李一鳴 孫海鵬 鄧飛龍
中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院•附屬口腔醫(yī)院種植科廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州510055
[摘要]上頜骨嚴(yán)重萎縮的患者，剩余牙槽嵴的高度和寬度不足，不能為傳統(tǒng)種植體提供錨定的骨組織，目前的解決方案有患者自身或異體骨移植、上頜竇提升同期骨移植、短種植體、翼上頜種植體、顴骨種植體和可摘修復(fù)體等。其中，顴骨種植體是一種比較優(yōu)良的方案，避免了植骨并可即刻修復(fù)，可在短時(shí)間內(nèi)較理想地恢復(fù)患者的咀嚼、發(fā)音和顏面美觀等，因此受到了學(xué)者們的青睞。近年來(lái)，顴骨種植體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)迅猛發(fā)展，所以本文就顴骨種植體植入手術(shù)的相關(guān)解剖、植入指南、手術(shù)技術(shù)、即刻修復(fù)和應(yīng)用前景等研究進(jìn)展作一綜述。
[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重上頜骨萎縮；顴骨種植體；上頜竇
[中圖分類號(hào)]R 783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.03.024
Research progress on the zygomatic implant technique
Li Yiming, Sun Haipeng, Deng Feilong. (Dept. ofImplantation,GuanghuaSchool of Stomatology, Hospital of Stomatology, Sun Yat-sen University,Guangdong Provincial Key Laboratoryof Stomatology, Guangzhou 510055, China)This study was supported by the Natural ScienceFoundation of Guangdong Province(S2013010015805).
[Abstract] Patients with severely atrophied maxilla cannot provide bone tissue forimplant anchorage because of theinsufficient height and width of their residualalveolar ridges. Many approaches have been suggested to solve this problem,such asautogenous or allogeneic bone grafting; bone grafting with sinus floor augmentation;and the use of short implants,pterygomaxillary implants, zygomatic implants, orremovable prostheses. The use of zygomatic implants is an effectivemethodthat can avoid bone grafting and adopt immediate rehabilitation. Theseadvantages ideally solve problems onmastication, pronunciation, and appearance in ashort time. As a result, scholars have increasingly favored this method overothertechniques. In recent years, the design and the surgical techniques ofzygomatic implant application have developedrapidly. This article aims toreview the related anatomy, general guidelines, surgical techniques, immediaterehabilitation,andthe prospects related to zygomatic implant application.
