作者：米樹(shù)華
《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》中指出，我國(guó)心血管疾?。╟ardiac vascular disease，CVD）患病率正處于持續(xù)上升階段，目前我國(guó)有CVD患者約2.9億，每5個(gè)成年人中就有1人患CVD。CVD致死占總死亡原因的首位。估計(jì)每年約350萬(wàn)人死于CVD，幾乎每10 s有1人死于CVD。因此，CVD已成為威脅人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手。CVD患者的逐漸增多及口腔治療中急性心血管事件的發(fā)生，給口腔臨床治療帶來(lái)了很大的困擾與挑戰(zhàn)。為加強(qiáng)對(duì)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、猝死等心血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提高判斷、緊急處理這些并發(fā)癥的能力，保證口腔門(mén)診患者的醫(yī)療安全，特受邀撰此文，希望對(duì)大家有所幫助。
一、口腔治療的心血管風(fēng)險(xiǎn)及患者的病情評(píng)估
急性心血管事件是口腔治療中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。在口腔門(mén)診治療時(shí)超過(guò)1/3的嚴(yán)重并發(fā)癥是急性心血管事件。澳大利亞牙科醫(yī)師Chapman調(diào)查顯示，心絞痛是最常見(jiàn)的急性心血管事件，其次為心臟驟停、急性心肌梗死及腦卒中。因此，口腔臨床面對(duì)患者、尤其是CVD患者有必要在治療前由口腔醫(yī)師單獨(dú)或與心內(nèi)科醫(yī)師共同對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
（一）口腔臨床治療中發(fā)生心血管并發(fā)癥的相關(guān)因素
圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)前患者的病情、合并疾病及手術(shù)的緊迫性、類(lèi)型和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。口腔治療中，心血管并發(fā)癥的發(fā)生多與患者的基礎(chǔ)疾病、交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡、手術(shù)等多種因素有關(guān)。非心臟手術(shù)患者的心血管并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無(wú)癥狀的缺血性心臟病、左心室功能不全、心臟瓣膜疾病及心律失常的患者。
患者的緊張、恐懼、焦慮、疼痛、部分藥物（如含有腎上腺素的麻醉藥物）均可使交感神經(jīng)的興奮性增加、心率增快、血壓升高；手術(shù)本身也會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，兩者均可導(dǎo)致心肌耗氧量增加、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡，出現(xiàn)心肌缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心律失常。
（二）口腔臨床治療前患者的病情評(píng)估
了解治療前病史、評(píng)估病情是規(guī)避或減少風(fēng)險(xiǎn)的第一步，無(wú)論既往有無(wú)CVD病史的患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。
Kristensen等認(rèn)為口腔手術(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。盡管如此，筆者依然認(rèn)為口腔手術(shù)前，口腔醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高血壓、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜性心臟病、腦卒中、腎功能不全、糖尿病等病史，準(zhǔn)確測(cè)量血壓、心率，并結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線等輔助檢查對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)估是否患有CVD及類(lèi)型、CVD嚴(yán)重程度及控制狀況，病情穩(wěn)定與否，是否應(yīng)用了影響口腔手術(shù)操作的藥物及能否停藥等。
Kristensen等研究顯示，缺血性心臟病、心力衰竭、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、腎功能不全、需胰島素治療的糖尿病為心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素；并建議：對(duì)存在危險(xiǎn)因素且接受低危手術(shù)的患者可考慮行術(shù)前心電圖檢查（Ⅱb，C）。
二、口腔治療中心血管并發(fā)癥的預(yù)防與處理
（一）心絞痛心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn)類(lèi)型。冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血供氧與心肌的需血需氧之間失衡時(shí)，冠脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝所需而致心肌缺血缺氧；急劇、短暫的缺血缺氧則引起心絞痛。
1臨床表現(xiàn)：
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。胸痛常為胸骨后或心前區(qū)的悶痛、壓迫感、緊縮感或燒灼感，可放射至左肩臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽、下頜部。疼痛多持續(xù)3~5 min，體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、寒冷、飽餐、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等可誘發(fā)，一般在停止上述因素或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)可以緩解。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可有ST段缺血性改變。
