作者：潘劍，陳婭飛
作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)） 成都 610041
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2015年42卷第1期第1-6頁.
[摘要] 為了有效預(yù)防并及時(shí)處理在口腔診室里發(fā)生的醫(yī)學(xué)急癥，本文簡要闡述了口腔診室里包括暈厥、藥物過敏、局麻藥物過量、過度換氣四個(gè)常見醫(yī)學(xué)急癥的病因、臨床表現(xiàn)以及應(yīng)急處理，并指出預(yù)防對(duì)防止和減少口腔診室內(nèi)醫(yī)療急癥非常重要。
·專家簡介·
潘劍，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔外科主任。國際牙醫(yī)師學(xué)院院士(FICD)、四川省衛(wèi)生計(jì)生委學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人、四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專委會(huì)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)口腔專委會(huì)委員，四川省口腔頜面外科專委會(huì)副主任委員，口腔全科專委會(huì)及口腔裝備委員會(huì)常委，擔(dān)任《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委與《中國口腔頜面外科學(xué)雜志》編委。主持國家自然基金和省部級(jí)基金9項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇，參編專著16部，獲得省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)。從事口腔頜面外科臨床、科研、教學(xué)與管理工作20余年，擅長口腔外科疑難病例的診治。
口腔診室的特殊高壓力環(huán)境和患者對(duì)牙科治療的恐懼，可能會(huì)誘發(fā)一些危及患者生命而需要緊急醫(yī)學(xué)處理的急癥。急癥類型包括但不僅限于暈厥、藥物過敏、藥物中毒、過度換氣、體位性低血壓、高血壓、低血糖、心絞痛、心肌梗死、哮喘發(fā)作、癲癇發(fā)作、腦血管意外等等，其中大約四分之一的急癥與心腦血管系統(tǒng)相關(guān)[1]。
在時(shí)間上急癥多出現(xiàn)在口腔治療措施如局麻藥物注射實(shí)施后，但也可能發(fā)生在治療之前的候診過程中，還可以發(fā)生在即將或已經(jīng)離開診室之時(shí)。雖然絕大部分急癥的主體是患者，但是患者的陪伴或者醫(yī)護(hù)人員都可能發(fā)生[2]。因此，作為一名合格的口腔醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該也必須具備常見醫(yī)學(xué)急癥的基本診斷能力和應(yīng)急救治技能。
在診室發(fā)生急癥病例時(shí)，口腔醫(yī)師要按照PABCD急救流程進(jìn)行處理。首先使患者身體處于一個(gè)正確的體位（position，P）；然后評(píng)估和管理患者的氣道（airway，A），確保其呼吸道通暢；檢查患者的呼吸（breathing，B），判斷有無自主呼吸及其狀態(tài)是否正常；監(jiān)測(cè)患者的血液循環(huán)系統(tǒng)（circulation，C）；及時(shí)做出相應(yīng)的應(yīng)急處理（definitive treatment，D）[3]。經(jīng)過正確處理后大部分突發(fā)急癥能夠康復(fù)或有效緩解，極少數(shù)情況嚴(yán)重時(shí)需要將患者轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院繼續(xù)治療。本文將簡要闡述口腔診室里幾個(gè)發(fā)生頻率較高的醫(yī)學(xué)急癥，目的是提醒每位口腔臨床工作者要重視診室內(nèi)急癥的預(yù)防和掌握應(yīng)對(duì)措施。
