轉(zhuǎn)： 齒道
常見口腔科急診
拔牙后出血、牙齦出血
急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周膿腫
急性冠周炎、間隙感染
顳頜關(guān)節(jié)脫位
口腔頜面部外傷
暈厥、局麻藥物中毒、低血糖昏迷、窒息、過敏性休克、高血壓急癥、心臟急癥、循環(huán)呼吸停止
國外1例報道
15歲女性患者因下頜磨牙折裂需在局麻下拔除。
患者以直立位坐在牙科椅上接受下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（2%利多卡因和1：100000腎上腺素）。當(dāng)針頭刺入粘膜時，醫(yī)生和助手發(fā)現(xiàn)患者暈厥了。
醫(yī)生立即叫助手給患者吸氧，并撥打急救電話。
6分鐘后趕到的急救人員發(fā)現(xiàn)意識喪失的患者仍然處于直立位，迅速將患者置于仰臥位，并立即為患者實施基本生命支持療法（BLS）并進行三次除顫，但沒有成功。靜脈注射1：10000的腎上腺素，同時進行BLS，又給予三次除顫，但仍未成功。再次靜脈注射腎上腺素，同時進行BLS，再次除顫后成功。
患者由于腦缺氧時間過長，她的神經(jīng)功能遭到了永久的損害。在患者21歲，但她的智力水平只有3歲，而且似乎再也不會變化了。
處理不當(dāng)→→醫(yī)療糾紛
遇上了!
怎么辦？
安全保障
成立急救應(yīng)急小組
制定各種急診處理預(yù)案
有條件者設(shè)置搶救室 購置搶救設(shè)備
常備急救藥品
暈厥
l 由腦缺血、缺氧引起的一種突然發(fā)作歷時短暫的意識喪失
l 典型表現(xiàn)：面色蒼白、神志消失和突發(fā)性癱倒
l 先兆癥狀：頭暈、眼花、惡心、出冷汗
l 暈厥原因：心源性暈厥、血管減壓性暈厥、直立性低血壓性暈厥、精神性暈厥
l 血管減壓性暈厥：多見于年輕體弱女性，因情緒緊張、驚恐、疼痛、饑餓、疲勞、站立過久、看見出血等而發(fā)生
臨床特征
暈厥的臨床特征是發(fā)作性、短暫意識喪失
暈厥發(fā)作一般具有以下過程：
發(fā)作前：多數(shù)病人感頭暈、視物模糊、耳鳴或聽力減退、全身無力、面色蒼白、惡心、出汗、腹部不適等癥狀，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)10秒
發(fā)作時：多數(shù)病人感眼前發(fā)黑，有短暫意識喪失（多在5秒內(nèi)），同時全身肌肉松弛，跌倒在地；發(fā)作時伴血壓下降，少數(shù)意識喪失持續(xù)時間超過15秒者，可出現(xiàn)抽搐、呼吸暫停、心率減慢、瞳孔散大、尿失禁等
發(fā)作后：多數(shù)患者數(shù)秒即恢復(fù)意識，可伴有面色蒼白、惡心、頭暈和全身無力等，經(jīng)休息可緩解，不留任何陽性體征
暈厥的處理
l 停止操作、放平牙椅、松解衣扣
l 平臥并取頭低足高位
l 注意血壓、脈搏、呼吸變化
l 吸氧、刺激人中
l 靜注高滲葡萄糖20---40ml
l 處理原發(fā)疾病
l 呼吸循環(huán)停止時按心跳驟停處置
心電監(jiān)護，及時請相關(guān)科室會診
★ 注意
l 在知覺未恢復(fù)前，不能給任何飲料或服藥。如有嘔吐，應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)。
發(fā)熱處理
l 盡快查出發(fā)熱原因，及時作病因治療，在未查明病因前，原則上不用或慎用退熱藥物和抗生素。
l 下列情況須作緊急降溫處理：①體溫超過39℃ ②高溫中暑 ③高熱并驚厥。
l 具體措施包括：⑴物理降溫：25%～50%酒精擦?。翰捎美涿頋穹箢~部，每5～10min更換一次，或用冰袋置于額、枕后、頸、腋或腹股溝處降溫。⑵藥物降溫：口服復(fù)方阿司匹林（0.5/次），肌注復(fù)方氨基比林（2-4ml）。亦可用激素，百服寧，或消炎痛栓半顆。小兒用小兒百服寧、布洛芬、泰諾靈口服。對于伴有驚厥、譫妄者可應(yīng)用冬眠療法（氯丙嗪5mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg,5%GS 250ml）。
局麻藥物中毒
