作者：李松，蔡琦，焦國良，白求恩國際和平醫(yī)院
顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指下頜過度運(yùn)動(dòng)使髁突滑出了關(guān)節(jié)窩，超越了下頜正常的運(yùn)動(dòng)范圍，以致不能回到正常的位置。可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位和側(cè)方脫位，其中以前方脫位最常見，臨床上所說的顳下頜關(guān)節(jié)脫位一般是顳下頜關(guān)節(jié)前脫位，在人工或自行復(fù)位后仍反復(fù)發(fā)作者，稱為習(xí)慣性或復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫位，目前普遍認(rèn)為與關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織松弛、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)解剖形態(tài)異常即先天性因素有關(guān)，另外需注意的是顳下頜關(guān)節(jié)脫位的易感因素：醫(yī)源性（如長時(shí)間的牙科手術(shù)等），外傷，藥物性，生理活動(dòng)（打哈欠，大張口咬食物）和系統(tǒng)性疾?。ㄈ绨d癇、不自主肌收縮等）。當(dāng)脫位發(fā)生在雙側(cè)時(shí)，患者表現(xiàn)為下頜前伸、兩頰變平、耳前凹陷，不能閉口、唾液外流，言語不清，咀嚼及吞咽困難等，若發(fā)生在單側(cè)則癥狀表現(xiàn)在患側(cè)。
顳下頜關(guān)節(jié)脫位的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療常見的有下頜制動(dòng)法、注射治療法；手術(shù)方法包括顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及開放性手術(shù)。上述方法各有其利弊。這些癥狀反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響著患者的日常生活、精神狀態(tài)，如何進(jìn)行有效的治療成為解決患者痛苦的關(guān)鍵，現(xiàn)將目前國內(nèi)外對(duì)該病的治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。
1.保守治療
1.1下頜制動(dòng)法
該方法常用于病史較短的年輕患者，以及因患有全身性疾病不能接受手術(shù)的或喪失行為能力的老年人，近年來有許多國內(nèi)外學(xué)者在此方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，并得到廣泛應(yīng)用。一般采用希式法對(duì)患者復(fù)位后進(jìn)行下頜固定，限制下頜運(yùn)動(dòng)10-14天，以防止復(fù)發(fā)。常見的固定方法有顱頜固定、牙合間牽引等，部分學(xué)者則采用正畸III類牽引的方法，無論哪種固定方法其機(jī)制均是盡可能增加限制下頜運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，其效果均不令人滿意，尤其是一些病史較長的老年患者，復(fù)發(fā)率較高。對(duì)此，張霆等提出中西醫(yī)結(jié)合治療老年習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位的方法，首先應(yīng)用改良顳頜固定帶維持固定效果，其次要控制口腔炎癥和正確佩戴假牙以維持手法復(fù)位后顳頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，最后囑患者進(jìn)行叩齒鍛煉及自我按摩調(diào)節(jié)咀嚼肌紊亂，所報(bào)道的30例患者均無復(fù)發(fā)，但其隨訪時(shí)間較短，且患者一直佩戴固定帶，影響日常生活，臨床應(yīng)用較少。
1.2注射治療法
最常見的是關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑，文獻(xiàn)記載注射治療硬化劑種類較多，最早應(yīng)用較多的是5%魚肝油酸鈉注射液，后出現(xiàn)50%的葡萄糖注射液、99.9%乙醇、平陽霉素、OK-432（溶血性鏈球菌制劑）、泡沫硬化劑等替代品。該方法可使關(guān)節(jié)囊及其周圍組織增厚變硬，形成類瘢痕樣結(jié)構(gòu)從而使關(guān)節(jié)囊收縮以限制下頜的過度運(yùn)動(dòng)，因其效果確切突出，在20世紀(jì)70年代前成為治療習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的首選，但此法可引起關(guān)節(jié)滑膜和纖維軟骨的病理改變，常導(dǎo)致劇烈疼痛及不可逆的張口受限，且盲目性較大有發(fā)生面神經(jīng)麻痹及關(guān)節(jié)強(qiáng)直之慮。
Schulz首次提出應(yīng)用靜脈自體血注射治療顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，其機(jī)理是模仿關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后出血情況，使關(guān)節(jié)內(nèi)局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，以達(dá)到限制下頜運(yùn)動(dòng)的目的，作者用此方法成功治愈了10位患者。近年來研究此方法的學(xué)者較多，其中Daif指出同時(shí)在關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊周圍組織注射自體血比單獨(dú)在關(guān)節(jié)腔注射自體血的效果好，Bayoumi提出在關(guān)節(jié)灌洗術(shù)的配合下行自體血注射，可令注射更準(zhǔn)確，效果更好。此法雖比硬化劑注射治療破壞性小，但仍有關(guān)節(jié)軟骨纖維化及骨性強(qiáng)直等問題，且注射過程較復(fù)雜并易復(fù)發(fā)，需重復(fù)治療，在臨床上未得到廣泛的應(yīng)用。
