麻醉Anesthesia：用藥物或非藥物使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失去知覺，以達(dá)到無痛的目的。
局部麻醉：指用局麻藥物暫時阻斷機(jī)體一定區(qū)域的神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，從而使該區(qū)域疼痛消失的方法。
阻滯麻醉：將局麻藥注射到神經(jīng)干或者其主要的分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，是被阻斷的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生局麻效果。
冷凍麻醉：應(yīng)用藥物使局部迅速散熱溫度驟然降低，以致局部感覺首先是痛覺消失，達(dá)到暫時麻醉的效果。表面麻醉：將麻醉藥涂、或噴射于手術(shù)表面，藥物吸收后麻醉神經(jīng)，使淺層組織痛覺喪失。
浸潤麻醉：將局麻藥液注入治療區(qū)組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺而產(chǎn)生麻醉的效果。
常用局麻藥物：利多卡因、丁卡因。
利多卡因：維持時間長，組織穿透性和擴(kuò)散性較強(qiáng)，可用作表面麻醉，但臨床上主要以含1:100000腎上腺素的1%-2%利多卡因行阻滯麻醉。有抗室性心律失常作用。
丁卡因：穿透力強(qiáng)，主要用于表面麻醉。局麻并發(fā)癥：暈厥、過敏反應(yīng)、過量反應(yīng)、注射區(qū)疼痛、血腫、感染、麻醉后粘膜病變、注射針折斷、暫時性面癱、感覺異常、暫時性牙關(guān)緊閉、暫時性復(fù)視或失明、頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥（Horner征、聲嘶、全脊髓麻痹）。暈厥syncope：是一種突發(fā)性的、暫時性的意識喪失，通常由于一時性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等引起。
【臨床表現(xiàn)】
頭昏、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力脈搏快而弱、惡習(xí)、呼吸困難→心率減慢、血壓下降、暫時性意識喪失。
【防治原則】
做好術(shù)前檢查和思想工作，消除緊張情緒，避免空腹手術(shù)。一旦暈厥，迅速放平座椅，保持呼吸通暢，氨水刺激，針刺人中穴，吸氧靜脈補(bǔ)液。
過敏反應(yīng)：由細(xì)胞和體液介導(dǎo)的、對不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)。
Horner征：由于頸深神經(jīng)阻滯麻醉時，麻醉藥浸潤使頸深神經(jīng)麻醉所致。
臨床表現(xiàn)
同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼裂變小、結(jié)膜充血、面色潮紅、耳廓紅潤、面部皮膚干燥無汗、鼻粘膜充血、鼻塞。血管收縮劑在局麻藥物中的應(yīng)用 將血管收縮劑加入局麻藥溶液中，以延緩吸收，降低毒性反應(yīng)，延長局麻時間，以及減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰。應(yīng)考慮手術(shù)時間、術(shù)中止血及病人的機(jī)體狀況。 全身麻醉：麻醉藥物進(jìn)入人體之后產(chǎn)生可逆的全身痛覺和意識的喪失，同時伴有反射抑制和一定程度的肌松弛的狀態(tài)。
口腔頜面外科手術(shù)全麻的特點(diǎn)
麻醉與手術(shù)相互干擾 維持氣道通暢比較困難 小兒、老年病人比例較高 手術(shù)失血較多，麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多 。
牙拔除術(shù)的適應(yīng)證
(1)牙體病。由齲病造成的牙體廣泛缺損、殘根、殘冠，不能再經(jīng)牙髓治療修復(fù)牙冠缺損者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情況良好可考慮保留牙根，作根管治療。
(2)根尖病。包括不能用根管治療、根尖切除或牙再植術(shù)等保留的根尖病。
(3)晚期牙周病。
(4)外傷。外傷導(dǎo)致根折或冠根斜折而不能用樁冠修復(fù)者，應(yīng)予拔除；前牙外傷而牙根折斷部位在牙頸部以下過多或冠根斜折及骨折線上無法保留的牙。
(5)錯位牙和移位牙。影響功能或引起創(chuàng)傷及疾病的移位錯位牙。
(6)阻生牙。反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞的阻生牙。
(7)多生牙。影響美觀，位置不正或引起創(chuàng)傷及疾病的多生牙。
(8)治療需要。因正畸需要或義齒修復(fù)需要拔除的牙；位于腫瘤放射區(qū)為預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥而需要拔除的牙。
(9)乳牙。影響恒牙正常替換的滯留乳牙。
(10)病灶牙。
拔牙禁忌癥
1心臟病、2高血壓、3造血系統(tǒng)疾病、4糖尿病、5甲狀腺功能亢進(jìn)、6腎臟疾病、7肝炎、8妊娠、9月經(jīng)、10感嘆急性期、11惡性腫瘤、12長期抗凝治療、13長期腎上腺皮質(zhì)激素治療、14神經(jīng)精神疾患。
哪些心臟病患者應(yīng)視為拔牙的禁忌證或暫緩拔牙
(1)急性心肌梗死或近3~6個月前發(fā)生心肌梗死。
(2)近期頻繁發(fā)生心絞痛。
(3)心功Ⅲ~Ⅳ級或臨床表現(xiàn)有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫時。
(4)雙束支、三束支阻滯、有Ⅲ度或二度 Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，阿斯綜合征（有突然神志喪失合并心傳導(dǎo)阻滯）史者。
(5)心臟病合并高血壓，應(yīng)經(jīng)治療降壓后再拔牙。
拔牙后拔牙創(chuàng)的檢查及拔牙創(chuàng)的處理
首先檢查壓根是否完整、數(shù)目是否符合該牙的解剖規(guī)律，檢查牙齦是否撕裂，檢查牙槽骨是否折列，連續(xù)拔除多個牙時牙齦應(yīng)拉攏縫合，拔牙創(chuàng)面用消毒紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突咬緊30min后棄除。拔牙后24h不能刷牙或者漱口。當(dāng)日進(jìn)軟食，不宜過熱。避免患側(cè)咀嚼，不可舔舐或者吮吸傷口。 拔牙器械：牙鉗（鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙）、牙挺（刃、柄、桿，杠桿原理、輪軸原理、楔原理）、刮匙、牙齦分離器
牙挺使用注意事項(xiàng)
1不能以鄰牙作為支點(diǎn)，除非鄰牙亦須拔出。2除拔除阻生或者頰側(cè)去骨者，齦緣水平頰側(cè)骨板不應(yīng)做支點(diǎn)。3齦緣水平舌側(cè)骨板不做支點(diǎn)。4操作中注意保護(hù)。5用力有控制不能使用蠻力。
拔牙的基本步驟
分離牙齦、挺松患牙、安放牙鉗、患牙脫位、拔牙后的檢查及處理、拔牙后注意事項(xiàng)。
牙根拔除術(shù)：指將牙冠以破壞的遺留于牙槽骨內(nèi)的殘根和牙拔除術(shù)中折斷的斷根去除的方法。
增隙：將骨鑿緊貼根面鑿入，利用松質(zhì)骨的可壓縮性，以增大牙周間隙，解除根周阻力的方法。
阻生牙：由于鄰牙、骨或者軟組織的障礙只能部分萌出或者完全不能萌出，以后也不能萌出的牙。
下頜阻生第三磨牙的臨床分類
一、根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系
I類：在下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙課容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。
II類：下頜支前緣與第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙不大，不能容納第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑。
III類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內(nèi)。
二、根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度
高位：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面。
中位：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙頸部
