牙周組織由牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)
牙齦：
1、游離齦：正常深度為1.8MM
2、附著齦：正常附著齦寬度范圍為1～9MM
3、齦乳頭：位于鄰近兩牙間隙的牙齦
牙周膜：將牙固定在牙槽窩內(nèi)，抵抗和調(diào)節(jié)牙所承受的咀嚼壓力具有懸韌帶的作用，又稱牙周韌帶
牙槽骨：全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分。
牙骨質(zhì)：參與了使牙穩(wěn)固于牙槽窩內(nèi)、承受和傳遞（牙合）力的生理功能，還參與牙周病的發(fā)生和修復(fù)，它的新生也來源于牙周膜細胞，故也可將其視為牙周組織的一種組成部分。
掌握正常牙齦的生物學(xué)特性。
1.牙齦上皮(gingivalepithelium)：復(fù)層鱗狀上皮，表面有角化。
2.齦溝上皮(salcularepithelium)
復(fù)層鱗狀上皮，無角化，有釘突；
與結(jié)合上皮有明顯分界；
抵抗機械力能力弱；
固有層常見白細胞浸潤。
3.結(jié)合上皮(junctionalepithelium)：牙齦上皮附著在牙表面的帶狀上皮
無角化鱗狀上皮，無釘突。
細胞長軸與牙面長軸平行。
炎癥刺激可出現(xiàn)釘突。
結(jié)合上皮超微結(jié)構(gòu)：
高爾基體發(fā)達、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體豐富。
張力細絲較少，橋粒少，細胞外間隙增大。
齦溝底部細胞中含溶酶體較多。
更新細胞向牙表面移動、脫落至齦溝。
結(jié)合上皮
附著方式：與牙以半橋粒形式結(jié)合
位置：增齡變化 隨年齡增長向根方移動
作用：封閉牙周間隙
注意手術(shù)和修復(fù)體不應(yīng)損傷結(jié)合上皮
牙周膜中成纖維細胞的功能
答：成纖維細胞（又稱為牙周韌帶細胞，periodontalligamentcellPDLC）是牙周膜中最常見的細胞，呈卵圓形或細長形，排列方向與主纖維平行，并伸有偽足。該細胞的主要功能是合成膠原，同時具有吞噬并經(jīng)酶的水解而降解陳舊膠原纖維的能力。故此膠原纖維受成纖維細胞的調(diào)節(jié)。大量實驗結(jié)果顯示，成人牙周膜中的成纖維細胞是一群異質(zhì)性的細胞。體外培養(yǎng)的牙周膜成纖維細胞至少存在兩種表型：成纖維細胞表型和成骨細胞表型。成纖維細胞表型細胞具有較強的合成膠原的能力，成骨細胞表型細胞能發(fā)育為成骨細胞或成牙骨質(zhì)細胞。在一生中，成纖維細胞不斷形成新的主纖維、牙骨質(zhì)，并改建牙槽骨。
掌握釉牙骨質(zhì)界結(jié)合方式；牙骨質(zhì)的吸收和修復(fù)。
釉牙骨質(zhì)界結(jié)合方式：1.牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)2.牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)端端相接3.牙骨質(zhì)與釉質(zhì)不相接
牙骨質(zhì)的吸收：牙骨質(zhì)常發(fā)生輕微的吸收，在已萌出或未萌出的牙均可發(fā)生，但只有達到嚴重程度是才能在X線片上顯現(xiàn)。牙骨質(zhì)吸收的部位大部分位于根尖1/3區(qū)，其次為根中1/3區(qū)，頸部1/3少見。吸收的深度大多僅局限于牙骨質(zhì)而不累及牙本質(zhì)。牙骨質(zhì)發(fā)生吸收可能由于局部或系統(tǒng)的原因，或者無明顯的病因（如特發(fā)性牙骨質(zhì)吸收）。在局部因素中，牙骨質(zhì)吸收主要發(fā)生于牙合創(chuàng)傷、畸形治療、再植牙、移植牙以及牙周炎或其他根尖周病變。
牙骨質(zhì)的修復(fù)：牙骨質(zhì)的新生有賴于牙周膜中的細胞分化出成牙骨質(zhì)細胞，在原有的牙根表面成層地沉積新的牙骨質(zhì)。同時新形成的牙周膜纖維也埋入新牙骨質(zhì)中，重新在新形成的牙骨質(zhì)中建立功能性關(guān)系。牙骨質(zhì)新生在活髓牙和死髓牙上均可發(fā)生。在牙周炎病變的愈合過程中，這種功能是形成牙周新附著所必需的。但牙骨質(zhì)的新生需要有活力的結(jié)締組織存在，若上皮增殖進入吸收的牙骨質(zhì)區(qū)域，牙骨質(zhì)的新生將不再發(fā)生。
掌握正常牙槽骨的X線像。
牙槽骨在X線片上的影像比牙密度稍低。上牙槽骨密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁呈交織狀，X線片顯示為顆粒狀影像。下牙槽骨密質(zhì)骨厚而松質(zhì)骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，牙間骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有時見放射狀排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圓形低密度影像。牙槽骨的正常高度應(yīng)達到牙頸部。固有牙槽骨在X線片上呈圍繞牙根連續(xù)的致密白線，稱硬骨板。
