作者：劉濤1,2 程立3 楊惠4 王滬寧1 房宏志5 胡濤1,3（通信作者）
作者單位：1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)），成都 610041；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，昆明 650031；3.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院預(yù)防科（四川大學(xué)）；4.全科門(mén)診；5.成都市第三人民醫(yī)院口腔科，成都 610041
[摘要] 針對(duì)齲易感人群，提出一種全新的診療體系——健康美學(xué)管理。健康美學(xué)管理旨在恢復(fù)牙體美觀的同時(shí)，考慮牙體、牙髓的保存，兼顧健康與美學(xué)，并達(dá)到個(gè)性化診療效果。健康美學(xué)管理的策略主要包括5個(gè)方面的內(nèi)容：1）齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2）早期齲探測(cè)；3）數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)；4）微創(chuàng)技術(shù)；5）齲病行為管理及醫(yī)患溝通平臺(tái)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)健康美學(xué)管理的流程和方案進(jìn)行闡釋。
[關(guān)鍵詞] 健康美學(xué)管理；齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；早期齲；數(shù)字化設(shè)計(jì)；微創(chuàng)技術(shù)；醫(yī)患溝通
臨床上，有些患者因基因或自身狀況[1-2]，如牙齒發(fā)育不良；口腔行為控制不佳，如長(zhǎng)期不注重口腔衛(wèi)生、口腔酸蝕癥或正畸患者因托槽占位等造成牙齒表面容易脫礦；患有其他疾病，如放射治療后或患有口腔干燥癥[3]等引起唾液流量減少，而成為齲易感人群[4-5]。齲病的易感性是由于一個(gè)或多個(gè)基因、表型或是環(huán)境因素引起的[6]。
隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們對(duì)口腔健康的關(guān)注度逐步上升，在牙齒健康的前提下進(jìn)一步追求美觀是發(fā)展趨勢(shì)，而美學(xué)需求也具有鮮明的個(gè)性化特點(diǎn)。基于齲易感人群、尤其是涉及前牙多數(shù)齲壞的患者，筆者首次提出健康美學(xué)管理（healthy cosmetic management，HCM）的概念。健康美學(xué)管理，是提倡“以健康為先導(dǎo)，美學(xué)為方向，預(yù)防為要領(lǐng)，微創(chuàng)治療為手段”的一種全新診療體系，旨在恢復(fù)牙體美觀的同時(shí)，考慮牙體、牙髓的保存，兼顧健康與美學(xué)，并達(dá)到個(gè)性化診療效果。對(duì)于齲易感人群（caries susceptibility），在治療前、中、后期，通過(guò)齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期齲探測(cè)，根據(jù)患者實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型及齲病發(fā)展程度采用以預(yù)防為主，微創(chuàng)技術(shù)、數(shù)字化美學(xué)診療方案設(shè)計(jì)為輔的防治思路，并利用微信、數(shù)據(jù)庫(kù)等新媒體技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)行為管理，健康宣教，醫(yī)患互動(dòng)溝通，從而達(dá)到美學(xué)修復(fù)和最大限度控制齲病再次發(fā)生的目的。
1、健康美學(xué)管理的策略
健康美學(xué)管理主要包括5個(gè)方面的內(nèi)容：1）齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2）早期齲探測(cè)；3）數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)；4）微創(chuàng)技術(shù)；5）齲病行為管理及醫(yī)患溝通平臺(tái)。