值得提出的是牙痛也可以是心絞痛的一種表現(xiàn)形式。對(duì)于合并有高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素的患者，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的部位不確切的牙痛，休息或含服硝酸甘油可緩解，且經(jīng)口腔醫(yī)師檢查無(wú)明顯的牙齒疾患，這類(lèi)牙痛應(yīng)首先考慮是心絞痛的表現(xiàn)，需告之患者盡快就診于心內(nèi)科。
2心絞痛的預(yù)防與處理
對(duì)正在服用二級(jí)預(yù)防藥物的冠心病患者建議如下：繼續(xù)服用阿司匹林及硝酸酯類(lèi)藥物；對(duì)正在服用β受體阻滯劑的患者，推薦術(shù)前繼續(xù)服用（Ⅰ，B）；推薦繼續(xù)服用他汀類(lèi)藥物（Ⅰ，C）、（Ⅰ，B）。為預(yù)防心絞痛發(fā)作，可酌情于治療前口服短效硝酸酯類(lèi)藥物。冠心病患者術(shù)前應(yīng)備用硝酸甘油，必要時(shí)行心電監(jiān)測(cè)，以觀察有無(wú)缺血性ST段改變。
（2）口腔治療操作中：若發(fā)生胸悶、胸痛等心絞痛癥狀、心電監(jiān)測(cè)顯示有ST段改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作，舌下含服硝酸甘油0.5 mg或舌下噴用硝酸甘油氣物劑1噴，并給予低流量吸氧。經(jīng)上述處理，胸痛多在3～5 min緩解；如胸痛持續(xù)15 min以上不緩解，則應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，需急速送往急診。
（二）急性心肌梗死
1臨床表現(xiàn)：
持久胸痛、程度較重，可伴有瀕死感、面色蒼白及大汗；可并發(fā)心律失常、心力衰竭及休克。血液中肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標(biāo)志物明顯升高；進(jìn)行性心電圖改變。根據(jù)心電圖的不同表現(xiàn)，分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。兩者共同的病理生理特征為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞。血管完全閉塞、心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，稱(chēng)為ST段抬高型心肌梗死；血管不完全閉塞、心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，稱(chēng)為非ST段抬高型心肌梗死。近年根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為急性冠脈綜合征和慢性冠狀動(dòng)脈疾病兩大類(lèi)，前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，后者包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病及缺血性心肌病。
Cruz-Pamplona等認(rèn)為患急性心肌梗死4~6周內(nèi)，口腔治療僅限于拔牙、膿腫切開(kāi)引流和根管治療中的拔髓封藥等緩解急性疼痛的操作；4~6周后需進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者情況再?zèng)Q定可否進(jìn)行其他口腔治療。
（三）心律失常、心臟驟停
心電圖可以協(xié)助診斷各種心律失常?？谇恢委煵僮髦?，可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速等快速型心律失常；亦可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（室早）、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）甚至心室顫動(dòng)（室顫）等嚴(yán)重心律失常。
1心律失常的預(yù)防與處理：
（1）口腔治療前：應(yīng)了解患者有無(wú)心悸、暈厥、起搏器置入術(shù)等疾病史；必要時(shí)心電圖檢查明確目前有無(wú)心律失常及心律失常的類(lèi)型。對(duì)有心律失常的患者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。
對(duì)治療前心率偏快的患者，應(yīng)根據(jù)心率酌情給予倍他樂(lè)克12.5～25.0 mg口服；對(duì)比較緊張或焦慮的患者可酌情于治療前一晚和術(shù)前1～2 h給予地西泮2.5～5.0 mg口服。室上性及室性心律失?；颊撸扑]術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物（I，C）。
（2）治療中：一旦出現(xiàn)心悸等不適，應(yīng)立即停止操作并根據(jù)心律失常的類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)的處理。
60 J的電除顫、建立人工氣道等心肺復(fù)蘇措施；同時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通路、緊急聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師。
2心臟驟停的處理：
立即行心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR），CPR是針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停采取的搶救措施，以人工呼吸代替患者自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動(dòng)。主要措施包括開(kāi)放氣道（airway，A）、口對(duì)口人工呼吸（breathing，B）和胸外按壓（compression，C）。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）已更新了既往的心肺復(fù)蘇指南，重新安排了CPR的三個(gè)步驟，從原來(lái)傳統(tǒng)的A-B-C改為C-A-B，更加強(qiáng)調(diào)了建立人工循環(huán)、胸外按壓的重要性。
