全口義齒,該如何把細節(jié)做到極致？
臨床上，很多的牙科醫(yī)生對于全口義齒不感興趣，因為全口義齒整個操作的過程相當(dāng)復(fù)雜，程序相當(dāng)繁瑣，患者就診的時間相當(dāng)長，復(fù)診的次數(shù)相當(dāng)多，而且相當(dāng)不掙錢。然而，中國社會老齡化問題日趨嚴重，全口義齒需求也在逐年上升，那么如何做好一副全口義齒呢？
一、【難點】醫(yī)技配合之難。
醫(yī)生和技師在工作上各有分工，醫(yī)生負責(zé)醫(yī)患溝通、制取印模、定頜位關(guān)系、試牙調(diào)合，技師負責(zé)制作義齒。
現(xiàn)在的問題是醫(yī)生直觀的了解患者的情況，但不做牙，屬于啞巴吃餃子——心中有數(shù)。做牙的技師不了解患者的情況憑經(jīng)驗和想象制作，屬于啞巴尅驢——悶逮。
很多醫(yī)生交給技師的設(shè)計單上只寫排多少錢的牙，試牙或戴牙的日期。牙齒的大小、型號、顏色、都沒有寫，剩下的就考驗技師的本事了。
義齒的牙列以及基托的空間應(yīng)當(dāng)在中性區(qū)的位置，就是義齒和周圍軟組織處于平衡的區(qū)域。
技師應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整義齒基托的厚度和范圍使全口義齒充滿這個間隙內(nèi)，以恢復(fù)患者由于缺牙造成的面容改變，同時又不妨礙唇頰舌肌的正?；顒印?/p>
可是，一副光禿禿的模型擺在技師的面前，哪有什么唇頰舌肌，哪有什么患者的面容，模型的主人是男是女，都得靠想象。
【對策】醫(yī)技配合的連貫性及有效的溝通。
醫(yī)生在為患者制取印模之前，必須先對患者口腔的內(nèi)外環(huán)境進行一個系統(tǒng)的檢查，包括患者現(xiàn)有的義齒、牙槽嵴的情況、粘膜的情況、唇頰舌肌和舌體情況、顳下頜關(guān) 節(jié)的情況等等。通過觀察，醫(yī)生要明確印模的輪廓，未來基托以及牙列的輪廓。并且要在義齒設(shè)計單上標注有關(guān)的信息，讓技師的操作更明朗化。
尤其是口內(nèi)的檢查，應(yīng)當(dāng)仔細的檢查和觸診，對技師確定基托的范圍和厚度、需要緩沖和伸展的區(qū)域做明確的描述。
特別是有些牙槽嵴吸收嚴重的患者，此時患者的前庭顯得相當(dāng)?shù)膶挘t(yī)生應(yīng)當(dāng)記錄下見到的情景，讓技師在操作時做到心中有數(shù)。
如果有條件的話，可以讓技師參與患者的初診，讓技師更直觀的了解患者的面容、膚色、口唇的形態(tài)、口腔內(nèi)軟硬組織的情況，原來義齒的佩戴情況等有關(guān)的信息，了解患者對義齒的期望。
還可以通過照片的形式，讓技師直觀地了解患者有關(guān)的信息。
技師應(yīng)當(dāng)在拿到模型、合堤和設(shè)計單后，認真的觀察工作模型是否合格，檢查合堤與模型的密合情況。如果技師在操作中有什么拿不準的情況時，應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，聽取醫(yī)生對于義齒的建議和要求。
二、【難點】患者對于全口修復(fù)的期望值往往過高。
一位老大媽，鑲了全口沒幾天就要求退款，理由是她親家母的全口什么食物都能吃，用前牙咬著紙拽都拽不出來。而她鑲的假牙前面有縫，不能用前牙啃東西，整個義齒戴著不舒服。
【對策】在全口義齒修復(fù)前，醫(yī)生必須跟患者進行溝通，了解患者對于新義齒的種種期望。給患者做認真的口腔檢查，客觀的評價患者的期望值。
在修復(fù)前，應(yīng)當(dāng)將其口腔的現(xiàn)狀，鑲復(fù)操作的時間安排，需要配合的事項，可能出現(xiàn)的問題、可能承擔(dān)的痛苦，義齒的收費以及保修期等情況如實的告知患者，得到患者的理解和認可，再進行下步的操作。
