轉： 北京北一
作者：徐君伍
口腔修復學主要研究牙頜面各種缺損、缺失及畸形的病癥及診療，用材料制作各種裝置、修復體，恢復、重建牙頜面各類缺失及缺損，恢復其正常形態(tài)和功能。
近年來，由于口腔修復學者的努力及材料科學與相關學科的發(fā)展，逐漸形成了代表當今口腔修復學水平的體系和方向，使得修復學的發(fā)展較以往要快。現(xiàn)就代表修復學發(fā)展方向的最新進展進行評述。
一、種植修復
(一)骨內種植體
口腔種植學是在口腔軟、硬組織中植人種植體，以修復缺損組織的學科，也是近年發(fā)展起來的新興科學，在口腔醫(yī)學中占有極為重要的地位。種植體的應用解決了傳統(tǒng)修復方法難以解決的義齒固位、穩(wěn)定問題，使得修復體
種類豐富多采。骨內種植體經過近十幾年的研究，已取得很大進展。種植體宏觀形態(tài)上多主張采用單圓柱體旋轉對稱性設計，過去曾時興的錨狀或翼狀種植體逐漸被淘汰。帶螺紋的種植體由于具有較佳的初期穩(wěn)固性，在臨床上更
受到歡迎。在微觀表面形態(tài)上，越來越多的學者認為，對種植體表面進行多種處理，使其變?yōu)榇植诿?，能與骨組織結合得更緊密，有利于骨引導或誘導作用，有利于種植體早期愈合，同時增大了接觸面，提高了成功率。因此，相
當多的種植體系統(tǒng)在表面噴涂鈦漿或其他非金屬材料，如羥基磷灰石涂層，但臨床上也發(fā)現(xiàn)鈦種植體與非金屬材料脫落的病例。種植體與齦、粘膜組：系常分為兩類：一類為兩段式，即種植體骨組織部與骨上部分開的一類，如
Branemark系統(tǒng)，該類在愈合期基本上能保證種植體處于一個密閉、無負荷的狀態(tài)；另一類為一段式，即種植體骨組織部與骨上部連為一體的系統(tǒng)，如Bone6t系統(tǒng)，這類系統(tǒng)種植體不能保證在愈合期種植體無負荷，但可縮短就診
時間。目前多數(shù)學者認為種植體周圍的纖維包裹實際上是機體的一種異物反應，對種植體的存留不利，種植體與骨組織間是否能形成骨性結合才是其長期存留、良好地行使功能的關鍵。對種植體界面的總體評價是：①它的穩(wěn)定性
低于真牙界面；②一旦破壞不可能重建；③它的最薄弱環(huán)節(jié)在齦界面。因此齦界面的研究是種植體研究的熱點和難點。種植體牙齦界面是骨內種植體的重要因素，如果種植后不能獲得牙齦對種植體表面的生物封閉，將導致失敗。
種植體盲袋周圍炎是制約種植體發(fā)展的重要因素。目前研究主要集中在細菌微生態(tài)環(huán)境與種植體關系上。研究證實，種植體失敗與口腔革蘭陰性桿菌密切相關，要徹底解決此問題，應實現(xiàn)種植體穿齦處的生物性結合。
種植體應用適應證范圍在擴大，由主要為改進固位力和穩(wěn)定性為目的，發(fā)展為以解決功能和美觀為主要目的。如受植區(qū)受解剖條件限制骨量不足，可用生物膜技術、植骨等措施解決。相當數(shù)量的病人失牙區(qū)牙槽骨不足，需
要種植體植入時同期植骨。人異體脫鈣骨和自體松質骨是良好的植骨材料，后者是最理想的材料。最佳的供骨區(qū)是髂骨和脛骨，但國內病人難以接受，故采用HA等人工骨、骨形成蛋白異體脫鈣骨等復合移植，有較大的應用前景。
各種形式種植體配合使用成為修復體修復的特色，如鈦關節(jié)、正畸支抗、基牙種植體混合式橋等。目前也嘗試進行青少年種植修復，但遇到真牙伸長致牙齒齦緣線不協(xié)調問題。為了適應種植義齒修復的需要，對種植義齒上部結構
進行了多種嘗試，有固定、活動和覆蓋義齒等。有人進行了大量的生物力學研究，其中種植基牙和活體基牙混合支持的力學研究結論對指導這種義齒的設計修復是十分重要的。
