急性牙髓炎應(yīng)急處理

對(duì)急性牙髓炎的應(yīng)急處理，傳統(tǒng)的方法常常是開(kāi)髓引流,近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道，提出了其它的治療方法，針對(duì)急性牙髓炎患者初診時(shí)，牙髓活力狀態(tài)的不同而采取不同的應(yīng)急處理方法，可收到更為理想的效果.

傳統(tǒng)方法的缺陷

目前研究現(xiàn)狀

推薦方法

傳統(tǒng)的開(kāi)髓引流方法的缺陷

開(kāi)髓引流法:局部麻醉下開(kāi)髓，置樟腦酚棉球/丁香油棉球于開(kāi)髓孔處，2-4天后復(fù)診

急性牙髓炎疼痛機(jī)理可分為外源性和內(nèi)源性兩個(gè)方面， 急性牙髓炎時(shí)，由于血管通透性增加，血管內(nèi)的液體、血漿蛋白和嗜中性粒細(xì)胞滲出到組織間隙，引起局部腫脹，從而壓迫局部的神經(jīng)纖維而引起疼痛，這就是引起疼痛的外源性因素。另一方面炎癥局部存在多種炎性介質(zhì)如組胺、5一羥色胺、緩激肽、前列腺素等，這些炎性介質(zhì)直接刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛，這是引起疼痛的內(nèi)源性因素。急性牙髓炎時(shí)開(kāi)髓引流術(shù)能降低髓腔內(nèi)壓力而緩解疼痛，但開(kāi)髓物理刺激，增加牙髓組織損傷加速牙髓炎進(jìn)程；敞開(kāi)后齲洞內(nèi)細(xì)菌直接進(jìn)入牙髓組織加重牙髓的感染；雖開(kāi)髓引流，但未能去除壞死或化膿冠髓組織及牙髓內(nèi)炎癥介質(zhì)，牙髓炎癥未得到控制而向縱深發(fā)展，有時(shí)使有些患者術(shù)后疼痛加重。

近年報(bào)道方法－－傾向于封閉

開(kāi)髓封失活劑(三氧化二砷):局麻開(kāi)髓，冠髓探(+)，但僅有少量血性分泌物溢出，待20min后，窩洞內(nèi)放置失活劑+丁香油棉球，暫封。再次復(fù)診時(shí)，作根管治療.

封髓療法 －去冠髓

方法一:在局麻下行冠髓切斷術(shù)，壓迫止血后在根管內(nèi)置甲醛甲酚棉球，ZOE暫封，1周后復(fù)診.

方法二:在局麻下完全揭除髓室頂，去冠髓，引流血性滲出物5～lOmin，30~d／L過(guò)氧化氫液與溫?zé)嵘睇}水交替沖洗。血止后在根管口置多聚甲醛失活劑(華西醫(yī)科大學(xué)配制)。髓腔內(nèi)置疏松丁香油酚棉球，氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞，2周后復(fù)診，囑避免患牙咀嚼。

牙髓摘除法 －最好方法

方法一（選擇性拔髓）：前牙：開(kāi)髓、拔髓、干燥根管，ZOE封丁香油棉捻。后牙：開(kāi)髓揭髓頂，去除冠髓組織，對(duì)根管粗大(如上頒磨牙腭側(cè)根，下頜磨牙遠(yuǎn)中根)則盡量拔髓，然用腎上腺素棉球止血后，用直徑約1mm三聚甲醛失活劑置根管口，外加OC棉球，ZOE暫封，1周后復(fù)診.

方法二：盡量去除全部根髓后封藥。

方法三：拔髓后用根管挫由小及大邊擴(kuò)挫根管邊用雙氧水和生理鹽水交替反復(fù)沖洗,其中前牙擴(kuò)挫至40#,雙尖牙擴(kuò)挫至25#,上頜磨牙腭根管和下頜磨牙遠(yuǎn)中根管擴(kuò)挫至40#,上頜磨牙頰側(cè)根管和下頜磨牙近中根管擴(kuò)挫至15～20#,然后隔濕以紙尖吸干根管,根管內(nèi)放置氫氧化鈣糊劑(CH)封閉窩洞，1周后復(fù)診。

FC的優(yōu)點(diǎn)