1、暈厥
暈厥屬于意識(shí)喪失的一種，特指突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失，通常是由一過性的大腦缺血引起，其發(fā)生數(shù)量約占全部口腔診室內(nèi)醫(yī)學(xué)急癥的一半。常見于拔牙和其他外科操作過程中，最常見于局麻注射時(shí)。暈厥一般是良性的，患者的意識(shí)將在得到正確的處理使其腦血流灌溉量恢復(fù)到正常水平的同時(shí)得以恢復(fù)。
1.1 病因
一般來說，在口腔診室里導(dǎo)致患者發(fā)生暈厥的原因可以歸納為2個(gè)方面。其一，與患者的精神心理因素直接相關(guān)，緊張、恐懼或者是引發(fā)患者不適的身心體驗(yàn)，如操作中因局麻效果欠佳出現(xiàn)始料未及的疼痛等。其二是非精神因素方面，包括患者的體位不恰當(dāng)，例如患者如果長時(shí)間處于端坐位使血液在機(jī)體外周聚集，隨著時(shí)間的推移，將導(dǎo)致腦血流量下降，一旦腦組織的血流灌注水平不足以保持意識(shí)清醒狀態(tài)，暈厥隨之發(fā)生；也包括由早晨空腹、節(jié)食或少餐引起的大腦血糖供應(yīng)不足，即低血糖；還包括患者的體質(zhì)差或過度勞累，如就診前熬夜等[4]。
1.2 臨床表現(xiàn)
雖然任何人在任何年齡都可發(fā)生暈厥，但文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生暈厥的人群以16~35歲的男性居多。剛開始時(shí)，患者的頸部和面部發(fā)熱、皮膚蒼白，從額頭開始的全身冒冷汗；患者自我感覺差、乏力虛脫，部分患者會(huì)有惡心想吐的反應(yīng)。生命體征也發(fā)生變化，雖然此時(shí)血壓仍處于正常臨界值附近，但心率明顯加快。隨著時(shí)間的推移，患者的瞳孔會(huì)開始擴(kuò)大，出現(xiàn)打哈欠的動(dòng)作，同時(shí)呼吸會(huì)增強(qiáng)，手腳皮膚冰涼。隨著血壓的下降、心率由快轉(zhuǎn)慢并在意識(shí)喪失前急劇下降，心率可減至每分鐘50次以下。接著，血壓仍舊會(huì)很低，通常很難測(cè)到，且脈搏細(xì)弱，患者出現(xiàn)視力模糊和頭暈，隨之意識(shí)喪失發(fā)生暈厥。這時(shí)患者的呼吸首先變得不規(guī)律、急促，然后變淺變平靜以致幾乎感覺不到呼吸，通常情況下，患者暈厥時(shí)能保持自主呼吸。極端情況下會(huì)呼吸驟停[1]。
1.3 急救處理
臨床任何操作過程中，醫(yī)護(hù)人員都需要密切觀察患者，要重視患者所表述或表現(xiàn)出來的任何不適。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)暈厥發(fā)作前期的癥狀和體征，應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的口腔治療，并將患者置于仰臥位，如果處理及時(shí)該體位常能終止暈厥的發(fā)生。很多情況下都是操作者忽略患者的不適感，也沒有采取上述的果斷措施而失去阻斷暈厥發(fā)生的可能時(shí)機(jī)。在給予患者正確體位后通過鼻導(dǎo)管或者呼吸面罩給氧，迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確保氣道開放，檢查循環(huán)狀況時(shí)一定要能觸摸到頸動(dòng)脈的細(xì)弱搏動(dòng)。解開患者的領(lǐng)帶、衣領(lǐng)以及腰帶，監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄，使用諸如氨水類的揮發(fā)性刺激劑。將患者置于正確的體位并建立開放的氣道常會(huì)使患者意識(shí)迅速恢復(fù)。