三、【難點】為患者取一個符合修復(fù)要求的印模。這個難點就在印模要“符合要求”上，這個難點還體現(xiàn)在患者的配合上。
為患者取印模時，印模材料的性能、室溫的高低、稀稠的程度，調(diào)拌的時間都直接影響取模的效果。再加上很多的患者取模時不適、干嘔、肌肉緊張、不知道如何配合醫(yī)生的操作，導(dǎo)致操作失敗。
【對策】一個符合修復(fù)要求的印模要精確的反應(yīng)患者口腔的組織形態(tài)，以及口腔周圍肌肉組織功能活動的位置和形態(tài)，要能精確反映患者的上下牙槽嵴和周圍的軟硬組織的解剖形態(tài)。
取模時要注意印模材料的規(guī)范操作，取模時要使組織受壓均勻、防止組織受壓過度導(dǎo)致印模變形。取出印模的時機要恰當(dāng)，印模要清晰完整無氣泡、無脫模。
取模前，醫(yī)生要告知患者應(yīng)如何配合，調(diào)節(jié)椅位，讓患者感到舒適自然，精神松弛。
【建議】
由于全口義齒的收費普遍偏低，我們大多數(shù)牙醫(yī)使用的還是印模膏加海藻酸鹽印模材料制取。
為獲得完整的口腔印模，可以將少許印模材涂布在患者的前庭溝、上頜結(jié)節(jié)以及下頜的舌側(cè)翼緣等區(qū)域后，再將盛有印模材料的托盤放入患者的口內(nèi)。
四、【難點】患者頜位關(guān)系的記錄。
這是一個令廣大牙醫(yī)頭大的難題，這也是牙醫(yī)們認為全口義齒制作過程中最重要、最棘手的、最容易出差錯的步驟。
在臨床上，有很多的患者不知道怎么樣來配合醫(yī)生的操作，患者的反映：我的舌頭根本卷不起來；你使那么大的勁推我的下巴干嘛；我光見你張嘴就聽不到你說啥；你到底讓我咋咬，這樣咬也不對，那樣咬也不行，讓你們老板過來給我咬。
很多的醫(yī)生都可能經(jīng)歷過由于咬合記錄不準而導(dǎo)致的種種問題。前面操作的感到都沒有什么問題，而到最后的戴牙時，會驚訝的發(fā)現(xiàn)做成的義齒咬合關(guān)系產(chǎn)生錯誤，嚴重的需要返工處理。
【對策】在臨床的實踐中，很多的牙醫(yī)都有自己不同的方法確定頜位關(guān)系。
頜位關(guān)系又可分為：垂直頜位關(guān)系和水平頜位關(guān)系。
垂直頜位關(guān)系的方法有：息止頜位計算法，瞳孔至口列距離測量法，面部外形觀察法等。
確定水平頜位關(guān)系的方法也很多：有哥特式弓描記法、卷舌后舔法、吞咽咬合法、肌疲勞法、輔助后退法、后牙咬合法、還有發(fā)e音法、鼓氣咬合法以及顳肌、咬肌、髁突觸摸法等等。
到底哪個辦法好，那就是需要牙醫(yī)們八仙過海——各顯神通了。最終的目標都是為了取得準確的頜位關(guān)系。
五、【難點】排牙。
想起來我在剛剛學(xué)習(xí)技工時，曾問過我的老師：在技工室的操作中，哪項工作是最難的。帶我的老師毫不猶豫的說排全口牙。我當(dāng)時還不服氣，認為全口排牙有啥難的，我看你一會兒就排好了，不就是排上下兩個半弧形的嗎，一個牙挨著一個牙排不就行了嗎？
到了自己親自排牙時才明白，什么叫眼高手低；什么叫張飛穿針——大眼瞪小眼；什么叫騎驢看唱本——走著瞧；什么叫黃連樹下吹喇叭——苦中作樂！
費了半天的勁，把排好的牙讓老師看看，心想老師好歹得夸幾句。誰知，老師說中線偏了重新排！又費了半天的勁，老師說合平面高了重新排！又費了半天的勁，老師說左右不對稱重新排！又費了半天的勁，老師說曲線不對重新排！
一晃三天過去了，再看著那副全口，想起《我愛我家》中那句經(jīng)典的臺詞：我真想大哭一場呀……
【對策】排牙是一個逐漸熟練的過程，也是對你排牙知識掌握程度最好的考試。
在排列全口義齒前牙時，首先考慮的是對恢復(fù)患者面容的作用。選牙時要考慮人工牙的大小、顏色、形態(tài)、以及和口唇部的協(xié)調(diào)程度。