(一).掌握牙周病的流行情況，牙周病的危險因素。
牙周病的流行情況：
1、牙齦炎可從3到5歲開始發(fā)生，隨著年齡的增長其患病率和嚴重性也逐漸增加，青春期達高峰；
2、青春期后，牙齦炎的患病率隨著年齡的增長而緩慢下降；
3、牙周炎主要發(fā)生在成年以后，患病率和嚴重性最年齡增長而增加，35歲以后患病率明顯增高，50到60歲達高峰。
?牙周病的危險因素：
①口腔衛(wèi)生情況：牙菌斑，牙石量與牙周病有極明顯的正相關(guān)；
②年齡：老年人的牙周附著喪失重于年輕人，單純的牙齦炎多見于年輕人和兒童；
③性別：一般男性重于女性；
④種族：牙周病雖為全球的疾病，但其中青少年牙周炎有較明顯的種族傾向，黑人患病率較高；
⑤社會經(jīng)濟狀況：高收入和受教育程度高者，患病率較低；
⑥某些全身疾病：如糖尿?。?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">⑦吸煙者的病情重；
⑧某些微生物感染等。
（一）掌握牙病的生態(tài)系；牙周病的發(fā)病因子。
牙周生態(tài)系：牙周正常菌群之間以及它們與宿主之間的相互作用。當正常菌群失調(diào)，或微生物和宿主失去平衡時則變得有害，表現(xiàn)在：導(dǎo)致內(nèi)源性感染；為外源性感染提供條件；致敏宿主，造成牙周組織破壞。
牙周病的發(fā)病因子：引起牙周組織破壞的因素有很多，但概括起來分為局部因素和全是因素兩大類。局部因素中，牙菌斑及其產(chǎn)物是牙周病最主要的病因，是引起牙周病必不可少的始動因子。
（二）掌握菌斑的定義及分類，牙菌斑的生態(tài)系，菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)。
菌斑：是指粘附在牙齒表面或口腔其他軟組織上的微生物群。它是由大量細菌、細胞間物質(zhì)、少量白細胞、脫落上皮細胞和食物殘屑等組成。不能用漱口或用水沖洗的方法去除。
分類：齦上菌斑和齦下菌斑（包括附著性齦下菌斑，非附著性齦下菌斑）。
牙菌斑的生態(tài)學(xué)：是指牙菌斑內(nèi)細菌之間以及與宿主之間的相互作用。
菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)：實驗性齦炎觀察。流行病學(xué)調(diào)查。機械除菌或抗菌治療效果。動物實驗研究。宿主免疫反應(yīng)。
（三）掌握牙周病的局部促進因素。
（1）牙石：牙石表面常形成未鈣化的菌斑，刺激牙齦造成炎癥，且牙石的粗糙表面和多孔性結(jié)構(gòu)也易吸附大量的細菌毒素，促進齦炎的發(fā)生。
（2）解剖因素：某些牙體和牙周組織的發(fā)育異常或解剖缺陷，常成為牙周疾病發(fā)生的有利因素，或加重牙周病的進程。包括牙解剖因素：根分叉，根面凹陷，頸部釉突和釉珠，腭側(cè)溝，牙根形態(tài)異常，冠根比例失調(diào)。骨開裂或骨開窗。膜齦異常。
（3）牙齒位置異常,擁擠和錯頜畸形
（4）其它誘病因素;充填體懸突，修復(fù)體的設(shè)計，修復(fù)體的材料，正畸治療
（5）不良習(xí)慣：口呼吸，吐舌習(xí)慣，牙刷創(chuàng)傷等
（6）牙面著色：牙面色素通常與食物，化學(xué)物質(zhì)，煙草及色源細菌有關(guān)。
（7）食物嵌塞：嵌塞的機械作用和細菌定植，可引發(fā)齦炎、齦出血、齦退縮、急性牙周膜炎、齦膿腫和牙槽骨吸收等。
（8）咬合創(chuàng)傷：改變了炎癥擴散至牙周支持組織的途徑，加重牙周破壞的程度并加快破壞速度。
（四）掌握全身因素對牙周病的影響。
（1）遺傳因素
單純遺傳因素不會引起牙周疾病，但是宿主易感性是早發(fā)性和（或）重度牙周炎的主要決定因素之一，能影響和改變宿主對微生物的反應(yīng)并決定疾病是否進展和嚴重程度。
（2）性激素：性激素內(nèi)分泌功能紊亂對牙周病發(fā)生和發(fā)展的影響至關(guān)重要。
（3）吸煙：吸煙已證實吸煙是牙周病發(fā)生發(fā)展過程中最重要的危險因素之一。
（4）有關(guān)的系統(tǒng)?。荷眢w其他系統(tǒng)性疾病和狀況會增加牙周炎的風(fēng)險并影響牙周治療的效果，包括糖尿病，吞噬細胞數(shù)目的減少和功能的異常，艾滋病，骨質(zhì)疏松癥，精神壓力。
（一）掌握牙齦出血的臨床表現(xiàn)
1牙齦出血（Gingivalbleed）是指牙齦自發(fā)性的或由于輕微的刺激（如吸吮、刷牙等）引起的少量流血或唾液中帶血。主要表現(xiàn)為牙齦出血輕者量少，僅在吸吮、刷牙、咬硬食物時唾液中帶有血絲，重者在牙齦受到輕微刺激時即出血較多，更嚴重者可自發(fā)性出血，血流不止，除牙齦局部陽性體征外，多伴有全身其他體征
2牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬硬食物時發(fā)生，偶也可有自發(fā)出血
3組織學(xué)觀察見牙齦結(jié)締組織中有毛細血管擴張和充血，溝帶上皮增生，但上皮也因潰瘍而變薄，連續(xù)性中斷，以致上皮保護性差，微小的刺激即引起毛細血管的破裂和出血。