1.1 齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（caris risk assessment，CRA）是對(duì)齲病發(fā)生的可能因素進(jìn)行判定，從而預(yù)測(cè)患者未來(lái)患齲的可能性[7]。近年來(lái)，口腔醫(yī)務(wù)工作者就如何加強(qiáng)齲病的預(yù)防、有效管理齲病，尤其針對(duì)齲易感人群，提出了不同側(cè)重點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)手段[8-9]。齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能預(yù)測(cè)個(gè)體患者新發(fā)齲的可能性[10]，已作為預(yù)防齲病發(fā)生、管理的基礎(chǔ)[11-12]。目前專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)已提出幾種常用的齲病評(píng)估系統(tǒng)，主要包括：1）CAMBRA（Caries Management by RiskAssessment）[13-15]；2）ADA（American Dental Association）齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；3）CAT（Caries-risk Assessment Tool）[16]；4）Cariogram[17]。其共同點(diǎn)為均包含患齲經(jīng)歷、唾液、飲食、全身情況、氟暴露、菌斑等因素[18-20]，且每個(gè)系統(tǒng)均有重點(diǎn)突出的風(fēng)險(xiǎn)因素。但如何針對(duì)患者的具體情況來(lái)選擇相應(yīng)的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，如何將這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)用于中國(guó)人群還需要進(jìn)一步深入評(píng)價(jià)[21]。
1.2 早期齲探測(cè)
早期齲（initial caries）表現(xiàn)為牙體表面無(wú)明顯缺損，且僅有釉質(zhì)表面的白堊色點(diǎn)或斑塊，這是齲病發(fā)生時(shí)人眼可以辨別的最早階段，ICCMSTM（International Caries Classification and Management System）指南建議應(yīng)盡量保留健康牙體組織[22]。
健康美學(xué)管理關(guān)于早期齲的防治策略，強(qiáng)調(diào)“三早”，即“早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療”。早期齲若通過(guò)有效地菌斑控制和涂氟、再礦化治療[23]等手段可以停止或延緩早期齲發(fā)展。早期釉質(zhì)齲表現(xiàn)為牙體表面無(wú)明顯缺損，僅有釉質(zhì)表面的白堊斑點(diǎn)或斑塊，當(dāng)脫礦速度及程度大于再礦化時(shí)，齲病病損日益擴(kuò)大，逐步成洞，成為不可逆的病損[9]。
早期齲的臨床診斷目前主要依靠視覺(jué)診斷和儀器診斷兩種方式。視覺(jué)診斷主要依靠臨床上觀察釉質(zhì)是否與正常健康牙面相比有白堊色改變，另外可借助X線(xiàn)片進(jìn)行相關(guān)牙面特別是鄰面的檢測(cè)。儀器診斷主要包括激光熒光齲檢測(cè)儀、定量光導(dǎo)熒光法等[24-25]、齲損電監(jiān)測(cè)技術(shù)、放射減影、數(shù)字化纖維光透射技術(shù)等。目前較新穎的早期齲檢測(cè)系統(tǒng)包括定量光導(dǎo)熒光系統(tǒng)（quantitative light-induced fluorescence，QLF）、反射比增強(qiáng)熒光照射（fluorescence imaging with reflectance enhancement，F(xiàn)IRE）技術(shù)[26-27]等。
1.3 數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)
數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)（digital smile design，DSD）是由巴西牙醫(yī)Coachman創(chuàng)立，其開(kāi)創(chuàng)性地將數(shù)字化設(shè)計(jì)帶入口腔美學(xué)，通過(guò)將精確拍攝的照片導(dǎo)入Keynote或Photoshop軟件進(jìn)行美學(xué)分析，并在石膏模型上通過(guò)診斷蠟型（wax-up）、硅橡膠印模等手段將預(yù)期模擬的修復(fù)效果轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，實(shí)現(xiàn)精確的美學(xué)評(píng)估。