在恢復(fù)過程中，患者可能仍會(huì)表現(xiàn)出面色蒼白、惡心、虛弱、流汗等癥狀，一般持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘不等，也有少數(shù)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，個(gè)別患者偶爾會(huì)感覺不適持續(xù)24 h。有2點(diǎn)值得特別提醒，其一，如果將患者置于適當(dāng)?shù)捏w位并且得到及時(shí)正確的處理后，意識(shí)在5 min內(nèi)還沒有恢復(fù)，或者患者意識(shí)有好轉(zhuǎn)但在15~20 min內(nèi)還沒有完全恢復(fù)，就應(yīng)該開始考慮是否是其他原因?qū)е铝艘庾R(shí)喪失。其二，如果發(fā)生暈厥的患者在恢復(fù)后的幾小時(shí)內(nèi)一旦突然坐起或站立，可能再次發(fā)生暈厥[1]。
2、藥物的過敏反應(yīng)
過敏性疾病的發(fā)病率大約占人口的20%，沒有明顯的好發(fā)年齡段或性別傾向。“過敏”肯定是口腔醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療過程中最害怕的詞語。因?yàn)?ldquo;過敏”的發(fā)生防不勝防，沒有可預(yù)見性，有些嚴(yán)重的過敏反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，而常規(guī)使用的很多藥物，甚至是佩戴的乳膠手套都可能引起過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)差別很大，輕微的過敏會(huì)在接觸過敏原后48 h才出現(xiàn)癥狀，甚至不必進(jìn)行任何處理就會(huì)痊愈，但嚴(yán)重的過敏即Ⅰ型過敏反應(yīng)（速發(fā)型過敏反應(yīng)）可能會(huì)在接觸過敏原后的幾秒內(nèi)發(fā)生而且威脅生命?？谇辉\療過程中應(yīng)用最多的藥物是局麻藥物，目前市場(chǎng)上廣泛使用的是以利多卡因?yàn)榇淼孽０奉惥致樗?。?duì)酰胺類局麻藥的過敏反應(yīng)盡管很少見，但還是偶有發(fā)生，患者可能不是對(duì)利多卡因之類的局麻藥物本身過敏，而是對(duì)局麻藥注射液當(dāng)中的某種成分過敏，如對(duì)羥基苯甲酸甲酯和亞硫酸鈉[5]。
2.1 速發(fā)型過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)
在抗原暴露后幾秒鐘或幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的速發(fā)過敏反應(yīng)會(huì)影響很多組織和器官，特別是皮膚、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、眼睛和胃腸道等等。在有些患者身上可能累及某一個(gè)或者某兩個(gè)系統(tǒng)，如果所有這些系統(tǒng)都受影響則稱為全身性過敏癥。如果出現(xiàn)低血壓，并導(dǎo)致意識(shí)喪失時(shí)，則為過敏性休克。只累及一個(gè)器官的反應(yīng)是局限性過敏癥。例如以呼吸系統(tǒng)為靶器官的支氣管哮喘，以皮膚為靶器官的蕁麻疹。患者從接觸過敏原到出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間長短是很重要的一個(gè)指標(biāo)，總體來說過敏的體征和癥狀出現(xiàn)的越快，最終的反應(yīng)會(huì)越嚴(yán)重[5]。
呼吸系統(tǒng)的過敏反應(yīng)癥狀與體征通常出現(xiàn)在皮膚、外分泌腺和胃腸道反應(yīng)之后，心血管系統(tǒng)反應(yīng)體征和癥狀之前。支氣管痙攣和喉部組織的神經(jīng)血管性水腫是最常見的呼吸系統(tǒng)過敏反應(yīng)的兩種表現(xiàn)。出現(xiàn)明顯的神經(jīng)血管性水腫是一種不良的臨床體征，除非及時(shí)糾正，否則急性呼吸道梗阻會(huì)導(dǎo)致快速死亡[6]。