后牙主要以恢復(fù)患者的咀嚼功能為主，排牙時要根據(jù)患者牙槽嵴的近遠中長度、牙槽嵴的吸收程度以及上下頜弓的位置關(guān)系和頜間距離的高低來選擇后牙的合面形態(tài)和大小。
在排牙時應(yīng)遵循以下的原則:
1、 牙弓與頜弓相一致。
2、 人工牙的蓋嵴部應(yīng)盡量緊貼牙槽嵴。
3、 合平面應(yīng)與牙槽嵴接近平行，并且平分頜間距離。
4、 根據(jù)上下頜骨的關(guān)系，前牙排成淺覆蓋和淺覆合關(guān)系。
5、 形成正常的合曲線，達到平衡合的要求。
【建議】
關(guān)于如何排牙，應(yīng)多看教科書，在理解中記憶，在工作中多領(lǐng)會排牙的要領(lǐng)，并逐漸提高對自己的要求。
六、【難點】鋪托。
【對策】基托的范圍：位于上下頜唇頰舌側(cè)的粘膜反折線，讓開系帶；上頜后緣在兩側(cè)翼上頜切跡與腭小凹后2mm三點之間的連線，下頜后緣在下頜磨牙后墊的前1／3～1／2處。
厚度：全口義齒的基托厚度一般約2mm左右，接近人工牙處應(yīng)逐漸加厚，基托邊緣厚約2.5～3mm，呈圓鈍狀，上頜基托后緣逐漸變薄。骨突區(qū)可適當(dāng)加厚，以備緩沖時使用。前牙區(qū)牙槽嵴吸收多者，可適當(dāng)加厚唇側(cè)蠟型，以襯托唇部的豐滿，上頜前突者可適當(dāng)減少唇基托的厚度。
基托磨光面的形態(tài)應(yīng)與唇頰舌肌的支持和接觸關(guān)系協(xié)調(diào)一致。
【建議】
技師在基托邊緣線的確定方面如果有拿不準的情況，應(yīng)遵循寧長勿短的原則。
基托的厚度要均勻一致，但在義齒的緩沖區(qū)以及基托易斷裂區(qū)應(yīng)適當(dāng)加厚。
蠟基托在裝盒之前應(yīng)當(dāng)拋光，保證基托表面的光滑，裝盒時基托盡量暴露，這樣才能減少開盒后塑料基托的打磨時間。
七、【難點】義齒的試戴和調(diào)合
技師把打磨拋光完成后的義齒交到醫(yī)生手里，說下邊就看你的本事了。
醫(yī)生面對前來的患者說，下邊就靠你的適應(yīng)了。戴上吧，哪里膈出印來給你修哪里。
結(jié)果患者說，這口牙我不能戴，戴上牙我一張嘴上頜就掉，一合嘴上下牙床就疼，一吃飯假牙就左右翹動，這個牙我不能戴！
【對策】認真的檢查，仔細的調(diào)合。
技師在把義齒交給醫(yī)生之前，就應(yīng)當(dāng)用手指檢查義齒的組織面有無塑料小刺或結(jié)節(jié)，邊緣是否過銳。如果有的話，說明技師的工作還不夠細致。
醫(yī)生在給患者戴牙時，應(yīng)當(dāng)首先檢查義齒的邊緣長度，吩咐患者依次進行唇頰舌的活動，牽拉患者的唇頰部，檢查義齒的邊緣情況，做出適當(dāng)?shù)男拚?/p>
檢查義齒戴入后的平穩(wěn)度，可將上下頜依次測試，然后做適當(dāng)?shù)男拚?/p>
檢查義齒的磨光面形態(tài)，然后做適當(dāng)?shù)男拚?/p>
在確定頜位關(guān)系正確之后，檢查咬合關(guān)系，將咬合紙放在上下牙合面之間，囑患者做正中、前伸和側(cè)向咬合，如有早接觸，應(yīng)磨改消除。
八、【難點】患者心理因素的影響。
很多醫(yī)生都面對過這樣的情況，患者戴著牙走后，第二天，又來找你，說這副牙不能戴，不得勁，說話不清楚，光流口水，疼！說著，從口袋里拿出假牙讓你看。
【對策】醫(yī)生應(yīng)該與患者做充分的溝通，向患者認真的介紹全口義齒的特點和與天然牙列的差別，以及初戴后的種種不適應(yīng)。告知全口義齒需要患者積極參與和配合，主動練習(xí)和積極使用。
讓患者對全口義齒的特點有深入的了解，消除患者在使用中的疑慮，最終才能讓患者擁有上“看著美、用著得勁”的全口義齒。
來源：牙友大大講堂