l 血內(nèi)局麻藥物濃度驟然升高引起的一系列毒性癥狀，多見于體質(zhì)較差的老年、小兒患者
l 中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈，耳鳴、嗜睡、視物模糊、復(fù)視、言語不清、精神錯亂
l 周圍神經(jīng)癥狀：舌或唇麻木，全身肌肉驚厥—強直陣攣性驚厥—呼吸運動困難——危及生命
診 斷
臨床表現(xiàn)：
局麻藥物中毒的治療
發(fā)生驚厥時要注意保護病人，防止意外損傷
保持呼吸道通暢，吸氧，輔助呼吸
靜注安定 2.5mg—5mg
維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，低血壓時麻黃堿升壓擴容，心律失常對癥處理
嚴(yán)重驚厥由麻醉醫(yī)生使用肌松藥物
預(yù) 防
防止注射太快
防止短時間內(nèi)用藥太多
防止注入血管
注意炎癥組織
注意年齡和體質(zhì)
小劑量局麻藥物引起全身過敏反應(yīng)
癥狀：面色蒼白—皮膚濕冷—肢端紫紺—脈搏細弱—血壓下降—神志模糊—昏迷—呼吸抑制—心搏驟停—死亡 平臥不用枕頭、保暖、吸氧
0.1% 腎上腺素 0.5mg—1mg 皮下或肌肉注射
氫化可的松 200mg—300mg 靜注
異丙嗪 50 mg 肌注或靜注
10%葡萄糖10—20 ml靜注
呼吸困難時控制呼吸
血糖過低引起暫時性昏迷狀態(tài)
癥狀：面色蒼白、虛汗淋漓、神志不清、脈搏淺快、呼吸急促
治療：
平臥
50%葡萄糖 10—20 ml靜輸
口服糖水
窒息
阻塞性窒息
異物阻塞：血凝塊、碎骨片、碎牙片及其他異物堵塞咽喉部而造成窒息，尤其是病員意識喪失時更易發(fā)生。 組織移位：頜骨骨折的移位以及舌后墜而阻塞呼吸道。腫脹壓迫：常因炎癥、損傷、術(shù)后出血造成口底、舌根、咽喉部、頸
部等組織水腫或血腫壓迫喉或氣管發(fā)生窒息。
吸入性窒息 主要見于昏迷病員直接將血液、涎液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而至窒息。
窒息的癥狀
窒息的前驅(qū)癥狀：病員煩躁不安、出汗、口唇發(fā) 紺、鼻翼扇動、吸氣困難。
嚴(yán)重者可見三凹征：鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙吸氣時出現(xiàn)明顯的凹陷。
隨之可發(fā)生脈弱、血壓下降、瞳孔散大等危象以至呼吸停止。
阻塞性窒息的急救
迅速用手指掏出或用吸引器吸出堵塞物，同時改變體位，采取頭低側(cè)臥位或俯臥位，并繼續(xù)清除堵塞物，以解除窒息。
因舌后墜而引起窒息的病員，在舌尖后2cm正中處用粗線縫針穿過全層，將舌牽引至口腔外，并將牽引線固定于繃帶或衣扣上，應(yīng)急時，也可直接用拉舌鉗等將舌拉出，以解除舌后墜。
阻塞性窒息的急救
對上頜骨骨折下垂移位的病員，在迅速清除口腔內(nèi)分泌物或異物的同時，可用壓舌板置于兩側(cè)前磨牙部位，加壓使上頜骨上提，并將兩端固定于繃帶上，不僅可以解除窒息，而且可以達到部分止血的目的。
對咽喉部腫脹壓迫呼吸道的病員，可從口腔或鼻腔插入通氣管，以解除窒息。
如有喉水腫可立即給以地塞米松5－10mg肌注或靜 脈推注，或氫化考的松200mg靜脈滴注。
若情況緊急，以上方法不能解除窒息時，可用16號針頭由環(huán)甲膜刺入氣管內(nèi)，暫時解除窒息，隨后再作氣管切開，或直接行緊急氣管切開術(shù)。
吸入性窒息的急救
應(yīng)立即進行氣管切開術(shù)，切開后通過氣管迅速吸出分泌物及其他異物至解除窒息為止。
環(huán)甲膜切開術(shù)
病員頭后仰。
摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間的凹陷。一手夾持固定該部位氣管。
沿環(huán)狀軟骨上緣，用尖刀橫行切開皮膚、皮下組織和環(huán)甲膜。
立即用刀柄撐開切口，解除呼吸困難。
插入氣管套管或麻醉用氣管插管，保持呼吸道通暢。插管一般不宜超過48h，否則易導(dǎo)致環(huán)狀軟骨損傷，繼發(fā)喉狹窄，故應(yīng)在48h內(nèi)行常規(guī)氣管切開術(shù)，將環(huán)甲膜切開的創(chuàng)口予以復(fù)位縫合。