典型的全身性過敏癥，最先受累的是皮膚?；颊弑憩F(xiàn)為全身性發(fā)熱，面部、口唇、上胸部、手掌、足底或其他暴露于過敏原的部位發(fā)麻?？赡馨殡S著皮膚變紅和蕁麻疹的皮膚瘙癢。結(jié)膜充血、鼻塞，毛發(fā)末端直立，腹部絞痛伴隨惡心、嘔吐、頭痛、瀕死感或者意識(shí)喪失。這些臨床表現(xiàn)之后，會(huì)很快出現(xiàn)輕到重度的呼吸窘迫，患者會(huì)咳嗽、自述胸部壓迫感、呼吸困難、支氣管哮鳴音、喉部緊縮感、吞咽痛或由于喉部水腫或口咽部的神經(jīng)血管性水腫引起的嘶啞。接下來出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的癥狀，包括面部皮膚蒼白、頭昏眼花、心悸、心搏過速、低血壓、心律失常，然后會(huì)發(fā)生意識(shí)喪失和心搏停止[7]。
2.2 過敏性休克應(yīng)急處理
一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)迅速就地?fù)尵取Ａ⒓赐Ｖ顾幬镒⑸?，停止一切牙科治療，讓患者平臥，從患者的口內(nèi)取出口腔材料，評(píng)測(cè)患者意識(shí)和生命體征，呼救啟動(dòng)醫(yī)療應(yīng)急搶救小組或者程序。立即注射腎上腺素0.5~1 mg。如發(fā)生心搏驟停，立即心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），保持呼吸道通暢，給氧，建立2條靜脈通路，地塞米松10~20 mg或琥珀酸鈉氫化可的松200 mg抗炎治療，快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，應(yīng)用多巴胺維持血壓，注射鹽酸異丙嗪25~50 mg抗組胺治療，或者應(yīng)用肌注苯海拉明50 mg肌內(nèi)注射（成人），或2 mg·kg-1肌內(nèi)注射或靜脈注射（兒童）。直至生命體征平穩(wěn)，發(fā)生了過敏性休克的患者在生命體征平穩(wěn)后應(yīng)該繼續(xù)住院觀察24 h。
3、局麻藥物過量反應(yīng)
藥物過量反應(yīng)是由于在單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液的藥物量過多，或者因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊藥物降解過慢而導(dǎo)致血藥濃度過高，在身體不同器官和組織產(chǎn)生的副作用，這種副作用會(huì)持續(xù)一定的時(shí)間，直到血藥濃度低于過量反應(yīng)的閾值。除非是直接靜脈內(nèi)注射或滴注，在通常情況下，局麻藥物在其給藥部位逐漸吸收進(jìn)入血液，然后再通過血液循環(huán)分布到機(jī)體其他部位，最后由機(jī)體代謝和降解，很少出現(xiàn)血藥濃度過高的現(xiàn)象。由于局麻藥在口腔治療領(lǐng)域使用量巨大，實(shí)際上存在大量的局麻藥過量反應(yīng)但未見報(bào)道，這是因?yàn)橐话銇碚f反應(yīng)是暫時(shí)的和輕微的，以至于醫(yī)師們沒有注意到過量反應(yīng)或認(rèn)為反應(yīng)輕微不必報(bào)道；或者是患者和醫(yī)生太過隨意地將過量反應(yīng)認(rèn)為是一種過敏反應(yīng)。然而，如果仔細(xì)回顧評(píng)估患者出現(xiàn)的大多數(shù)所謂的“過敏反應(yīng)”，其實(shí)是因?yàn)樗幬锸褂眠^量或是由于患者精神緊張所致[8]。
3.1、局麻藥物過量的原因
