題目：牙槽外科的發(fā)展新方向
牙槽外科治療是口腔頜面外科臨床上最常見、病患最多的治療領(lǐng)域，伴隨著科學(xué)技術(shù)與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，特別是新的診治理念、技術(shù)與器材設(shè)備的不斷引入和應(yīng)用，賦予了牙槽外科新的內(nèi)涵，使牙槽外科進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。本文將就目前牙槽外科領(lǐng)域的一些治療新進(jìn)展做一簡(jiǎn)要闡述，為這些新技術(shù)在牙槽外科領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用提供參考！
概述
牙槽外科是頜面外科的基礎(chǔ)分支，是一門以外科治療為主，以研究口腔硬、軟組織（包括牙、牙槽骨、口腔軟組織等）以及相關(guān)疾病防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，牙槽外科的治療領(lǐng)域包括了拔牙、外傷、感染、修復(fù)前外科、口腔小腫物等各個(gè)方面，是口腔頜面外科最常見、最基本、應(yīng)用最廣的臨床專業(yè)學(xué)科。其主要業(yè)務(wù)拔牙是口腔科醫(yī)師必須掌握的基本治療手段，診治患者數(shù)量眾多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年需要進(jìn)行牙槽外科治療的患者人數(shù)多達(dá)3000萬以上。從20世紀(jì)初我國第一批口腔?？圃盒３闪⒁詠?，到20世紀(jì)后期我國各大口腔專科院校建立獨(dú)立的牙槽外科診療科室，再到2011年成立了專門的牙槽外科專業(yè)學(xué)術(shù)組織，我國牙槽外科走過了一個(gè)漫長而曲折的發(fā)展過程。隨著社會(huì)的發(fā)展科技的進(jìn)步，牙槽外科無論從治療理念還是技術(shù)設(shè)備上都得到了長足的發(fā)展進(jìn)步。
在過去幾十年中，牙槽外科中的各種新器械及技術(shù)已經(jīng)發(fā)生巨大的變化。比如，氣動(dòng)式外科專用切割手機(jī)及切割鉆用于微創(chuàng)拔牙領(lǐng)域，這樣對(duì)于即刻種植及延期種植具有重要的意義；應(yīng)用超聲骨刀拔除某些與重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系密切的阻生牙以及骨移植方面也取得了良好的治療效果；新式的拔牙鉗的發(fā)明也使得拔牙變得更加容易，創(chuàng)傷更?。徽麪恳?、去冠術(shù)等新的拔牙技術(shù)的提出及應(yīng)用也為疑難阻生牙拔除提供了新的選擇。此外，采用聚氨酯泡沫塑料填充修補(bǔ)上頜竇瘺以及激光切除口腔頜面部病變組織等技術(shù)也成為牙槽外科領(lǐng)域一些新的亮點(diǎn)。
下面我們將針對(duì)上述牙槽外科領(lǐng)域一些新的器械技術(shù)進(jìn)展做簡(jiǎn)要介紹
微創(chuàng)拔牙器械
微創(chuàng)拔牙新時(shí)代
隨著牙槽外科的進(jìn)步，特別是20世紀(jì)90年代沖擊式氣動(dòng)外科專用切割手機(jī)的出現(xiàn)，開啟了微創(chuàng)拔除術(shù)的新時(shí)代，這不僅簡(jiǎn)化了拔牙過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，更減輕了患者的恐懼和痛苦，也有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)拔牙技術(shù)的實(shí)現(xiàn)與微創(chuàng)拔牙器械的改進(jìn)密不可分，目前常用的微創(chuàng)拔牙器械包括45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)、外科專用切割鉆、頰拉鉤、金屬吸唾器、骨膜分離器、橡膠開口墊。上述器械與傳統(tǒng)器械相比主要有以下幾個(gè)方面的改進(jìn)。
沖擊式氣動(dòng)外科專用切割手機(jī)及外科專用切割鉆
采用沖擊式氣動(dòng)外科專用切割手機(jī)及外科專用切割鉆可以最大限度的控制手術(shù)創(chuàng)傷，45°仰角設(shè)計(jì)可以使得操作時(shí)將手機(jī)深入到口腔深部，尤其對(duì)于拔除低位埋藏的阻生牙具有明顯優(yōu)勢(shì)；其次其冷卻的水柱是直接噴在車針頭部，而氣體向兩側(cè)散開，可避免皮下氣腫的發(fā)生；另外專用切割鉆與傳統(tǒng)裂鉆不同，切割效率更高，可以實(shí)現(xiàn)任意切割的目的可操作性更強(qiáng)。
外科專用金屬吸唾器的設(shè)計(jì)上頭部較小，可以伸入牙槽窩有效洗出血液唾液，甚至松動(dòng)的牙齒碎片及殘根，在術(shù)中保證術(shù)野清晰。
橡膠開口（牙合）墊
對(duì)于張口過小，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者，將橡膠開口（牙合）墊放置在健側(cè)的磨牙間咬住，可以保證手術(shù)過程中患者張口的大小，避免因長時(shí)間張口而導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)損傷。