低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生，全牙被包埋于骨內(nèi)。
三、根據(jù)阻生智牙的長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系
四、垂直阻生，水平阻生，近中阻生，遠(yuǎn)中阻生，頰向阻生，舌向阻生，倒置阻生
五、 根據(jù)在牙列中的位置
頰側(cè)移位，舌側(cè)移位，正中位 下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)癥：
1.反復(fù)引起冠周炎者
2.本身有齲壞或者引起第二磨牙的齲壞
3.食物嵌塞
4.壓迫第二磨牙牙根或者遠(yuǎn)中骨吸收
5.引起牙源性囊腫或者腫瘤
6.正畸需要拔除的牙
7.可能為TMJ紊亂病誘因的智牙
8.完全骨阻生以為某些原因不明神經(jīng)痛者
預(yù)防性拔出下頜阻生智牙目的
1.預(yù)防第二磨牙牙周破壞
2.預(yù)防齲病
3.預(yù)防冠周炎
4.預(yù)防鄰牙牙根吸收
5.預(yù)防牙源性囊腫和腫瘤
6.發(fā)生疼痛7預(yù)防牙列擁擠
上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)癥
1.本身齲壞
2.食物嵌塞
3.無對合并且下垂
4.部分萌出反復(fù)引發(fā)冠周炎
5.咬頰或者摩擦頰粘膜
6.有囊腫形成
7.妨礙下頜冠突運(yùn)動
8.壓迫二磨齲壞或疼痛
9.妨礙義齒制作或帶入
阻生牙拔除阻力分析及產(chǎn)生原因
1.冠部阻力：軟組織阻力和骨阻力 軟組織阻力來自第三磨牙上方覆蓋的齦片，質(zhì)韌并保持相當(dāng)?shù)膹埩Π@牙冠，對智牙向遠(yuǎn)中牙合向運(yùn)動形成阻力。（切開） 骨阻力來源于包裹牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點(diǎn)以上的骨組織。（去骨、截冠、增隙）
2.根部阻力：來自牙根周圍的骨組織。牙根多、粗長、分叉大；根尖彎曲、肥大；根周骨質(zhì)致密或與牙根形成黏連，都是根部骨阻力的因素。（分根、去骨、增隙）
3.鄰牙阻力
第二磨牙在拔除智牙時產(chǎn)生的妨礙脫位運(yùn)動的阻力。
（分冠、去骨） 上頜阻生尖牙的分類
Ⅰ阻生尖牙位于腭側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位。
Ⅱ阻生尖牙位于唇側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位。
Ⅲ阻生尖牙位于腭、唇側(cè)，如牙冠在腭側(cè)牙冠在唇側(cè)。
Ⅳ阻生尖牙位于牙槽突，多為垂直位，在側(cè)切牙和第一前磨牙之間。
Ⅴ無牙合之阻生尖牙。
拔牙創(chuàng)的愈合
拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成、血凝塊機(jī)化肉芽組織長入、結(jié)締組織和上皮組織代替肉芽組織、原始纖維骨樣組織代替結(jié)締組織、成熟骨組織代替不成熟骨質(zhì) 拔牙術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中：暈厥、壓根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙及對牙損傷、神經(jīng)損傷、顳下頜損傷、斷根移位、上頜竇交通。術(shù)后：反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹、開口困難、拔牙創(chuàng)出血、術(shù)后感染、干槽癥、皮下氣腫。
牙根折斷的原因
1.鉗喙夾持位置不正確，位于牙長軸平行或夾于牙冠而非牙根，使折力較大。
2.拔牙前選擇不當(dāng)，鉗喙夾持壓力集中將牙夾碎。
3.牙冠廣泛破壞，或有較大修復(fù)體。
4.牙齒脆性大，如老年人的牙、死髓牙。
5.壓根外形變異。
6.根州骨質(zhì)致密化。
7.拔牙用力過大，運(yùn)動幅度超過限制。
8.不應(yīng)使用扭轉(zhuǎn)力。
干槽癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則
(1)干槽癥為拔牙常見并發(fā)癥，為牙槽窩的局部骨創(chuàng)感染。關(guān)于病因仍有爭論，多認(rèn)為創(chuàng)傷及感染是主要原因，此外與拔牙窩大，血供不良，抵抗力下降有關(guān)。四學(xué)說：感染、創(chuàng)傷、解剖因素、纖維蛋白溶解。
(2)主要癥狀為疼痛，多發(fā)生于術(shù)后3～4天，疼痛為持續(xù)性，可向耳顳部放射。治療效果不佳者，疼痛可持續(xù)1～2周。檢查時，腐敗型者可見牙槽窩內(nèi)無血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，牙槽窩內(nèi)有腐敗壞死組織，有明顯臭味，骨壁有明顯觸痛，牙齦可見紅腫，局部淋巴結(jié)可有腫大、疼痛，偶有發(fā)生張口受限、低熱、疲乏等全身表現(xiàn)。
(3)治療干槽癥主要原則為徹底清創(chuàng)、隔離外界刺激和促進(jìn)肉芽組織生長。治療方法：用3%過氧化氫棉球擦拭，去除腐敗物質(zhì)，知道牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味。大塊壞死物時用用刮匙。用生理鹽水沖洗。將碘仿紗條卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙創(chuàng)，先將紗條的一端塞入牙槽窩底部，在一次折疊嚴(yán)密填滿牙槽窩，松緊適度，紗條末端塞入深部避免松脫，亦可縫合兩側(cè)牙齦。次日無明顯疼痛可不換藥。10天后去除碘條，牙槽窩內(nèi)層有肉芽組織覆蓋。牙槽窩1~2個月長滿結(jié)締組織。
Implant 種植體：牙種植體指為了支持義齒修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)，用外科手段在上頜或下頜頜骨內(nèi)植入人工材料設(shè)計(jì)的裝置。按植入部位分為骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體及粘膜內(nèi)種植體。 種植體按照部位分類：
骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體、骨內(nèi)牙內(nèi)種植體、黏膜內(nèi)種植體、穿下頜種植體，下頜支支架種植體。
骨結(jié)合osseointergration：光鏡下骨組織與活骨種植體直接接觸，期間沒有骨以外的組織，形成了功能和結(jié)構(gòu)上的直接聯(lián)系。
種植體在骨內(nèi)組織反應(yīng)
第一階段：種植體被血塊包繞，隨之生物高分子吸附，形成適應(yīng)層，骨髓細(xì)胞散在其外側(cè)。
第二階段：至術(shù)后一月，由于切削的骨損傷或者骨過分壓力使骨部分吸收，此期是組織破壞和修復(fù)同時發(fā)生的時期。吞噬細(xì)胞吞噬適應(yīng)層，骨髓內(nèi)細(xì)胞聚集在種植體表面形成種植體-細(xì)胞間有機(jī)的結(jié)合。
第三階段：到植入三個月后，種植體周圍開始有膠原纖維形成，，以后形成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，逐步完成骨結(jié)合。
種植體骨結(jié)合狀態(tài)的確認(rèn)
1、臨床檢查種植體無松動，金屬桿敲擊發(fā)出清脆的聲音。或者共振頻率。
2、X線顯示種植體與骨緊密結(jié)合無投射間隙3、動物實(shí)驗(yàn)組織學(xué)顯示，成骨細(xì)胞的突起包繞著種植體表面，骨細(xì)胞成熟，界面無結(jié)締組織。
齦界面：牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面。
生物學(xué)寬度：附著在天然牙或種植體周圍牙槽骨上結(jié)締組織與上皮組織的長度總和。
種植體與骨組織間的界面種類
一、纖維-骨性結(jié)合：種植體與骨組織之間存在著一層非礦化的纖維結(jié)締組織（假性牙周膜）
二、骨結(jié)合：
正常愈合，在光鏡下埋植在活骨的種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外如結(jié)締組織等組織。骨結(jié)合式種植體：負(fù)載咬合力的種植體的表面與有活力的骨組織之間不間隔以任何組織。 口腔種植術(shù)的治療程序
對適合作種植牙的病人，先經(jīng)種植體?？崎T診檢查診斷，簽署手術(shù)知情同意書；通過先后兩次手術(shù)植入牙種植體及其上部結(jié)構(gòu)，最后完成種植義齒修復(fù)。