種植體的應用，要求其上部結構制作材料采用同一種合金，以防電、化學腐蝕作用的產生。隨著種植體的研究及應用，鈦及鈦合金的性能受到考驗，以前被認為耐腐蝕最佳的鈦材在口腔中出現(xiàn)了腐蝕，常用的純鈦和Ti—
6Al—4V出現(xiàn)了強度低、不耐蝕和毒性。由于口腔環(huán)境復雜多變，咀嚼活動參與，使得人們重視研究鈦種植體與口腔環(huán)境交互作用過程中出現(xiàn)的功能退化和失效，如口腔鈦種植體結構部件的損壞原因及預防措施的研究，這對于種
植體遠期成功率有重要意義。
在研究種植義齒過程中應重視的問題是：
①加強鈦及鈦合金在種植義齒中腐蝕問題的研究；
②確定種植義齒的適應范圍；
③種植義齒的療效應該在種植義齒發(fā)揮功能后再全面評價，同時應做追蹤，進行遠期療效評價；
④加強頜面外科與修復科在術前的設計，考慮種植術及義齒修復的需要，提高種植義齒的質量。
(二)根骨內種植體
為保存重度松動、牙槽骨吸收Ⅲ°以上的患牙，采用根骨內種植體修復是一種可取的方法。它可使患牙穩(wěn)定，手術不涉及齦附麗部位的損傷。有學者認為只要無全身禁忌，局部有足夠的長度容納樁釘，患牙有一定的牙周附麗，不管松動度和牙槽骨吸收多大，均可施行該術。術后松動度可明顯減小，經近期觀察，手術良好率達83％。目前，研究主要集中在根骨內種植體形態(tài)及上部結構形式及力學分析上。
二、陶瓷修復
(一)金瓷修復體
目前，金瓷修復體技術的基礎理論和臨床應用已漸趨成熟。它兼?zhèn)淞私饘俚膹姸扰c陶瓷的顏色等優(yōu)點，在理論上、材料及技術上做了大量研究工作，尤其是瓷與金屬的熱膨脹系數(shù)的匹配、金屬與陶瓷的熔附問題研究、陶瓷
顏色的改善等，使得失敗率下降，應用范圍從單冠擴大到橋體，其強度可滿足正常需要。但其美觀上不理想，且存在Ni—Cr合金有腐蝕性及毒性等問題。研究已證實：如果合金抗腐蝕力不夠強，會使瓷與金屬的結合性能顯著減
弱，這是合金的難題，也引發(fā)學者研究改善烤瓷修復體的力學性能，主要是促進金—瓷間的牢固結合及提高瓷層的斷裂韌性。Thompson等發(fā)現(xiàn)瓷剝脫和瓷層碎裂是金瓷修復體失敗的最主要原因。由于金瓷結合不良導致失敗者占總
失敗率的64．2％，瓷層碎裂占14．1％。近年來對影響金瓷體系間的熱匹配問題及與其直接相關的烤瓷修復體內殘余應力體系展開了深入研究。目前主要用離子交換法及回火處理技術增強瓷層斷裂韌性。烤瓷修復體中牙體形態(tài)的
正確恢復依靠對牙體解剖學的熟練掌握，而色彩及層次的逼真再現(xiàn)決定于臨床正確地比色記錄和技術室的準確制作。比色光源在室外太陽光下與室內自然光下比色較好。研究比色板、瓷顏色、比色時間段、比色光源是目前金瓷修
復體研究的又一重點。盡管金瓷修復體尚存在某些不足，但已被公認為是一種優(yōu)良的修復體。
(二)鋁瓷(冠)修復體
為了美觀要求，由內含50％Al2O3的高瓷制成冠內層鋁瓷核冠(內核冠)后，陶瓷冠的強度提高50％。鋁瓷冠修復體由內層鋁瓷和外層飾面瓷兩部分構成，其基本原理是Al2O3晶體能阻止裂縫的蔓延。外層飾面瓷為熱膨脹系數(shù)相近的低熔陶瓷，可以做色澤的匹配。追蹤發(fā)現(xiàn)前牙失敗率約為2％，后牙為15％，故強度不足。至20世紀80年代，研制出了新一代鋁瓷冠材料，Hi—ceramn就是其中的代表。外型鋁瓷材料較以往鋁瓷強度明顯提高，且制作方法也有了改進。HI-ceram鋁瓷冠是通過耐火模型來塑核的，去除了以鉑箔做襯墊的工序。20世紀90年代初，又出現(xiàn)了In-ceram鋁瓷，研究得出撓曲強度高達400MPa，可用作前、后牙冠橋修復體，但沒有長期的臨床報告。
