣泛的根充材料,牙 膠尖和根充糊劑(sealers)結(jié)合是臨床最常用的方法。單純糊劑根充或銀針與糊劑結(jié)合根充存在較多問題,是不可取的方法。牙膠尖的主要成分為20%的 牙膠、75%的氧化鋅和少量的蠟、松香、著色劑、抗氧化劑和重金屬鹽。牙膠尖有標(biāo)準(zhǔn)型和非標(biāo)準(zhǔn)型。標(biāo)準(zhǔn)型牙膠尖與ISO標(biāo)準(zhǔn)的根管銼有相同的形狀和錐度, 如0102、0104和0106錐度等,多用于側(cè)壓法充填。非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖一般尖端很細,而體部較粗,不同部位有不同的錐度,形狀和錐度隨型號變化而不同, 多用于垂直加壓技術(shù)或側(cè)壓法的副尖。牙膠本身不利于細菌的生長,可直接使用;如果被污染,將牙膠尖浸入1%或更高濃度的NaOCl溶液中1min,即可起 到滅菌作用。根充糊劑對形成嚴(yán)密根管封閉,包括側(cè)副根管和牙本質(zhì)小管的封閉具有關(guān)鍵作用。不論是側(cè)壓法或垂直加壓法,均需結(jié)合糊劑使用,糊劑同時具有潤滑 牙膠的作用,可減小根充時的摩擦力。由于根充糊劑的凝固收縮、在唾液和組織液中的溶解、充填時易產(chǎn)生氣泡及難以控制充填深度,單純使用糊劑根充是不適當(dāng) 的,糊劑必須與牙膠結(jié)合應(yīng)用。根據(jù)其主要成分,根充糊劑大致分為4種:氧化鋅基質(zhì)如Tubliseal、氫氧化鈣基質(zhì)如Sealapex、樹脂基質(zhì)如 AH2Plus和玻璃離子如Ketac2Endo等。
四、根充方法的選擇
側(cè)壓法和垂直加壓法是經(jīng)典的根充方法,兩者對根充的封閉效果相似,主要根據(jù)醫(yī)生的意愿和習(xí)慣來選擇。兩種方法均需結(jié)合根充糊劑使用。對于一些特殊病例最好采用垂直加壓法,如:根管內(nèi)吸收、根尖狹窄處破壞、根尖孔開放、根側(cè)病變需要封閉側(cè)副根管或多根尖孔的封閉等。
五、側(cè)壓法技術(shù)(lateralcondensation)
是目前臨床最常用、牙科學(xué)校普遍教授的根充方法。適用于絕大多數(shù)根管,但對于嚴(yán)重彎曲根管、根管內(nèi)吸收、根尖孔開放或破壞等有一定難度。一般要求預(yù)備后 的根管為連續(xù)的錐形,并有良好的根尖止點。側(cè)壓法的優(yōu)點:使用器械較少,操作簡單,根管封閉效果良好,能有效控制根充牙膠尖的長度,再治療容易,便于樁核 制作。
操作步驟和技術(shù)要點:
(1)主牙膠尖選擇:與主銼一致的主牙膠尖能進入根管,比工作長度 (worklength,WL)短015mm,并在根尖區(qū)1～3mm有緊縮感。否則,應(yīng)逐次切除牙膠尖尖端015～1mm,直到獲得合適的長度和緊縮感。
然后,用主牙膠尖X線照相進行評價:
①合適的主牙膠尖:比WL短015mm,在根尖區(qū)1～3mm有緊縮感,根管中下1/3至根管口有側(cè)壓的空間。
②主牙膠 尖不能達到合適的長度:常見原因為根管中下1/3預(yù)備后三維形態(tài)不足、根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積、肩臺存在、根管彎曲及主牙膠尖選擇過大等,應(yīng)進一步進行根管 預(yù)備或更換主牙膠尖。
③主牙膠尖合適,但根管冠2/3無側(cè)壓空間,根充前應(yīng)重新預(yù)備根管。
④主牙膠尖超出根尖孔、在根尖區(qū)與根管壁不密合或呈彎曲狀,說明 主牙膠尖過小,應(yīng)重新選擇大號的牙膠尖。
(2)側(cè)壓器的選擇和預(yù)插:側(cè)壓器有帶柄(handspreader)和不帶柄 (fingerspreader)兩種,由不銹鋼或鎳鈦材料制成。規(guī)格有ISO標(biāo)準(zhǔn)的0102錐度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和 與非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖相應(yīng)的大錐度側(cè)壓器。不帶柄側(cè)壓器手感明確,便于控制,較帶柄側(cè)壓器更常用。在根充前應(yīng)預(yù)先試插(prefit)側(cè)壓器;要求側(cè)壓器與主銼 一致,能自如進入根管,比WL短1～2mm;對于彎曲根管應(yīng)做側(cè)壓器預(yù)彎或采用鎳鈦側(cè)壓器;側(cè)壓器上應(yīng)有止動片標(biāo)識,側(cè)壓深度為WL減去1mm。側(cè)壓時力 量的大小文獻報道差異較大,約為1～3kg。
(3)糊劑充填:輸送根充糊劑方法很多,如主牙膠尖、螺旋充填器、銼或擴大器、超聲銼和光滑髓針等。對于側(cè)壓法,根充糊劑應(yīng)放到WL,涂滿根管壁,而無需充滿根管。
(4)主牙膠尖充填:主牙膠尖蘸滿一層根充糊劑,輕輕插入根管到達相應(yīng)長度(WL減去015mm),停留20～30s使其穩(wěn)定。此時,由于壓力的存在,患者可能有輕微不適,屬正常反應(yīng),應(yīng)預(yù)先告訴患者。
(5)側(cè)壓和副尖充填:預(yù)選的側(cè)壓器輕輕旋轉(zhuǎn)垂直插入到相應(yīng)長度(WL減去1mm),停留1min使主牙膠尖產(chǎn)生形變,旋轉(zhuǎn)90°～180°冠向取出側(cè) 壓器。副尖蘸上糊劑放到側(cè)壓器的深度,副尖大小應(yīng)與側(cè)壓器一致或小一號,逐漸向冠方側(cè)壓充填,直到側(cè)壓器只能進入根管口下2～3mm為止。
