牙區(qū)即刻種植是臨床種植中的熱點(diǎn)問(wèn)題，患者前牙缺失后通常希望在拔牙后很短時(shí)間內(nèi)就能得到修復(fù)；并且，由于種植體骨結(jié)合能力的提高，有人提出是否能在種植后就進(jìn)行修復(fù)。施斌教授在4月6日華南國(guó)際口腔展中介紹了前牙區(qū)的即刻種植的原則與經(jīng)驗(yàn)，在此與大家共享。
有很多學(xué)者已對(duì)即刻種植的成功率進(jìn)行了研究。郎（Lang）等2012年發(fā)表于《臨床口腔種植研究》雜志的系統(tǒng)性回顧中，即刻種植2年后的存活率為98.4%，即刻種植5年后的存活率約為95%，上述種植體存活率與對(duì)前牙行延期種植的存活率相似，故對(duì)于前牙區(qū)的一些情況，即刻種植病例的失敗率未必大于延期種植，有些情況可無(wú)須在患者拔牙后等待一段時(shí)間再進(jìn)行種植治療。如醫(yī)師在臨床中所做的即刻種植病例失敗率高于延期種植，或與其自身技術(shù)相關(guān)，需要其對(duì)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。
在前牙區(qū)進(jìn)行即刻種植，涉及到的最大問(wèn)題為美學(xué)問(wèn)題，這是挑戰(zhàn)之一；如何在即刻種植后保持前牙區(qū)牙槽嵴的外形是挑戰(zhàn)之二，只有維持了牙槽嵴外形才能夠維持種植牙的美學(xué)效果。所以，前牙區(qū)即刻種植的最大挑戰(zhàn)為如何阻斷唇側(cè)骨板的喪失。缺失牙后牙槽嵴的自然轉(zhuǎn)歸改建、吸收如圖1所示，但種植醫(yī)師都希望牙槽嵴能夠依然維持在沒(méi)有發(fā)生吸收、改建的狀態(tài)，這樣才能達(dá)到理想的美學(xué)效果。
圖1 缺失牙后牙槽嵴改建
保留牙槽窩唇側(cè)骨板與種植體之間至少2毫米
即刻種植是在拔牙窩中尋找種植位點(diǎn)，但并非在哪里拔除就種在哪里，種植時(shí)應(yīng)有軸向的調(diào)整。唇腭向位置，種植體應(yīng)離開(kāi)唇側(cè)骨板2mm，為種植體唇側(cè)形成2mm厚骨板預(yù)留空間（圖2）。這是獲得前牙區(qū)種植美學(xué)效果的基本原則（無(wú)論是否為即刻種植）。
圖2 種植體離開(kāi)唇側(cè)骨板2mm
美觀方面，由于上述2mm的距離，我們可以獲得完美平衡，從而既保證有充足血量供給牙槽骨及軟組織，又能獲得良好的美觀效果。生物學(xué)寬度方面，當(dāng)種植體與基臺(tái)連接后，種植體周圍骨組織會(huì)出現(xiàn)蝶形的向根方的吸收（約1.5mm，如圖3），如唇側(cè)沒(méi)有預(yù)留出足夠骨板，則唇側(cè)牙槽嵴最高點(diǎn)或?qū)⑹艿接绊?，從而?dǎo)致唇側(cè)牙齦退縮。生物力學(xué)方面，上前牙與種植體連接時(shí)牙頸部是應(yīng)力集中區(qū)，若唇側(cè)骨板厚度不足，便無(wú)法抵抗這一應(yīng)力，從而發(fā)生骨吸收，難以保持其長(zhǎng)期美學(xué)效果。上述三方面都要求在前牙即刻種植時(shí)應(yīng)在唇側(cè)維持至少2mm的空間。
圖3 種植體周圍骨組織