1.第一期手術(shù) 種植體固位釘植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。術(shù)后7-10天拆線，待創(chuàng)口完全愈合后，原來的活動義齒基托組織面經(jīng)調(diào)整緩沖后，可繼續(xù)佩戴。
2.第二期手術(shù) 一期手術(shù)后3-4個月（上頜4個月，下頜3個月）種植體完成骨結(jié)合后，即可安裝與齦結(jié)合的愈合基樁。第二期手術(shù)后14-30天即可取模，制作種植橋架及義齒。
3.復(fù)診 種植義齒修復(fù)后，第一年每隔3個月復(fù)查一次，以后每年至少復(fù)查2次。
影響種植體骨結(jié)合的因素
1.手術(shù)創(chuàng)傷
2.患者自身?xiàng)l件差
3.種植體生物相容性差
4.外形設(shè)計(jì)不合理
5.應(yīng)力分布不均勻
6.早期過度負(fù)載
種植骨形態(tài)學(xué)分類
A級：大部分牙槽嵴尚存
B級：中等程度牙槽嵴吸收
C級：明顯牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存
D級：基底骨開始吸收
E級：基底骨發(fā)生嚴(yán)重吸收
種植骨質(zhì)量分類
Ⅰ級：頜骨完全由均值的密質(zhì)骨構(gòu)成
Ⅱ級：厚層密質(zhì)骨包繞骨小梁致密的松質(zhì)骨
Ⅲ級：薄層密質(zhì)骨包繞骨小梁致密的松質(zhì)骨
Ⅳ級：薄層密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松的松質(zhì)骨
種植手術(shù)的適應(yīng)癥
1、上下頜部分或個別缺牙，鄰牙健康不愿做基牙者 2、磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)
3、全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴(yán)重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)改變，傳統(tǒng)義齒修復(fù)固位不良者
4、活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受者
5、對義齒修復(fù)要求高、常規(guī)義齒無法滿足者
6、種植區(qū)有足夠高度寬度的健康骨質(zhì)
7、口腔黏膜健康，有足夠?qū)挾鹊凝l附著
8、腫瘤或者外傷導(dǎo)致的單側(cè)或者雙側(cè)頜骨缺損，須功能修復(fù)者
9、耳鼻眼眶內(nèi)軟組織及顱面缺損的頜面贗復(fù)體固位
種植手術(shù)的禁忌癥
1、全身狀況差或因嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受者 2、嚴(yán)重糖尿病
3、口腔急慢性炎癥患者
4、口腔或頜骨內(nèi)有良惡性腫瘤
5、某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨硬化 6、嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙 7、口腔衛(wèi)生差 8、精神疾患
種植體植入原則
手術(shù)無創(chuàng)性、種植體表面無污染、~早期穩(wěn)定性、~愈合無干擾性、受置區(qū)的要求（1.5,3,2,2,8~10）
種植區(qū)骨量不足的處理
引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)、上頜竇提升法、下牙槽神經(jīng)解剖移位、牽張成骨。
種植手術(shù)并發(fā)癥
1創(chuàng)口裂開2出血3下唇麻木4竇腔黏膜交通5感染6牙齦炎7牙齦增生8進(jìn)行性邊緣骨吸收9種植體創(chuàng)傷10種植體機(jī)械折斷
種植義齒成功標(biāo)準(zhǔn)
㈠1978年美國國立健康研究會(NIH)召開的研討會提出口腔種植成功的評價標(biāo)準(zhǔn)
1.種植體在任何方向上的動度小于lmm。
2.X線片上所顯示的種植體周圍射線透射區(qū)，無明確的成功評價標(biāo)準(zhǔn)。
3.垂直方向的骨吸收不超過種植體的l／3。
4.允許有可治愈的牙齦炎；無癥狀，無感染，無鄰牙損傷，無感覺異常及麻木，無下頜管、上頜竇及鼻底組織的損傷。 5.5年成功應(yīng)達(dá)到75％。
㈡1986年瑞典Albrektsson和Zarb等提出的口腔種植成功評價標(biāo)準(zhǔn)
1.種植體無動度。
2.X線片顯示種植體周圍無透射區(qū)。
3.種植體功能負(fù)載1年后，垂直方向骨吸收小于0.2mm/年。
4.種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。
5.達(dá)上述要求者，5年成功率85％以上；10年成功率80％以上為最低標(biāo)準(zhǔn)。
㈢1995年中華口腔醫(yī)學(xué)雜志社在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標(biāo)準(zhǔn)
1、功能好。
2、無麻木、疼痛等不適。 3、自我感覺良好。
4、放射學(xué)檢查，種植體周圍骨界面無透影區(qū)，橫行骨吸收不超過1/3，種植體不松動。5、牙齦炎可控制。
6、無與種植體相關(guān)的感染。
7、對鄰牙支持組織無損害。
8、美觀。
9、咀嚼效率達(dá)70%以上。
10、符合上述標(biāo)準(zhǔn)，五年成功率達(dá)到85%以上，十年成功率要達(dá)到80%以上。
感染：各種生物因子在宿主內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子和宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部反應(yīng)。
炎癥：各種損傷因子引起機(jī)體內(nèi)損傷性病變，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部反應(yīng)。
口腔頜面部感染的特點(diǎn)
1)口腔頜面部特殊的解剖結(jié)構(gòu)與環(huán)境有利于細(xì)菌的滋生繁殖，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，易于發(fā)生感染。
2)由于牙的存在并以發(fā)生牙體及牙周圍支持組織的炎癥，易形成特有的牙源性感染。
3)口腔頜面部潛在的筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，感染可循此途徑擴(kuò)散和蔓延。
4)頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富，頜面部靜脈瓣膜少或缺如，當(dāng)靜脈受壓時容易導(dǎo)致血液逆流，而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；順相應(yīng)淋巴引流途徑擴(kuò)散而發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)炎。反之，血循與淋巴循環(huán)豐富有利于炎癥的局限和消退。 5)口腔頜面部為暴露部位，易受損傷而繼發(fā)感染。
口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)
1局部癥狀：紅腫熱痛功能障礙，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，不同程度的張口受限，蜂窩織炎局部彌漫水腫、凹陷性水腫、捻發(fā)音，穿刺有膿液。
2全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力、食欲減退、尿量減退、舌質(zhì)紅、苔黃及脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒比例上升，核左移。
口腔頜面部感染的治療原則
1、務(wù)必仔細(xì)檢查并判斷感染的嚴(yán)重程度
2、評估患者的全身狀況，了解免疫及抗御感染的能力
3、局部和外科處理是關(guān)鍵
4、全身支持治療
5、抗生素的合理運(yùn)用
6、及時評估患者全身、局部狀況和治療效果，不斷調(diào)整治療方案
膿腫切開引流術(shù)的目的
1.使膿液和腐敗物迅速排出體外消炎解毒
2.解除局部疼痛腫脹壓力以防窒息
3.頜周間隙膿腫引流避免邊緣性頜骨骨髓炎
4.防治感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
膿腫切開引流術(shù)的指征
①局部疼痛加劇，并呈搏動性跳痛；炎癥腫脹明顯，皮膚表面緊張發(fā)紅光亮；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動感和凹陷性水腫；深部膿腫穿刺有膿液抽出者