(6)充填完成和髓腔的處理:用加熱的垂直加壓器、挖匙、小號充填器或?qū)ｉT的加熱設(shè)備從根管口切除牙膠,用垂直加壓器壓實根管口牙膠,形成良好的冠部封閉 效果。用棉球清除髓腔內(nèi)的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據(jù)不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作。
2.側(cè)壓法根充的問題與對策
(1)適應(yīng)證選擇時應(yīng)注意幾種特殊情況:
①彎曲根管:事實上,所有的根管都有一定彎曲,側(cè)壓法對大多數(shù)彎曲根管的充填是適合的。但對于充填嚴(yán)重彎曲和分 叉根管有很大困難,側(cè)壓器難以進入形成有效的側(cè)壓,采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)更為可行、有效。
②根尖孔未閉合或破壞:對于根尖孔未閉合的病例應(yīng)進行根尖誘導(dǎo) 成形,采用Ca(OH)2或MTA充入根管根尖1/3。如果進行根充,應(yīng)選擇和修剪大號主牙膠尖,以適應(yīng)根尖區(qū)的形態(tài),采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)。對于根尖 區(qū)外吸收、根尖孔破壞、根尖孔預(yù)備過度、根尖孔拉開、多根尖孔和根側(cè)病變的病例最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)。
③“C”形根管:多發(fā)生于下頜第二磨牙,變異 很大,有很多不規(guī)則的交通支,首選熱牙膠垂直加壓技術(shù)。
(2)主牙膠尖不能達到工作長度:主要原因為牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū),肩臺形成,根管錐 度不足或連續(xù)性差,人造根管形成或彎曲根管變直,WL喪失,牙膠尖過大或錐度不標(biāo)準(zhǔn)等。處理方法:診斷絲照相確定問題所在,再次用主銼預(yù)備根管達根尖區(qū), 并大量沖洗。根管重新干燥后,應(yīng)再次用主牙膠尖確定。
(3)主牙膠尖無緊縮感:可能的原因:主牙膠尖過小,錐度不良;根管預(yù)備錐度不連續(xù),根 尖孔移位和變形;根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑殘留等。處理方法:采用不同的方法改變主牙膠尖尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細的牙膠尖每次切去015～1mm,化 學(xué)方法或加熱方法。但是根尖區(qū)預(yù)備到25～40#,一般緊縮感不明顯,主銼在40#以上時緊縮感才較明顯。因此,主牙膠尖有無緊縮感不是根充的必要條件。
(4)根尖區(qū)根充物不致密:原因為根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分,側(cè)壓器不能達到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達不到側(cè)壓器所到達的深度,或根尖部過度彎曲;側(cè)壓器過大;根充糊劑過多;根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積。根據(jù)不同原因,采用相應(yīng)的處理方法。
(5)側(cè)壓器不能達到根尖區(qū):原因有根管的形態(tài)和錐度不足,側(cè)壓器過大,側(cè)壓器未適當(dāng)預(yù)彎等。在根充之前一定要預(yù)先試插側(cè)壓器,確保能自如進入根管比WL短1～2mm,并有足夠的側(cè)壓空間。
(6)側(cè)壓器帶出牙膠尖:原因是糊劑太多,根管干燥不良,主尖過小,根管壁不規(guī)則,側(cè)壓器進入根管前未擦凈糊劑,側(cè)壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉(zhuǎn)側(cè)壓器,在拔出之前側(cè)壓器未充分松懈等。
(7)副牙膠尖不能進入:原因為副尖過大或錐度不良,側(cè)壓器太小或側(cè)方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預(yù)備錐度不足,側(cè)壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端卷曲變形,根充糊劑開始變硬等。
六、 垂直加壓技術(shù)(verticalcondensation)與側(cè)壓法相比,垂直加壓技術(shù)能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規(guī)則的根管系統(tǒng),適用于側(cè)壓充填 的所有病例,對一些特殊病例效果好于側(cè)壓法,如嚴(yán)重彎曲根管、側(cè)副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點為根充長度控制較難,操作步驟復(fù)雜及根管預(yù)備較多 等。
操作步驟和技術(shù)要點:
(1)主牙膠尖的選擇:獲得良好的根管預(yù)備后,主牙膠尖的選擇是關(guān)鍵的步驟之一。主牙膠尖為非標(biāo)準(zhǔn) 牙膠尖,可自由進入距根尖狹窄處1～2mm,在根尖區(qū)有緊縮感,應(yīng)確定緊縮感在根尖部而不是根管中上部。
然后,用主牙膠尖X線照相進行評價:
①合適的主牙 膠尖:距WL1～2mm,根尖區(qū)與根管壁密合,錐度與根管錐度一致。