[Key words] severely atrophied maxilla； zygomatic implants； maxillary sinus
[收稿日期]2015-06-25； [修回日期] 2016-02-15
[基金項(xiàng)目] 廣東省自然科學(xué)基金（S2013010015805）
[作者簡(jiǎn)介] 李一鳴，碩士，Email：[email protected]
[通信作者] 鄧飛龍，教授，博士，Email：[email protected]
1984年，Br?nemark等[1]經(jīng)過(guò)動(dòng)物和人體試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，將種植體植入上頜竇竇腔，不會(huì)明顯對(duì)竇腔產(chǎn)生危害，可利用顴骨豐富的骨組織來(lái)修復(fù)因行上頜骨半切術(shù)或其他原因引起的上頜骨缺損。1989年，Br?nemark發(fā)明了顴骨種植體；1997年，顴骨種植體正式推廣應(yīng)用并替代了那些較為復(fù)雜的手術(shù)方法[2]。至今顴骨種植體已是上頜骨嚴(yán)重萎縮、良惡性腫瘤切除術(shù)后、先天性疾病、外傷等多種原因所致的口腔頜面部軟硬組織喪失的一種有效修復(fù)方法[3-7]。
1 顴骨種植體植入手術(shù)的相關(guān)解剖
1.1 上頜竇
隨著人年齡的增長(zhǎng)，其上頜竇的氣化程度增加，上頜竇的范圍和容積增大。人在吸氣時(shí)，在竇內(nèi)負(fù)壓的作用下，氣化程度的增加也會(huì)引起剩余牙槽嵴的吸收；上頜后牙缺失后，上頜竇因咀嚼壓力的功能刺激降低，竇壁逐漸變薄，上頜竇也有擴(kuò)張的可能。上頜竇區(qū)牙槽骨的水平和垂直型的骨吸收幾乎相等，牙槽嵴呈現(xiàn)圓鈍狀，上頜竇向前向后增大，牙槽突甚至上頜骨基骨也嚴(yán)重吸收。
1.2 顴骨
顴骨位于面中部的兩側(cè)，上頜骨的外上方，外形類似金字塔，是決定面中1/3輪廓最重要的骨骼之一。顴骨與上頜骨連接部最為寬大，為種植體提供了良好的解剖條件。顴骨的組織學(xué)分析顯示，顴骨區(qū)為規(guī)則的骨小梁，骨質(zhì)致密，骨密度高達(dá)98%。Pu等[8]從2010年6月至2012年6月拍攝的中國(guó)患者錐形束CT中隨機(jī)選取40名62~65歲無(wú)牙頜患者和120名有牙頜患者的掃描圖像，進(jìn)行三維重建后模擬植入顴骨種植體，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)：有牙頜組，隨著年齡的增長(zhǎng)，顴骨種植體的潛在可植入長(zhǎng)度不斷增加；種植體植入部位的顴骨厚度也不斷增大，厚度的變化在無(wú)牙頜組與有牙頜62~65歲組之間沒(méi)有明顯差異。其結(jié)論與Pessa[9]的一致，故顴骨隨著人年齡增長(zhǎng)不斷變化，成年人顴骨適合顴骨種植體。
2 顴骨種植體植入指南
Bedrossian[10]將上頜骨分為1區(qū)：前頜骨區(qū)；2區(qū)：前磨牙區(qū)；3區(qū)：磨牙區(qū)。通過(guò)CT的掃描，臨床醫(yī)師可以了解各區(qū)骨的情況，制定相應(yīng)的治療方案。Aparicio等[11]根據(jù)此分區(qū)研究制定了顴骨種植體植入指南：1）1區(qū)骨量充足，兩側(cè)2、3區(qū)骨量不足，采用1區(qū)分散植入2~4枚常規(guī)種植體，兩側(cè)磨牙區(qū)或者前磨牙區(qū)各植入1枚顴骨種植體；2）1區(qū)骨量充足，僅一側(cè)2、3區(qū)骨量不足，在該側(cè)2、3區(qū)植入一枚顴骨種植體，其他區(qū)植入常規(guī)種植體；3）1區(qū)骨量不足，2、3區(qū)骨量充足，在上頜骨前部植入一枚顴骨種植體，在2、3區(qū)植入常規(guī)種植體；4）1、2、3區(qū)骨量均不足，植入4枚顴骨種植體。
3 顴骨種植體植入技術(shù)