（二）掌握牙周袋的類型和形成機制
牙周袋的類型：
1齦袋（gingivalpocket）假性牙周袋，牙槽骨無明顯的吸收高度未喪失，僅是牙齦增生、腫大，導(dǎo)致齦緣覆蓋牙冠形成齦袋。
2骨上袋：（supragingivalpocket）牙周袋底在牙槽嵴頂?shù)纳戏?，牙槽嵴水平吸收，高度明顯降低，骨上袋形成
3骨下袋：(intrabonypocket)牙周袋底在牙槽嵴頂?shù)南路?，牙槽嵴垂直吸收，牙周袋處于牙根面與牙槽骨之間。
也可以分為：單面袋，復(fù)合袋，復(fù)雜袋
牙周袋的形成機制：
1前列腺素能介導(dǎo)牙吸收是牙周骨吸收最有力的刺激因素
2細胞因子IL-1B，TNFa,IL-6在牙周炎的進展和骨吸收也起重要作用
3牙齦膠原纖維的變性、消失，使結(jié)合上皮得以沿根面向根方增殖；
4上皮受炎癥的刺激出現(xiàn)釘突，并有大量中性粒細胞侵入結(jié)合上皮，使上皮細胞之間的連接更為疏松，當入侵的白細胞達到結(jié)合上皮體積的60%以上時，影響上皮細胞的連接和營養(yǎng)，靠近冠方的結(jié)合上皮即從牙面剝離，使齦溝底移向根方而形成牙周袋。因而，牙周袋的形成和加深必然伴隨著牙周附著喪失。隨著牙周袋的加深以及牙齦炎癥腫脹的加劇，更有利于牙菌斑的堆積和滯留，由此更加重炎癥，加深牙周袋，形成一個進行性破壞的惡性循環(huán)。
（三）掌握牙槽骨破壞的形式，牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)，骨下袋的類型
牙槽骨破壞形式：
水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋
垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋
凹坑狀吸收：食物嵌塞，不良修復(fù)體
其他形式骨吸收：反波浪形，骨架狀增厚
牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)：
正常牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離=2毫米，>2毫米為骨吸收
X線表現(xiàn)：牙槽嵴頂消失，牙槽骨的硬骨板可出現(xiàn)不同程度的吸收，顯示牙周膜間隙增寬。嚴重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞、消失。
骨下袋的類型：
1.一壁骨袋
2.二壁骨袋
3.三壁骨袋
4.四壁骨袋
5.混合壁骨袋
（四）掌握牙松動及病理性移位的原因
牙松動原因：
⑴ 牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2
⑵ 合創(chuàng)傷：牙周膜急性炎癥：急性根尖周炎、牙周膿腫等→炎癥消退恢復(fù)
⑶ 牙周翻瓣術(shù)后：術(shù)后幾周內(nèi)
⑷ 性激素水平：妊娠、月經(jīng)期、口服激素類避孕藥
⑸ 牙根吸收：乳牙替換、腫瘤壓迫
病理性移位原因：
牙周支持組織破壞：牙槽骨吸收→繼發(fā)性合創(chuàng)傷→牙齒向合力方向移動；
合力改變：異常合力
(五)掌握牙周病活動性概念、牙周病部位特異性概念
牙周病活動性：牙周病一旦發(fā)生，即持續(xù)不斷的進展，直至牙脫落。
牙周病部位特異性：牙周破壞并不是同時發(fā)生在口腔的所有牙位，某一時期可以發(fā)生在某幾個牙，另一時期可以發(fā)生在另一些牙的一些位點。
(一)掌握口腔衛(wèi)生狀況
內(nèi)容：菌斑、軟垢、牙石、色漬等、有無食物嵌塞，口腔氣味
牙齒大體檢查：牙齒磨耗，牙結(jié)石，牙的鄰接關(guān)系
菌斑檢查：2%中性紅/四碘熒光素鈉
⑴菌斑指數(shù)（PIL）：Silness和Loe主要記錄齦緣附近菌斑的厚度和量；
菌斑的檢查主要靠菌斑染色，菌斑指數(shù)的的大小，是手術(shù)時機和預(yù)后判斷的重要指標之一。
⑵簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)（OHI-S）：PI、CI；
（二）牙齦炎癥的表現(xiàn)
一、牙齦炎癥狀況
牙齦是否有炎癥，可通過觀察牙齦色、形、質(zhì)的變化和探診后是否出血來初步診斷。正常牙齦呈粉紅色，邊緣菲薄，精貼牙頸部，牙齦質(zhì)地堅韌而富有彈性，用探診探測銀鉤時不會出血。若牙齦發(fā)炎，齦色變暗紅或鮮紅色，質(zhì)地松軟而失去彈性，牙齦腫脹，邊緣敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆積，更加重了齦炎。當做探診檢查時，牙齦容易出血。
應(yīng)用指數(shù)計分法可以比較準確而客觀地判斷牙齦炎癥的程度，臨床上可作觀察療效和科學(xué)研究的指標。
⑴牙齦指數(shù)（GI）（牙齦病變的程度）
0-正常牙齦；
1-牙齦輕度水腫，探診不出血；
2-牙齦輕度水腫，探診出血；
3-牙齦自發(fā)性出血或潰瘍；
（2）出血指數(shù)（BI）