②主牙膠尖過短:可能由于主牙膠尖上部被卡住,主牙膠尖錐度不良,根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆 積,根管預(yù)備問題如肩臺、堵塞和根尖孔拉開等,以及彎曲根管彎曲部預(yù)備不足。
③主牙膠尖超出根尖孔:主牙膠尖錐度過小,根尖孔被過度預(yù)備破壞。對于主牙膠 尖過短或超出根尖孔,根據(jù)不同原因進行相應(yīng)處理,如改變牙膠的錐度或尖端直徑及根尖區(qū)再預(yù)備等。
(2)垂直加壓器的選擇和預(yù)插:最常用的垂直 加壓器是Schilder設(shè)計的,尖端直徑從014～111mm,每號增大011mm;也有ISO標(biāo)準(zhǔn)的。多數(shù)根管充填只需要3根垂直加壓器,短小根管只 需1根,長根管需要4根。大號垂直加壓器只進入根管的冠1/3,中號垂直加壓器進入根中1/2,最小垂直加壓器應(yīng)能自由到達距根尖區(qū)3～4mm處。每只垂 直加壓器在到達相應(yīng)深度時均不應(yīng)與根管壁有接觸或被卡住?！ ?/p>
(3)加熱裝置:垂直加壓技術(shù)必須具備加熱系統(tǒng),以便逐段軟化和切除牙膠,完成垂直加壓步驟。臨床上最常用的加熱設(shè)備為Touchn′Heat和SystemB系統(tǒng),其進入根管的部分類似于垂直加壓器。
(4)根充糊劑充填:充填方法類似于側(cè)壓法,但在根尖區(qū)糊劑充填應(yīng)比側(cè)壓法少,以防止糊劑超填(根尖孔開放時)或根尖區(qū)完全為糊劑充填(根尖孔堵塞時)。一般將少量糊劑涂于根管壁上,在垂直加壓的同時,糊劑向根尖、側(cè)方和冠方充填。
(5)冠根向充填:將主牙膠尖尖端1/3蘸上糊劑放入根管的合適深度,用加熱器切除根管口以上的牙膠,大號垂直加壓器向根尖區(qū)加壓5～10s,然后再用 加熱器加熱2～3s,去除2～3mm牙膠,再次垂直加壓。循環(huán)加熱和更換下一號垂直加壓器,直到距離根尖區(qū)3～4mm。冠根向充填時應(yīng)注意:預(yù)選垂直加壓 器,最小號應(yīng)能自由達到距根尖區(qū)3～4mm;進入根管前垂直加壓器要用酒精棉球清潔或蘸上糊劑粉,以防粘住牙膠;根向加壓力量應(yīng)均勻一致,不要過大;因加 熱后牙膠軟化的深度約3～4mm,應(yīng)分多次循環(huán)完成垂直加壓;對于彎曲根管,要預(yù)彎垂直加壓器。
(6)根冠向充填:完成根尖區(qū)垂直加壓后,應(yīng) 進行根冠向充填。將預(yù)選與根管錐度一致的牙膠尖,切成2～4mm牙膠段,用加熱器粘住其一端,放入根管內(nèi)并加熱軟化,然后垂直加壓,多次循環(huán),直到根管口 或制作樁核需要的位置。也可用注射熱牙膠技術(shù)如ObturaⅡ完成。注意牙膠段約2～4mm,不要過長;不要過度加熱。
(7)根充完成和髓腔處理:用棉球清除髓腔內(nèi)的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據(jù)不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作。
2.垂直加壓技術(shù)的問題與對策:
(1)超填:垂直加壓技術(shù)應(yīng)用不當(dāng),有超填的可能。應(yīng)注意選擇合適的主牙膠尖;垂直加壓器不應(yīng)與根管壁接觸;每次加壓時間為5～10s;壓力恒定在能使軟化的牙膠產(chǎn)生形變?yōu)橐恕?br/>
(2)根縱裂:由于垂直加壓技術(shù)根管預(yù)備較多,如果垂直加壓器選擇不當(dāng)或用力過大,可能會造成根縱裂。然而,研究表明,垂直加壓法和側(cè)壓法均對根管壁產(chǎn)生應(yīng)力作用,只要方法正確,產(chǎn)生根縱裂的可能性很小。
(3)溫度:溫度升高超過10℃可造成牙周組織損傷。因此加熱器的溫度不宜過高,設(shè)置在(200±10)℃(SystemB系統(tǒng)),加熱時間2～3s是 安全的。Touchn′Heat不能顯示準(zhǔn)確的溫度,一般設(shè)置在6擋以下。此時,牙膠的溫度升高5～8℃,為42～45℃的β相晶體,適用于垂直加壓,又 不造成組織損傷。
(4)復(fù)雜性:根管預(yù)備要求較高,需要特殊的加熱設(shè)備,使用的器械較多,操作復(fù)雜,需要使用橡皮障并具備四手操作條件等。因此,國內(nèi)應(yīng)用不多。
七、其他根充方法
1.連續(xù)波技術(shù)(SystemB:continuouswaveofobturation):是垂直加壓技術(shù)的變異方法,需要使用可控制溫度的 SystemB加熱系統(tǒng),該系統(tǒng)進入根管部分設(shè)計成垂直加壓器,加熱和垂直加壓同時產(chǎn)生,能一次完成冠根向充填步驟,其他步驟同垂直加壓法,這種方法稱為 連續(xù)波技術(shù)。連續(xù)波技術(shù)操作快且準(zhǔn)確,但技術(shù)要求較高,冠根向充填時要求溫度設(shè)置為200℃,根管預(yù)備后要有良好的錐度,主牙膠尖的形態(tài)應(yīng)與根管形態(tài)盡可 能一致。
2.注射熱牙膠技術(shù)(ObturaⅡ,Ultrafil3D):將特殊制成的牙膠加熱后注射到根管系統(tǒng)內(nèi),與根充糊劑結(jié)合能獲得良好 的封閉效果。但存在根充長度不易控制和冷卻后收縮的問題。ObturaⅡ為高溫系統(tǒng)(160℃),注射出的牙膠溫度為55～60℃,而 Ultrafil3D為低溫系統(tǒng)(70℃),注射出的牙膠為38～44℃。優(yōu)點為能夠充入根管的不規(guī)則區(qū)域,與根管壁密合;缺點為有超填和熱損傷的可能。