氣管切開術(shù)
病員仰臥，肩部墊高，頭盡量后仰，并保持正中位。頸部皮膚常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉，如遇緊急情況可不麻醉。
在環(huán)狀軟骨下緣、胸骨切跡上方直線切開。
切開皮膚、皮下組織，用血管鉗或組織剪沿頸白線插入分離頸筋膜中層及胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。
顯露甲狀腺峽部后向上推開。
顯露氣管，確認無誤后，用尖刀將3、4氣管環(huán)挑開，亦可梭形切除部分氣管軟骨。
用氣管擴張器將氣管撐開后，迅速插入適宜大小的氣管套管；此時如有分泌物應(yīng)予以吸除，并置入內(nèi)套管。
用絲線置于氣管套管內(nèi)，觀察絲線是否隨呼吸飄動，以證實套管是否插在氣管內(nèi)。
將套管兩端線帶繞至頸后部，打死結(jié)固定，松緊以插入一橫指為宜；或?qū)⒕€帶縫合固定于頸前皮膚上。用凡士林紗布和干紗布墊于外套管下方及四周。
過敏性休克
接觸過敏源后出現(xiàn)胸悶、氣促、脈搏細速、四肢濕冷、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降、抽搐、大小便失禁等。
病 因
藥物過敏
絕大多為青霉素
常在用藥過程中發(fā)生，與藥物的劑量無絕對關(guān)系
任何藥物都有發(fā)生過敏的可能！
食物過敏
蚊蟲叮咬
放射影像用對比劑
其他
臨床特征
過敏性休克一般呈閃電發(fā)作
常在15分鐘內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生
心血管系統(tǒng)
臉色蒼白、全身大汗、心慌、四肢厥冷等
心率加快、血壓下降或不能測出、脈搏微細,嚴(yán)重時心臟驟停
呼吸系統(tǒng)
胸悶、呼吸困難、哮喘、唇紺、聲嘶、喉頭緊縮等
可有肺水腫發(fā)生
臨床特征
中樞神經(jīng)系統(tǒng)
神志淡漠或煩躁不安
嚴(yán)重者立即昏迷、兩便失禁，甚至抽搐
皮膚
蕁麻疹
皮膚潮紅
急救措施
立即中斷過敏源繼續(xù)進入體內(nèi)，患者平臥：
如過敏性休克發(fā)生于藥物注射中，立即停用所有藥物
如發(fā)生于昆蟲螯刺之后，應(yīng)持小鑷子輕輕將毒囊拔除，切勿用手指去拔，否則會擠壓毒囊，使毒液大量排入體內(nèi)而加重休克
如懷疑食物所致，立即停止攝入致敏食品
如懷疑由空氣中某些吸入性過敏原所致，立即打開門窗，使吸入性過敏原迅速飄散，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)移，脫離存在化學(xué)或其他氣體致敏原的環(huán)境
呼吸支持：
保持氣道通暢，保證足夠的通氣和氧合
應(yīng)用鼻塞或面罩吸氧
必要時，行氣管插管和機械輔助通氣
建立靜脈通道和積極補充血容量：
通常宜快速、大量輸液，以改善微循環(huán)和促進過敏物質(zhì)排泄
如有肺水腫，應(yīng)減慢輸液
必要時，給予血管活性藥物
病情危重時監(jiān)測CVP，調(diào)整補液量
腎上腺素：
劑量：0.5～1 mg，肌注或皮下注射，緊急情況下可靜脈注射
必要時，每10～15分鐘重復(fù)注射或靜滴腎上腺素，直至病情穩(wěn)定
糖皮質(zhì)激素：
氫化可的松：100～200 mg，靜滴
甲基強的松龍：40～80 mg，靜注
地塞米松：10～20 mg，靜注
抗過敏藥物：
H1受體阻滯劑：
異丙嗪：25～50 mg，肌注或靜注
苯海拉明：25～50 mg，肌注
H2受體阻滯劑：
西咪替?。?00～600 mg，靜滴
雷尼替丁：150～300 mg，靜滴
鈣劑：
5％氯化鈣或10％葡萄糖酸鈣10～20 ml加入25％葡萄糖液中緩慢靜注
對癥處理：
支氣管痙攣時，霧化吸入β2受體激動劑（如萬托林）
休克改善后治療
密切觀察24小時
強的松片：20～30 mg/d，分次口服
抗過敏藥：開瑞坦、撲爾敏等
補充維生素C
心臟急癥
l 心搏驟停的高危因素
l 心搏驟停幸存者，一年內(nèi)50%復(fù)發(fā)