在20世紀(jì)中后期國內(nèi)外一些學(xué)者提出關(guān)節(jié)囊外硬化劑注射治療法，獲滿意療效，但由于注射深度及注射點(diǎn)、注射角度都是憑經(jīng)驗(yàn)完成，故存在一定的盲目性，近年來鮮有報(bào)道。周志宏等采用2%的利多卡因和50%的高滲葡萄糖液各2ml注射至髁頸后部的關(guān)節(jié)囊外周圍組織，以促進(jìn)局部生長因子的釋放使松弛的肌腱和韌帶縮緊，進(jìn)而達(dá)到限制下頜過度運(yùn)動(dòng)的目的，其27例患者，在其隨訪的的12個(gè)月中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)10例進(jìn)行了二次注射，術(shù)后6個(gè)月時(shí)12例進(jìn)行了二次注射、2例進(jìn)行3次注射，此種改良的增生注射治療雖然術(shù)后反應(yīng)小，無明顯副作用，但其注射范圍廣泛，不能精準(zhǔn)定位，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需進(jìn)行2次或3次注射。
Moore等首次提出應(yīng)用BTX-A治療神經(jīng)肌肉源性顳下頜關(guān)節(jié)下慣性脫位，后陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)，傅開元對(duì)5例患有全身系統(tǒng)性疾病、年齡在55-81歲的患者進(jìn)行翼外肌的BTX-A注射治療，并指出此方法的機(jī)理在于顳下頜關(guān)節(jié)脫位是由于開口肌群與閉口肌群間的運(yùn)動(dòng)失調(diào)造成的，并非是咀嚼肌的功能亢進(jìn)。以上幾位學(xué)者所報(bào)道的病例雖均獲得了治愈，但肉毒素對(duì)肌肉的作用時(shí)間只有2-4個(gè)月，需重復(fù)注射，否則易復(fù)發(fā)，且其研究人數(shù)較少，年齡均偏大，是否適合于年輕患者有待商榷。此外肉毒素注射時(shí)可引起翼外肌和翼叢的損傷，其用量不好控制，且注射液易外流進(jìn)入臨近周圍組織，導(dǎo)致的并發(fā)癥包括：影響咀嚼、口干、注射后血腫、暫時(shí)性吞咽困難、發(fā)音障礙及鼻腔反流等，禁用于重癥肌無力、孕婦和哺乳期患者。
近年來，國內(nèi)外對(duì)翼外肌注射肉毒素報(bào)道較多，臨床應(yīng)用也逐漸增多，自體血注射雖在年輕患者或患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)退行性疾病的患者中使用仍然有爭議，但在注射方法中是應(yīng)用最多的，而魚肝油酸鈉除在借助關(guān)節(jié)鏡下注射外報(bào)道較少。整體來說，注射方法相對(duì)手術(shù)治療穩(wěn)定性較差，復(fù)發(fā)機(jī)率高，需多次注射，但對(duì)于病史較短的患者療效突出，且對(duì)患者的傷害及影響較小，無較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者最易接受的方法。
2.手術(shù)治療
Pradhan等認(rèn)為每個(gè)慢性復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的患者均有獨(dú)特特點(diǎn)，應(yīng)首選保守的治療方法，待其效果都失敗時(shí)，再考慮激進(jìn)的方法即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性手術(shù)。
2.1顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
適用于任何年齡段的患者，也不受病情的影響，定位準(zhǔn)確，療效穩(wěn)定，但與注射治療相比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度大，不易掌握，需特殊培訓(xùn)才能熟練掌握，易帶來一系列并發(fā)癥：知名血管出血、咬肌及面神經(jīng)損傷、器械折斷、排異反應(yīng)、外耳道穿孔和感染、動(dòng)靜脈瘺等。Ohnishi首先提出經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行盤后區(qū)滑膜縱向切開術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的方法，該法雖可依靠滑膜瘢痕化來限制關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，但易誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫而造成纖維粘連，故被該作者棄用，改用激光灼盤后區(qū)滑膜的方法，但這仍可造成滑膜的損傷而影響滑液的分泌。