3.熱塑牙膠技術(shù)(Thermafil):中心載體為塑料、不銹鋼或鎳鈦,周圍裹上牙膠的充填系統(tǒng)。熱塑牙膠有一定的規(guī)格,與相應(yīng)的預(yù)備器械一致,有良 好的彈性和硬度。預(yù)備好的根管干燥后,涂上糊劑,選擇合適尺寸的熱塑牙膠加熱后充入根管,從根管口上方1～2mm切除多余部分。熱塑牙膠技術(shù)的根尖區(qū)封閉 效果與常規(guī)根充一致,但冠部封閉有時欠密合。優(yōu)點為操作簡單,缺點為有超填的可能、再治療時取出相對困難。
八、與根充相關(guān)的失敗原因分析
根尖封閉不良:根管預(yù)備和成形并不能完全去除根尖區(qū)的細菌、組織碎屑和其他有害成分,需要根尖區(qū)的嚴(yán)密封閉阻止其進入根尖周組織。如果根尖區(qū)存在間隙,根尖周的組織液和根尖區(qū)的細菌、組織碎屑和其他有害成分相互影響,會造成根尖周的炎癥。
2冠部封閉不良:一旦根充物與唾液接觸,會造成根充糊劑的溶解,細菌、細菌毒素和其他化學(xué)物質(zhì)會滲入根管系統(tǒng),可能引起根管治療的失敗。
3根中部封閉不良:根中部封閉的重要性不如冠部和根尖部重要。由于側(cè)支根管的存在,根中部封閉不良也可能造成根管治療的失敗。但側(cè)副根管的充填不是影響根管治療預(yù)后的關(guān)鍵因素。
4根充長度不當(dāng):超填和差填均會影響根管治療的預(yù)后,“差填”應(yīng)該重做根充;“超填”應(yīng)給以處理術(shù)后反應(yīng)的醫(yī)囑、藥物或理療。大多數(shù)情況下,“超填”不 主張重做根充。因為重做根充不能夠取出超填的材料,反而增加了手術(shù)操作對根尖周組織的刺激。根充物應(yīng)最好限制在根管系統(tǒng)以內(nèi)。
5根縱裂:根管治療或樁冠修復(fù)的牙齒,如果存在反復(fù)腫脹和X線上的骨吸收,又找不到其他原因時,應(yīng)考慮根縱裂的可能。只有少數(shù)根縱裂有典型的X線表現(xiàn)。
根管治療的特殊問題與對策
一．遺漏根管的發(fā)現(xiàn)
遺漏根管是導(dǎo)致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當(dāng)牙根內(nèi)只有一個根管時，根管的影像總是位于 牙根的中央。當(dāng)X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應(yīng)高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確 定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內(nèi)異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根 管的走向等。
對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。
采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應(yīng)該高度懷疑另外一根管。
此外，熟識髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。
二．鈣化和彎曲根管的治療
根管鈣化是根管治療中經(jīng)常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關(guān)，臨床治療難度也不一樣。
1．對于彎曲鈣化根管開髓孔應(yīng)該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應(yīng)該與根管壁形成直線通道。
2．尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關(guān)鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口 位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應(yīng)該使用顯微鏡確定。大多數(shù)根管口1～2mm處彎曲，應(yīng)該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到 根管口，可以用2＃長圓鉆或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)是尋找根管口的標(biāo)志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有 幫助。
（1）鈣化根管的通暢和預(yù)備：08＃和10＃銼是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm預(yù)彎，用止動片標(biāo)識銼的彎曲方向，銼尖端蘸 根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復(fù)重復(fù)，每次加深1～2mm。當(dāng)銼達到工作長度時，應(yīng)照X線片確定，并做上下提動作，使根管擴大到足夠 的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預(yù)備。