急性牙髓炎采用封髓療法時(shí)，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管擴(kuò)張出血，血栓形成，引起局部血運(yùn)障礙，而使牙髓無(wú)菌壞死，并能使牙髓組織無(wú)菌干化，其作用溫和，去除冠髓封此藥后，牙髓清潔不充血，呈有彈性的實(shí)性條索狀態(tài)，極易拔髓，疼痛極少，再者此藥極少引起根尖組織炎癥反應(yīng)，而三氧化二砷(As203)失活后，牙髓呈灰色濕潤(rùn)、質(zhì)脆的狀態(tài)，拔髓時(shí)常有疼痛表現(xiàn)，如延時(shí)復(fù)診則產(chǎn)生藥物性根尖周炎。

失活劑配方　甲醛50ｍl,甲酚40ｍｌ,甘油10ｍｌ

Antipulp主要成分為多聚甲醛和鹽酸利多卡因膏狀制劑, 應(yīng)用后牙仍有活力的根髓失活（一般10天），安全方便

各方法的療效對(duì)比與選擇應(yīng)用

一次性拔髓根管內(nèi)封藥,對(duì)急性牙髓炎的止痛效果最好，拔髓后封藥既去除了致痛的根本原因,使患者的病痛得到完全緩解,又避免了髓腔的再次感染,使以后的治療效果更加理想。實(shí)際操作中，單純拔髓難以去除全部牙髓組織，特別是根髓，結(jié)合根管擴(kuò)銼與清理，同時(shí)減少?gòu)?fù)診次數(shù)。

理論上急性牙髓炎應(yīng)急治療最好方法應(yīng)是去除患牙全部牙髓組織，但在臨床操作過(guò)程中，因根管系統(tǒng)復(fù)雜性(如狹窄，鈣化等)及局麻質(zhì)量，操作時(shí)間問(wèn)題，往往出現(xiàn)拔髓不全，牙髓組織殘留現(xiàn)象，這增加了治療復(fù)雜性，封髓法及后牙選擇性拔髓法，用藥安全，止痛效果相對(duì)單純開(kāi)髓引流好，操作相對(duì)省時(shí)，值得臨床推廣。

若為局麻下開(kāi)髓，則可考慮直接封入失活劑。由于局麻開(kāi)髓時(shí)穿髓孔較大，髓腔內(nèi)的滲出物引流充分，加之麻藥的持續(xù)作用，即使封藥后初期有反應(yīng)亦無(wú)感覺(jué)，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)無(wú)痛，或輕度疼痛，僅少數(shù)人感到中度或重度疼痛 。應(yīng)注意：患牙應(yīng)無(wú)叩痛或僅叩診不適；失活劑上方放置丁香油小球減壓；暫封物放置時(shí)要密合而不加壓。

關(guān)于開(kāi)放處理．可于非局麻開(kāi)髓髓腔滲出較多時(shí)選擇，待l～2日炎癥緩解后再封失活劑，免造成封藥后的劇烈疼痛

在急性牙髓炎時(shí)應(yīng)盡量去除炎性牙髓組織，在前牙，采用牙髓摘除術(shù)，然后密封開(kāi)髓孔；在后牙，急性牙髓炎時(shí)炎癥局限于冠髓，應(yīng)急處理時(shí)去除炎性冠髓并封失活劑。急性牙髓炎合并根尖周炎時(shí)，炎癥已波及根髓，應(yīng)急治療時(shí)前后牙均采取牙髓摘除術(shù)，ZOE封藥。

推薦急性牙髓炎急性處理最低標(biāo)準(zhǔn)

一般不應(yīng)開(kāi)放髓腔

前牙應(yīng)完整拔髓，后牙選擇性拔髓

FC較砷劑封髓更為安全

急性尖周炎的應(yīng)急處理

基本原則

建立引流

抗菌止痛

以往應(yīng)急治療方法

開(kāi)放髓腔并擴(kuò)挫根管全長(zhǎng)，用3％雙氧水與生理鹽水沖洗、干燥后，于根管中輕輕置人短而松的消毒藥物棉捻

（采用冠根向無(wú)壓力技術(shù)開(kāi)髓，拔根髓、擴(kuò)銼根管，并結(jié)合大量沖洗液反復(fù)沖洗：減少了根管擴(kuò)大時(shí)對(duì)根尖周的壓力，減少了器械穿出根尖孔及把根管內(nèi)壞死物推擠出根尖孔的可能性，減小對(duì)根尖周的刺激 ，減小了急性炎癥加重的可能性，提高了療效)

根管內(nèi)引流術(shù)