②頜面部急性化膿炎癥，抗生素控制感染無效，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者
③頜周蜂窩織炎，累積多間隙，呼吸困難吞咽困難，可早期切開減壓④結(jié)核性淋巴結(jié)炎，局部和全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅寒性膿腫已近自潰時。
膿腫切開引流術(shù)的要求
1.切口位置應(yīng)在膿腔低位
2.切口應(yīng)盡力選擇在愈合后瘢痕隱蔽的位置，切口長度取決于膿腫部位的深淺與膿腔的大小，首選經(jīng)口內(nèi)引流。顏面膿腫應(yīng)順皮紋方向切開，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。
3.一般切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后再用鈍分離擴(kuò)大創(chuàng)口，應(yīng)避免在不同組織層次中形成多處腔隙或通道。
4.手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，顏面危險三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓。
急性化膿性腮腺炎切開引流指證
①局部有明顯的凹陷性水腫
②局部有跳痛并有局限性壓痛，穿刺抽出膿液
③腮腺導(dǎo)管口有膿液排除，全身中毒癥狀明顯。
抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則
1、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物
2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有抗菌藥物
3、按照藥物抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥
4、方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定
智牙冠周炎pericoronitis：
智牙萌出不全或者阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。
【臨床表現(xiàn)】
急性智牙冠周炎初期，全身無明顯反應(yīng)，患者自覺患側(cè)磨牙后區(qū)腫脹不適，進(jìn)食咀嚼張口活動時疼痛加重。隨病情發(fā)展，局部可有跳痛并沿耳顳神經(jīng)分布產(chǎn)生放射痛。侵犯咀嚼肌可引起反射性痙攣兒出現(xiàn)不同程度的張口受限，甚至牙關(guān)緊閉。全身癥狀有不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退及大便秘結(jié)、白細(xì)胞數(shù)目上升，中性粒比例增高。
【擴(kuò)散途徑】
1智牙.冠周炎向磨牙后區(qū)擴(kuò)散形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在腰肌前緣和頰肌后緣發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚形成經(jīng)久不愈的頰面瘺。
2.炎癥沿外斜線向前，在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰粘膜的轉(zhuǎn)折處形成骨膜下膿腫或者破潰成瘺
3炎.癥沿下頜支向后擴(kuò)展引起咬肌間隙感染和邊緣性骨髓炎。
【治療】
原則是消炎鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力。
全身與局部并重。全身應(yīng)用抗生素，全身癥狀重者考慮必要的對癥和支持治療。
1、局部沖洗。生理鹽水或1~3%過氧化氫反復(fù)沖洗齦袋直至溢出液清亮。擦干局部，用探針蘸取2%的碘酒、碘甘油、少量碘粉液入齦袋內(nèi)，每日三次溫水含漱。
2、切開引流術(shù)
3、冠周齦瓣切除術(shù)
4、下頜智牙拔除術(shù)。急性炎癥控制后應(yīng)及時拔除阻生牙或行齦瓣切除，伴有頰瘺者應(yīng)同時行瘺道搔刮。
咬肌間隙感染的臨床特點(diǎn)及其治療方案
【感染來源】牙源性感染(下頜第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽膿腫等)。
【臨床表現(xiàn)】下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹變硬、壓痛和嚴(yán)重張口受限。局部疼痛，凹陷性水腫，但無波動感。
【擴(kuò)散與蔓延途徑】
①下頜升支邊緣性骨髓炎。
②頰間隙感染。（前）
③翼頜、顳下、顳間隙感染。（上）
④腮腺膿腫。（后）
【治療要點(diǎn)】全身抗感染，膿腫成熟后則行切開引流術(shù)，術(shù)中探查骨面。
【切開引流部位】
①口內(nèi)途徑：由翼下頜皺襞稍外側(cè)切開，因此臨床少用。
②口外途徑：下頜角下緣下1～2cm，長5～7cm，弧形切口。
口底蜂窩織炎/口底多間隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwig’s angina ：
口底各間隙相互連通，一個間隙感染很容易向各間隙蔓延引起廣泛的蜂窩織炎?？诘锥嚅g隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下及頦下間隙同時受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎；也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱為路德維希咽峽炎。
【臨床特點(diǎn)】
1、化膿性蜂窩織炎：初期腫脹多在一側(cè)頜下或舌下間隙，若炎癥繼續(xù)擴(kuò)散至整個口底間隙時，雙側(cè)頜下舌下及頦部均有彌漫性腫脹。
2、腐敗壞死性口底蜂窩織炎：軟組織的廣泛副性水腫，頜周有自發(fā)性劇痛，皮膚表面粗糙而紅腫堅(jiān)硬。有液體積聚而有波動感，皮下有氣體而有捻發(fā)音。切開后無明顯出血。重者前牙開合，舌體抬高，以至引起“三凹”征，此時有窒息的危險。
路德維希咽峽炎：厭氧菌或腐敗壞死型細(xì)菌引起的腐敗壞死型口底蜂窩織炎。
頜骨骨髓炎Osteomyelitis of the jaws ：包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥過程。
化膿性頜骨骨髓炎Pyogenic osteomyelitis of jaws ：
多由牙槽膿腫、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染而來，其次為因粉碎性骨折或火器傷等開放性損傷引起骨創(chuàng)感染。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。
邊緣性頜骨骨髓炎和中央性頜骨骨髓炎的鑒別要點(diǎn)
中央性頜骨骨髓炎
(1)感染來源以齲病、牙周膜炎、根尖感染為主
(2)感染途徑是先破壞骨髓，后破壞骨皮質(zhì)；再形成骨膜下膿腫或頜周間隙感染。因此，骨髓質(zhì)與骨皮質(zhì)多同時受累。
(3)臨床表現(xiàn)可以是局限型，但以彌散型較多
(4)骨髓炎病灶區(qū)周圍牙松動，牙周有明顯的炎癥
(5)病變多在頜骨體，也可以波及下頜升支
(6)慢性期X線所見病變明顯?？梢杂写髩K死骨塊，與周圍骨質(zhì)分界清楚，或伴有病理性骨折。
邊緣性頜骨骨髓炎
(1)感染來源以下頜智齒冠周炎為主
(2)感染途徑是先形成骨膜下膿腫或頜周間隙感染。主要破壞骨皮質(zhì)，很少破壞骨髓質(zhì)
(3)臨床表現(xiàn)多系局限型，彌散型較少
(4)骨髓炎病灶區(qū)周圍牙及牙周組織無明顯的炎癥
(5)病變在下頜角及下頜支，很少起于或波及頜骨體
(6)慢性期X線所見病變多系骨質(zhì)疏松、脫鈣或骨質(zhì)增生，或有小塊死骨，與周圍骨質(zhì)無明顯分界
中央性頜骨骨髓炎易發(fā)生在下頜骨原因
由于上頜骨骨質(zhì)疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，膿液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎癥逐漸消退，不易在上頜骨內(nèi)彌散擴(kuò)散。下頜骨的牙槽膿腫，由于骨質(zhì)致密，骨板厚，膿液不易穿破得到引流，因此炎癥易在骨松質(zhì)和骨髓腔內(nèi)蔓延，常通過下牙槽神經(jīng)管波及整個下頜體，發(fā)展成急性彌散型骨髓炎。
慢性頜骨骨髓炎的臨床特點(diǎn)
1）口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多處瘺孔
2）瘺孔長期排膿， 有時瘺孔排除死骨片