（2）彎曲根管的預(yù)備：首先要預(yù)彎根管銼，預(yù)彎的根管銼易于通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖 區(qū)。預(yù)彎分兩種，銼尖端預(yù)彎和全銼預(yù)彎，采用向彎曲相反方向預(yù)備。根管口和根管冠2/3的預(yù)先擴展和預(yù)備便于預(yù)彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如 12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號銼充分預(yù)備后再換下一號銼。彎曲根管預(yù)備時候，每擴大3＃應(yīng)該注意重新確定工作長度。嚴(yán)重彎曲根 管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應(yīng)仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預(yù)備效果的累加會產(chǎn)生較大的根管形變，致 使根管預(yù)備后狹窄處不在根尖區(qū)，而是遠離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側(cè)的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴 展，采用逐步深入法或冠向下預(yù)備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過度旋轉(zhuǎn)器械；根管銼進入困難時候，一定要使用中間號；預(yù)備時候要緩慢進行。
雙彎根管預(yù)備時根管冠部要充分?jǐn)U展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區(qū)的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區(qū)，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。
三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現(xiàn)和治療
臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應(yīng)用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90％以上。
上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。
MB2根管口位于近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MB－P）連線的近中，與MB－P連線的垂直距離為（0.25~0.81）mm;MB－MB2與MB－P連線的夾角為9.99~36.15度。
MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應(yīng)高度懷疑MB2的存在，應(yīng)遵循MB2和其他根管口的關(guān)系，應(yīng)用超聲 方法或者長圓鉆沿MB－P連線的近中側(cè)，適當(dāng)去除牙本質(zhì)1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好采用08?；?0＃k銼結(jié)合根管潤 滑劑擴通根管。應(yīng)注意避免過度尋找造成底穿或者側(cè)穿。
四．下頜磨牙c型根管的發(fā)現(xiàn)與治療
C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群 中下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高于歐美人群（8％以下）。由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等 根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認(rèn)為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。
由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表 明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口 到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨立的2，3 個根管。
C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學(xué)者認(rèn)為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點：
（1）牙根特點：a呈現(xiàn)單根、根尖錐形、方圓形或者結(jié)節(jié)狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。
（2）髓腔特點a在錐形單根中?？梢妰筛苡跋裨诟?/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。b在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。
（3）這些X線特點有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。