對(duì)于正常或常規(guī)使用劑量的藥物，個(gè)體的反應(yīng)一般呈現(xiàn)為正態(tài)分布曲線，大約68%的患者反應(yīng)正常，16%的患者反應(yīng)遲鈍，而16%的患者則反應(yīng)過度。其他影響藥物反應(yīng)的潛在因素還包括年齡、體重、病理過程等。就最常使用的局麻藥利多卡因而言，通常個(gè)體中毒的血藥濃度閾值為5~7.5 mg·L-1，低敏感患者不會(huì)發(fā)生過量反應(yīng)直到血藥濃度達(dá)到相當(dāng)高的水平，而高敏感患者發(fā)生過量反應(yīng)時(shí)的血藥濃度低于5 mg·L-1，因此對(duì)于這些患者盡管藥物使用量在正常范圍也會(huì)發(fā)生過量反應(yīng)。如果一個(gè)患者需要局麻下進(jìn)行口腔治療，應(yīng)該充分評(píng)估其全身健康狀況。例如有心血管疾病的患者，特別是充血性心衰患者，使用相同劑量的局麻藥的血藥濃度幾乎為健康患者的2倍，這種差別源于血容量降低和心輸出不足導(dǎo)致的肝血流量下降等。肺部疾病特別是二氧化碳儲(chǔ)留引起的呼吸性酸中毒，會(huì)導(dǎo)致局麻藥過量反應(yīng)閾值降低。有肝腎功能降低的患者，局麻藥物的代謝和排出會(huì)減慢，也會(huì)相應(yīng)增加局麻藥物的血藥濃度。
如果局麻注射時(shí)無意中將其注入血管，血藥濃度瞬間內(nèi)急速升高，將導(dǎo)致急性劇烈的過量反應(yīng)；經(jīng)口腔黏膜吸收的某些表面麻醉藥物和經(jīng)多次口腔內(nèi)注射所吸收的藥液也有可能導(dǎo)致過量反應(yīng)[8]。
1 min注射局麻藥不超過1 mL的緩慢注射可以有效預(yù)防血藥濃度顯著升高。注射部位的血管分布越多，藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)越快?？谇皇巧眢w中血管分布非常豐富的部位，加上大多數(shù)局麻藥固有的血管擴(kuò)張作用，因此有時(shí)需要在局麻藥中添加使用血管收縮劑。
造成血藥濃度過高的另一個(gè)原因是總劑量過大。任何藥物過量用藥都會(huì)產(chǎn)生過量中毒的癥狀和體征。然而，精確到引起個(gè)體毒性反應(yīng)的劑量是不可能預(yù)測(cè)的。當(dāng)其他潛在的危險(xiǎn)因素相同時(shí)，在接受相同劑量的藥物時(shí)，體重小的成年患者藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)比體重大的患者要大得多。
3.2 臨床表現(xiàn)
快速血管內(nèi)注射可以在短時(shí)間（如數(shù)秒鐘）內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失的過量反應(yīng)。這一類型的過量反應(yīng)如果患者接受適當(dāng)?shù)奶幚?，可由于持續(xù)的藥物全身分布、降解反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間通常較短。由于局麻藥總量過大或異常的快速吸收人血，導(dǎo)致藥物過量的體征和癥狀的發(fā)作速度與血管內(nèi)注射不同。通常在未添加血管收縮劑的局麻藥物注射后的5~10 min出現(xiàn)，或者是添加血管收縮劑的局麻藥物注射后30 min出現(xiàn)；這些體征和癥狀最初是輕微的?？赡鼙憩F(xiàn)為明顯的焦慮，但在接下來的幾分鐘內(nèi)癥狀逐漸加劇，如果血藥濃度持續(xù)升高則癥狀持續(xù)發(fā)展，明顯比血管內(nèi)注射反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間長。
當(dāng)患者還在口腔診室時(shí)，局麻藥異常的緩慢降解或消除很少產(chǎn)生藥物過量反應(yīng)的體征和癥狀。在患者接受大劑量的局部麻醉藥物的情況下，輕度的過量反應(yīng)的體征和癥狀可能在90 min或更長的時(shí)間之后發(fā)生。但此時(shí)，在大數(shù)情況下患者已經(jīng)離開了口腔診室。因此，一定要控制好每次給予患者局麻藥物的總劑量。