0=牙齦健康，無炎癥及出血
1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血
2=探診后有點狀出血
3=探診出血沿牙齦緣擴散
4=出血流滿并溢出銀溝
5=自動出血
（3）齦溝出血指數(shù)（SBI）：
0=牙齦健康，無炎癥及出血
1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無水腫及顏色改變
2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無水腫
3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，輕度水腫
4=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，明顯水腫
5=探診出血，有自發(fā)出血和顏色改變及水腫
（4）探診出血（BOP）：
鈍頭探針置于齦下1毫米，沿齦緣滑動；鈍頭探針輕探袋底，取出后觀察10-15秒；
二、牙齦的位置
具體分析，針對性治療
三、牙齦色澤的變化：
吸煙
重金屬著色
牙齦黑色素沉著；
白色病損：白斑、扁平苔蘚；
四、牙齦剝脫性變化：
剝脫性齦炎：表現(xiàn)為牙齦乳頭、齦緣和附著齦的上皮剝脫并出現(xiàn)炎癥
可見于扁平苔蘚、天皰瘡良性粘膜類天皰瘡；
（三）掌握牙周探診及牙周附著水平
牙周探診：沿著牙周袋底提插式行走，與牙軸平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探診出血、齦下石的量及分布、根分叉病變；
牙周附著水平：袋深-釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離。
附著喪失的確定
如果齦緣的位置位于釉牙骨質(zhì)界，失去的附著水平等于牙周袋深度。
如果齦緣位于釉牙骨質(zhì)界根方，那么失去的附著水平要大于牙周袋深度。即齦緣至釉牙骨質(zhì)界的距離加上牙周袋深度等于失去的附著水平。
牙齒的松動度
檢查牙松動度是，前牙用牙科鑷夾住切緣，做唇舌方向搖動;在后牙，閉合鑷子，用鑷子尖端抵?。ㄑ篮希┟娓C，向頰舌或近遠中方向搖動。常分為三度記錄。
Ⅰ度松動：松動超過生理動度，但幅度在1mm以內(nèi)。
Ⅱ度松動：松動幅度在1-2mm間
Ⅲ度松動：松動度在2mm以上
也可根據(jù)松動方向確定松動度，頰（唇）舌方向搖動為I度，頰（唇）舌和近遠中方向均有松動為Ⅱ度，頰（唇）舌和近遠中以及垂直方向均有松動度為Ⅲ度。
（五）掌握早接觸、合干擾、食物嵌塞的檢查；合檢查的方法；合創(chuàng)傷的臨床特征。
1早接觸檢查：當下頜從休息位置慢慢向上移到上下牙發(fā)生接觸時，如果只有少數(shù)甚至個別牙接觸，而不是廣泛的密切接觸，這種個別牙的接觸，稱為早接觸；檢查咬合有無異常時，首先要檢查有無早接觸以及接觸的位置。
2合干擾檢查：前伸合時若后牙有合接觸,側(cè)向合時若非工作側(cè)牙有合接觸,稱合干擾；用牙線和玻璃紙放在后牙或非工作側(cè)若能咬住牙線或玻璃紙則說明有合干擾。
3食物嵌塞：在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力使食物碎塊或纖維嵌入相鄰兩牙間隙內(nèi)。
水平嵌塞：牙齦乳頭退縮，齦外展隙中有團塊狀食物殘渣或齦緣充血。
垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位檢查嵌塞原因。
①檢查合面和邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區(qū)是否增寬，對頜有無充填式牙尖或尖銳邊緣，有無牙松動、移位、缺失、或排列不齊，有無鄰面齲等易發(fā)生食物嵌塞的環(huán)境
②牙線檢查：取一牙線從合面壓入齦緣，若牙線無阻擋地通過鄰面接觸區(qū)表示接觸區(qū)不緊密，若通過有一定阻力，則表示接觸區(qū)緊密。
4合檢查：①正中合又稱牙周交錯合
②檢查合磨耗程度是否均勻
③檢查有無牙齒松動或移位、牙缺失或牙傾斜
方法：視診，捫診，咬合紙法，蠟片法，牙線，研究模型，光合法，合力計
5合創(chuàng)傷的臨床特征：牙松動、齦緣突、牙齦退縮、齦裂、磨耗小平面或根裂
X線：頸部牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨出現(xiàn)垂直性吸收
合創(chuàng)傷牙松動度與骨吸收程度、探診深度不成比例
合創(chuàng)傷牙松動增加，骨吸收不明顯，牙周袋不深或無牙周袋
（六）掌握牙周炎時影像學(xué)表現(xiàn)
⑴正常牙周組織的X線像：硬骨板為白線狀致密影；牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為1-1.5毫米，不超過2毫米；牙周膜為0.15-0.38毫米黑線狀透射帶。
⑵牙周炎時的影象：①骨硬板不完整/消失，牙周間隙增寬
②骨吸收：牙槽骨嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離>2毫米