3.1 術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前要進(jìn)行嚴(yán)格的全身檢查和口腔局部檢查，排除絕對(duì)禁忌證：急性上頜竇感染、上頜骨或顴骨腫瘤或外傷及因嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者；相對(duì)禁忌證：慢性上頜竇感染、服用雙膦酸鹽的患者及抽煙大于20支每天的患者。三維CT可以了解顴骨、上頜竇、剩余牙槽嵴的情況以及種植體的最佳植入位置、路徑等，也可為制作外科模板提供數(shù)據(jù)。
3.2 麻醉方法
手術(shù)通常采用經(jīng)鼻插管全身麻醉的方法，現(xiàn)在為了簡(jiǎn)化手術(shù)，Aparicio等[12]認(rèn)為對(duì)于操作熟練的外科醫(yī)生，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在1.5 h以內(nèi)者，也可以采用靜脈鎮(zhèn)靜和局部麻醉相結(jié)合的方法，局部麻醉需要同時(shí)四個(gè)部位的麻醉：1）在上頜中切牙到第三磨牙頰溝內(nèi)用約3.6 mL利多卡因腎上腺素（1/50 000）局部浸潤(rùn)麻醉，并行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉；2）眶下神經(jīng)：經(jīng)口內(nèi)用利多卡因和腎上腺素（1/50 000）或者苯賴加壓素和1.8 mL丙胺卡因，阻滯麻醉；3）翼腭神經(jīng)節(jié)：經(jīng)腭大孔，采用利多卡因腎上腺素（1/50 000）或者苯賴加壓素和1.8 mL丙胺卡因阻滯麻醉；4）利多卡因腎上腺素（1/50 000）3.6 mL，通過(guò)皮膚做顴骨及周圍局部浸潤(rùn)麻醉。
3.3 顴骨種植體植入法
3.3.1 Br?nemark植入法一般采用雙側(cè)第一磨牙之間的勒福（Le Fort）1型切口，輔助采用牙槽嵴頂部切口和顴牙槽嵴區(qū)附加松弛切口，翻瓣，行顴骨周圍廣泛剝離，向上顯示眶下孔，向外顯露上頜竇前外側(cè)壁，向后顯示顴牙槽嵴，暴露顴骨和上頜骨，保護(hù)腮腺導(dǎo)管及附近的神經(jīng)血管，在上頜竇的外側(cè)壁靠近顴牙槽嵴的部位開(kāi)5 mm×10 mm的橢圓形的骨窗，將上頜竇黏膜向上推，通過(guò)該窗口觀測(cè)種植體的植入顴骨的位置和方向等[13]。最恰當(dāng)?shù)姆N植軸徑是從前磨牙區(qū)穿過(guò)上頜竇，進(jìn)入顴骨體的中部[14]。如果進(jìn)入點(diǎn)在顴骨較為靠前，則有可能穿透眼眶；如果太靠后，將會(huì)有進(jìn)入顳下窩的可能，導(dǎo)致軟組織嵌入，減少之后的骨結(jié)合，還會(huì)增加意外出血的可能性。擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備洞，最后使自攻螺紋的顴骨種植體低速植入顴骨內(nèi)。在植入的過(guò)程中要避免擴(kuò)大牙槽骨腭側(cè)所備的洞，特別在基骨或者牙槽骨特別薄的患者，必要時(shí)可以將手術(shù)過(guò)程中的碎骨放置在種植體周圍，以減少種植體和腭側(cè)骨之間的空隙。
3.3.2 顴骨種植體改良術(shù) 1）多顆顴骨種植體技術(shù)。為了使那些上頜骨萎縮或重度吸收的患者免于骨移植，有學(xué)者[15-16]在他們各自的研究中采用改良技術(shù)在顴骨上使用多顆種植體：切開(kāi)分離軟組織，在上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗，分離上頜竇黏膜并充分暴露牙槽骨和顴骨區(qū)域。一側(cè)種植體三個(gè)可能的植入點(diǎn)如下。①位置最靠后的種植體先植入，從第二磨牙區(qū)腭側(cè)進(jìn)入，從顴骨中間部位穿過(guò)，進(jìn)入顴骨時(shí)應(yīng)該靠近后下方。關(guān)鍵是需要使用鋒利的麻花鉆，否則鉆頭會(huì)發(fā)生彎曲或者在顴骨內(nèi)滑動(dòng)，甚至可能造成顴弓骨折。②第二顆種植體從前磨牙區(qū)植入，在上頜竇內(nèi)沿著顴牙槽嵴穿過(guò)顴骨中部。