局部麻醉藥物過量通常的臨床表現(xiàn)是靶器官明顯的興奮后出現(xiàn)一段時(shí)間的抑制。臨床上藥物過量反應(yīng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最初體征表現(xiàn)為興奮作用。在輕度過量反應(yīng)的血藥濃度水平下，患者通常變得思維混亂、多語、恐懼和興奮，語言含糊，經(jīng)常出現(xiàn)口吃，繼而發(fā)展為肌肉震顫和抽搐，常見于面部的肌肉和肢體的遠(yuǎn)端?；颊呖赡芤矔?huì)表現(xiàn)出眼球震顫。血壓、心跳和呼吸速率加快。頭疼是藥物過量的另一個(gè)癥狀。另外，大多數(shù)患者最初的反應(yīng)是感覺到頭暈和眩暈，進(jìn)一步發(fā)展為視覺和聽覺障礙。當(dāng)反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展且麻藥的血藥濃度繼續(xù)上升，患者有昏睡或方向感喪失并最終失去意識(shí)[9]。
當(dāng)局麻藥的血藥濃度持續(xù)上升，臨床表現(xiàn)進(jìn)展為在全身痙攣狀態(tài)下發(fā)生強(qiáng)直陣攣。在這個(gè)“刺激”或“興奮”階段之后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)被抑制的階段隨之而來，其嚴(yán)重程度與興奮程度相關(guān)。因此，患者如果興奮反應(yīng)是劇烈的強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，其后出現(xiàn)的抑制作用就越強(qiáng)烈，可能表現(xiàn)為意識(shí)喪失和呼吸抑制或呼吸停止[5]。如果興奮階段表現(xiàn)輕微，則抑制階段的表現(xiàn)也是輕微的，可能僅包括迷惘和昏睡等癥狀。血壓、心率和呼吸速率在這個(gè)時(shí)期通常受到抑制，然后回到興奮前的水平。
3.3 應(yīng)急處理
局麻藥過量反應(yīng)的處理方法以其癥狀和體征的嚴(yán)重性為基礎(chǔ)，由于沒有局麻藥物的拮抗劑，多是對(duì)癥處理。大多數(shù)病例的反應(yīng)是輕微并可逆的，需要很少或者不需要特殊治療。然而，當(dāng)反應(yīng)嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)，及時(shí)的對(duì)癥處置是必需的。應(yīng)立即停止口腔治療，將患者調(diào)整為一個(gè)舒適的體位；安撫患者；保證氣道、呼吸和循環(huán)通暢，吸氧和囑咐患者深呼吸；監(jiān)測(cè)重要的生命體征；如果需要，應(yīng)該建立靜脈通道，使用抗驚厥藥物；如果患者失去意識(shí)需要實(shí)施基礎(chǔ)生命支持[10]?；颊邞?yīng)該有足夠長的時(shí)間恢復(fù)，如果本單位急救條件不夠，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)院到附近綜合醫(yī)院急診科。
4、過度換氣
過度換氣是指通氣超出維持正常血氧濃度和血二氧化碳濃度的需要。其原因是呼吸頻率增加或呼吸深度加強(qiáng)，或兩者皆是。過度換氣是口腔診室常見的急癥，幾乎均為過度焦慮所致，常發(fā)生于對(duì)局部麻醉注射的恐懼。多數(shù)情況下，過度換氣常導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)方面的變化，有感覺要暈倒、頭暈眼花等癥狀，但是并不會(huì)失去意識(shí)[11]。最有效的預(yù)防措施是緩解患者的焦慮和緊張情緒。
4.1 臨床表現(xiàn)
過度換氣的相關(guān)癥狀、體征是由一系列獨(dú)立的表現(xiàn)組合而成，其中包括焦慮、呼吸性堿中毒、血兒茶酚胺水平升高、血鈣離子濃度降低。患者可能會(huì)自述胸部發(fā)緊，有窒息感，而并沒有意識(shí)到他們正在過度呼吸，正常呼吸頻率為每分鐘14~18次，過度換氣時(shí)呼吸頻率可以加快到每分鐘25~30次，不僅呼吸速度加快，呼吸幅度也會(huì)加深。持續(xù)過度換氣使血液化學(xué)成分改變，患者會(huì)感到頭暈發(fā)飄，這更會(huì)加重其恐懼感[12]。增加的恐懼會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的發(fā)作，由此形成惡性循環(huán)。