微創(chuàng)拔牙技術(shù)
微創(chuàng)拔牙是社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展的必然，微創(chuàng)拔牙不僅僅是古老拔牙術(shù)的一次重要的技術(shù)革新,更體現(xiàn)了一種人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。微創(chuàng)技術(shù)旨在拔牙術(shù)中對(duì)牙齒周圍軟硬組織的保護(hù)，用最舒適的方式、最小的創(chuàng)傷代價(jià)拔除患牙。微創(chuàng)拔牙術(shù)以其創(chuàng)口小、出血少、痛苦輕、時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，特別在復(fù)雜阻生智齒拔除中具有明顯優(yōu)勢(shì)，已逐漸被廣大醫(yī)生和患者所了解和推崇。尤其是對(duì)傳統(tǒng)拔牙工具錘子和鑿子的摒棄，避免了傳統(tǒng)拔牙方法中敲錘、骨鑿帶來的刺激，減輕患者的疼痛感和畏懼，提高了患者對(duì)治療的認(rèn)同感和對(duì)醫(yī)生的信任度，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)意義。
超聲骨刀
超聲骨刀自1988年引入口腔頜面外科領(lǐng)域以來，已經(jīng)進(jìn)行了一定程度的改進(jìn)。
超聲骨刀通過調(diào)節(jié)超聲頻率，控制刀頭的振動(dòng)幅度來達(dá)到切割的作用，其最大亮點(diǎn)之一就是在進(jìn)行骨切割時(shí)具有選擇性，即使偶爾切割端碰到鄰近的血管或神經(jīng)也不會(huì)對(duì)其造成損傷。
優(yōu)勢(shì)
與其他的切割設(shè)備相比，超聲骨刀進(jìn)行去骨時(shí)具有以下優(yōu)勢(shì)。
首先，超聲骨刀可以最大程度的保護(hù)軟組織進(jìn)而有利于周圍軟組織重建；其次，由于其切割端振幅較小，為微米級(jí)，切割精度更高，可以有效地避免不必要的骨損傷；最后，超聲震蕩造成空化作用可限制血液滲出且利于從工作區(qū)清除骨屑，使醫(yī)師能非常清楚地看到手術(shù)區(qū)，最大程度避免損傷黏膜、血管、神經(jīng)等軟組織。
應(yīng)用
由于超聲骨刀的上述優(yōu)勢(shì)，學(xué)者們常采用超聲骨刀進(jìn)行下牙槽神經(jīng)管毗鄰關(guān)系密切的阻生牙拔除及上頜竇位置的手術(shù)。索提諾（Sortino）等人通過比較超聲骨刀與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備拔牙的術(shù)后反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)時(shí)間方面超聲骨刀比傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備慢25.83%，但其術(shù)后腫脹及發(fā)生牙關(guān)緊閉等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)式切割設(shè)備。
由于超聲骨刀在安全性上有著無法比擬的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于拔除與神經(jīng)管密貼的患牙，可有效預(yù)防神經(jīng)損傷，特殊病例、特殊人群可優(yōu)先考慮。
新式拔牙鉗
新式拔牙鉗又被稱為“物理拔牙鉗”，是一類采用杠桿的原理拔除患牙的牙鉗（圖2）。鉗喙的一端為保護(hù)緩沖端，在拔除過程中起支點(diǎn)作用。拔出時(shí)，緩沖端一般放置在患牙的頰側(cè)骨板膜齦聯(lián)合處，另一端為鷹嘴端，拔出時(shí)常放置在患牙的舌根或腭根靠近齦溝的部位。與傳統(tǒng)拔牙鉗不同，在牙拔除時(shí)，新式拔牙鉗采用擠壓力量，鉗柄作為一個(gè)整體采用穩(wěn)定輕柔的旋轉(zhuǎn)力量，腕部用力即可達(dá)到拔除患牙的目的。一旦患牙松動(dòng)，下一步就可以采用傳統(tǒng)牙鉗牽引拔除患牙。
激光
目前，許多口腔醫(yī)師將激光引入到牙槽外科領(lǐng)域進(jìn)行相關(guān)疾病的治療，這對(duì)傳統(tǒng)治療技術(shù)來說提供了一個(gè)有效的補(bǔ)充和選擇。
在采用激光進(jìn)行拔牙時(shí)，激光可以為分牙去骨提供一種非接觸式的、低振動(dòng)的分割方式，有利于進(jìn)行精確切割操作、副作用小，但是采用這種方式分牙去骨會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，且在操作時(shí)易損傷周圍牙齦等軟組織，須進(jìn)行特殊的保護(hù)，另外患者反映使用激光進(jìn)行拔牙操作時(shí)，噪聲以及異味會(huì)令人不適；限制激光在牙拔除術(shù)應(yīng)用的一個(gè)主要原因是其操作時(shí)沒有相應(yīng)的反饋系統(tǒng)，難以對(duì)切割的深度進(jìn)行判斷。