常規(guī)開(kāi)髓拔髓,必要時(shí)在局麻下進(jìn)行,擴(kuò)大牙根管至牙根尖孔,要求前牙至少擴(kuò)銼至40#,后牙擴(kuò)銼至35#,用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗牙根管,隔濕,充分吸干牙根管髓腔內(nèi)放置CP棉球,用ZOE暫封,降合,不用抗生素和止痛藥。術(shù)后3～5天復(fù)診,如牙根尖周炎的癥狀完全消失,則作根管充填;如仍有叩痛存在,則 予根管換藥,以后治療同常規(guī)根管治療;如癥狀加重,則去除暫封物,開(kāi)放引流或口服抗生素和止痛藥。

打通根尖孔—急性尖周炎關(guān)鍵

徹底清理根管后才可用小號(hào)（10－15#)擴(kuò)大針通過(guò)根尖孔，約1mm,須<1mm,以建立根尖引流通路，以避免將根管內(nèi)感染物推至尖周。

關(guān)于封藥時(shí)機(jī)的探討

觀點(diǎn)一：根管封藥療效優(yōu)于開(kāi)髓引流

急性根尖周炎時(shí)開(kāi)髓引流術(shù)的同時(shí)把污染帶進(jìn)根管內(nèi)和根尖區(qū)，使根尖周感染復(fù)雜．而拔髓后把髓腔封閉起來(lái)．一方面可去除感染根髓．?dāng)U大根管腔內(nèi)體積，有利根管內(nèi)引流；另一方面內(nèi)置CP可起鎮(zhèn)痛消毒作用，用zOE密封起來(lái)可防止髓腔根管受外界污染，且開(kāi)放引流術(shù)后均需復(fù)診密封髓腔，增加治療次數(shù)。但也應(yīng)視開(kāi)放后根管滲出量而定，開(kāi)放時(shí)間視引流量盡可能縮短

觀點(diǎn)二：視急性根尖膿腫發(fā)展不同階段而定

根尖周膿腫，應(yīng)盡早使用抗菌藥物，即使有一定量分泌物，也可于數(shù)分鐘內(nèi)引流完成，因此可直接封藥。當(dāng)滲出多或疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)開(kāi)放引流。骨膜下膿腫時(shí)，疼痛達(dá)到最高峰，打通根尖孔是關(guān)鍵，應(yīng)全身用藥，視情況膿腫切開(kāi)。粘膜下膿腫時(shí)，可根管內(nèi)封藥，同時(shí)膿腫切開(kāi)。

觀點(diǎn)三 ：建立安全徹底的引流。

根尖周的炎癥病灶內(nèi)，所存在的細(xì)菌多是口腔內(nèi)常見(jiàn)的厭氧菌，如果引流不徹底，即行封藥治療，正好給這些細(xì)菌創(chuàng)造一厭氧的生存條件， 研究者長(zhǎng)期觀察，總結(jié)出封藥治療時(shí)問(wèn)選擇在開(kāi)放后半個(gè)月左右較好，在此之前可以對(duì)根管進(jìn)行換藥治療，也可以不進(jìn)行換藥治療而只是等待時(shí)機(jī)。

切開(kāi)引流適應(yīng)征

骨膜下或粘膜下膿腫，波動(dòng)感（＋）

通過(guò)根尖孔引流不能控制炎癥擴(kuò)散者

切開(kāi)原則

于波動(dòng)感最明顯處切開(kāi)

切透軟組織達(dá)膿腔，確保引流通暢

全身抗菌藥物輔助，溫鹽水漱口。

注意事項(xiàng)

注意全身狀態(tài)；骨膜／粘膜下膿腫需測(cè)體溫，超過(guò)37.5度應(yīng)查白細(xì)胞,病志寫(xiě)明患者一般狀況,必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

抗菌治療

適應(yīng)癥：伴全身系統(tǒng)疾病患者；感染彌散或有全身癥狀者；無(wú)法建立根管引流通路者

常用藥物：青霉素VK／阿莫西林－厭氧菌，需氧菌；甲硝唑－厭氧菌，與青霉素類合用；紅霉素－對(duì)多數(shù)牙髓感染厭氧菌無(wú)效

原則：首量加倍，療程5－7天

非類固醇類抗炎藥NSAID的應(yīng)用

預(yù)防控制術(shù)后疼痛效果佳

布洛芬-減少前列腺素合成

400－600mg/6h, 1-2d

禁忌癥:1.阿司匹林過(guò)敏;2.孕產(chǎn)婦;3.鼻息肉綜合征;4.血管神經(jīng)性水腫;5.年齡小于14歲;6.哮喘,心功能不全,消化道潰瘍,腎功能不全者慎用。

