本文發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》, 2015, 50(5): 271-274.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.004
口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中的一個(gè)分支，其目的是對(duì)錯(cuò)HE畸形進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。根據(jù)傅民魁教授于2000年報(bào)告的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國人群錯(cuò)HE畸形的患病率在乳牙期、替牙期和恒牙期分別為51.84％、71.21％和72.92％。錯(cuò)HE畸形在人群中如此高的患病率表明，現(xiàn)代人群中理想正常HE是屬于極少數(shù)人的，因此，口腔正畸所面對(duì)的不是傳統(tǒng)意義上的“疾病”，相對(duì)于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科以“疾病治愈”為工作目標(biāo)而言，口腔正畸的工作是盡可能地將錯(cuò)HE畸形引導(dǎo)向個(gè)別正?；蛘呃硐牖倪^程，其目標(biāo)是達(dá)到顱頜面部的和諧、穩(wěn)定和美觀。這個(gè)目標(biāo)的內(nèi)容，有很多客觀指標(biāo)，也有相當(dāng)一部分指標(biāo)是非常主觀的，受多種社會(huì)心理學(xué)因素影響，如審美的地區(qū)和年代差異。而口腔正畸學(xué)之所以能發(fā)展成為一門學(xué)科，必然存在能夠?yàn)榇蟛糠秩私邮艿目陀^治療目標(biāo)。
口腔正畸臨床的主要工作內(nèi)容是重新排列牙齒，因此，牙齒的排列和咬合關(guān)系是較易達(dá)成一致的客觀目標(biāo)。然而，關(guān)于是否應(yīng)分別從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的角度判斷治療的目標(biāo)和結(jié)果，正畸學(xué)界一直存在較大爭議，本文旨在探討咬合目標(biāo)，特別是判斷動(dòng)態(tài)咬合所使用的諸如HE架、牙尖交錯(cuò)位（intercuspal position，ICP）與后退接觸位（retruded contact position，RCP）不調(diào)以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)問題。
一、靜態(tài)咬合目標(biāo)
靜態(tài)咬合目標(biāo)是指上下頜牙列咬合到一起或達(dá)到習(xí)慣性咬合時(shí)的排列和咬合關(guān)系，是一種靜止?fàn)顟B(tài)下的咬合。靜態(tài)咬合比較直觀，較易被正畸學(xué)界所接受和使用，并用以作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。
最具劃時(shí)代意義的靜態(tài)咬合目標(biāo)莫過于Angle標(biāo)準(zhǔn)HE，Edward Angle醫(yī)師在1899年提出的錯(cuò)HE畸形分類法至今還在世界各國廣泛應(yīng)用。Angle醫(yī)師以理想化咬合的頭顱骨為研究對(duì)象，提出以上頜第一恒磨牙為基準(zhǔn)，將錯(cuò)HE畸形分為中性錯(cuò)HE、遠(yuǎn)中錯(cuò)HE和與近中錯(cuò)HE三類，隨著該標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)以及方絲弓矯治器的發(fā)明與應(yīng)用，正畸治療才被逐漸廣泛應(yīng)用于錯(cuò)HE畸形的治療中。
另一個(gè)在全世界得到廣泛認(rèn)可的靜態(tài)咬合目標(biāo)來自Andrews醫(yī)師，他研究了120例未經(jīng)正畸治療的正常HE，提出了著名的“HE的六要素”。這六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)涉及：磨牙關(guān)系，牙齒近、遠(yuǎn)中傾斜（冠角、軸傾角），牙齒唇（頰）-舌向傾斜（冠傾斜、冠轉(zhuǎn)矩）、牙齒旋轉(zhuǎn)、牙列間隙和施佩曲線（curve of Spee）。