l 有室速發(fā)作史，復(fù)發(fā)危險率較高，病死率20％－40％
l 急性心肌梗死，國外統(tǒng)計猝死患者，AMI占75%
l 冠心病，猝死患者尸解，90%為冠心病，50%為生前無癥狀
l 冠心伴室早，頻發(fā)(＞10個/h)，復(fù)雜(成對、連續(xù)3個)
l 左室肥厚，肥厚梗阻心肌病，猝死是最常見死因
擴張性心肌病、心衰、心律失常致心搏驟停占47％，心功能Ⅱ－Ⅳ級發(fā)生不明原因暈厥是預(yù)測猝死可靠指標(biāo)
心搏驟停的處理
首要： CPR、電擊、氣道管理
次要：藥物
評估病人的反應(yīng)性
評估意識：以區(qū)別正常入睡與昏迷
*拍肩膀，禁忌劇烈 搖晃病人
*大聲詢問
安置病人體位：
*進行CPR之前，首先將病人仰臥位放到硬質(zhì)的平面。
脈搏檢查
頸動脈
Airway 開放氣道
頭后仰-抬下頜手法
下頦前沖手法
注意事項
CPR中每次開放氣道時，復(fù)蘇者應(yīng)查看患者口腔有無異物并予以清除，簡單的查看不應(yīng)延長通氣和30次胸外按壓的時間
手指挖除異物的手法僅在專業(yè)人員看見固體異物梗阻于昏迷患者的氣道時運用（不確定級別），未見異物時不提倡常規(guī)盲目挖異物，因其可能對患者或復(fù)蘇者有害
Breathing人工呼吸
評估呼吸
Circulation心臟按壓
用物準(zhǔn)備：除顫儀、導(dǎo)電糊、搶救車
適應(yīng)對象：室顫、無脈搏室速
步驟：
l * 確定心律
l * 開啟除顫儀，選擇Paddles導(dǎo)聯(lián)
l 涂導(dǎo)電糊（C字形）
l * 選擇合適電量
l * 放置電極板
l * 充電
l * 清場，確認沒有人靠近床邊
l * 電極板緊貼皮膚后，放電，
l 緊接著繼續(xù)CPR 5個循環(huán)
評估心律及除顫效果
電擊能量
l 初次除顫與隨后使用的劑量：
l --成人：單相波：360J；雙相截頂指數(shù)波：150-200J；雙相直線波：120J；不明確為何類型的雙相波機器時用200J
l --兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），建議使用兒童電極片，如無條件，也可用成人電極片替代
電極位置
1、右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。
2、當(dāng)胸部有植入性裝置時，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方。
3、切忌將電極板直接放在治療性貼片的上方，移去貼片并將此處擦拭干凈。
4、如果病人大量出汗，則在連接電極板和試圖除顫前，應(yīng)迅速將病人胸部擦干。
強調(diào)1次除顫后立即進行CPR
l 連續(xù)除顫浪費時間,導(dǎo)致有效胸外按壓中斷時間的延長，3次除顫導(dǎo)致時間延擱達37秒。
-所有復(fù)蘇者應(yīng)在1次除顫后立即開始CPR，從胸外心臟按壓開始做。應(yīng)先行5個循環(huán)（約2分鐘）的CPR后再評估節(jié)律，并按需要再次除顫，隨后應(yīng)每2分鐘一次檢查節(jié)律。
復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)
l 頸動脈搏動
l 每一次按壓，可捫及頸動脈一次搏動，說明按壓有效
l 每一次按壓，不能捫及相應(yīng)的頸動脈搏動，說明按壓無效，需改進操作手法
l 停止按壓，仍可捫及明顯的頸動脈搏動，說明心搏已經(jīng)恢復(fù)
l 停止按壓，即無頸動脈搏動，說明心搏未恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)按壓
l 瞳孔
l 瞳孔由大變小，對光反射從無到有，從遲鈍到活躍，說明復(fù)蘇有效
l 瞳孔逐步由小變大，對光反射逐步消失，則說明復(fù)蘇無效
腦組織逐步恢復(fù)跡象
l 病人開始掙扎
l 肌張力增加
l 吞咽動作出現(xiàn)
l 眼球自主活動
l 自主呼吸出現(xiàn)并逐步規(guī)則和加強
新指南的主要改變
根據(jù)29個國家的356名復(fù)蘇專家經(jīng)過36個月的分析、討論。