健康美學(xué)管理在健康的基礎(chǔ)上，盡量達(dá)到醫(yī)生與患者意見(jiàn)相互契合的美學(xué)方案。因而借鑒數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)理念，進(jìn)行醫(yī)患之間的互動(dòng)交流，根據(jù)患者意見(jiàn)以及實(shí)際美學(xué)參考指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)修改，并利用診斷蠟型、暫冠模擬實(shí)際口內(nèi)效果，形成最終修復(fù)方案。
數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)的關(guān)鍵步驟如下。1）美學(xué)關(guān)鍵圖片的獲取，主要包括美學(xué)區(qū)域牙齒形態(tài)、顏面部（包含面中線(xiàn)、笑線(xiàn)等）關(guān)鍵美學(xué)參考信息、側(cè)面牙齒凸度等。2）利用獲取圖像進(jìn)行數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)。參考美學(xué)重要指標(biāo)，利用Keynote或Photoshop軟件進(jìn)行美學(xué)設(shè)計(jì)，重點(diǎn)包括牙齒外形再現(xiàn)、與鄰牙關(guān)系、牙齦與牙冠位置關(guān)系等，并融入個(gè)性化設(shè)計(jì)內(nèi)容。3）診斷模型及口內(nèi)模擬。在模型上實(shí)際測(cè)量、評(píng)估，并模擬修復(fù)，實(shí)際操作可以再次更改診療計(jì)劃。利用硅橡膠在模型上取模后使用流體樹(shù)脂或暫冠材料在患者口內(nèi)進(jìn)行診療效果預(yù)告。結(jié)合實(shí)際口內(nèi)情況進(jìn)行方案再修改。4）最終修復(fù)。根據(jù)以上步驟得出的最終修復(fù)方案指導(dǎo)實(shí)際操作。
1.4 微創(chuàng)技術(shù)
微創(chuàng)牙科（minimally invasive dentistry，MID）技術(shù)，旨在齲病的診斷以及治療方面應(yīng)用非創(chuàng)傷性治療（atraumatic restorative treatment，ART）等方法，做到盡量小的創(chuàng)傷，盡量保存更多的健康牙體組織[28]。
目前對(duì)于早期齲的診療方法主要分為兩類(lèi)，一為非侵入性治療，包括傳統(tǒng)的涂氟治療和滲透樹(shù)脂等技術(shù)，并配合口腔宣教及正確地飲食指導(dǎo)；二為侵入性治療，即通過(guò)去除齲壞組織，進(jìn)行充填性治療。健康美學(xué)管理提倡預(yù)防先導(dǎo)、美學(xué)為主的最低限度治療，即進(jìn)行齲壞的活躍性判斷后，根據(jù)是否成洞，多用非侵入性治療，慎用侵入性治療，多種不同方法融合和逐步深入、達(dá)到美學(xué)最佳效果的治療策略。
對(duì)于僅有釉質(zhì)脫礦的病例，可涂氟進(jìn)行再礦化，恢復(fù)釉質(zhì)的半透明性。對(duì)于正畸后白堊斑患者，利用滲透樹(shù)脂虹吸毛細(xì)作用使樹(shù)脂滲透入脫礦釉質(zhì)的微孔中，可獲得較好的美觀效果[29]。
對(duì)于牙面染色、氟牙癥、局部發(fā)育不良等類(lèi)型的釉質(zhì)淺層非成洞性疾病，可選用微研磨進(jìn)行化學(xué)腐蝕作用和機(jī)械研磨作用，在去除淺層病損釉質(zhì)表面的同時(shí)，獲得光滑平整的表面，達(dá)到健康和美觀效果的統(tǒng)一[30]。
對(duì)采用多種非侵入性治療無(wú)效的患者或者齲病已發(fā)展至成洞性齲壞，則進(jìn)行牙齒保存性治療[31]，應(yīng)使用微創(chuàng)車(chē)針等盡量保存牙體健康組織，再采用美容樹(shù)脂充填治療[32]。對(duì)于特殊情況，如口腔干燥癥患者，反復(fù)樹(shù)脂充填治療后繼發(fā)齲無(wú)法很好控制，可采用貼面、全冠保護(hù)等修復(fù)方法進(jìn)行恢復(fù)。
1.5 齲病行為管理及醫(yī)患溝通平臺(tái)
齲病行為管理（caries management）是根據(jù)齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估患者未來(lái)發(fā)生齲病的風(fēng)險(xiǎn)，整合患者牙齒及全身健康因素分析，從而制定相應(yīng)的預(yù)防齲病及對(duì)已有齲病進(jìn)行控制的相應(yīng)手段[22]。