正常HE六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是HE的最佳自然狀態(tài)，與Angle分類一樣，是正常HE的靜態(tài)的、形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，Andrews在發(fā)表“HE的六要素”時(shí)，滲透了自己的治療思想，由此發(fā)展了目前世界上使用最廣泛的直絲弓矯治器。有意思的是，Andrews研究了1 150例美國正畸學(xué)會(huì)（American board of Orthodontics，ABO）病例，完全符合六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例只有3例，類似的研究也同樣顯示，大部分被醫(yī)師和患者所認(rèn)可的所謂成功病例，不一定能滿足事先建立的咬合標(biāo)準(zhǔn)。由此看來，對(duì)于口腔正畸而言，理想化的客觀目標(biāo)必須存在，而工作目標(biāo)是盡可能實(shí)現(xiàn)或靠近它。
二、動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)
當(dāng)患者和醫(yī)師就治療結(jié)果達(dá)成一致時(shí)，最關(guān)心的莫過于療效穩(wěn)定性的問題。牙齒排列和咬合狀態(tài)的穩(wěn)定性取決于牙周組織的改建以及后期生長發(fā)育對(duì)咬合的影響；咬合的不穩(wěn)定有時(shí)表現(xiàn)在治療后上下牙列咬合位置關(guān)系發(fā)生變化，如出現(xiàn)雙重咬合（Sunday bite）；另外，所謂ICP（以往稱正中HE位）與RCP（以往稱正中關(guān)系位）不調(diào)，也可能是導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)的原因之一。Roth認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)ICP與RCP不調(diào)時(shí)，上下牙在咬合時(shí)可有更多的水平向分力，而水平向分力的增加可導(dǎo)致牙齒移位。他提出了關(guān)于正畸治療應(yīng)建立的動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)，即功能HE（functional occlusion）理念，其核心思想認(rèn)為功能HE是下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)HE的狀態(tài)，是正常HE的動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，也是正畸治療的目標(biāo)。功能HE的基本內(nèi)容是：①正中HE位即最大尖窩接觸時(shí)髁突應(yīng)位于關(guān)節(jié)凹正中位置。②正中HE時(shí)后牙接觸均勻、受力均衡，HE力盡可能沿長軸方向傳遞；前牙應(yīng)稍稍分離，形成后牙對(duì)前牙的保護(hù)。③前伸HE時(shí)6顆上前牙與8顆下前牙接觸，后牙稍稍分離，形成前牙保護(hù)后牙。④側(cè)方HE時(shí)僅工作側(cè)尖牙接觸，其余牙齒分離，即尖牙保護(hù)HE。
以功能HE作為治療目標(biāo)，特別是是否應(yīng)將髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系考慮到正畸治療目標(biāo)中，從提出至今，一直是口腔正畸學(xué)界爭議的焦點(diǎn)話題之一。
問題的關(guān)鍵不在于髁突究竟在關(guān)節(jié)窩的什么位置合適，正中關(guān)系位的真正含義在HE學(xué)領(lǐng)域也在不斷更新和重新定義。正畸醫(yī)師所關(guān)心的是，患者治療前所表現(xiàn)的靜態(tài)咬合以及治療中和治療后的咬合位置，是否在一個(gè)穩(wěn)定的下頜關(guān)閉弧上。譬如部分未經(jīng)正畸治療的安氏Ⅰ類錯(cuò)HE畸形隨時(shí)間推移過渡為安氏Ⅱ錯(cuò)HE畸形，或者部分安氏Ⅱ錯(cuò)HE畸形患者正畸治療后下頜骨有后退傾向。大部分這類情況多是治療前的診斷出現(xiàn)了問題。咀嚼系統(tǒng)是一個(gè)整體，治療目標(biāo)應(yīng)是讓這個(gè)系統(tǒng)達(dá)到功能和解剖的和諧和統(tǒng)一，在制定治療目標(biāo)時(shí)僅考慮靜態(tài)咬合的位置，而不考慮咀嚼系統(tǒng)的其他組成部分顯然是草率而缺乏邏輯的，更可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，因此，錯(cuò)HE畸形動(dòng)態(tài)咬合的診斷有利于正畸醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)防范。正如Okeson醫(yī)師所說：“很難想象，當(dāng)某個(gè)專業(yè)的治療手段是常規(guī)地對(duì)咬合進(jìn)行顯著的改變，而又說這些改變對(duì)咀嚼系統(tǒng)其他組成部分的功能，比如顳下頜關(guān)節(jié)的功能完全沒有影響”。