水平型：牙槽骨高度水平狀降低，多見前牙
垂直型（角形吸收）：骨吸收與牙根間呈銳角形，多見后牙
第九章牙齦病
22.常見牙齦病的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷。
牙齦?。壕窒抻谘例l組織的一組病變,一般不侵犯深層牙周組織。包括牙齦組織的炎癥及全身疾病在牙齦的表現(xiàn)。
慢性齦炎
臨床表現(xiàn)：1.牙齦色深紅暗紅鮮紅
形齦緣變厚不緊貼齦乳頭圓鈍點彩消失
質(zhì)松軟脆弱缺乏彈性
2.齦溝深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附著位置不變
3.探診出血牙齦炎癥有無的重要客觀指標
4.齦溝液增多
5.自覺癥狀刷牙咬物出血，癢、脹、不適、口臭
診斷：1.齦緣處牙面有菌斑，疾病主要限于齦緣和齦乳頭
2.牙齦色澤、形狀、質(zhì)地的改變，刺激后出血
3.無附著喪失和牙槽骨吸收*
4.齦溝液量增加
5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆
診斷鑒別：1.早期牙周炎2.血液病引起的牙齦出血3.壞死性潰瘍性牙齦炎
1.HIV相關(guān)性齦炎5.維生素C缺乏性牙齦炎
青春期齦炎
臨床表現(xiàn)：1.牙齦色形質(zhì)腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅，光亮，松軟或脆
2.探診易出血齦溝加深附著水平不變
3.好發(fā)部位前牙唇側(cè)牙間乳頭和齦緣
4.自覺癥狀刷牙咬物出血牙齦腫脹/腫大
（炎癥程度和局部刺激因素不相一致）
診斷：臨床表現(xiàn)（與局部刺激不一致）+青春期
1青春期前后的患者;
2牙齦肥大發(fā)炎的程度超過局部刺激的程度；
3可有牙齦增生（gingivalhyperplasia）
4.口腔衛(wèi)生一般較差，可有促進因素。
妊娠期齦炎
臨床表現(xiàn)：1.妊娠前存在不同程度牙齦炎癥，妊娠后2-3個月癥狀開始明顯8個月時達高峰
分娩后2個月，齦炎恢復(fù)到妊娠前水平
2.少數(shù)牙或全口，前牙區(qū)重，齦緣和齦乳頭
3.牙齦鮮紅或發(fā)紺，松軟光亮，腫脹肥大
4.探診易出血，齦袋或假性牙周袋形成
5.無痛，刷牙咬物自吮出血
6.妊娠瘤發(fā)生于單個牙的牙齦乳頭（詳細見142）
診斷:臨床表現(xiàn)+妊娠狀態(tài)
1孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。
２臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。
３妊娠瘤易發(fā)生在孕期的第四個月到第九個月.
診斷鑒別：1藥物性牙齦炎（口服避孕藥）
2牙齦瘤（非妊娠婦女、男性;無痛性腫脹、瘤樣增生，牙間乳頭，有蒂或無蒂，光滑松軟易出血，鮮紅暗紅，潰瘍或滲出;局部刺激因素如不良修復(fù)體、殘根）
白血病的齦病損
臨床表現(xiàn)：1.牙齦腫大全口牙齦腫脹，腫大波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦，有時增生成瘤樣
2.牙齦色蒼白或暗紅發(fā)紺，極易出血
3.牙齦松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮
4.齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋，口臭，牙松
5.牙齦明顯出血傾向自發(fā)出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點或淤斑
6.自覺癥狀齦腫脹或增生，出血，自發(fā)痛；發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮乏，貧血；發(fā)病急，短
7.人群兒童、青少年
診斷：臨床表現(xiàn)+血象檢查
藥物性牙齦增生
臨床表現(xiàn)：1.全口牙齦，但前牙較重，只發(fā)生在有牙區(qū)，拔牙后可消退
2.牙間乳頭和邊緣齦，球狀，無痛，桑葚分葉狀，色淺，質(zhì)有彈性，覆蓋牙冠，嚴重時可影響咬合、牙齒移位，波及附著齦，增生牙齦與正常組織間有一溝狀切跡
3.繼發(fā)性牙齦炎癥
4.影響言語,咀嚼,牙齒萌出和美觀
診斷：臨床表現(xiàn)（牙齦實質(zhì)性增生）+用藥史
鑒別診斷1.遺傳性牙齦纖維瘤病2.白血病引起的牙齦腫大
3.菌斑性齦炎、青春期齦炎（纖維型/炎癥性的牙齦肥大）
牙齦纖維瘤病
臨床表現(xiàn)：1.最早可發(fā)生在乳牙萌出后，一般開始于恒牙萌出之后，牙齦廣泛地逐漸增生
2.可累及全口的牙齦緣，齦乳頭和附著齦，以上頜磨牙腭策最為嚴重。
3.增生的牙齦妨礙咀嚼，牙齒容易由于其而移位。
4.牙齦組織堅韌，表面光滑，有時也呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，不易出血。
5.有時出現(xiàn)牙齒萌出困難
診斷：臨床表現(xiàn)，病史，或有家族史
鑒別診斷：
1藥物性牙齦增生