激光在牙槽外科領(lǐng)域一個(gè)最主要的應(yīng)用就是切除病變組織。自1978年本·巴塞特（Ben Bassat）首次報(bào)道采用激光切除口腔內(nèi)部白斑病變以來，眾多學(xué)者就開始認(rèn)識(shí)到激光在軟組織活檢方面應(yīng)用的潛力。
目前已有包括CO2激光、Nd:YAG激光、氬氣激光、KTP激光等，應(yīng)用激光進(jìn)行活檢具有出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕、瘢痕攣縮小等優(yōu)勢(shì)。有研究者通過對(duì)200例白斑患者采用激光治療，并進(jìn)行52個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其治療率高達(dá)89%。
但是，激光治療也存在組織難以進(jìn)行病理檢查、術(shù)中需要進(jìn)行額外的安全保護(hù)等不足，在以后的應(yīng)用中，這些問題還有待進(jìn)一步改進(jìn)。
上頜竇瘺的治療新進(jìn)展
在臨床中，上頜竇瘺是牙槽外科一種常見的并發(fā)癥，當(dāng)其穿孔小于5mm時(shí)，上頜竇瘺一般都可以自然愈合。
為了避免上頜竇炎的發(fā)生，臨床上常采用頰側(cè)滑行瓣或腭側(cè)旋轉(zhuǎn)瓣關(guān)閉創(chuàng)口。
為了避免額外的手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化治療程序，維舍（Visscher）等采用放置可吸收的聚氨酯泡沫塑料的方法，這種材料具有加固血凝塊，避免其脫落的作用。Visscher對(duì)10名反復(fù)上頜竇瘺遷延不愈的患者進(jìn)行了放置聚氨酯泡沫塑料的治療，未采用額外的手術(shù)治療，8周以后，其中7名患者的上頜竇瘺口已經(jīng)完全愈合關(guān)閉。
盡管這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用還需要大量的臨床病例對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，但是這種方法為非手術(shù)治療上頜竇瘺提供了一個(gè)新的策略。
自體牙移植技術(shù)
自體牙移植術(shù)最早是在上世紀(jì)五六十年代開展，用自體無功能牙修復(fù)缺失牙，一定時(shí)期內(nèi)非常流行，但是由于當(dāng)時(shí)其成功率普遍不高，同時(shí)隨著種植牙的出現(xiàn)和快速發(fā)展，使得自體牙移植技術(shù)在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)逐漸消失。但是隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的發(fā)展，尤其是自體牙移植牙周膜愈合相關(guān)理論的成熟，使得近年來自體牙又逐漸為廣大臨床醫(yī)師和患者所接受。
目前，采用錐形束CT（CBCT）成像和計(jì)算機(jī)快速成型技術(shù)在術(shù)前制作供牙模型，不但可以顯著縮短術(shù)中調(diào)試供牙咬合的時(shí)間，又能夠有效地減少對(duì)供牙牙周膜的損傷；低溫存儲(chǔ)牙設(shè)備可以有助于減少供牙牙周膜和牙髓的損傷。借助引導(dǎo)組織再生技術(shù)可以預(yù)防移植牙發(fā)生根骨粘連和牙根吸收，有助于移植牙獲得良好的牙周支持。
這些技術(shù)的出現(xiàn)使得自體牙移植術(shù)成為一項(xiàng)可以替代種植牙和修復(fù)的經(jīng)濟(jì)有效的缺失牙修復(fù)方法。雖然目前臨床上尚未將自體牙移植術(shù)列入常規(guī)治療方法之中，但是近些年來的發(fā)展進(jìn)步已使得其成為一種安全和具有可預(yù)測(cè)性的操作。
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在牙槽外科中的應(yīng)用
隨著患者對(duì)治療要求的提高以及牙槽外科由于其治療部位的特殊性，患者在治療中常常容易產(chǎn)生緊張恐懼等心理，尤其是臨床上牙科焦慮癥的存在嚴(yán)重影響了牙槽外科治療的效果。近些年來，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)的進(jìn)步為保障這類患者順利配合進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)牙槽外科治療提供了解決方案。目前常用的口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法包括氧化亞氮吸入麻醉、全身麻醉、經(jīng)靜脈麻醉以及口服鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥，采用此方法控制不同程度的牙科治療前焦慮，特別是針對(duì)患有心腦血管疾病的患者，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，針對(duì)兒童患者，還開發(fā)出了低濃度笑氣鎮(zhèn)靜加椅位視頻系統(tǒng)，讓兒童患者在輕度鎮(zhèn)靜的情況下觀看娛樂節(jié)目，從而分散注意力，放松精神，兒童患者在觀看影視作品的過程中就完成了治療。