過度換氣開始出現(xiàn)時(shí)多伴發(fā)心血管系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)，包括心悸、心前區(qū)不適、上腹部不適、喉頭發(fā)緊等。如不作處理，過度換氣會(huì)持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間，可持續(xù) 30 min或更長時(shí)間，甚至一整天。如果過度換氣時(shí)間過長，患者會(huì)出現(xiàn)手、腳及口周皮膚感覺異常，麻木或發(fā)冷的感覺。如果過度換氣再持續(xù)發(fā)展，患者將出現(xiàn)肌肉震顫和手足抽搐，表現(xiàn)為腕、踝關(guān)節(jié)屈曲、肌肉震顫甚至抽筋、驚厥[13]。
4.2 處理方法
過度換氣的治療關(guān)鍵在于糾正患者呼吸問題，降低其焦慮程度。口腔醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力安撫患者，并始終讓自己保持平靜，以免加重患者的焦慮。停止口腔治療，清除各種口內(nèi)異物，包括橡皮障、固定夾、活動(dòng)義齒等，并松解過緊的領(lǐng)口、領(lǐng)帶、上衣等，使患者放松呼吸。將可能導(dǎo)致恐懼的各種誘因（如注射器、牙鉆、拔牙鉗等）移出患者的視野，選擇端坐位。過度換氣患者極少需要基礎(chǔ)生命支持，因?yàn)樗麄兪乔逍训?，并且呼吸通暢，心臟功能完好。讓患者進(jìn)行緩慢而規(guī)律的呼吸控制，以升高血二氧化碳分壓，使血 pH 值降低至正常范圍，消除呼吸性堿中毒[14]。大多情況下，這些措施都非常有效。增加CO2分壓最為實(shí)際的做法是指導(dǎo)患者用雙手呈杯狀捂住口鼻，重復(fù)吸入自己呼出的富含CO2的氣體。同時(shí)，呼出的溫暖氣體還可以對(duì)雙手加溫，從而降低緊張情緒。也可以使用氧氣面罩，但注意不能再給氧氣，而是通過面罩呼吸，獲得更多的CO2。如果以上措施無效，可以考慮注射藥物緩解患者焦慮，降低呼吸頻率，可選擇的藥物包括苯二氮草類、安定、咪達(dá)唑侖等[15-16]。
綜上所述，預(yù)防急癥的發(fā)生非常重要。很多口腔醫(yī)師都只習(xí)慣于看牙齒，很少追問患者的身體狀況，這可能會(huì)造成很大隱患?？谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定其醫(yī)療工作者按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行口腔醫(yī)療活動(dòng)，在做任何治療前，仔細(xì)詢問患者的既往健康狀況，尤其是過敏史。此外，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者在口腔門診中所占的比例越來越高。即使是正常老年人，其心肺功能、腎臟功能等和年輕人相比也要相差30%左右[1]，口腔醫(yī)師在處理老年就診者時(shí)要特別注意，對(duì)其用藥和處理等都要預(yù)先考慮到其耐受性。此外，老年人群的長期服藥情況較為普遍，口腔醫(yī)師應(yīng)事先了解就診老年人服用的各種藥物，藥物對(duì)治療有何影響和沖突。對(duì)疼痛的控制和焦慮情緒的緩解是防止和減少口腔診室內(nèi)醫(yī)療急癥的兩個(gè)最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在完備的預(yù)防預(yù)案基礎(chǔ)上，在遇到醫(yī)療急癥突發(fā)時(shí)，結(jié)合基本急救常識(shí)、急救流程和處理方法，對(duì)患者進(jìn)行第一時(shí)間的搶救，并及時(shí)聯(lián)系后續(xù)處理及轉(zhuǎn)移搶救通道，是將口腔診室內(nèi)的醫(yī)療急癥轉(zhuǎn)危為安的有效途徑。
5 參考文獻(xiàn)（略）
（本文編輯 駱筱秋）
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