在種植體植入后，應(yīng)對(duì)種植體與唇側(cè)骨壁間的空間進(jìn)行植骨材料的填塞，如果不進(jìn)行上述處理，該空間中會(huì)充滿血液進(jìn)而經(jīng)歷血塊機(jī)化等牙槽窩的改建過(guò)程，該過(guò)程大約需要6個(gè)月，但這一速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上唇側(cè)骨板的吸收。其結(jié)果就是唇側(cè)骨板吸收、喪失了對(duì)唇側(cè)組織的支持，無(wú)法維持原有牙槽骨形態(tài)而出現(xiàn)塌陷。因此在前牙區(qū)即刻種植術(shù)中，不僅要對(duì)唇側(cè)骨間隙充填植骨材料，而且還應(yīng)是降解吸收緩慢的植骨材料。
種植體的初期穩(wěn)定性
在進(jìn)行前牙區(qū)即刻種植時(shí)，如何獲得初期穩(wěn)定性？可以從以下幾個(gè)方面考慮。
選擇根形的種植體較圓柱形種植體更易獲得初期穩(wěn)定性；種植體植入到骨組織內(nèi)的深度至少4mm；選擇合適長(zhǎng)度的種植體；依據(jù)對(duì)骨組織密度的判斷，選擇合適的臨床操作。
前牙區(qū)種植位點(diǎn)與其美學(xué)效果密切相關(guān)。在即刻種植時(shí)種植體的三維位置關(guān)系要求是：在唇腭向位置上以保留唇側(cè)2mm間隙為準(zhǔn)；在近遠(yuǎn)中向位置上種植體位于缺牙間隙正中，并注意與鄰牙保留1.5mm距離（圖4）；種植體植入深度以種植體頸部平臺(tái)到牙齦緣的距離3~4mm為準(zhǔn)。前牙區(qū)即刻種植的最佳植入位置為拔牙窩腭側(cè)骨壁中1/3與邊緣1/3交界處。臨床操作為：在拔牙窩腭側(cè)斜坡中間標(biāo)記鉆孔點(diǎn)；起始點(diǎn)垂直于骨面鉆孔，深約3mm；鉆孔時(shí)改變路線；根據(jù)種植體根部尺寸加大種植窩尺寸。
圖4 種植體位置
?、耦惏窝栏C該類拔牙窩唇側(cè)及腭側(cè)骨壁均完好，軟組織外形、體積完好。通常為未引起唇側(cè)骨折的外傷、未引起根尖穿孔的慢性根尖周炎等。對(duì)于Ⅰ類拔牙窩，治療計(jì)劃為：可在拔牙后同期植入種植體；唇側(cè)不翻瓣；拔牙窩間隙內(nèi)植入緩慢吸收骨替代材料；必要時(shí)可行即刻修復(fù)。
?、蝾惏窝栏C該類拔牙窩舌側(cè)骨壁完好，頰側(cè)骨壁輕微缺損或頰側(cè)骨壁穿通性缺損。此類情況下治療計(jì)劃為：同期植入種植體；拔牙窩間隙內(nèi)植入骨替代材料；因唇側(cè)骨缺損，故在唇側(cè)須翻瓣暴露缺損區(qū)域進(jìn)行引導(dǎo)性骨再生（GBR）；多數(shù)情況下行延期修復(fù)。
Ⅲ類拔牙窩該類拔牙窩頰側(cè)骨壁嚴(yán)重缺損，頰側(cè)骨壁高度喪失（喪失高度達(dá)牙槽窩1/2），同時(shí)伴隨軟組織的喪失。此類牙槽窩不適合即刻種植，治療計(jì)劃為：先進(jìn)行牙槽窩位點(diǎn)保存；翻瓣、植入骨移植材料，用骨膜完全覆蓋植入處，等軟硬組織恢復(fù)后，二期再行種植手術(shù)。
施斌教授根據(jù)研究證據(jù)與自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于前牙區(qū)即刻種植提出了幾個(gè)要點(diǎn)，種植醫(yī)師應(yīng)予以注意：① 前牙美學(xué)區(qū)域的種植，以美學(xué)修復(fù)為原則；② 種植術(shù)前CT檢查和骨量判斷極其重要；③ 應(yīng)依照拔牙窩的類型來(lái)確定治療方案；④ 應(yīng)用臨時(shí)過(guò)渡義齒進(jìn)行牙齦成形；⑤ 永久修復(fù)體的完成。
來(lái)源于口腔視界