3）可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂和面部畸形
4）治療不當(dāng)，久治不愈，易造成人體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血。
5）膿液進(jìn)入消化道有時引起明顯的胃腸道癥狀。
死骨摘除及病灶清除術(shù)
【手術(shù)指征】
1、經(jīng)藥物治療、拔牙及切開引流后，仍有經(jīng)久不愈的瘺管，長期流膿；或者從瘺管探得骨面粗糙，甚至活動死骨?；螂m無瘺管但是炎癥仍然反復(fù)發(fā)作這。
2、X線發(fā)現(xiàn)頜骨骨質(zhì)破壞者。
3、全身?xiàng)l件能耐受。
【手術(shù)時間】
1、慢性中央型頜骨骨髓炎病變局限者，死骨分離時間3-4周，病變廣泛者5-6周。
2、慢性邊緣性一般2-4周。
新生兒頜骨骨髓炎
【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)病，全身高熱、寒戰(zhàn)、脈快，哭啼、煩躁不安，甚至嘔吐；重者昏睡、意識不清及休克。白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞增加。面部眶下內(nèi)眥皮膚紅腫，眼瞼腫脹瞼裂狹窄完全閉合，結(jié)膜外翻或眼球突出，上頜牙齦硬腭黏膜紅腫。
【治療】首先應(yīng)用大量抗生素，注意全身變化對癥治療，一旦形成膿腫，及早切開引流。
放射性頜骨壞死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws
因鼻咽癌或口腔頜面部腫瘤進(jìn)行大劑量放射治療后，引發(fā)放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染而形成骨髓炎。
【病因】血管栓塞學(xué)說、三低學(xué)說、綜合因素
【臨床表現(xiàn)】發(fā)張緩慢，數(shù)月數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。初期呈針刺樣劇痛，牙槽骨外露成黑色，長期溢膿，經(jīng)久不愈 【治療】全身治療：抗菌藥物，鎮(zhèn)痛劑，加強(qiáng)營養(yǎng)，輸血高壓氧；局部治療：死骨分離前，過氧化氫沖洗，分離后骨鉗分次咬除。或者擴(kuò)大范圍行死骨切除術(shù)。
【預(yù)防】以預(yù)防為主，放療前徹底治療口內(nèi)病灶牙，去除金屬充填物，消除感染源；放射時注意掌握適應(yīng)證、劑量和防護(hù)；放療后3～5年內(nèi)避免拔牙和其他損傷。 放射性骨壞死的預(yù)防
根據(jù)腫瘤對射線敏感度及放療在綜合治療中的地位，確定選擇指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及劑量選擇等方面全面安排治療計(jì)劃。
1.放射前準(zhǔn)備：常規(guī)牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。處理可能引起感染的病灶牙。取出口內(nèi)已有的金屬義齒，暫停佩戴活動義齒。
2.放療過程中：口內(nèi)發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強(qiáng)口腔護(hù)理，治療早期發(fā)生的感染。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。應(yīng)用屏障物隔離保護(hù)非照射區(qū)。
3.放療后：發(fā)生牙源性炎癥必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效地抗生素以避免繼發(fā)感染。
4.采用精確的固位、定位、立體定向和三維計(jì)算的方法使腫瘤得到更準(zhǔn)確的照射，避開或減少對正常組織的損傷。
面頸部淋巴結(jié)炎
面頸部淋巴結(jié)炎以繼發(fā)于牙源性及口腔感染為最多見，面頸部淋巴循環(huán)豐富，由環(huán)形鏈和垂直鏈兩組淋巴結(jié)及多數(shù)網(wǎng)狀淋巴管組成。它能將口腔、頜面部的淋巴回流匯集到所屬的區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)。淋巴結(jié)是面頸部的重要防御系統(tǒng)，可過濾和吞噬進(jìn)人淋巴液中的細(xì)菌和異物，阻止感染擴(kuò)散。當(dāng)上呼吸道感染，牙體、牙周組織及顏面、頜骨、口腔黏膜等出現(xiàn)炎癥感染時，均可引起所屬區(qū)域的淋巴結(jié)炎癥。
【疾病病因】面頸部淋巴結(jié)炎以繼發(fā)于牙源性及口腔感染為最多見，也可來源于顏面部皮膚的損傷、癤、癰。小兒大多數(shù)由上呼吸道感染及扁桃體炎引起。由化膿性細(xì)菌如葡萄球菌及鏈球菌等引起的稱為化膿性淋巴結(jié)炎；由結(jié)核桿菌感染的為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。
【表現(xiàn)癥狀】
1、化膿性淋巴結(jié)炎，臨床上一般分為急性和慢性兩類。1.1 急性淋巴結(jié)炎，可來自牙源性病變，嬰幼兒則多繼發(fā)于上呼吸道感染。臨床上大多起病急、進(jìn)展快。早期為單個淋巴結(jié)的腫大壓痛，以后可累及多個淋巴結(jié)，還可發(fā)生粘連，皮膚發(fā)紅，向周圍擴(kuò)散或穿破淋巴結(jié)包膜形成蜂窩織炎。隨細(xì)胞毒力強(qiáng)弱與病人機(jī)體抵抗力的狀況而有不同的全身反應(yīng)，小兒尤為明顯。1.2 慢性淋巴結(jié)炎，多繼發(fā)于齲齒、根尖周炎、牙周病變等慢性牙源性炎癥，也可由急性炎癥治療不徹底轉(zhuǎn)變而來，表現(xiàn)為淋巴結(jié)的慢性非特異性增生性炎癥。開始較小較韌，輕度壓痛，與周圍組織不粘連，逐漸可增大至黃豆或蠶豆大，一般均無全身癥狀。
2、結(jié)核性淋巴結(jié)炎，多發(fā)生在兒童與青年人中，在頸部的一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，呈無痛性緩慢增大，圓或橢圓形，表面光滑。有時可發(fā)展成寒性膿腫，或破潰流出豆渣或米湯樣膿液，經(jīng)久不愈。早期多無明顯的全身癥狀，或有盜汗、低熱、消瘦、食欲不振等消耗癥狀。
【鑒別診斷】冷膿腫：膿液稀薄污濁，暗灰色呈米湯樣，夾雜干酪樣物；化膿性：淡黃或桃花樣粘稠膿液。
【治療方法】淋巴結(jié)炎的急性期主要是抗感染治療，如有膿腫形成及時切開引流，慢性期主要應(yīng)清除引起淋巴結(jié)炎的原發(fā)病灶，腫大明顯的亦可手術(shù)摘除。結(jié)核性淋巴結(jié)炎則應(yīng)積極抗結(jié)核治療。
面部癤癰癤：
單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥，病變累及皮膚淺層組織。
癰：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時發(fā)生的急性化膿性炎癥，病變波及深層毛囊間組織時，可順筋膜淺面波及皮下脂肪層，造成大范圍的炎性浸潤和壞死。
【臨床表現(xiàn)】紅腫熱痛的小硬結(jié)，錐形隆起，觸痛；2-3d硬結(jié)頂部出現(xiàn)白黃色膿頭，周圍紅色硬盤，自覺局部瘙癢、灼燒跳痛，之后膿頭破潰疼痛減輕，形成膿栓，分離后自愈。
【治療】避免擠壓，限制唇部活動；2%碘酊涂擦局部，保持局部清潔。全身抗菌藥物治療，全身支持療法。 頜面部特異性感染：結(jié)核（上頜骨顴骨接合、下頜支）、梅毒（硬腭）、放線菌（腮腺咬肌區(qū)）
多處傷：同一解剖部位或臟器兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。 多發(fā)傷：除口腔頜面部損傷以外還有其他如顱腦、四肢、胸腹傷。
復(fù)合傷：兩種或兩種致傷因子以上引起的創(chuàng)傷。
頜面部損傷特點(diǎn)：
1.血液循環(huán)豐富
2.牙損傷
3.并發(fā)顱腦損傷
4.辦法頸損傷
5.易發(fā)生窒息
6.影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生
7.已發(fā)生感染
8.伴有其他解剖結(jié)構(gòu)損傷
9.面部畸形
窒息的原因
1.阻塞性窒息
①異物
②組織移位
③腫脹與血腫
2.吸入性窒息
窒息的臨表
前驅(qū)癥狀：煩躁不安、口唇發(fā)紺、出汗、鼻翼煽動、呼吸困難；嚴(yán)重時“三凹征”；隨之，脈搏減弱、加快、血壓下降及瞳孔散大。
窒息的急救：及時清除口鼻腔的異物，舌后墜的牽出，懸吊下墜的上頜骨，插入導(dǎo)氣管爆出呼吸道通暢，氣管插管。
頜面損傷傷員的急救：防治窒息，止血（壓迫、結(jié)扎、藥物），抗休克，伴發(fā)顱腦損傷的急救，防止感染，損傷嚴(yán)重度評分，包扎和后送 .