1、關(guān)于ICP和RCP
ICP和RCP，或者按照傳統(tǒng)的說法，正中HE與正中關(guān)系是HE學(xué)中非常重要的概念。HE學(xué)是口腔各學(xué)科包括口腔正畸學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔正頜外科學(xué)乃至牙周病學(xué)和種植修復(fù)的基石。正中關(guān)系是咬合的開始，也是一個(gè)關(guān)節(jié)的位置，關(guān)節(jié)狀況和下牙列間存在必然的聯(lián)系，口腔治療中除手術(shù)能改變上下頜骨的位置關(guān)系外，其他在咬合層面的治療性改變都不可能在不影響關(guān)節(jié)的情況下改變頜位關(guān)系。咀嚼系統(tǒng)是一個(gè)有機(jī)的整體，各組成部分間存在必然的聯(lián)系，在理想狀態(tài)下，存在解剖和功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。在評(píng)價(jià)患者的咬合狀態(tài)時(shí)，若忽略了關(guān)節(jié)、頜骨位置、神經(jīng)以及肌肉間的關(guān)系，則較難得到一個(gè)準(zhǔn)確的答案。在口腔領(lǐng)域，關(guān)于正中關(guān)系的爭論非常多，這種爭論還有持續(xù)下去的趨勢，但無論爭論如何激烈，其實(shí)都是希望能夠找到一種下頜骨旋轉(zhuǎn)的方式以用于臨床治療，爭論各方的出發(fā)點(diǎn)基本是一致的。相信隨著口腔各學(xué)科對(duì)HE學(xué)的不斷重視與研究，最終能找到一個(gè)科學(xué)的答案用以指導(dǎo)各相關(guān)學(xué)科的臨床應(yīng)用。
已有研究發(fā)現(xiàn)，人群中大部分人均存在ICP與RCP不調(diào)，這種不調(diào)比較?。?lt;1>2 mm的不調(diào)被認(rèn)為可能影響治療計(jì)劃的制定，同時(shí)建議使用HE架來診斷和篩選這類不調(diào)。Okeson認(rèn)為，咀嚼系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于ICP與髁突-關(guān)節(jié)窩合理位置是否協(xié)調(diào)，當(dāng)存在正中HE與正中關(guān)系不調(diào)時(shí)，上下牙列不咬合，髁突還可能在關(guān)節(jié)窩的合理位置，該位置由升頜肌群維持；當(dāng)牙齒咬合并試圖達(dá)到正中HE時(shí)，若髁突仍處于關(guān)節(jié)窩中的原位，則正中HE就不可能完成；相反，當(dāng)越過咬合障礙達(dá)到正中HE時(shí)，髁突就在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生了移位。這也是使用HE架進(jìn)行診斷的意義所在。當(dāng)出現(xiàn)這種不調(diào)時(shí)，正畸醫(yī)師僅有兩種選擇，一是維持顳下頜關(guān)節(jié)的原有位置關(guān)系，通過正畸治療改變?cè)蠬E位的上下牙列關(guān)系；二是犧牲關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系達(dá)到上下牙列的靜態(tài)穩(wěn)定咬合。從邏輯上說，若正中HE與正中關(guān)系的偏移比較大，則后一種選擇的治療穩(wěn)定性存在疑問。
2、關(guān)于HE架