2.白血病引起的牙齦腫大
3.青春期齦炎
4.妊娠期齦炎
5．漿細胞性齦炎
急性壞死性潰瘍性齦炎ANUG
臨床表現(xiàn)：1.好發(fā)人群青壯年男性多見
2.病程起病急病程短
3.全身癥狀多不明顯，低熱、疲乏、頜下淋巴結(jié)腫大壓痛
4.特征性病損壞死（齦乳頭和邊緣齦壞死，前牙多見，灰白污穢偽膜，齦乳頭火山口狀壞死齦邊緣蟲蝕狀壞死，不波及附著齦）
5.患處牙齦極易出血
6.疼痛明顯
7.有典型的腐敗性口臭
8.走馬疳
診斷：臨床表現(xiàn)+細菌學(xué)涂片檢查
鑒別診斷1.菌斑性齦炎2.皰疹性齦（口）炎3..急性白血病
4.艾滋病患者合并急性壞死潰瘍性齦炎
急性齦乳頭炎
臨床表現(xiàn)：齦乳頭鮮紅腫脹，探痛、易出血，輕度叩痛。自覺脹痛，自吮出血，冷熱刺激痛
急性多發(fā)性齦膿腫
臨床表現(xiàn)：病損局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥
1.青壯年男性
2.原有的全口慢性齦炎機遇性感染
3.春秋季多發(fā)
4.起病急，前驅(qū)癥狀
5.齦乳頭鮮紅光亮腫脹-----乳頭跳痛，膿腫形成，叩（+），口腔粘膜充血水腫但無破損和假膜，
6全身癥狀
鑒別診斷：牙周膿腫
牙齦瘤
臨床表現(xiàn)：1.患者女性多，常發(fā)生于中，青年
2.多發(fā)生于唇頰側(cè)的牙齦乳頭出，一般單個牙發(fā)生。
3.腫塊呈圓球或橢圓形的，大小不一
4.一般生長慢，腫物被咬破后易發(fā)生潰瘍出血或伴發(fā)感染
5.X線可見骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒可有松動
診斷鑒別：牙齦的惡性腫瘤如牙齦癌
掌握常見牙周炎的病因特點,臨床表現(xiàn)及診斷要點
第一節(jié)慢性牙周炎
慢性牙周炎是一種由菌斑微生物引起的感染性疾病，導(dǎo)致牙周支持組織的炎癥、進行性附著喪失和骨喪失。其特點為牙周袋形成和牙槽骨的吸收。慢性牙周炎是最見的一種牙周炎
臨床表現(xiàn)和特點：
1.多見于成年人，起病緩慢，牙齦出血和異味
2.有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度比較一致,牙周袋形成
3.患病率和病情隨年齡增大而加重，
4.呈緩慢或中等速度進展，但可有快速進展期,
5.全身一般健康，初期無明顯不適
晚期松動，移位
第二節(jié) 侵襲性牙周炎
（aggressiveperiodontitis，AGP）
臨床分類：按患牙的數(shù)目分布情況
LAgP局限型侵襲性牙周炎
GAgP廣泛型侵襲性牙周炎
一.局限型侵襲性牙周炎
典型的局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱，
早期1個第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個。
1彌漫性牙槽萎縮2深在性牙骨質(zhì)病3牙周變性4青少年牙周炎
病因:病因不清。
微生物
致病菌：伴放線放線桿菌
全身背景
臨床特點
1年齡與性別：青春前期～35歲，甚至更大年齡，女多于男，有報告無性別差異。
2口腔衛(wèi)生狀況：破壞程度與刺激物量不成比例,牙齦炎癥,輕微卻有深牙周袋,晚期發(fā)生牙周膿腫
3好發(fā)牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少應(yīng)侵犯1個第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個
3X線片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙區(qū)牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜間隙增寬、硬板模糊、骨小梁稀疏
4病程：進展快
5牙松動、移位
6家族聚集性
二.廣泛型侵襲性牙周炎
除侵犯第一磨牙和切牙以外，還侵犯
其他恒牙在3個以上，廣泛的鄰面附著喪失
臨床特點：
1.30歲以下多見，也可見于更大者。
2.廣泛的鄰面附著喪失，除侵犯第一磨牙和切牙以外還侵犯其他恒牙在3個以上。
3.有嚴重的而快速的附著喪失和骨吸收，呈明顯的陣發(fā)性。
4菌斑和牙石量因人而異，多數(shù)有。
5活動期牙齦炎癥明顯，呈鮮紅色，可有溢膿；靜止期炎癥不明顯
6部分患者有中性粒細胞及（或）單核細胞的功能缺陷。
7可有體重減輕，抑郁及全身不適。
8對局部治療及全身藥物治療有明顯的療效，個別療效不佳。
診斷
1早期診斷，根據(jù)口腔衛(wèi)生情況、牙齒松動程度、重點檢查切牙和第一磨牙。
2X光片檢查切牙和第一磨牙。
3有條件時作微生物學(xué)檢查及白細胞功能檢查。
掌握牙周病伴發(fā)病變的病因特點、臨床表現(xiàn)、診斷要點及鑒別診斷。
牙周—牙髓聯(lián)合病變
病因：1.解剖上：牙周、牙體相互交通（根尖孔、根管側(cè)枝和牙本質(zhì)小管）
2.臨床上：都以厭氧菌為主的混合感染。
臨床表現(xiàn)：1.牙周炎引起牙髓病變
2.牙髓病引起牙周病變