(三)鎂瓷(冠)修復體
鎂瓷修復體是由氧化鎂晶體與高膨脹系數(shù)的玻璃基質混煉而成。其撓曲強度與傳統(tǒng)的鋁核瓷強度接近，它還可與傳統(tǒng)金屬烤瓷的體瓷相匹配，這樣就為金瓷冠修復體配色的改善及廣泛應用提供了可能性。
(四)“無收縮瓷”修復體
“無收縮瓷”修復體材料(Cerestore冠)與鋁瓷冠基本相同，含85％Al2O3的鋁瓷材料，且還加入了鎂氧化物。成型過程是通過灌壓后利用能控制溫度和時間的特殊烤爐再燒烤，基本上達到未燒烤狀態(tài)至最后形態(tài)之間不收縮。其優(yōu)點在于邊緣的密合性有了很大的改善。
(五)玻璃陶瓷
Dicor玻璃鑄造陶瓷通過微晶化處理后，有較好的機械性能，顏色由表面著色和色彩粘固劑來調節(jié)，但強度不理想。IPS-Empress陶瓷是一種新型無收縮的熱壓鑄人型玻璃陶瓷。IPS-Empress晶體可產生放射狀的壓應力，可抑制微裂的擴展，提高強度，其耐磨性與牙釉質相接近，邊緣適合性好。今后研究任務將重點放在提高強度和臨床療效觀察上。
(六)水晶瓷牙
水晶瓷牙由82％水晶瓷粉和18％半晶體PCDMA組成，是一種復合體，經光聚合真空熱處理可一次完成，收縮率小，邊緣適合性好，與牙釉質的耐磨性相似，顏色穩(wěn)定。但尚未見遠期的臨床療效觀察報告。
三、復合樹脂及粘結技術
(一)應用與研究
酸蝕—復合樹脂粘結技術在20世紀70-80年代得到極大的發(fā)展，是修復美容的行之有效的處理方法。近年來開展了硬質樹脂貼面、瓷貼面技術及頜骨骨折矯正恢復技術。目前，成熟的貼面體系有4個，即耐火模、鉑箔、可鑄
玻璃陶瓷和熱壓。通常認為耐火模和鉑箔體系是制作貼面的標準方法，都用于焙燒長石瓷。該技術應用中應注意的是微漏的消除問題，研究證實樹脂粘固的陶瓷嵌體和牙本質粘結劑的相對縫隙，都出現(xiàn)在樹脂粘固劑和牙本質之
間，而樹脂粘固劑和陶瓷嵌體之間在任何位置都沒有觀察到有縫隙出現(xiàn)，因此，有必要研制更好的牙本質粘結劑。
以前此技術主要應用于前牙，現(xiàn)在后牙應用在增多，但出現(xiàn)磨損率高，且喪失解剖形態(tài)和鄰接點。部分學者研究后證明，通過光固化后再加熱固化可以提高復合樹脂的轉化程度，增加強度。復合樹脂和粘結劑的研究經過自
行研制材料階段，已深入到機制和應用技術的研究，如光固化粘結劑單體轉化率的紅外光譜分析，光敏復合樹脂的光照時間和距離對其固化作用的影響，牙本質有機物、無機物對粘結樹脂固化時間的影響，牙本質成分對粘結劑固
化時間的影響以及光固化復合樹脂與陶瓷的粘結強度及析因試驗等。
(二)復合樹脂與粘結技術的評價和再認識
隨著復合樹脂與粘結技術的應用及普及，一方面使得各類口腔人員都進行并開展了復合樹脂及粘結技術的美容修復，另一方面，不正確的操作、追求短時效益的誤區(qū)，使得復合樹脂及粘結技術并發(fā)癥出現(xiàn)較多，導致了兩種
錯誤認識出現(xiàn)。其一，認為復合樹脂與粘結不是永久性的修復方法，拒絕使用。這阻礙了這種材料和粘結技術發(fā)展的速度。事實上復合樹脂材料改進已有很大的進步，其中填料改進的變化最大，塑膠粘結劑強度也有很大的提高，
并在不斷研究。其二，認為粘結技術簡單，短期療效良好，即使失效較多，也沒有關系，出現(xiàn)問題，再粘一下即可。事實上，因為條件發(fā)生了變化，重新粘結需要做進一步研究。
對復合樹脂與粘結技術的評價，學者認為，最可能替代陶瓷的是復合樹脂，因可采用補償缺點的方法，提高質量，同時該技術操作簡便，不需要特殊的儀器和較多時間，更加符合我國當前的國民經濟條件，且粘結的重要性
可成為固位的主力。