頜面部軟組織損傷類型：擦傷、挫傷、撕裂傷、刺割傷、咬傷。
頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)的手術(shù)步驟和注意事項(xiàng) Debridement 清創(chuàng)術(shù)
對局部外科傷口進(jìn)行早期外科處理，是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進(jìn)組織愈合的基本方法。6-8小時內(nèi)進(jìn)行，步驟包括：沖洗創(chuàng)口，清理創(chuàng)口和縫合 。
①沖洗創(chuàng)口：采用機(jī)械沖洗的方法清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌。先用紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水和生理鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚，然后在麻醉下用3％雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)口，同時用紗布反復(fù)擦洗，盡量清除創(chuàng)口內(nèi)的泥沙等異物。
②清理創(chuàng)口：對創(chuàng)口周圍皮膚消毒、鋪巾，徹底去除異物，然后清理創(chuàng)口邊緣及內(nèi)部，原則上盡可能保留頜面部組織，一般僅去除確已壞死的組織。
③縫合：由于口腔頜面部血運(yùn)豐富，只要創(chuàng)口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)之后，仍可嚴(yán)密縫合；如果估計(jì)可能發(fā)生感染，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物；如果已明顯感染，則不應(yīng)縫合，應(yīng)局部濕敷，以后再行處理。如果創(chuàng)口與腔竇相通，應(yīng)先關(guān)閉腔竇內(nèi)創(chuàng)口，再關(guān)閉肌層，最后關(guān)閉皮膚創(chuàng)口。如有組織缺損，可進(jìn)行鄰近轉(zhuǎn)瓣或植皮修復(fù)，也可采用定向拉攏縫合。
舌損傷和頰部貫通傷的處理原則 舌創(chuàng)傷的處理原則：
1.舌組織有缺損時，縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長度，將創(chuàng)口按前后縱形方向進(jìn)行縫合。
2.如舌的側(cè)面與鄰近的牙齦或舌腹與口底黏膜都有創(chuàng)面時，應(yīng)分別縫合各自的創(chuàng)口。
3.舌組織較脆，活動度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用較粗的絲線（4號以上）進(jìn)行縫合，進(jìn)針距創(chuàng)緣要大（>5mm），深度要深，最好加用褥式縫合，力爭多帶組織，打三疊結(jié)并松緊適度。
頰部貫通傷的治療原則：
盡量關(guān)閉創(chuàng)面和消滅創(chuàng)面。
1.無組織缺損或組織缺損較少者，可將口腔黏膜、肌和皮膚分層縫合。
2.口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔創(chuàng)口，隔絕與口腔相通。頰部皮膚缺損應(yīng)立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復(fù)，或作定向拉攏縫合，遺留的缺損待后期修復(fù)。
3.較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞穿缺損待后期修復(fù)。
頜骨骨折臨床表現(xiàn)
下頜骨：骨折斷移位、咬合錯亂、骨折端異常動度、下唇麻木、張口受限、牙齦撕裂、出血血腫。上頜骨：骨折線、咬合錯亂、骨折段移位、眶及眶周變化、顱腦損傷。 上頜骨骨折線：
Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔水平、牙槽突上方兩側(cè)水平，延伸到上頜翼突； Le Fort II 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，繞上頜骨外側(cè)壁向后至翼突；
Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨鼻梁、眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離，致面中部拉長或者凹陷。 上頜骨骨折治療的原則：
1.治療時機(jī)：及早進(jìn)行救治，但如合并顱腦、重要臟器或肢體嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)先搶救生命，情況穩(wěn)定后再行骨折處理。
2.治療原則：AO/ASIF：骨折解剖復(fù)位、功能穩(wěn)定性固定、無創(chuàng)外科、早期功能運(yùn)動。
3.骨折線上牙的處理：利用牙齒做骨折段的固定，應(yīng)盡量保留；但是如已松動、折斷、齲壞、牙根暴露過多或有炎癥者，應(yīng)予拔除防止感染或并發(fā)骨髓炎。
診斷： 病史，面部有無畸形，眼球移位運(yùn)動受限，張口受限，眼鏡癥狀，咬合錯亂，X線平片檢查，CT檢查
治療： 早期治療；骨折的解剖復(fù)位，功能穩(wěn)定性固位，無創(chuàng)外科，早期功能性運(yùn)動
復(fù)位方法： 手法復(fù)位 牽引復(fù)位：頜間牽引、顱頜牽引、手術(shù)切開復(fù)位
手術(shù)入路：冠狀切口、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內(nèi)前庭溝切口
頜骨骨折的固定方法： 單頜固定、頜間固定、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 上頜骨的三個支柱：鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱堅(jiān)固內(nèi)固定的定義是什么？其優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？
1.定義：堅(jiān)固內(nèi)固定就是通過創(chuàng)口或手術(shù)切口，暴露骨折線兩端的骨面，然后采用接骨板、加壓板、拉力螺釘、修復(fù)重建板等器材和方法進(jìn)行骨折固定，固定后能保證骨折片保持在復(fù)位后的正常位置，不會再移位，并避免骨折斷端受到不良應(yīng)力干擾的骨折固定方法。
2.優(yōu)點(diǎn)：
⑴固定強(qiáng)度高，能保證骨折片保持在復(fù)位后的正常位置，不會發(fā)生再移位。
⑵能承擔(dān)骨折處全部或大部分應(yīng)力，避免骨折斷端受到不良應(yīng)力干擾而影響骨折愈合。
⑶術(shù)后患者可早期張口進(jìn)食，避免頜間固定等引起的營養(yǎng)不良等問題。
⑷口腔衛(wèi)生好，且易于維持。
⑸患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免了顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉廢用性頜骨骨質(zhì)疏松。
⑹患者術(shù)后可早期恢復(fù)正常生活和社會工作。
⑺適用范圍廣，可用于復(fù)雜性骨折、無牙頜骨折或兒童的無牙頜骨折。
3.缺點(diǎn)：
⑴手術(shù)本身是對患者的一種打擊，有可能引起一定的并發(fā)癥。
⑵相對于保守固定方法而言，操作復(fù)雜，對設(shè)備和器材要求高。
⑶患者的花費(fèi)比采用保守治療高。頜間牽引：將上下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，根據(jù)骨折需要復(fù)位的方向，在牙弓夾板的掛鉤上橡皮圈做牽引，使其恢復(fù)正常咬合關(guān)系。
頜間固定：利用牙弓夾板將上下頜單頜固定在一起的方法。
單頜固定：在發(fā)生骨折的頜骨上進(jìn)行固定，而不將上下頜骨固定在一起。髁突骨折的治療保守治療為主，即在手法復(fù)位并恢復(fù)咬合關(guān)系后行頜間固定。高位骨折而無移位者，可不做頜間固定，采用彈性吊頜帽限制下頜運(yùn)動，保持正常咬合關(guān)系即可。輕度開合者，在磨牙后區(qū)墊上2-3mm厚的橡皮墊，頜間牽引彈性固定。保守治療應(yīng)注意早期開口訓(xùn)練，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
