前牙美學(xué)修復(fù)的多學(xué)科考量，前牙美學(xué)區(qū)烤瓷冠崩瓷后再修復(fù)一例
病例基本情況
患者女性，38歲。主訴：上前牙出現(xiàn)烤瓷脫落，要求重新修復(fù)。
患者上前牙因輕度扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，2007年于外院行烤瓷冠修復(fù)。幾個(gè)月后出現(xiàn)牙齦紅腫，刷牙、漱口出血，近一年來(lái)加重。
否認(rèn)正畸治療史。否認(rèn)全身疾病。否認(rèn)夜磨牙史。
臨床檢查及診斷
12~22烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，冠邊緣不密合，齦緣外形不協(xié)調(diào)，牙齦紅腫，22烤瓷冠崩瓷。根管治療不完善，牙齦根尖部位有瘺管，X線影像顯示11、21根尖有陰影。
上頜前突，上前牙修復(fù)體舌傾。
講解
該患者的烤瓷冠為什么會(huì)出現(xiàn)崩瓷?為什么發(fā)生在牙頸部?
譚建國(guó)教授：除了瓷冠制作上的原因，該患者重度深覆，上頜前突，上頜修復(fù)體舌傾。前伸咬合時(shí)上前牙頸部應(yīng)力集中，可能是頸部崩瓷的重要原因。
活髓牙冠修復(fù)前根管治療的標(biāo)準(zhǔn)是什么?
董艷梅教授：因修復(fù)治療需要可以意向性進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，但應(yīng)注意把握適應(yīng)證。以下情況活髓牙可以在冠修復(fù)前進(jìn)行根管治療：①牙體缺損過(guò)大需要進(jìn)行冠修復(fù)，在去除齲壞組織后，洞底非常接近牙髓，這時(shí)候可以不必保守;②扭轉(zhuǎn)或錯(cuò)位牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)時(shí)，備牙量常常較大，預(yù)計(jì)牙體預(yù)備時(shí)可能會(huì)累及牙髓;③牙體預(yù)備過(guò)程中已經(jīng)發(fā)生露髓。
牙髓組織具有防御、修復(fù)和牙本質(zhì)再生功能，呼吁醫(yī)師在臨床上應(yīng)恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，盡量保存健康的牙髓組織。
譚建國(guó)教授：從修復(fù)學(xué)科的角度，也傾向于盡可能地保留活髓。
相信隨著修復(fù)學(xué)的發(fā)展，會(huì)有更多微創(chuàng)的修復(fù)手段出現(xiàn)，使備牙的量更少，創(chuàng)傷更小，備牙后出現(xiàn)牙髓問(wèn)題的可能性更小。
多學(xué)科的觀點(diǎn)：上前牙多牙修復(fù)應(yīng)聯(lián)冠修復(fù)還是單冠修復(fù)?
欒慶先教授：?jiǎn)喂诟欣诰呖刂?、方便牙線的使用等，因此傾向于單冠修復(fù)。
施捷副主任醫(yī)師：從正畸的角度來(lái)說(shuō)，也傾向于單冠修復(fù)。以這例患者為例，之所以發(fā)生頸部崩瓷，跟咬合創(chuàng)傷有很大關(guān)系，因此建議先進(jìn)行臨時(shí)的單冠修復(fù)，通過(guò)正畸方式解決咬合創(chuàng)傷等問(wèn)題后，再進(jìn)行最終修復(fù)。
董艷梅教授：臨床上經(jīng)常遇到聯(lián)冠修復(fù)中因一顆牙發(fā)生根尖周病變，卻不得已需拆除整個(gè)修復(fù)體多顆牙牙冠的情況，增加了患者后續(xù)治療的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。因此，如非必要，建議還應(yīng)單冠修復(fù)。
譚建國(guó)教授：上前牙多牙修復(fù)時(shí)也應(yīng)盡量選擇單冠。聯(lián)冠雖然有一些固位優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題，例如牙周的清潔問(wèn)題、修復(fù)體的受力問(wèn)題等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修復(fù)體聯(lián)合起來(lái)后提供支持的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其所帶來(lái)的害處時(shí)，才考慮選擇以牙周夾板的形式進(jìn)行修復(fù)。
根管再治療的指征和方法選擇?正畸對(duì)牙髓狀態(tài)的要求是怎樣的?