四、鈦及鈦合金的應用
鈦材作為口腔修復用材料受到重視是因為它較其他金屬材料有顯著優(yōu)點：
①良好的耐腐蝕性；
②優(yōu)良的生物相容性；
③適宜的力學性能；
④較好的機械加工性能。由于鈦及鈦合金熔點高，高溫下化學反應性極強，因此，用“鑄造”方法加工修復體顯得非常困難。目前非鑄造方法來加工修復體主要有機床復制、電火花蝕刻、計算機輔助設計及計算機輔助制作技術
(CAD與CAM)。電火花蝕刻技術在口腔科主要用來輔助制作嵌體、冠橋、附著體及其他活動義齒部件。鈦冠機械加工復制和電火花蝕刻技術應用是由Andersson完成的。鈦種植體部件結構是靠機械加工完成的。鈦材在進行表面加工
過程中，將改變材料的表面特性。
發(fā)達國家對鈦鑄造制作修復體研究較為深人，認為真空鑄造是最好的方法，且已成功制造出各種鑄鈦機，并進行了多項鑄造精度相關問題的研究。國內利用國外設備和材料對純鈦鑄造中熔鈦與包埋的反應、鑄造率、鑄造精
度和鑄件表面裝飾材料等的研究已有報道，并已試用于種植體上部結構的修復。國產小型鑄鈦機已研制成功。已研制出鈦材專用瓷粉，對純鈦(Ta2，Tc4)的表面燒烤進行實驗研究，并對鈦和瓷的結合機制進行了研究。綜觀鈦鑄造
技術，國內外鈦鑄造尚處在研究開發(fā)階段，鑄造成功率有待提高。純鈦可以制作全口基板，復雜義齒支架，但試件表面磨光防氧化等問題需解決。針對純鈦強度低的問題，目前正在研究新的合金，公認的是鈦鋯合金最好，是純鈦
硬度的7．5倍，且耐腐蝕性能類似鈦合金，不含釩、鉛毒性物質。由于口腔中修復體的部位不同，對金屬性能的要求也不同，這就需要開發(fā)出多種有利于不同類型口腔修復體應用材料及合理進行鈦制金屬保護的手段。
五、計算機輔助設計及輔助制作技術的應用
計算機輔助設計與輔助制作技術已成為口腔領域人人皆知的修復體制作新技術，有代表性的是Cerec和Celay系統(tǒng)。Cerec系統(tǒng)主要用于嵌體和高嵌體及貼面制作。這個系統(tǒng)技術涉及兩個方面：一是牙齒預備后光學印模的取
得，二是轉動的金剛砂切盤用于磨切出嵌體和高嵌體。1995年Nasedkin報道，以電動驅動切盤為改進特征的第三代Cerec產品已研制出來。如果將軟件加以改進，將來用此系統(tǒng)磨切牙冠的設想將變成現(xiàn)實。Ceday系統(tǒng)是八軸磨切
機，是一臺類似于配鑰匙用的電腦控制的多軸切削機器。其制作方法是先在病人預備好的基牙上取，模并制作出類似完成后的暫時性修復體，然后以暫時修復體為切削模板，在機器上切削出瓷修復體，暫時修復體起到母板的作
用?，F(xiàn)在應用該系統(tǒng)的人都采用一次就診法來完成制作。用于CAD及CAM材料主要是Vita MarkⅡ(Cerec)和Dicor瓷塊。這兩種材料是已加工過的可切削陶瓷。Vim公司生產的高鋁含量的瓷，強度高，色澤美觀，現(xiàn)在也有用鈦材進行
加工修復體的報告。目前用CAD及CAM技術制作嵌體較為成熟，且嵌體冠的適應范圍在擴大，可盡量利用齲洞洞形、非牙合面的保護，應用瓷塊達到美觀的要求。
CAD及CAM系統(tǒng)切削制作瓷修復體過程中的主要限制是復制修復體時設計方面的不足。Cerec系統(tǒng)的切量不能切削出很復雜的多面軸線角，因此，使用者必須在修復設計方面經過特殊的訓練。CAD及CAM還不能用于制作所有的
修復體部件，但它卻對傳統(tǒng)的制作修復體工藝提出了挑戰(zhàn)，這無疑將會推動口腔修復工藝的變革。
口腔修復學的特點決定了它必須將科學性與技術性完美結合。隨著時代發(fā)展，新理論、新材料、新工藝層出不窮，會使修復工作達到更高的水平。