大部分正畸失敗病例來自診斷的錯(cuò)誤或疏漏。HE架是在臨床工作中進(jìn)行完整診斷的眾多工具之一。診斷時(shí)醫(yī)師獲取的信息越多，對(duì)診斷、治療計(jì)劃和預(yù)后的判斷就越明確。模型對(duì)正畸醫(yī)師而言是必不可少的診斷工具，模型可進(jìn)行牙弓長度、擁擠度以及靜態(tài)咬合等項(xiàng)目的測量，與常規(guī)手執(zhí)模型相比，通過面弓轉(zhuǎn)移上好HE架的模型可在一定程度上模擬動(dòng)態(tài)咬合。多數(shù)情況下，經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸醫(yī)師可以在不使用HE架的情況下較好地完成病例，但是對(duì)于部分病例，使用HE架進(jìn)行分析，能得到更好的診斷和治療方案。在修復(fù)排牙時(shí)使用HE架，若發(fā)現(xiàn)功能干擾或障礙，則可有針對(duì)性地對(duì)個(gè)別牙齒的位置進(jìn)行調(diào)整，而正畸治療同樣是進(jìn)行咬合重建的過程。HE架是一種沒有神經(jīng)肌肉的咬合系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在正中HE與正中關(guān)系不協(xié)調(diào)時(shí)，部分醫(yī)師采取去除干擾牙（主要是后牙）的辦法從三維方向上檢查錯(cuò)HE畸形源自水平向、垂直向還是矢狀向不調(diào)，然后采取相應(yīng)手段進(jìn)行治療。正畸中使用HE架的作用：①當(dāng)治療目標(biāo)為肌肉及骨骼的協(xié)調(diào)穩(wěn)定位置時(shí)，HE架是一個(gè)在三維方向上檢查正中與正中關(guān)系的工具。②有助于明確正中關(guān)系位上的早接觸點(diǎn)（支點(diǎn)），這對(duì)順時(shí)針生長型或下頜平面角為高角的病例尤為重要。③有助于了解磨耗的類型。④實(shí)驗(yàn)性治療。⑤有助于在正畸治療中發(fā)現(xiàn)牙弓不調(diào)或由托槽位置不當(dāng)導(dǎo)致的早接觸。⑥正頜手術(shù)的模型外科。⑦有助于制作精確的HE墊（或稱咬合板）。⑧有利于在多學(xué)科聯(lián)合治療中與修復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行更好的交流和合作。
與臨床其他檢查手段和儀器器械一樣，HE架是一種工具。在醫(yī)療領(lǐng)域中儀器器械的主要功能是發(fā)現(xiàn)問題，即篩查出可疑疾病，其目的是獲得更多更準(zhǔn)確的診斷信息，防止或減少醫(yī)療差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)。例如錐形束CT的臨床應(yīng)用極大地豐富了正畸醫(yī)師的檢查手段，但對(duì)于大部分患者而言，用與不用錐形束CT進(jìn)行診斷，其治療方案和治療結(jié)果并無不同。HE架的作用類似，即使在錯(cuò)HE畸形的診斷和治療計(jì)劃中使用HE架，也只有少部分患者的治療計(jì)劃因此而進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。即便如此，這部分改變也是有臨床應(yīng)用價(jià)值的。
盡管HE架也存在各種各樣的缺點(diǎn)，但若以動(dòng)態(tài)咬合作為正畸臨床的治療目標(biāo)，則必須模擬下頜運(yùn)動(dòng)，HE架仍是一種難以替代的輔助工具。隨著HE架加工和設(shè)計(jì)的進(jìn)步，包括電子HE架以及相關(guān)數(shù)字技術(shù)在臨床的使用，各種類型的HE架在口腔領(lǐng)域中的使用價(jià)值仍不可低估。
三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的爭議
循證醫(yī)學(xué)的目的是在最好的臨床研究基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策。由于錯(cuò)HE畸形在人群中是一種廣泛存在的“疾病”，其臨床類型、治療方法和結(jié)果評(píng)估等不像傳統(tǒng)意義上的疾病那樣有明確的指標(biāo)，常具有較大的靈活性和主觀性。例如，我國各大口腔醫(yī)學(xué)院校在試圖完成口腔正畸學(xué)的單病種臨床路徑時(shí)非常困難和無奈。這種特殊的狀況使得口腔正畸學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究相對(duì)大醫(yī)學(xué)而言就更加艱難，這也要求口腔正畸臨床學(xué)者在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究時(shí)采取更嚴(yán)肅的態(tài)度。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)體系，高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）信息檢索全面、納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，能基于對(duì)全部現(xiàn)有相關(guān)研究的系統(tǒng)化評(píng)估、匯總、解讀，為具體的臨床問題提供答案，因而屬于最高等級(jí)的醫(yī)療證據(jù)。