董艷梅教授：修復(fù)前如有以下情況，應(yīng)考慮進(jìn)行根管再治療：①X線片顯示前次根管治療不完善;②X線片顯示患牙根尖周新增病變或根尖周病變范圍擴(kuò)大或未見縮小;③患牙在前次根管治療后長(zhǎng)期有癥狀或臨床體征。
要明確的是，首次根管治療失敗后原則上應(yīng)首選非手術(shù)根管再治療。根尖手術(shù)原則上應(yīng)該在完成完善的根管治療后進(jìn)行。
施捷副主任醫(yī)師：正畸治療更關(guān)注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齒都是可以移動(dòng)的。
修復(fù)后牙齦緣紅腫、肥大的問(wèn)題
欒慶先教授：修復(fù)后齦緣紅腫、肥大可能的原因有：第一，冠邊緣不密合，或者冠外形不良;第二，存在粘接劑溢出等異物;第三，侵犯生物學(xué)寬度。臨床上遇到的具體問(wèn)題應(yīng)具體分析，確定病因后，針對(duì)病因治療才有效。
因修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度引起的齦緣紅腫，無(wú)法通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療解決，只能重建生物學(xué)寬度;冠邊緣不密合會(huì)造成局部菌斑滯留，造成局部牙周炎癥，破壞牙周組織;另外，修復(fù)體邊緣不移行，形成臺(tái)階，也會(huì)造成菌斑滯留。
治療方案
①修復(fù)拆冠→根管治療→正畸治療→牙周手術(shù)→修復(fù)治療
②修復(fù)拆冠→根管治療→牙周手術(shù)→修復(fù)治療
③修復(fù)拆冠→根管治療→正畸治療→修復(fù)治療
患者因?yàn)闀r(shí)間原因不接受正畸治療，因此選擇第二個(gè)方案。
講解
關(guān)于治療程序的問(wèn)題
譚建國(guó)教授：臨床上的多學(xué)科治療計(jì)劃往往因?yàn)獒t(yī)師的工作忙而成了疊加意義上的“多”，而非理想的學(xué)科交叉。實(shí)際上，醫(yī)師應(yīng)在治療之前進(jìn)行多學(xué)科治療計(jì)劃的討論，然后才能形成真正的治療計(jì)劃。如果患者的最終目的是進(jìn)行修復(fù)治療，那么修復(fù)科醫(yī)師首先要設(shè)定患者最終的修復(fù)目標(biāo)，確定牙齒最終的位置、形態(tài)、排列等效果，然后在該目標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行正畸、牙周、牙體等的治療。
就本病例來(lái)說(shuō)，患者首診來(lái)到修復(fù)科，應(yīng)首先拆除不良修復(fù)體，去除局部刺激因素。如果牙齦部位是單純的軟組織增生，可以先通過(guò)美學(xué)分析，確定符合美學(xué)的齦緣位置，使用電刀進(jìn)行初步牙齦切除。然后在預(yù)想齦邊緣制作邊緣密合的臨時(shí)冠，使冠的形態(tài)、位置適應(yīng)齦邊緣。臨時(shí)修復(fù)體制作完成后，可以請(qǐng)患者轉(zhuǎn)診正畸科矯治上頜前突、牙體牙髓科進(jìn)行完善的根管治療、牙周科進(jìn)行冠延長(zhǎng)手術(shù)并在等待愈合期間不斷調(diào)改臨時(shí)冠穿齦輪廓的形態(tài)。最后，待手術(shù)傷口愈合后，回到修復(fù)科進(jìn)行最終修復(fù)。
施捷副主任醫(yī)師：這例患者原來(lái)前牙區(qū)的牙齒唇傾，第一次修復(fù)時(shí)，將冠做成了直立的冠，最后修復(fù)體的冠根成角，咬合力不在牙根的長(zhǎng)軸上。
如果進(jìn)行全面設(shè)計(jì)，那么首先需要修復(fù)科拆除不良修復(fù)體，一期可以先在原來(lái)的修復(fù)邊緣制作比較密合的單個(gè)臨時(shí)冠(最好做成樹脂冠，便于正畸裝置的粘接)。然后，在等待牙齦變化過(guò)程中轉(zhuǎn)診牙體牙髓科進(jìn)行根管治療，(因?yàn)楦苤委熞惨〞r(shí)間)。再初步判斷齦緣是否符合修復(fù)需要，如果不符合，可以通過(guò)臨時(shí)冠的大小預(yù)留修復(fù)的間隙。在臨時(shí)冠進(jìn)行多次調(diào)改，牙齒根尖病變得到控制后進(jìn)行正畸治療。如果患者對(duì)其面型沒(méi)有更高的追求，可以通過(guò)鄰面去釉的方式內(nèi)收并排齊下前牙，去除創(chuàng)傷，甚至可以在垂直向合理調(diào)整齦緣位置，正畸完成后回到修復(fù)科進(jìn)行最終的修復(fù)。