③第三顆種植體從側(cè)切牙區(qū)植入，沿著鼻腔外側(cè)壁穿過(guò)顴骨高處，接近眶外側(cè)緣。2）上頜竇溝槽術(shù)。上頜竇溝槽術(shù)[17]簡(jiǎn)化和改進(jìn)了種植體的定位，避免了在上頜竇開(kāi)窗的創(chuàng)傷和傳統(tǒng)方法造成的種植體過(guò)于偏向腭側(cè)的問(wèn)題，同時(shí)也可增大種植體與骨的接觸面積，但可能會(huì)造成上頜竇后壁的穿孔[18]。上頜竇溝槽術(shù)的切口從一側(cè)的上頜結(jié)節(jié)到對(duì)側(cè)的上頜結(jié)節(jié)，使用骨膜剝離器，完成勒福1型手術(shù)視野暴露，沿著梨狀窩的底部擴(kuò)展直到眶下神經(jīng)的下方，暴露雙側(cè)顴骨的下1/2，腭側(cè)黏膜分離暴露牙槽骨。用適當(dāng)直徑的鉆在上頜骨和顴骨的外側(cè)鉆一溝槽，使種植體沿著溝槽進(jìn)入顴骨。3）經(jīng)上頜竇外種植術(shù)。若給予頰部有明顯凹陷患者傳統(tǒng)的種植方法，可致種植體的頭部偏離牙槽嵴而過(guò)于偏向腭側(cè)，患者的舒適度下降并影響其發(fā)音和口腔衛(wèi)生。經(jīng)上頜竇外種植術(shù)，手術(shù)切口始于牙槽嵴頂達(dá)兩側(cè)的上頜結(jié)節(jié)，在顴骨支柱做垂直的松弛切口，翻瓣，根據(jù)患者的不同情況，將種植體植入第一磨牙或者第二前磨牙的位置，種植體位于上頜竇側(cè)壁外側(cè)[19]。Corvello等[20]對(duì)18個(gè)成年人顱骨標(biāo)本分別采用經(jīng)上頜竇外種植術(shù)和傳統(tǒng)種植術(shù)發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)上頜竇外種植術(shù)在顴骨中所備洞的長(zhǎng)度較大，可能增加顴骨種植體的初期穩(wěn)定性。4）顴骨解剖定位種植術(shù)。2011年Aparicio[21]提出顴骨解剖定位（zygomaticanatomy guided approach，ZAGA）種植術(shù)，最大化地利用了骨支持，這一點(diǎn)在嚴(yán)重骨萎縮的患者特別重要，不僅降低上頜竇的相關(guān)病變發(fā)生率，而且患者更加舒適并易于保持口腔衛(wèi)生[22]。Aparicio[21]根據(jù)對(duì)年齡在36~83歲的62名女性和38名男性的顴骨牙槽突復(fù)合體的形態(tài)和種植體的植入途徑進(jìn)行研究后將其分為5種類型。0型：上頜骨前壁較平坦，給予上頜竇內(nèi)入路的顴骨種植術(shù)，即傳統(tǒng)的手術(shù)方法；1型：上頜骨前壁稍有凹陷，種植體沿著上頜骨骨壁植入，大部分種植體位于上頜骨以內(nèi)；2型：上頜骨前壁凹陷增加，種植體由上頜竇外植入，種植體體部緊貼前上頜骨；3型：上頜骨前壁有明顯的凹陷，種植體從牙槽嵴的腭側(cè)向頰側(cè)植入直到顴骨體，種植體中部不接觸頜骨；5型：牙槽骨有明顯的水平和垂直吸收，為了避免腭側(cè)過(guò)薄的骨質(zhì)穿孔，需要采用經(jīng)上頜竇外的種植方法。
3.3.3 并發(fā)癥及預(yù)防上頜竇感染、口腔上頜竇瘺、感覺(jué)異常和眶底穿孔等為其并發(fā)癥[23-26]。其中最常見(jiàn)的是上頜竇感染，因?yàn)轱E骨種植體在大多數(shù)患者中需要穿過(guò)上頜竇，所以種植體頸部的骨組織可能發(fā)生骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致口腔上頜竇瘺，引起上頜竇的感染。對(duì)此，Hinze等[27]提出了改良的方法，即結(jié)合上頜竇內(nèi)骨移植術(shù)，這樣就消除了上頜竇內(nèi)裸露的種植體螺紋，降低了上頜竇感染率。Chow等[28]則提出了另一種改良技術(shù)，即結(jié)合上頜竇提升術(shù)，使顴骨種植體完全位于上頜竇外，從而降低上頜竇感染率。