總結(jié)
牙槽外科的高速發(fā)展
各種新的設(shè)備和技術(shù)為醫(yī)師和患者提供了新的治療選擇，使得治療時(shí)間更短，治療精確性更高。同時(shí)伴隨著這些新的器械和技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床上患者治療需求的提高，大家對(duì)一些疾病的發(fā)病原因及在治療觀念上也有了重新的認(rèn)識(shí)，這就使得現(xiàn)在牙槽外科治療在理念方面與以往相比發(fā)生了一些變化。國內(nèi)學(xué)者通過借鑒國外高水平牙科醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情，總結(jié)出了全新的牙槽外科治療“四化理念”――“標(biāo)準(zhǔn)化的器械”、“微創(chuàng)化的技術(shù)”、“規(guī)范化的操作”及“人性化的服務(wù)”。
標(biāo)準(zhǔn)化的器械
采用頰拉鉤、骨膜分離器、45°仰角沖擊式氣動(dòng)外科專用切割手機(jī)、金屬吸唾器、骨膜分離器、頰拉鉤、橡膠開口（牙合）墊代替?zhèn)鹘y(tǒng)的骨鑿榔頭、一次性吸唾器、牙齦分離器、口鏡等，并根據(jù)臨床需要配備標(biāo)準(zhǔn)的阻生齒拔除包，既提高了治療效率、縮短了治療時(shí)間，又方便消毒，避免了交叉感染。
微創(chuàng)化的技術(shù)
所謂微創(chuàng)化的技術(shù)就是根據(jù)不同人群及不同牙位，選擇最適合的器械、最適宜的麻醉方法、創(chuàng)傷最小的手術(shù)入路及牙拔除方法，以達(dá)到將創(chuàng)傷及并發(fā)癥降到最小的目的。現(xiàn)行外科微創(chuàng)拔牙技術(shù)主要是依賴微動(dòng)力和部分特殊器械，盡量減少去骨，加大牙體組織切割。微創(chuàng)的方法能準(zhǔn)確去骨，精確控制切削的方向和范圍，并可在牙的各部位任意分割牙體，準(zhǔn)確地去除阻力；不僅去骨范圍可控，而且去骨量也盡量減少，避免牙槽突高度的降低，有利于后期種植修復(fù)，減少機(jī)械性損傷，從而周圍組織術(shù)后反應(yīng)輕，最大限度減少并發(fā)癥，提高患者滿意度。
人性化的服務(wù)
人性化服務(wù)包括治療的舒適化和安全化。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人文因素受到了越來越多關(guān)注。針對(duì)特殊人群，如兒童、患有某類全身系統(tǒng)性疾病患者等，提供個(gè)體化、人性化服務(wù)，可減少患者的恐懼與痛苦，減少拔牙并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。拔牙前對(duì)患者進(jìn)行生理、心理評(píng)估是目前應(yīng)對(duì)患者在拔牙過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。通過評(píng)估可達(dá)到下述目的：①判斷患者身體對(duì)治療計(jì)劃中相關(guān)壓力的承受能力。②判斷患者心理對(duì)治療計(jì)劃中相關(guān)壓力的承受能力。③確定是否需要修改治療計(jì)劃，使患者能夠耐受治療計(jì)劃中所涉及的壓力。④確定采用精神鎮(zhèn)靜是否可行（確定最合適的鎮(zhèn)靜技術(shù)及確定將用于治療計(jì)劃中的藥物是否存在禁忌）。
胡開進(jìn)，男，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、博士后。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學(xué)）攻讀博士學(xué)位，1996年至1998年在第四軍醫(yī)大學(xué)博士后流動(dòng)站工作，畢業(yè)后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美國哈佛大學(xué)、南加州大學(xué)、加州大學(xué)洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對(duì)牙槽外科的臨床、教學(xué)、科研進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。主要從事顳下頜關(guān)節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學(xué)和科研工作。現(xiàn)任國際牙醫(yī)學(xué)院院士，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙槽外科學(xué)組組長，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員，全國光學(xué)專委會(huì)理事，全軍激光醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。
我愛口腔