C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進行根管預(yù)備的過程中要注意機械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合，如果有條件預(yù)備后 可用超聲銼加沖洗液進行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預(yù)備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。
五．根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療
根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應(yīng)根據(jù)牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計劃。活髓切斷術(shù)使用于年輕恒牙外傷或齲病 去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者根管治療術(shù)。 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。
Ca（oh）2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：開髓后拔髓，根管完善預(yù)備，工作長度要短于X線根尖長 度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調(diào)和后，嚴(yán)密充入根管，并進行冠部地嚴(yán)密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可 能溶解根管內(nèi)的Ca（oh）2，一旦X線發(fā)現(xiàn)根管區(qū)的Ca（oh）2不致密，應(yīng)重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑， 進行根管充填。
MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：根管預(yù)備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)3～4mm，嚴(yán)密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴(yán)密充填。
根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴(yán)密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少 應(yīng)該觀察4～5年。應(yīng)該注意，根管系統(tǒng)地完善清潔和預(yù)備、冠部的嚴(yán)密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導(dǎo)材料的作用同等重要。
六．根尖手術(shù)
根管治療失敗后應(yīng)首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數(shù)病例學(xué)要根尖手術(shù)。根尖手術(shù)適應(yīng)癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴(yán) 重彎曲等，不能進行完善根管預(yù)備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導(dǎo)致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過度超填導(dǎo)致治療失敗。C根管不能通 暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉(zhuǎn)，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術(shù)探察，尋 找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手術(shù)的禁忌癥：首先應(yīng)注意患者的全身情況、排除非手術(shù)適應(yīng)癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴(yán)重牙周病均是禁止根尖手術(shù)。
根尖手術(shù)的注意事項：
1，尖切除的長度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93％以上大的側(cè)副根管，是適當(dāng)?shù)那谐L度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀 察和操作，目前認(rèn)為小于10度的切除面是理想的。
2，尖倒預(yù)備：理想方法是用超聲倒預(yù)備頭，沿根管走向預(yù)備3mm，去除根管內(nèi)容物和預(yù)備根管的郟部，形成 倒充填的固位形。
3，尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖 手術(shù)過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結(jié)束，縫合前應(yīng)注意用 生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內(nèi)。
七．牙根內(nèi)外吸收的處理
牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預(yù)后也不一樣。因此，應(yīng)根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?br/>