要達(dá)到健康美學(xué)管理的目標(biāo)，僅限于診室管理往往是不充分的。利用手機(jī)應(yīng)用軟件微信公眾平臺(tái)等途徑，搭建包括健康宣教、隨訪預(yù)約通知以及APP應(yīng)用（正在研發(fā)）的移動(dòng)醫(yī)療和醫(yī)患交流平臺(tái)，建立起齲病管理的新模式，有望解決齲病管理中患者依從性差、遠(yuǎn)期效果監(jiān)測(cè)和評(píng)估難的問(wèn)題。
具體應(yīng)用流程包括：1）受試者齲相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的情況，如個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，口腔衛(wèi)生行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣、氟化物應(yīng)用等，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)結(jié)果如唾液流速、微生物檢查等。2）口腔檢查情況，由醫(yī)生進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和齲病分類(lèi)。3）醫(yī)生定制個(gè)體化的健康美學(xué)方案，如一級(jí)預(yù)防級(jí)別，僅用含氟牙膏、定期涂氟、潔牙等；二級(jí)預(yù)防級(jí)別，如正畸治療、系統(tǒng)疾病控制等；三級(jí)預(yù)防級(jí)別，如微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)、貼面、全冠等。4）患者依從性評(píng)價(jià)。5）口腔健康曲線(xiàn)分析及預(yù)測(cè)（包含現(xiàn)況和預(yù)測(cè)兩個(gè)方面）。
APP應(yīng)用流程包括：1）患者至診室進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)生根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)后，為患者安裝APP，并且根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以及實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置；2）APP定時(shí)提醒患者相應(yīng)口腔衛(wèi)生行為，并定時(shí)生成完成情況評(píng)估量表；3）根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，定時(shí)預(yù)約復(fù)診，醫(yī)生查看患者完成情況以及實(shí)際疾病狀態(tài)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估后，進(jìn)行相應(yīng)診室管理并重新設(shè)定APP風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。同時(shí)醫(yī)生及患者可以通過(guò)APP等方式進(jìn)行線(xiàn)上互動(dòng)，溝通及交流。
2 病例展示
現(xiàn)以1例可樂(lè)齲患者治療為例，闡釋健康美學(xué)管理流程和方案。該患者為1名22歲男性患者，因喜食碳酸飲料，且飲用量每日可達(dá)約1 L，導(dǎo)致牙體頸部至中部脫礦、齲壞嚴(yán)重（圖1A）。
A：術(shù)前；B：早期齲；C：暫時(shí)性充填；D：數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)；E：硅橡膠取模圖；F：診斷模型；G：微創(chuàng)備洞；H：測(cè)量評(píng)估；I：術(shù)后。
圖 1 健康美學(xué)管理方法修復(fù)齲易感患者
患者首次就診，應(yīng)用ADA評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由于其每天過(guò)量及高頻飲用碳酸類(lèi)飲料，并且成洞性新發(fā)齲在1年以?xún)?nèi)超過(guò)3個(gè)等因素，將其評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型。
患者除明顯的成洞性齲洞，還可見(jiàn)散在白堊斑點(diǎn)的早期齲表現(xiàn)（圖1B），下前牙頸部有部分肉眼可見(jiàn)的尚未成洞的早期齲。
未控制活躍性齲壞的發(fā)生發(fā)展時(shí)，先進(jìn)行玻璃離子暫時(shí)性充填6~8個(gè)月（圖1C），通過(guò)釋放氟離子，隔絕外部不良刺激，改善患者高頻飲用碳酸飲料情況，同時(shí)使用0.12%的氯己定含漱液進(jìn)行牙菌斑控制等。