髁突骨折手術(shù)適應(yīng)癥
1.髁突明顯向下移位
2.成角畸形45以上、下頜支高度明顯變短5mm；
3.閉合不能獲得良好的咬合關(guān)系；
4.骨折片向顱中窩移位
5.髁突向外移位并突破關(guān)節(jié)囊。
顴骨顴弓骨折【分型】
一般分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯(lián)合骨折、顴上頜骨骨折。
K&N6解剖移位角度分型
Ⅰ顴骨無移位骨折；
Ⅱ單純顴弓骨折；
Ⅲ顴骨體骨折向后內(nèi)下移位不伴轉(zhuǎn)位；
Ⅳ向內(nèi)轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；
Ⅴ向外轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；
Ⅵ顴骨體粉碎性骨折。
Zingg治療角度分三型
A型：不完全行顴骨骨折，不移位。
A1單純顴弓骨折
A2單純顴額縫骨折
A3單純眶下緣骨折。
B型：完全性單發(fā)顴骨骨折，顴骨復(fù)合體與周圍骨分離。
C型：顴骨體粉碎性骨折。
【臨床表現(xiàn)】
1.顴面部塌陷畸形，
2.張口受限，
3.復(fù)視，
4.神經(jīng)癥狀（若損傷眶下神經(jīng)，可出現(xiàn)眶下區(qū)麻木；若損傷面神經(jīng)顴支，可出現(xiàn)眼瞼閉合不全）
5.瘀斑
爆裂性骨折：
來自正前方的打擊力可造成眶內(nèi)壓力急劇增加，使眼眶下壁塌陷到上頜竇，發(fā)生特征性的單純眶底骨折。鼻骨骨折：移位和畸形、鼻出血、鼻通氣障礙、眼瞼部瘀斑、腦脊液鼻瘺。眼眶骨折：骨折移位，眼球內(nèi)陷，復(fù)視，眶周淤血腫脹，眶下區(qū)麻木。
全面部骨折【臨床表現(xiàn)】
伴全身重要臟器傷、面部嚴(yán)重扭曲變形、咬合紊亂、功能障礙
【手術(shù)原則】
恢復(fù)正常咬合；盡量恢復(fù)面部高度、寬度、突度、弧度和對稱性；恢復(fù)骨的連續(xù)性和面部諸骨的連接，重建骨缺損。
【骨折復(fù)位】
首先考慮咬合關(guān)系的恢復(fù)。先行下頜骨復(fù)位再行上頜骨復(fù)位，重建咬合后頜間固定，復(fù)位顴骨顴弓骨折，恢復(fù)面部中部高度、寬度、側(cè)面突度對稱性，最后恢復(fù)鼻眶篩骨折、眶底骨折和內(nèi)眥韌帶。
二期骨愈合：血腫形成，血腫機(jī)化，骨痂形成，骨痂改建。
一期骨愈合：骨折部位直接發(fā)生骨的改建，不需要外骨痂參與也不需要周圍軟組織參與。
間隙愈合：骨折間隙很小，迅速形成編織骨充填間隙。牽張成骨：屬于骨損傷愈合的范疇，通過截骨及程序性對截骨區(qū)施加機(jī)械牽引力，調(diào)動并激活了機(jī)體自身損傷再生能力，來修復(fù)和延長骨骼。
口腔頜面部火器傷并發(fā)癥
吸入性肺炎，繼發(fā)性出血，火器性骨髓炎，張口受限，錯位愈合和假關(guān)節(jié)形成。
良性腫瘤與惡性腫瘤生物學(xué)行為及臨床特征比較
良性腫瘤病程長，生長緩慢，生長方式呈膨脹性生長，擠壓鄰近組織；外形多呈球形；因有包膜而與周圍組織分界清楚，有一定動度，一般無自覺癥狀，一般對機(jī)體無影響，組織學(xué)觀察見腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似。 惡性腫瘤生長快，病程短；呈浸潤性生長；腫瘤細(xì)胞直接侵入周圍組織，無包膜，邊界不清，不活動，與周圍組織粘連；常伴疼痛及受累組織的功能障礙，如下唇麻木，面癱，張口受限等。常因發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移和侵及重要器官及繼發(fā)惡病質(zhì)而死亡。組織學(xué)觀察見細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂。
頜面部腫瘤的診斷
一、病史采集
二、臨床檢查
三、影像學(xué)檢查：X-ray、MRI、UT、放射性核素
四、穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查
五、活檢
六、腫瘤標(biāo)志物檢查頜面部腫瘤治療原則
一、良性腫瘤：一般以外科治療為主。如為臨界瘤，應(yīng)切除腫瘤周圍部分正常組織，將切除組織作冰凍切片病理檢查；如有惡變時，則還應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。良性腫瘤切除后，應(yīng)送病理檢查，若證實(shí)有惡變，應(yīng)按惡性腫瘤進(jìn)一步處理。
二、惡性腫瘤：應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、病員機(jī)體狀況等全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?nbsp;
①組織來源 惡性腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同。間葉組織造血系統(tǒng)來源的腫瘤，如淋巴肉瘤、漿細(xì)胞肉瘤等，對放射和化學(xué)藥物都有高度的敏感性，且常為多發(fā)性并有廣泛性轉(zhuǎn)移，故宜采用以放射、化療和中草藥治療為主的綜合療法。而骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性黑色素瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤一般對放射不敏感，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)前后可輔以化療。對放射線中度敏感的鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌，應(yīng)結(jié)合病員的身體情況，決定采取何種治療。
②細(xì)胞分化程度 在惡性腫瘤中，一般細(xì)胞分化程度較好的腫瘤如牙齦癌等，對放射線不敏感，故常采用手術(shù)治療，細(xì)胞分化較差或未分化的腫瘤如未分化癌等，對放射線較敏感，應(yīng)采用放療和化療。當(dāng)腫瘤迅速發(fā)展，廣泛浸潤周圍組織時，手術(shù)前應(yīng)考慮先進(jìn)行放療或化療。
③生長及侵犯部位 位于頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，手術(shù)后往往給病員帶來嚴(yán)重功能障礙，故首先應(yīng)考慮放射治療或化學(xué)治療，必要時再考慮手術(shù)治療；唇癌手術(shù)切除較容易，整復(fù)效果也好，故多采用手術(shù)治療；頜骨腫瘤一般以手術(shù)治療為主。
三、臨床分期 臨床分期可作為選擇治療計(jì)劃的參考。
一般早期病員不論應(yīng)用何種療法均可獲效，而晚期病員則以綜合治療的結(jié)果為好。臨床分期也可作為預(yù)后估計(jì)的參考。 頜面部腫瘤治療方法
手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、激光治療、生物治療、營養(yǎng)治療、高溫治療、低溫治療、綜合序列治療。
口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)的“無瘤”操作
（1）切除在正常組織內(nèi)進(jìn)行；
（2）避免切破腫瘤，污染術(shù)區(qū)；
（3）避免擠壓瘤體，減少擴(kuò)散機(jī)會；
（4）應(yīng)行整體切除不宜分塊挖出
（5）對中流外露部分應(yīng)以紗布覆蓋，縫包
（6）表面有潰瘍者，可采用電灼或或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植。
（7）用大量低滲鹽水和化療藥物做沖洗濕敷
（8）創(chuàng)口縫合時須更換手套及器械
（9）可采用電刀，可在術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈（頸動脈）注射化學(xué)藥物。
（10）對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放療等治療。