用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分牙根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱， 在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓 炎癥合細菌感染有關(guān)。一般沒有癥狀，多位X線照相時發(fā)現(xiàn)。應(yīng)該盡早進行根管治療，去除感染組織后，預(yù)后良好，否則進一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。去除內(nèi)吸 收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂 直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應(yīng)該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充 3個月，誘導(dǎo)硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或者手術(shù)修補。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根 牙可考慮截根術(shù)。
牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應(yīng)的對因處理合根管治療。
八．折斷器械的取出
根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影像根管的通暢、預(yù)備和完善充填，導(dǎo)致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術(shù)等。
器械折斷原因主要有：1根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；2預(yù)備根管時，根管銼使用不當(dāng)，跳號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；3由于牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲；4根管銼反復(fù)使用，導(dǎo)致金屬疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。
不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設(shè)備以及操作技術(shù)：
（1）通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大10～20倍）觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標(biāo) 記，確定斷針深度。然后用K銼或者H銼將斷針上部的根管預(yù)備到30～40＃，將GG鉆2＃和3＃尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2＃ 或者3＃調(diào)磨后的GG鉆從根管口預(yù)備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。
（2）超聲取出法：超 聲儀（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后 將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間， 直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。
（3）H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋充填器和H銼的取出。
（4）套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。
（5）鉗出法：要是斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。
（6）拔髓針輔助取出法：當(dāng)折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。
盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出的主要原因有兩點：首先是斷針?biāo)幐苌疃?，橫截面直徑和根管彎曲 度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出；如果折斷器械處于比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本 質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。 其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。