而傳統(tǒng)敘述性綜述（narrative review）不包含系統(tǒng)性、可重復(fù)的文獻(xiàn)檢索，常存在文獻(xiàn)納入不全、甚至為支持作者個(gè)人觀點(diǎn)而選擇性引述部分文獻(xiàn)的現(xiàn)象，屬于證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低的專家意見，可靠性不足，不宜用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，科學(xué)研究的綜述應(yīng)是中立而客觀的，應(yīng)該盡量避免選擇性引述。
十余年來，Donald Rinchuse與Daniel Rinchuse及其同事連續(xù)在國際期刊上發(fā)表了數(shù)篇傳統(tǒng)敘述性綜述，批判頜學(xué)、HE架在口腔正畸臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。在一篇發(fā)表于1981年的文章中，摘要部分明確表示文中信息的來源是“作者本人近三十年來所積累的資料”，而非對(duì)當(dāng)時(shí)所有相關(guān)文獻(xiàn)的全面檢索。Rinchuse和Kandasamy聲稱“現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)不再認(rèn)為咬合及髁突位置在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）的發(fā)病中起主要作用”，完全忽視近年支持相反觀點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial）以及病例-對(duì)照研究（case?control study）和學(xué)會(huì)指南等。同時(shí)，在表達(dá)HE架無法幫助正畸醫(yī)師進(jìn)行診斷與治療方案設(shè)計(jì)的觀點(diǎn)時(shí)，Rinchuse和Kandasamy僅引述了一項(xiàng)受到質(zhì)疑的小樣本研究。該研究僅納入10名未經(jīng)相關(guān)訓(xùn)練的年輕正畸醫(yī)師以及20例正畸患者的病歷資料，且在上HE架的過程中并未進(jìn)行任何分裂模型技術(shù)（split cast technique）或髁突位置指示儀（condylar position indicator，CPI）數(shù)據(jù)測量。而事實(shí)上原文作者Ellis和Benson已在結(jié)論中明確提示限于納入樣本的數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)，在完成進(jìn)一步大樣本研究之前，不應(yīng)將其研究結(jié)果推論至所有正畸患者。綜上，這些表面上基于循證醫(yī)學(xué)，實(shí)則以偏概全的專家意見，不僅可能誤導(dǎo)讀者，還可能造成爭議已不存在的假象，阻礙相關(guān)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。
在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)估臨床干預(yù)有效性及不良反應(yīng)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，直到目前文獻(xiàn)中還沒有對(duì)上HE架、不上HE架兩種診療模式進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總的系統(tǒng)評(píng)價(jià)更是無從談起。臨床亟需高質(zhì)量、大樣本、多中心、長期追蹤，結(jié)合正畸核心結(jié)局指標(biāo)（core outcome set），從美學(xué)、生理學(xué)、社會(huì)心理學(xué)療效以及經(jīng)濟(jì)性、不良反應(yīng)等方面全方位評(píng)估上HE架在正畸診療中意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，作為臨床實(shí)踐可靠的外部依據(jù)。
（參考文獻(xiàn)略）
（收稿日期：2015?02?02）
（本文編輯：楊玉）
熊暉 花放 賀紅 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