綜合序列治療：根據(jù)病人全身情況，針對不同性質(zhì)的腫瘤和發(fā)展的不同階段，有計(jì)劃和合理地利用現(xiàn)有治療手段，因人而異地制定出一個合理的個性化治療方案；其特點(diǎn)不但是個體的、綜合的，而且還應(yīng)當(dāng)是治療方法排列有序的。因此更準(zhǔn)確的應(yīng)成為“綜合序列治療”。
口腔頜面部腫瘤三級預(yù)防：
Ⅰ級預(yù)防為病因?qū)W，是降低發(fā)病率的最根本措施。
Ⅱ級預(yù)防貫徹“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以提高治愈率。
Ⅲ級預(yù)防指以處理和治療病人為主，其目標(biāo)是根治腫瘤，延長壽命，減輕疼痛以及防止復(fù)發(fā)等。
內(nèi)容：消除或減少致癌因素；及時處理癌前病損；加強(qiáng)防癌宣傳；開展防癌普查或易感人群的的監(jiān)測。 皮脂腺囊腫Sebaceous cyst 中醫(yī)稱“粉瘤”。主要為由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴留性囊腫。囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。
【臨床表現(xiàn)】
1.常見于皮脂腺豐富的顏面部,小的如豆，大則可至小柑桔樣。囊腫呈圓形，位于皮內(nèi)，并向皮膚表面突出，囊壁與皮膚緊密黏連，中央可有一小色素點(diǎn)。臨床上可以根據(jù)這個主要特征與表皮樣囊腫作鑒別?；野咨闋?、有臭味的內(nèi)容物偶可流出。
2.皮脂腺囊腫發(fā)生緩慢，呈圓形，與周圍組織界限明顯，質(zhì)地軟，無壓痛，可活動。一般無自覺癥狀。
3.皮脂腺囊腫繼發(fā)感染時可表現(xiàn)為：局部皮膚紅腫、變軟、皮溫升高、疼痛、化膿。
【治療】
一般局麻下手術(shù)切除。沿顏面部皮紋方向做梭形切口，應(yīng)切除包括與囊壁粘連的皮膚，切開皮膚后銳分離，摘除囊壁。囊壁一般很薄，應(yīng)避免破裂。囊腫并發(fā)感染時，應(yīng)切開排出膿液和豆渣樣內(nèi)容物，待感染控制后3個月手術(shù)切除。
皮樣表皮樣囊腫
①病史：多見于兒童及青少年，囊性腫物，緩慢生長變大，一般無自覺癥狀；
②臨床檢查：囊性腫物，皮樣囊腫好發(fā)于口底區(qū)，與周圍無粘連，觸診可及面團(tuán)樣柔韌感；
③穿刺檢查：皮樣囊腫可抽出乳白色豆渣樣分泌物。
甲狀舌管囊腫的臨床特點(diǎn)
①多見于1-10歲的兒童，也可見于成年人，囊腫生長緩慢
②好發(fā)于頸正中線，呈圓形.質(zhì)軟.光滑.周界清，以舌骨上下最常見。
③位于舌骨以下的囊腫，可捫及與舌骨粘連的索條。
④囊腫可隨吞咽運(yùn)動而上下移動。
⑤穿刺可抽出透明或混濁的黃色稀薄或粘稠性液體。
鰓裂囊腫
第一鰓裂囊腫（瘺）
外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，
內(nèi)瘺口多位于外耳道軟骨、骨性部分、耳屏及乳突等處，瘺管與面神經(jīng)關(guān)系密切，囊腫可位于瘺管的任何部位。感染時除了上述的腫痛等癥狀，嚴(yán)重的可因感染波及面神經(jīng)主干或分支，從而出現(xiàn)面癱。
第二鰓裂囊腫（瘺）
外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣下1/3處， 內(nèi)瘺口位于腭扁桃體或扁桃體窩內(nèi)，瘺管與頸動脈鞘關(guān)系密切，囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。
第三鰓裂囊腫（瘺）
外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣下端 內(nèi)瘺口位于梨狀窩。
第四鰓裂囊腫（瘺）在理論上存在，其 外瘺口與第二、三囊腫（瘺）相同， 內(nèi)瘺口則在食管上段，更是罕見。
胸腺咽管囊腫：
第三咽囊在胚胎時形成胸腺咽管，故稱。
牙源性頜骨囊腫
1) 根端囊腫：是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而逐漸形成囊腫。多發(fā)生于前牙。
2) 始基囊腫：發(fā)生于造釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，造釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出蓄積而成。多發(fā)生于下頜第三磨牙區(qū)、下頜支部。
3) 含牙囊腫：發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成。下頜第三磨牙區(qū)、上頜尖牙。
4) 牙源性角化囊性瘤：來源于原始的牙胚或牙板殘余。多發(fā)生于下頜第三磨牙區(qū)、下頜支部。囊內(nèi)白色或黃色角化物或油脂樣物。
非牙源性頜骨囊腫
1、球上頜囊腫：側(cè)切牙與尖牙之間
2、正中囊腫：切牙孔之后，腭中縫的任何部位。 3、鼻腭囊腫：切牙管內(nèi)或附近 4、鼻唇囊腫：上唇底或鼻前庭。 色素痣惡變征象
局部輕微瘙癢、灼熱或疼痛；痣的體積突然變大，色澤加深；表面破潰出血；痣周圍出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。
牙齦瘤病理學(xué)分類
巨細(xì)胞性、血管性、纖維性。最常見于前磨牙區(qū)。
痣樣基底細(xì)胞癌綜合癥
多發(fā)性角化囊性瘤同時伴發(fā)皮膚基底細(xì)胞痣，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀。
成釉細(xì)胞瘤的來源、臨床表現(xiàn)及其治療原則
【來源】
多數(shù)認(rèn)為來源于造釉器或牙板上皮，也有認(rèn)為來源于牙周膜內(nèi)的上皮剩余或口腔粘膜的基底細(xì)胞，還有認(rèn)為是始基囊腫或含牙囊腫的襯里上皮轉(zhuǎn)變而來。極少數(shù)發(fā)生于硬骨或腦垂體內(nèi)者可能是由于口腔粘膜基底細(xì)胞或牙源性上皮異位而引起。
【臨床表現(xiàn)】
1）好發(fā)于青壯年，以下頜骨體及下頜部為常見
2）生長緩慢，頜骨膨大，造成畸形，面部不對稱
3）牙松動.移位和脫落，咬合關(guān)系紊亂
4）可侵入周圍軟組織，影響下頜運(yùn)動、咀嚼、吞咽、呼吸，壓迫下牙槽神經(jīng)導(dǎo)致下唇頰部麻木，發(fā)生病理性骨折
5）X線表現(xiàn)：頜骨膨隆，有多房性陰影，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截?cái)鄻踊蜾忼X狀吸收。
6）穿刺抽出褐色液體。
【治療原則】
手術(shù)為主，需將腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在0.5cm處切除。
脈管畸形分類：
微靜脈、靜脈、動靜脈、淋巴管、混合畸形。
神經(jīng)鞘瘤 ：
1.生長緩慢的無痛性腫物。
2.圓形或卵圓形，質(zhì)地堅(jiān)韌，與周圍組織無粘連，多數(shù)可活動，大者可呈囊性并可穿刺抽出紅褐色液體，但不凝固。
3.腫物能隨神經(jīng)軸向兩側(cè)擺動而不能上下移動，因發(fā)病神經(jīng)部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受激惹癥狀及體征：源于感覺神經(jīng)者可有壓痛和放射痛；源于面神經(jīng)者會出現(xiàn)面肌抽搐；源于迷走神經(jīng)者可有聲音嘶??；源于交感神經(jīng)者可出現(xiàn)霍諾（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合癥等。 神經(jīng)纖維瘤皮膚呈大小不一棕色斑，皮膚有多發(fā)性瘤結(jié)界，質(zhì)較硬，有家族史。
只要皮膚上有咖啡色或者棕色斑大于1.5cm，5-6個即可確診。
骨巨細(xì)胞瘤分三級
一級：間質(zhì)疏松，無核分裂相，細(xì)胞梭形并排列一致，巨細(xì)胞數(shù)量多，核多，屬良性；
二級：間質(zhì)細(xì)胞多而致密，常見間變，核分裂像多，巨細(xì)胞數(shù)量減少體積減小，形狀不規(guī)則，核數(shù)量亦減少，屬于潛在惡性；
三級：間質(zhì)細(xì)胞較多，排列致密呈不規(guī)則螺旋狀，核大而明顯間變，核分裂像多，巨細(xì)胞數(shù)量大為減少，核也減少，屬惡性。
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