3.3.4 顴骨種植術(shù)的輔助技術(shù) 1）計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)。由于顴骨種植體長(zhǎng)度是常規(guī)種植體長(zhǎng)度的3~4倍，顴骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此顴骨種植體植入的術(shù)前計(jì)劃和植入方法對(duì)其臨床結(jié)果影響重大[29]。有研究對(duì)5例患者共成功植入8枚顴種植體，所有患者術(shù)前顴骨、上頜骨均行三維CT重建，采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided manufacture，CAD-CAM）技術(shù)制作1：1模型，在三維CT和模型上測(cè)量顴骨和上頜骨的相關(guān)參數(shù)，按照顴骨種植體的手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。以CAD-CAM技術(shù)制作模板行種植手術(shù)，既保證了種植體良好的方向，避免損傷眶底、顳下窩等重要解剖結(jié)構(gòu)，又利用了顴骨遠(yuǎn)端豐富的骨量。2）計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)。這是一種利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)連續(xù)傳遞術(shù)區(qū)情況的追蹤技術(shù)，也就是在螺旋CT掃描的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，利用導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)前計(jì)劃和手術(shù)中控制種植體的位置，通過(guò)發(fā)光二極管發(fā)射器傳送數(shù)據(jù)，在線監(jiān)視骨鉆在骨內(nèi)的軌跡，動(dòng)態(tài)反映手術(shù)。有研究者在5具進(jìn)行了上頜骨半切術(shù)的遺體標(biāo)本上，用不同的手術(shù)方法結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)植入顴骨種植體后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用上頜竇內(nèi)種植技術(shù)誤差為（1.7±1.3）mm，經(jīng)上頜竇外種植技術(shù)誤差為（1.3±0.8）mm，這種方法的運(yùn)用明顯地提高了種植體植入的準(zhǔn)確性。
4 顴骨種植體即刻修復(fù)
顴骨種植體植入后可采用即刻修復(fù)，一方面可以使患者早期恢復(fù)一定的咀嚼功能并有利于顏面美觀和發(fā)音，另一方面也可以為永久性修復(fù)體的制作提供參考。由于顴骨的骨質(zhì)致密，能為種植體即刻負(fù)重提供較好的初期穩(wěn)定性，因此可選擇性采用即刻負(fù)重或延期負(fù)重。有研究對(duì)采用即刻負(fù)重和延期負(fù)重病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，顴骨種植體的成功率沒(méi)有明顯差異。
5 顴骨種植體植入技術(shù)的應(yīng)用前景
顴骨種植體用于上頜骨嚴(yán)重萎縮患者的咀嚼功能重建，避免了植骨，可即刻修復(fù)，選擇性采用即刻負(fù)重或延期負(fù)重，增加了患者的舒適度，縮短了治療周期；同時(shí)隨著輔助技術(shù)的發(fā)展，與導(dǎo)航技術(shù)和外科導(dǎo)板技術(shù)相結(jié)合，提高了植入的準(zhǔn)確性，是一種發(fā)展前景較好的修復(fù)技術(shù)。目前，顴骨種植體植入術(shù)一般采用全身麻醉，需要較長(zhǎng)的時(shí)間，若采用局部麻醉，不僅需要嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，而且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，多數(shù)患者因恐懼而不愿接受。另外，避免口腔上頜竇瘺的發(fā)生也是亟待解決的問(wèn)題，因此，仍需要更多技術(shù)改進(jìn)，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使顴骨種植體得到推廣應(yīng)用。
（本文采編王晴）