在取折斷器械時候應(yīng)該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當(dāng)斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預(yù)防其發(fā)生，應(yīng)提前在其他根管口放 置棉球或者提前將其他根管充填；2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲取斷針應(yīng)注意避免功率過大，以防產(chǎn)熱過度；3為避 免側(cè)穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質(zhì)時，要視野清晰，避免在斷針上加力。
預(yù)后和觀察：并非所有折斷器械都會影響根管治療的效 果，斷針取出術(shù)和斷針通過術(shù)，均能完成根管深部的預(yù)備、清潔和充填。如果折斷器械位于根尖部楔入根管內(nèi)不能取出，根管內(nèi)基本清潔，患牙沒有臨床癥狀，未取 出的器械液起到根充物的作用。應(yīng)進行預(yù)備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術(shù)。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎癥消除后，可行根尖手術(shù)；可以進行預(yù)備 和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術(shù)。
九．根管治療過程中的急性發(fā)作
根管治療過程中的急性發(fā)作包括約診間痛和根充后發(fā)應(yīng)。盡 管治療過程的操作十分仔細，術(shù)后的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預(yù)測的。絕大多數(shù)的術(shù)后反應(yīng)為輕度不適（40％），約25％的病例會出現(xiàn)中重度疼 痛，2％～4％出現(xiàn)急性發(fā)作。術(shù)后反應(yīng)和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關(guān)。術(shù)前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可 能出現(xiàn)急性發(fā)作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮(zhèn)痛劑以及讓患者有心理上的準(zhǔn)備能有效減低約診間痛的程度。因此，術(shù)后叮囑患者可能出現(xiàn)疼痛的 情況、程度和持續(xù)時間是十分必要。預(yù)防性使用抗菌素減輕術(shù)后疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統(tǒng)性疾病的患者，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗菌 素。急性根尖癥狀出現(xiàn)或膿腫形成應(yīng)將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素 類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助于延緩根管治療重的疼痛。
十．影響根管治療長期療效的因素分析
1．根管治療前的牙髓狀態(tài)：根管治療前的牙髓狀態(tài)是一個有爭議的影響因素。一般認(rèn)為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。
2．根管治療前根尖狀態(tài)：根管治療前根尖兵變會使根管治療成功率降低7.5%~14%。但根尖兵變的大小是否影響根管治療遠期效果還存在爭議。
3．根管預(yù)備方法和充填技術(shù)：不同預(yù)備方法對根管治療成功率的影響差異沒有顯著性；冷側(cè)壓充填的病例比無側(cè)壓充填的成功率高，根管全長充填比僅根尖部填充成功率高，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。根管預(yù)備的主銼大小對根管治療遠期療效沒有顯著影響。
4．根管充填材料：牙膠尖和根充糊劑結(jié)合使臨床最常用的方法。單純用糊劑根充或者銀針和糊劑結(jié)合根充存在比較多問題，是不可取的方法。
5．根尖區(qū)充填質(zhì)量：分為根尖區(qū)充填位置和根尖充填置密度兩個因素。國外對根尖區(qū)位置的評價標(biāo)準(zhǔn)比較一致：根管充填物距離X線根尖位置在0～2mm范圍 內(nèi)是可以接受的，欠填或者超填都會減低根管治療的效果。此外，根尖區(qū)充填不致密也會明顯降低根管治療的遠期效果。根尖區(qū)充填不致密使微生物有生存的空間； 而根尖側(cè)枝根管比較多，在充填不致密的情況下組織液容易滲入，為細菌提供營養(yǎng)，最終導(dǎo)致根管治療的失敗。
6．根管治療后冠修復(fù)的情況：冠修復(fù)應(yīng)成為完善的根管治療的必要步驟，如果沒有良好的冠修復(fù)將會影響根管治療的遠期療效。
7．根管治療重出現(xiàn)的意外：根管治療中的側(cè)穿和器械折斷對根管治療效果有一定的影響。主要因為側(cè)穿或者器械折斷下方的根管難以進行預(yù)備、沖洗和充填，導(dǎo) 致根管治療的失敗率增高；但是隨著根管顯微鏡、超聲和良好的修補材料的應(yīng)用（如MTA），可以對根管治療中出現(xiàn)的意外進行及時處理，改善了遠期療效。
通過對文獻的回顧，上述對根管治療長期療效有顯著影響的因素為：根尖區(qū)充填質(zhì)量、根管治療前根尖狀態(tài)和根管治療后冠修復(fù)的情況。因此，保證根尖充填物位置和三維致密，依據(jù)牙髓狀況進行適當(dāng)封藥，治療后及時進行冠修復(fù)并確保質(zhì)量，是取得根管治療良好遠期的前提。
來源：【口腔圈】微社區(qū)