楊馳等提出應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向于滑膜下注射硬化劑的方法，使關(guān)節(jié)盤后區(qū)收縮以限制關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到治療復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的目的，經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用證明該法較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑的并發(fā)癥少，且不會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨面，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)盤牽引縫合固定，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下硬化療法進(jìn)行改善，旨在瘢痕化形成過程中，能固定關(guān)節(jié)盤以防止術(shù)后短期內(nèi)新生瘢痕撕裂而復(fù)發(fā)，經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)其遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定（95%）。
Daniel等使用關(guān)節(jié)鏡下電凝關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊緊縮成形治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位，對(duì)治療的11例患者進(jìn)行6個(gè)月到半年的隨訪，9例療效肯定，2例改為開放性手術(shù)。近年來，國內(nèi)外關(guān)于采用關(guān)節(jié)鏡治療顳下頜關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的新方法鮮有報(bào)道。
2.2開放性手術(shù)
當(dāng)保守治療以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都無療效時(shí)，可選用開放性手術(shù)，此方法雖然效果徹底，不易復(fù)發(fā)，適合于病情較嚴(yán)重的年輕患者，但因創(chuàng)傷較大，而不易被接受。手術(shù)的術(shù)式眾多，其中以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)為代表。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)的術(shù)式包括鈦板植入阻擋、顴弓截?cái)喙潭ê鸵浦补堑?，推薦首選鈦板阻擋，因?yàn)樵摲o需打開關(guān)節(jié)腔，不會(huì)破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小，且手術(shù)操作簡單，只需暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外側(cè)固定一“L”型鈦板即可，另外，這種手術(shù)可逆，若手術(shù)失敗，可改用其他治療方法。但若在術(shù)后發(fā)生鈦板折斷，需再次手術(shù)取出，這無形中增加了對(duì)患者的創(chuàng)傷。
顴弓截?cái)喙潭ㄐg(shù)在20世紀(jì)30年代出現(xiàn)，該術(shù)式通過下降顴弓以增加關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的高度，重建髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡，后出現(xiàn)許多改良方式，其中“Leclerc術(shù)式”為只對(duì)顴弓進(jìn)行一次截骨并于顴顳縫進(jìn)行一次青枝骨折，降低的骨段不做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或鋼絲固定，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于未破壞關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，適合于有關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)氣化的患者，其不足包括顴弓骨折不理想和不穩(wěn)定的遠(yuǎn)端骨段及下降骨段的吸收，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、易復(fù)發(fā)等，不適合老年患者。
近年來Kushida對(duì)Leclerc術(shù)式進(jìn)行了改良采用斜行截骨，并在截骨段遠(yuǎn)端前上緣創(chuàng)建一個(gè)V形切口，其尖端可更準(zhǔn)確的鎖定下頜骨髁突，獲良好的效果。以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)為目的骨移植包括自體骨移植、胚胎骨移植及其他人工材料（硅膠、珊瑚）移植等，其中自體骨移植包括髂骨及顱骨重建關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，使其隆起增高，雖然效果確切，但需第二切口，而其他人工材料移植有排異反應(yīng)的問題，目前有學(xué)者推薦使用無明顯的排斥反應(yīng)且有一定的骨誘導(dǎo)能力的冷凍胚胎骨移植，但該手術(shù)對(duì)無菌操作的要求極高，術(shù)中胚胎骨的取用和保存需要相關(guān)護(hù)理人員擁有熟練的無菌操作技術(shù)和高度的責(zé)任心，且術(shù)后需嚴(yán)格的護(hù)理管理。