對277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。
1、繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇
2、心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B
3、生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)強調(diào)心臟驟停后治療
4、新增兩個部分：心臟驟停后治療及培訓(xùn)、實施和團隊
繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇
2005舊
以每分鐘大約100次的速率按壓。
成人胸骨按下約4至5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一
2010新
按壓速率至少為100次/分，保證每次按壓后胸部回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷，避免過度通氣
成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之 一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）
更改的理由
心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。
給予更多的按壓可以提高存活率。
不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能的減少中斷的時間和次數(shù)。
心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B
更改的理由
在 A-B-C 步驟中，胸外按壓往往會因施救者開放氣道、口對口人工呼吸、取得保護裝置等原因受到延誤。更改為C-A-B 程序可以盡早開始胸外按壓。
胸外按壓幾乎可以立即開始,而確定頭部位置并進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。
目前雖無證據(jù)證明先進行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流。如有旁觀者嘗試胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率。
更改后會鼓勵更多施救者立即實施CPR！
醫(yī)務(wù)人員都以團體形式工作
進一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復(fù)蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團隊參與，由不同的施救者同時完成多個操作。
例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。
取消“看、聽和感覺呼吸”
2010新
取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”的評估環(huán)節(jié)”
2005舊
“看、聽和感覺呼
吸”用在開放氣道
后評估呼吸
更改的理由
通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時（即，無呼吸或僅僅是喘息）實施心肺復(fù)蘇并開始按壓。所以檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。
生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)
成人生存鏈
1.立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)
2.盡早CPR，并強調(diào)胸外按壓
3.快速除顫
4.有效的高級生命支持
5.綜合的心臟驟停后治療