《心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中指出，心肺復(fù)蘇的基本內(nèi)容包括識(shí)別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開(kāi)始CPR、迅速使用除顫器除顫。
（1）心臟驟停的識(shí)別和呼救：如果發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)輕拍其雙肩并大聲呼叫以判斷患者的反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)且無(wú)呼吸，應(yīng)立即將患者放平，施救者位于患者右側(cè)施行胸外按壓。
（2）CPR應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①按壓部位，胸骨中下1/3交界處；施救者一只手掌根放在患者胸骨中下部，兩手重疊，手指離開(kāi)胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身重力協(xié)助按壓。②按壓幅度，至少5 cm或胸廓前后徑1/3；每次按壓保證按壓后胸部回彈。③按壓頻率，至少100次/min。最新的《2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南更新版》對(duì)按壓幅度與頻率進(jìn)行了調(diào)整：按壓成人幅度改為至少5 cm而不超過(guò)6 cm；按壓頻率改為100～120次/min。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2。④保持呼吸道通暢，清除患者口內(nèi)異物和嘔吐物，活動(dòng)義齒摘下，采用仰頭抬頦法以開(kāi)放氣道。盡早氣管插管、給予呼吸機(jī)輔助呼吸。室顫患者盡早電除顫可提高生存率。
（3）心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔由散大趨向縮小、對(duì)光反射恢復(fù)，膚色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。
三 、其他需要注意的問(wèn)題
除心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心臟驟停外，高血壓也是口腔門(mén)診常見(jiàn)的心血管問(wèn)題，其預(yù)防與處理也是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、避免意外的重要部分。
（一）高血壓
高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病，全國(guó)5個(gè)成年人中就有1人患高血壓。高血壓是指未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；若患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，雖然血壓低于149/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。目前主張一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下，65歲及以上的老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。
血壓升高的預(yù)防與處理：高血壓常見(jiàn)的癥狀有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)不適等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻出血及視物模糊。①口腔治療前，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)上述癥狀，必要時(shí)測(cè)量血壓。②血壓<140/90mmHg，可以進(jìn)行口腔臨床治療，血壓≥180/100mmHg暫不治療。血壓在140/90mmHg~179/109mmHg時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后決定是否進(jìn)行治療；確需治療時(shí)應(yīng)于治療前酌情給予起效迅速的卡托普利12.5mg舌下含服或硝苯地平5~10mg口服，術(shù)中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。③焦慮的患者可酌情于術(shù)前一晚和術(shù)前1~2h給予地西泮2.5~5.0mg口服。④口腔治療中，患者一旦出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀，首先考慮血壓升高，應(yīng)立即停止操作，測(cè)量血壓；血壓明顯升高者可給予卡托普利12.5mg，舌下含服或硝苯地平5~10mg口服；當(dāng)血壓達(dá)到180/120mmHg時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通路，在心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下給予硝普鈉等藥物靜脈點(diǎn)滴。
（二）人文關(guān)愛(ài)與有效溝通
精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)患溝通及舒適的治療環(huán)境對(duì)減少患者的焦慮、恐懼至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)向患者或家屬交代病情，必要時(shí)填寫(xiě)知情同意書(shū)。術(shù)中應(yīng)注意減少疼痛、充分止血。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)態(tài)度和藹、語(yǔ)言文明、著裝整齊；注意壓力疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼和緊張心理。診室內(nèi)應(yīng)安靜、整潔并配備各種急救設(shè)備及搶救藥品。
本文發(fā)表于：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志 2016年第51卷第7期