推薦急性尖周炎應(yīng)急處理方法

采用冠根向無(wú)壓力技術(shù) 開(kāi)髓，徹底去除清理根管內(nèi)壞死牙髓，減小對(duì)根尖周的刺激 ,結(jié)合大量沖洗液沖洗，擴(kuò)大牙根管至牙根尖孔, 擴(kuò)銼至主尖銼，清理根管后小號(hào)器械（10-15#)打通根尖孔，根管內(nèi)滲出物于數(shù)分鐘內(nèi)引流完成，可直接封藥;當(dāng)滲出多或疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)開(kāi)放引流1-3天,開(kāi)放時(shí)間視引流量盡可能縮短降合，骨膜下/粘膜下膿腫,視波動(dòng)感切開(kāi)引流。

抗菌治療

地塞米松根尖周炎治療中的應(yīng)用

一 作用機(jī)理

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素,刺激性小,與根尖周組織有關(guān)的作用:(1)抗炎作用;(2)抗過(guò)敏和免疫抑制作用;(3)抗毒作用;(4)抗休克作用。近年研究表明,地塞米松能有效的預(yù)防和降低根管治療期間疼痛（EIAE）和水腫的發(fā)生。但因地塞米松可抑制機(jī)體的免疫功能,故應(yīng)小劑量局部用藥為宜。

1.根管內(nèi)用藥機(jī)理

作為根管內(nèi)封藥可減根尖周炎組織中少組織液滲出,降低因根尖周組織壓力過(guò)高導(dǎo)致的疼痛,從而減輕根尖周組織的炎性反應(yīng)。急性根尖周炎患牙根管內(nèi)滲出液及PGE2均明顯增多。PGE2與組織胺、緩激肽等物質(zhì)一樣,是炎性介質(zhì),能使血管擴(kuò)張充血,通透性增加,引起組織局部水腫,導(dǎo)致局部疼痛加重。地塞米松可抑制根尖組織釋放PGE2等炎性遞質(zhì),加速炎性物質(zhì)的吸收,從而減輕炎癥反應(yīng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn):它還可通過(guò)磷脂酶A2,減少花生四烯酸的生成,從而抑制疼痛。

2.全身用藥機(jī)理

其抗炎作用在炎癥早期能減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出,白細(xì)胞浸潤(rùn),緩解紅腫熱痛;炎癥后期能抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生,延緩肉芽生長(zhǎng),防止粘連、瘢痕,以上可以作為口服激素后加速根尖周組織修復(fù),減少急性發(fā)作的藥物作用機(jī)理。

二 應(yīng)用

應(yīng)用方式

根管內(nèi)封藥;局部注射;全身應(yīng)用

用途

預(yù)防和降低根管治療期間疼痛（EIAE）和水腫的發(fā)生;治療根尖周炎根管治療過(guò)程中急癥的發(fā)生 ;治療根管治療后疼痛;減輕FC根管封藥疼痛,抗過(guò)敏治療

1.全身應(yīng)用

地塞米松0.75mg,tid, 口服3d

根管充填術(shù)后常規(guī)量口服抗生素再加口服糖皮質(zhì)激素 2～3d可以減少根管治療術(shù)后急性發(fā)作,減少疼痛癥狀

2.局部注射

局部注射地塞米松+利多卡因能預(yù)防和降低根尖激惹現(xiàn)象的發(fā)生并減輕其疼痛程度; 治療根管治療后疼痛

0.5%地塞米松1ml+2%利多卡因 1ml局部注射于患牙根尖區(qū)骨膜下.

3.根管內(nèi)應(yīng)用

地塞米松-氫氧化鈣糊劑在根管治療中的應(yīng)用能有效的預(yù)防和降低根管治療期間疼痛和水腫的發(fā)生。方法為螺旋充填器將地塞米松-氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管,至根管全長(zhǎng),髓室置地塞米松棉球,暫封地塞米松輔助根管治療防治根管治療期間疼痛和水腫的發(fā)生。方法為常規(guī)根管清理后，根尖三分之一放置地塞米松液棉捻，暫封。

替硝唑地塞米松碘仿糊劑作為根管內(nèi)消毒劑,能有效控制根管內(nèi)的感染和根尖周炎癥,對(duì)預(yù)防慢性根尖周炎根管治療過(guò)程中急癥的發(fā)生具有良好的作用,替硝唑地塞米松碘仿糊劑作為根管消毒藥物優(yōu)于甲醛甲酚。

甲硝唑地塞米松治療根尖周炎根管治療過(guò)程中急癥的發(fā)生。地塞米松磷酸注射液（0.5％）與甲硝唑注射液（500mg/100ml）各2ml配成混合液，置入干燥根管內(nèi)3次，每次停留10秒。

信息來(lái)源：口腔精英