董艷梅教授：該患牙根尖周病變已經(jīng)形成竇道，有時(shí)這樣的患者也會(huì)首診來(lái)到牙體牙髓科。從牙體牙髓治療的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作臨時(shí)冠，然后進(jìn)行根管治療(RCT)。至于根管治療和正畸的順序，應(yīng)選擇先進(jìn)行根管治療，術(shù)后觀察根管治療的療效。
初步判斷根尖病變是否恢復(fù)至少需要RCT術(shù)后觀察3個(gè)月或半年。在這期間如果進(jìn)行正畸治療，要輕加力和緩加力，力如果加得過(guò)大或過(guò)快會(huì)影響根管治療的療效。
欒慶先教授：臨床上在制定任何治療方案時(shí)都應(yīng)該準(zhǔn)備多個(gè)方案，根據(jù)患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等實(shí)際情況和自身?xiàng)l件進(jìn)行選擇。這例患者實(shí)際上有四方面的治療內(nèi)容，如果正畸治療可以協(xié)調(diào)好齦緣位置，解決生物學(xué)寬度的問(wèn)題，可以不進(jìn)行牙周手術(shù)。
臨時(shí)修復(fù)
最終修復(fù)
講解
前牙烤瓷冠修復(fù)，應(yīng)選擇全冠還是樁冠?
譚建國(guó)教授：大面積牙體組織缺損的修復(fù)方式主要取決于缺損的量。每顆牙情況不同，沒(méi)有絕對(duì)明確的標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，主要考慮固位和抗力兩方面因素。一方面，剩余牙體組織的量要能為修復(fù)體提供足夠的固位;另一方面，修復(fù)體也需要有足夠的強(qiáng)度，同時(shí)能為剩余牙體組織提供保護(hù)。
在進(jìn)行樁冠修復(fù)時(shí)，如何進(jìn)行樁的選擇?
譚建國(guó)教授：樁的主要功能是提供固位，另一個(gè)功能是傳導(dǎo)應(yīng)力。因此，樁冠修復(fù)時(shí)，對(duì)樁的選擇和樁的彈性模量有密切關(guān)系。纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相近，應(yīng)力集中在牙頸部(類似天然牙)，易出現(xiàn)冠頸部的折斷;鎳鉻合金彈性模量達(dá)到200，應(yīng)力集中在樁與根管壁界面，易出現(xiàn)根裂。因此，樁的選擇應(yīng)基于薄弱區(qū)的位置，如果牙頸部是薄弱區(qū)，根管壁良好，則可將應(yīng)力引導(dǎo)至根管壁，這時(shí)金屬樁是很好的選擇;反之，如果根管是薄弱區(qū)，牙頸部剩余牙體組織良好，則可選擇纖維樁將應(yīng)力集中在頸部。
臨時(shí)冠的意義是什么?為什么要不斷調(diào)整臨時(shí)冠形態(tài)?如何確保臨時(shí)冠邊緣的密合?
董艷梅教授：牙體預(yù)備后，牙本質(zhì)小管完全暴露在口腔環(huán)境中，冷熱刺激會(huì)對(duì)牙髓產(chǎn)生不利影響。所以對(duì)于活髓牙，牙體預(yù)備后必須及時(shí)進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)以保護(hù)牙髓。
譚建國(guó)教授：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，牙齒穿齦輪廓的形態(tài)可以影響牙齦的位置和形態(tài)，從修復(fù)學(xué)的角度，不斷調(diào)改臨時(shí)冠穿齦輪廓形態(tài)可以使牙齦乳頭的形態(tài)和位置發(fā)生變化。
將流動(dòng)樹脂打到齦溝，臨時(shí)冠就位后，用小毛刷修整穿齦輪廓，可以保證冠邊緣密合。
正畸治療的時(shí)機(jī)和方式以及對(duì)烤瓷冠材料和粘接強(qiáng)度的要求是怎樣的?