3.牙周—牙髓聯(lián)合病變
診斷：1.大多有明顯牙周病四大癥狀，牙髓感染后可以存在不同情況，既可有牙髓炎癥狀，也可壞死或部分壞死。
2.原發(fā)于牙髓病繼發(fā)于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周癥狀：伴有牙周炎四大癥狀，但牙周袋一般較狹窄或較局限。
根分叉病變
病因：1.主要病因是菌斑微生物
2.牙合創(chuàng)傷是本病的一個促進因素
3.牙根的解剖形態(tài)：（1）.根柱的長度（2）.根分叉開口的寬度和分叉角度（3）.根面的外形
4.牙周袋形成
5.炎癥與感染
臨床表現(xiàn)：（1）.根分叉病變以下頜第一磨牙發(fā)病最多，上頜前磨牙最低，發(fā)病率隨年齡增大而上升。臨床通過探診和X線片瀨檢查根分叉病變的發(fā)生和病變程度。
（2）.根分叉區(qū)牙齦紅腫、溢膿，優(yōu)勢在根分叉下方的牙齦內(nèi)形成圓形或橢圓形小膿腫，而這種小膿腫常反復(fù)發(fā)作。
（3）.牙常伴有咀嚼時隱痛或鈍痛，急性炎癥發(fā)作時，其疼痛則為銳痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。
（4）.根分叉區(qū)牙齦退縮的患者，則可表現(xiàn)為牙本質(zhì)過敏癥狀。
診斷：探查根分叉區(qū)，即可作出明確診斷。根據(jù)病變程度可分為4度：詳見<牙周病學(xué)>181頁。
牙周膿腫
病因：六點詳見<牙周病學(xué)>184頁。
臨床表現(xiàn)：1.通常發(fā)生在個別牙2.為急性過程3.相應(yīng)牙齒有急性根尖周炎的癥狀
診斷和鑒別診斷：牙周膿腫的診斷應(yīng)聯(lián)系病史和臨床表現(xiàn)，X線片可作為參考。主要與牙槽膿腫相鑒別。鑒別見<牙周病學(xué)>185頁。
掌握牙周炎與全身疾病兩者互相的影響
（1）全身疾病和宿主的易感因素對牙周病的影響P78～81
全身健康的遺傳因素、性激素、吸煙都可促進牙周病的因素
系統(tǒng)疾病對牙周病的影響：
①糖尿病：糖尿病引起白細胞趨化和吞噬功能障礙、組織內(nèi)血管基底膜的改變、膠原合成減少、骨基質(zhì)形成減少以及免疫調(diào)節(jié)能力下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合障礙。
②吞噬細胞數(shù)目的減少和功能的異常：中性多形核白細胞是維護牙周組織健康的至關(guān)重要的防御細胞，無論其量的減少還是其功能的缺陷都與牙周組織的重度破壞有關(guān)。
③艾滋?。喊l(fā)生在HIV陽性患者的慢性牙周炎進程要比未感染者快。
④骨質(zhì)疏松癥：牙周炎和骨質(zhì)疏松癥有一些共同的危險因素
⑤精神壓力：精神壓力增加了激素的釋放，從而影響宿主防御系統(tǒng)的功能，宿主易感性增加
（2）牙周感染對全身健康與疾病的影響
①心腦血管疾病：口腔感染引起急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎是牙周病與全身健康有關(guān)的最為明顯和肯定的例子。其它的還有冠心病、動脈硬化癥等。
②糖尿病：牙周炎癥產(chǎn)生TNFa使牙周組織產(chǎn)生了胰島素抵抗。
③早產(chǎn)和低出生體重兒：齦溝液中PGE2水平與胎兒體重成反比
④口腔幽門螺桿菌和胃幽門螺桿菌：牙周袋內(nèi)大量毒性較強的厭氧菌，都可直接進入消化道和呼吸道。
⑤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：牙周疾病的范圍和嚴重程度與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)
牙周病的治療計劃
一．牙周炎治療的總體目標
（一）控制菌斑和消除炎癥
（二）恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)
（三）恢復(fù)牙周組織的功能
（四）維持長期療效，防止復(fù)發(fā)
二．治療程序
治療程序一般分4個階段：
第一階段基礎(chǔ)治療
第二階段牙周手術(shù)治療
第三階段修復(fù)治療階段
第四階段牙周支持治療
掌握牙周病的常用藥物（此題的答案也在下一章的題目的答案相仿）
本章概要:
牙周基礎(chǔ)治療包括：1.)菌斑控制2.)潔治術(shù)3)齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)4)合治療5)松牙固定術(shù)
菌斑的控制
一.顯示菌斑的方法
二.菌斑控制的方法
1.刷牙(方法有:bass法和rolling法/數(shù)值轉(zhuǎn)動法)
2.鄰面清潔措施（牙線牙簽牙間隙刷）
3.化學(xué)藥物控制菌斑
潔治術(shù)
齦上潔治術(shù):是指用潔治器械去除齦上牙石,菌斑和色漬,并磨光牙面,以延遲菌斑和牙石在沉積..牙菌斑和牙石是牙周病最主要的局部刺激因素,潔治術(shù)是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法.