6月后，復(fù)診去除玻璃離子暫時(shí)充填材料，判斷其齲壞由活躍期轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)穩(wěn)定期，探診頸部齲壞由濕軟轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)地較硬后進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)（圖1D）。對(duì)于此類(lèi)牙體組織明顯缺損的病例，利用患者關(guān)鍵美學(xué)照片，采用數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)方法，模擬術(shù)中過(guò)程，并且結(jié)合診斷模型，模擬操作，整體方案確定后再應(yīng)用于最終操作（圖1E、F）。
對(duì)于早期白堊斑采取滲透樹(shù)脂改善脫礦狀況，對(duì)于已成洞齲壞，排齦后應(yīng)用微創(chuàng)車(chē)針小心去除（圖1G），保留修復(fù)性牙本質(zhì)，存留健康的牙體組織，根據(jù)數(shù)字化美學(xué)設(shè)計(jì)形態(tài)、牙頸部與牙齦位置關(guān)系等，盡量恢復(fù)患者牙體的美觀（圖1H、I）。
完成治療后，囑患者按照齲病高風(fēng)險(xiǎn)管理方法，應(yīng)用新媒體手段定時(shí)提醒患者包括1天2次使用含氟牙膏，可配合使用木糖醇，每天6~10 g，每次2 g，每次至少咀嚼5 min等。另外患者可在線(xiàn)上與醫(yī)生交流病情，反饋使用效果及控制情況等。提醒患者每3個(gè)月至診室復(fù)診檢查再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并根據(jù)具體情況進(jìn)行含氟制劑的使用[15,22]等。
3 臨床實(shí)踐及展望
健康美學(xué)管理應(yīng)用前景較為廣泛，適用于治療的前、中、后期，且通過(guò)醫(yī)患間密切的溝通，根據(jù)患者齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行診室、家庭齲病管理，應(yīng)用多種技術(shù)達(dá)到美學(xué)與健康兼顧的目的。對(duì)于齲易感的特殊人群，進(jìn)行相應(yīng)等級(jí)的治療及預(yù)防措施，最大程度地控制齲病發(fā)生發(fā)展的目的。
正畸患者為齲易感人群中比重較大的人群，正畸患者脫礦發(fā)生率為50%~97%，且早期釉質(zhì)脫礦常造成牙面不光滑以及牙面白斑樣改變，且在側(cè)切牙、尖牙發(fā)生率較高，分別達(dá)到34%、31%[33]。下面以正畸患者為例，闡述齲易感人群健康美學(xué)管理策略正畸患者治療前、中、后的應(yīng)用前景。1）正畸前：進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（致齲因素、保護(hù)性因素），臨床檢查，早期齲檢測(cè)，評(píng)估并記錄齲損程度、齲病風(fēng)險(xiǎn)等，建立檔案，對(duì)可能影響治療后美學(xué)效果的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)判，制定以健康美學(xué)為目標(biāo)的齲病綜合防治計(jì)劃并實(shí)施，在隨訪過(guò)程中更改或維持此方案。2）正畸中：進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)管控及美學(xué)控制，同時(shí)利用新媒體進(jìn)行醫(yī)患溝通和齲病行為管理，家庭與診室管理同時(shí)兼顧，定時(shí)復(fù)診評(píng)價(jià)管控效果。3）正畸后：除了以上齲病管理之外，需進(jìn)行美學(xué)評(píng)估，綜合齲病風(fēng)險(xiǎn)、患者需求、最小化干預(yù)等因素，制定美學(xué)治療方案，包括美學(xué)導(dǎo)航設(shè)計(jì)、微創(chuàng)技術(shù)的實(shí)施等，最后長(zhǎng)期隨訪。
針對(duì)齲易感人群，立足早期預(yù)防、早期治療，力爭(zhēng)減少齲病發(fā)生，盡力控制齲病發(fā)展，改善公眾對(duì)于齲病重治療輕預(yù)防的傳統(tǒng)思想，得到更自然的美學(xué)效果和長(zhǎng)期防治效果，從社會(huì)醫(yī)學(xué)層面提升人群尤其是齲易感人群的齲病防治效果，達(dá)到健康美學(xué)的雙重診療效果。
來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年10月第34卷第5期