施捷副主任醫(yī)師：正畸治療一般要在臨時(shí)冠外形良好，根尖病變處于愈合期時(shí)進(jìn)行。具體方案需要進(jìn)行多學(xué)科討論。
理論上，樹脂冠最利于矯治器粘接固位，金屬冠也可以采用玻璃離子粘接。但臨床工作中，正畸醫(yī)師往往要面對(duì)不同材料的修復(fù)體，諸如汞合金、黃金、復(fù)合樹脂和陶瓷燈等，其中瓷修復(fù)體最常見。對(duì)于瓷修復(fù)體，存在粘接和去除兩方面的問(wèn)題。
如何在陶瓷表面粘接托槽時(shí)加強(qiáng)粘接強(qiáng)度?目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是對(duì)修復(fù)體表面進(jìn)行粗化處理。具體方法有：①機(jī)械法。酸蝕是目前處理硅酸鹽基陶瓷最常用的粗化法之一，可以采用9.6%氫氟酸(HF)進(jìn)行酸蝕。臨床建議使用凝膠劑，更為方便安全，應(yīng)用時(shí)間在2~3min。氧化鋁噴砂也可以有效粗化陶瓷表面，其顆粒的直徑通常選擇為50μm或100μm，空氣壓力為0.4MPa左右。②化學(xué)法?？梢赃x擇將硅烷偶聯(lián)劑作為一種粘接增強(qiáng)劑來(lái)增加瓷表面粘接強(qiáng)度。
粘接時(shí)要考慮對(duì)瓷修復(fù)體表面粘接強(qiáng)度較好的粘接劑，如樹脂加強(qiáng)型玻璃離子、3M光固化型粘接劑等。
由硅酸鹽基陶瓷材料制成的金屬烤瓷冠(橋)，可采用酸蝕、噴砂或打磨來(lái)進(jìn)行托槽粘接。而對(duì)由氧化鋁陶瓷和氧化鋁基陶瓷材料制成的全瓷冠(橋)，建議使用噴砂/打磨+硅涂層/偶聯(lián)劑+樹脂粘接劑的表面處理方法進(jìn)行。
要注意，為了加強(qiáng)在特殊冠如瓷冠上粘接托槽時(shí)的粘接力而采用上述多種方式，意味著在正畸完成后去除托槽時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，常見的如微裂、裂紋和崩瓷等，都會(huì)導(dǎo)致原修復(fù)體或多或少的損壞。
所以，在進(jìn)行特殊冠加強(qiáng)粘接前一定要告知患者有修復(fù)體損壞的風(fēng)險(xiǎn)，需要在正畸治療完成后重新修復(fù)制作修復(fù)體。最理想的方式是在患者還未進(jìn)行修復(fù)之前囑其進(jìn)行樹脂類臨時(shí)冠修復(fù)，即便于托槽的粘接和加力，又不用在托槽拆除過(guò)程中過(guò)度擔(dān)心破壞臨時(shí)修復(fù)體，在正畸完成后換為最終修復(fù)體即可。
如何確定牙周手術(shù)切口位置?
欒慶先教授：修復(fù)醫(yī)師先確認(rèn)中切牙切緣的位置，中切牙齦緣到切緣的距離必須滿足能恢復(fù)中切牙的正常長(zhǎng)度，這樣中切牙齦緣的位置就確認(rèn)了。中切牙、側(cè)切牙和尖牙齦緣間存在美學(xué)關(guān)系，依據(jù)這種關(guān)系即可確認(rèn)側(cè)切牙、尖牙的齦緣位置。
前牙區(qū)切口的設(shè)計(jì)還要考慮附著齦的寬度。內(nèi)斜切口會(huì)切除一部分附著齦，溝內(nèi)切口可以最大限度保留附著齦。保留附著齦，同時(shí)又要恢復(fù)牙齒正常的長(zhǎng)度，就必須行垂直切口，配合根向復(fù)位。
治療結(jié)果
(本文由吳立平根據(jù)“多學(xué)科治療牙周病新進(jìn)展國(guó)際研討會(huì)”現(xiàn)場(chǎng)病例討論內(nèi)容整理，譚建國(guó)教授、欒慶先教授、董艷梅教授、施捷副主任醫(yī)師審閱，病例圖片由譚建國(guó)教授提供)
來(lái)源于口腔精英