潔治術(shù)的適應(yīng)證:1.牙齦炎,牙周病2.預(yù)防性治療3.口腔內(nèi)其他治療前的準備(a取印模前,b一些手術(shù)如腫瘤切除,頜骨切除術(shù)等,c正畸治療前和期間)
潔治器械分為超聲潔牙機和手用潔治器
超聲波潔牙機潔治術(shù)和刮治術(shù)的禁忌證：
禁用于心臟起搏器患者，有屏障功能的新型起搏器除外3.肝炎，肺結(jié)核，艾滋病等傳染病者不宜使用
合治療
創(chuàng)傷性合的治療
（一）選磨法（二）修復(fù)缺失牙（三）正畸矯治（四）松動牙固定
食物嵌塞的合治療
（一）選魔法（二）充填體或冠的修復(fù)（三）拔牙（四）正畸嬌治（五）修復(fù)缺失
1．掌握牙周病的藥物治療
牙周病的治療原則：
1遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物，
2用藥前應(yīng)清除菌斑，牙石
3有針對性地用藥
4盡量采用局部給藥途徑
抗菌藥物的全身應(yīng)用
優(yōu)點：
1.藥物可達深的牙周袋的底部及根分叉
2可殺滅侵入牙周袋壁的微生物
3可清除口腔中牙周生態(tài)系統(tǒng)以外的病原微生物，防止病原體在牙周大量再定植。
缺點：
1全身用藥后，到達牙周袋內(nèi)的藥物濃度相對較低
2.易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生
3易產(chǎn)生副作用
4容易引起菌群失調(diào)
牙周病的常用藥物有：
全身藥物（抗菌藥物，調(diào)節(jié)宿主防御反應(yīng)的藥物）
局部藥物
抗菌藥物有：1硝基咪唑類藥物（甲硝唑/滅滴靈）2四環(huán)素族藥物3青霉素類藥物4大環(huán)內(nèi)酯類藥物
局部用藥有:
一.含漱藥物1)0.12%～0.2%氯已定液2)3%過氧化氫液3)西吡氯銨4)三氯羥苯醚5)氟化亞錫液
二．涂布消炎收斂藥物
三.沖洗用藥物
四.緩釋及控釋抗菌藥物
掌握牙周病的常見手術(shù)治療方法
1.牙齦切除術(shù)即牙齦成形術(shù)：牙齦切除術(shù)是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)與牙齦切除術(shù)相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形，兩者常合并使用。
2.翻瓣術(shù)：是用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達到消除牙周袋，或是牙周袋變淺的目的。
3.磨牙遠中楔形瓣切除術(shù)：是一種翻瓣術(shù)，用于治療最后一個磨牙遠中的牙周袋。上、下頜最后一個牙的遠中，常有垂直骨吸收，導(dǎo)致末端磨牙遠中形成窄而深的牙周袋，并常伴有不規(guī)則的牙齦組織纖維性增生突起，采用遠中楔形瓣切除術(shù)，可消除過度增生的齦組織，消除牙周袋，修整骨組織，并避免形成過大的牙齦傷口，利于組織愈合。
4.切除性骨手術(shù)：是用手術(shù)方法修整病變區(qū)的牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)的生理功能。
5.再生性手術(shù)：是指由于牙周炎造成的已喪失的牙周組織得以重建，有新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成。
6.根分叉病變的手術(shù)治療：
7.牙冠延長術(shù)：是通過手術(shù)的方法，降低齦緣位置，暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，使臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復(fù)或解決美觀問題。
8.膜齦手術(shù)：是多種牙周軟組織手術(shù)的總稱，他們涉及附著齦，牙槽粘膜，系帶或前庭溝區(qū)。膜齦手術(shù)的目的有1.增加附著齦的寬度，以支持齦緣。2.用齦瓣覆蓋因牙齦退縮造成的個別牙的裸露根面。3.用系帶成形術(shù)矯正系帶或肌肉的附著異常。
牙周病預(yù)防的基本原則：
保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預(yù)防牙周疾病的關(guān)鍵。
1牙齦炎的預(yù)防：它的預(yù)防方法主要是持之以恒、及時的清除牙面的菌斑，保持相對清潔的牙面。
2牙周病的預(yù)防：消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙齦的炎癥，是預(yù)防牙周炎最根本且行之有效的手段。
牙周治療后的定期專業(yè)維護治療是牙周整體治療計劃必不可少的一環(huán)。它對于有效控制菌斑
和各種牙周病危險因素，預(yù)防牙周病的復(fù)發(fā)具有極其重要的作用。
牙周的支持治療：
牙周支持治療的主要目的：
1通過定期復(fù)查，對其進行診斷性檢測，并及時采取必要的恰當治療，旨在預(yù)防和減少牙周在感染和牙周炎的復(fù)發(fā)。
2預(yù)防和減少牙齒和種植體的缺失，以維持長期穩(wěn)定。
3及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔內(nèi)的所有牙齒都維持在健康狀態(tài)。
（一）牙周支持治療的必要性
（二）牙周支持治療的內(nèi)容
1對病情的評估
2強化與患者的溝通和菌斑控制
3實行必要的治療
4復(fù)查間隔期及治療時間的確定
5亞洲患者的依從性和長期療效
（三）牙周病高危人群的預(yù)防和維護治療
來源于齒道