關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)在20世紀(jì)50年代成為治療習(xí)慣性脫位的手術(shù)方法之一，并在近幾年不斷完善下得到廣泛應(yīng)用。此方法通過消除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的阻擋，使髁狀突能自由的前后運(yùn)動(dòng)，能在過度運(yùn)動(dòng)后回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)，此術(shù)式具有復(fù)發(fā)率低、手術(shù)時(shí)間短、無需術(shù)后下頜制動(dòng)、無異物反應(yīng)等，但該術(shù)式改變了顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，可造成髁狀突周圍結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而存在一些潛在的并發(fā)癥：習(xí)慣性半脫位、骨贅形成、彈響和疼痛等，也不適用于一些因患有全身其他疾病不能行全身麻醉的老年患者。以手術(shù)的遠(yuǎn)期效果來講，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)較關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)更為理想，成為近年來臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，一些外科醫(yī)師將其視為治療顳下頜個(gè)關(guān)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
除這兩種術(shù)式外，尚有關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù)、下頜骨髁突手術(shù)、關(guān)節(jié)盤手術(shù)、咀嚼肌切斷術(shù)、顳肌肌腱短縮術(shù)等，這些術(shù)式雖在治療復(fù)發(fā)性脫位及預(yù)防下頜骨過度運(yùn)動(dòng)方面有明顯效果，但均因破壞關(guān)節(jié)及咀嚼肌解剖結(jié)構(gòu)或術(shù)后影響下頜功能，不易被患者接受，臨床應(yīng)用較少。Thomas等將習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位分為盤顳關(guān)節(jié)脫位和盤頜關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過MRI可精確查看關(guān)節(jié)盤的位置及脫位的類型，以往的手術(shù)治療都是針對(duì)盤顳關(guān)節(jié)脫位，而忽視了盤頜關(guān)節(jié)脫位，他提出對(duì)于盤頜關(guān)節(jié)脫位的患者可應(yīng)用正畸微型螺釘將關(guān)節(jié)盤錨固在髁突正確的位置，使關(guān)節(jié)盤與髁突的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，所報(bào)道的17例（27個(gè)關(guān)節(jié)）應(yīng)用該方法復(fù)位的患者均無復(fù)發(fā)。
3.小結(jié)
綜上所述，目前對(duì)于復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的最佳治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，部分學(xué)者及臨床醫(yī)師建議首選保守治療，效果不佳可選用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，開放性手術(shù)則是最后的選擇。復(fù)雜的和侵入性的治療方法不一定是最好的選擇，治療效果與病人的類型、年齡、病情、原發(fā)病或誘發(fā)因素、關(guān)節(jié)的形態(tài)、材料的可用性、術(shù)式機(jī)理以及技術(shù)熟練程度等方面息息相關(guān)。目前，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，僅少數(shù)患者能接受，所以非手術(shù)治療仍為第一選擇，但各有其局限性：常用的關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑可引起關(guān)節(jié)滑膜和纖維軟骨的病理改變，且盲目性較大有發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直之慮；髁頸部關(guān)節(jié)囊外后周組織注射，其注射范圍廣不能準(zhǔn)確定位；翼外肌肉毒素注射，副作用大、療效較短、需重復(fù)注射；而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，雖然能準(zhǔn)確定位，但手術(shù)難度較大，不可避免會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，相對(duì)保守治療，仍有較大的創(chuàng)傷，因此我們亟需尋求一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小且療效可靠的新方法。
來源：口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志2017年5月第18卷第3期
