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主要分以下幾個方面和大家討論
一， 主題說明及相關(guān)的基礎(chǔ)知識。
二， 與牙齒顏色匹配相關(guān)的臨床內(nèi)容及存在問題（以烤瓷修復(fù)為主）
三， 如何盡可能的達到修復(fù)體與天然牙齒的顏色匹配。
四， 簡要介紹其他類型修復(fù)體的比色問題
五， 就病例圖片進行簡要分析。

好，下面我們開始。
確切的說，我們今天討論的內(nèi)容應(yīng)該是人工牙與天然牙的顏色匹配問題。這個題目很大，是門很深的學問，水很深。在這里我只敢以一個初學者的身份和大家做個討論，分享一些讀書與臨床實賤心得。說得對的地方，大家受益，不對的、不確切的地方，歡迎大家拍板磚。
一， 主題說明及相關(guān)的基礎(chǔ)知識。

廣義上來說，牙齒顏色的匹配問題應(yīng)該包括以下幾個方面：
1， 固定義齒和牙齒美容修復(fù)中的牙齒顏色匹配問題。這包括瓷貼面技術(shù)，金屬烤瓷冠技術(shù)，各種全瓷冠技術(shù)等的顏色匹配問題。
2， 活動義齒修復(fù)中人工牙與剩余牙齒及軟組織的顏色匹配問題。
3， 牙體修復(fù)中直接樹脂充填，各種樹脂與天然牙的牙齒顏色匹配，樹脂嵌體與瓷嵌體的牙齒顏色匹配問題。

狹義上來說（就國內(nèi)現(xiàn)狀而言），
我們現(xiàn)在理解的牙齒比色問題主要是金屬烤瓷冠的牙齒顏色匹配問題。今天我討論的主要問題就是這個方面就目前我讀到的文獻來看，顏色匹配地最終完成基本上可以分為兩個過程，一個紐帶。

第一個過程就是我們現(xiàn)在廣泛談?wù)摰难例X臨床比色問題。這個過程是牙醫(yī)采用各種方式對天然牙齒進行描述的過程。有點象畫家對一個靜物進行素描。是個二維的平面的過程。這個過程有兩種方法，一種是牙醫(yī)視覺感受與比色版相匹配得到信息，另一種是采用比色儀

第二個過程就是我們最不滿意，作為臨床醫(yī)師很痛苦的顏色再現(xiàn)，或者說技師通過烤瓷、全瓷修復(fù)體地制作把我們醫(yī)生描述的顏色表達出來的過程。有點象雕塑家根據(jù)畫家的描述、速描雕刻出讓患者滿意的仿真人工牙的過程。

一個紐帶就是醫(yī)生和技師交流的過程。具體形式我們后面再加以討論。

一個成功的烤瓷牙顏色匹配以上三者缺一不可。

在我們以前的教育和讀到的基礎(chǔ)研究中，以第一個牙齒臨床比色過程為研究對象的比較多。
關(guān)于第二個顏色再現(xiàn)過程影響和研究的比較少。

在這兩個過程中，牽涉到太多的要素。
在牙齒比色階段，

客觀的影響因素包括以下幾點：
就牙齒本身有牙齒表面的形態(tài)、紋理、光澤、明度、飽和度、色相等。
就環(huán)境而言包括牙齦的顏色、唇紅的顏色、衣服的顏色、光源等
就標準而言有不同的比色板，即便是相同品牌的比色板也存在微小的差異。

主觀影響因素包括以下方面：
1， 醫(yī)生是否有色盲、色弱，導(dǎo)致顏色識別方面的障礙
2， 醫(yī)生是否視覺疲勞。
3， 醫(yī)生是否遵循比色的基本原則
4， 醫(yī)生是否了解牙齒結(jié)構(gòu)并對技工所用瓷粉有足夠的了解

在第二個過程中，影響的因素就更多了。我們就不細細一一討論了。

下面我們就以上提到的一些色彩學重要概念進行粗略的解釋。
顏色的明度，是一個物體表面反射光線的數(shù)量的表現(xiàn).。在顏色匹配中是最重要的因素。Munsell把明度描述為由白到黑的灰度變化的過程。明亮的物體灰度較低，低明度的物體表現(xiàn)為更高的灰度表現(xiàn)得更暗。一個牙冠的明度的增加有兩種方式：第一是使用顏色濃度低（即低飽和度）的瓷粉。第二是增加牙齒表面光線的反射。免費口腔招聘整理降低明度意味著減少物體表面的反射光線；更多的光線被吸收、散射到其他方向，或者透過被照射物體。VITA16色比色板上表現(xiàn)為同一色系內(nèi)A1,A2,A3等

顏色的飽和度，也叫彩度，是顏色的強度。打個比方，將紅染料放在一杯水里，每次加入一些相同的顏料，顏色強度在增加，但仍然是紅色（色相）。加入顏料越深，混合物看起來越暗，相應(yīng)的飽和度就在增加，明度也會有相應(yīng)的變化。當顏色的飽和度增加時，明度是下降的。飽和度和明度成反相關(guān)。VITA CLASSIC比色板上同一顏色內(nèi)是根據(jù)飽和度增加來表達的。

色相，也就是什么顏色，在VITA16色板上以A、B等表示。
透明度
在牙科瓷修復(fù)中，我們努力模仿牙齒的外觀。我們的天然牙齒以各種變化的透明度為特征。一般說來，增加牙齒的透明度會降低牙齒的明度。因為有更少的光線被反射回我們的眼睛。釉質(zhì)的透明度受到很多因素的影響，包括入射光角度，牙齒表面的紋理和光澤，光的波長以及牙齒脫水的程度。通過透明釉質(zhì)層的制作，烤瓷技師可以獲得顏色的深度，更加生動的表現(xiàn)牙齒。

螢光
熒光現(xiàn)象主要是由于材料吸收光然后釋放出更長波長光的現(xiàn)象。使得物體表面看起來更明亮，更生動。天然牙，熒光現(xiàn)象主要發(fā)生在牙本質(zhì)，因為牙本質(zhì)中的有機物含量更高。牙本質(zhì)熒光越多，色飽和度越低?，F(xiàn)在市場上熒光瓷粉主要是增加了從烤瓷牙返回觀察者的光線的數(shù)量，阻斷退色，減少色飽和度。對于高明度的顏色這點很重要，因為使用熒光瓷粉在牙本質(zhì)瓷層時可以增加明度而不會影響透明度。

顏色觀察
人眼有三種錐形視細胞，每種對三原色光之一敏感（紅、綠、藍）。我們的眼睛是不能分辯顏色樣本組分的波長的。兩種不同的顏色，混合后，表現(xiàn)為第三種顏色，沒有一個人能分辯出原色。最終，我們看到的顏色是主波長或者平均波長。辨別顏色的能力因人而異。

殘象及視覺變形。殘象是指正常功能下對視錐細胞頻繁的生理刺激導(dǎo)致的視覺的改變。具體表現(xiàn)在臨床醫(yī)生，是擴展現(xiàn)象。如果在相鄰顏色區(qū)域間同時看，眼睛會非自主的在兩個顏色區(qū)域間徘徊。這時我們看到的任何一個顏色都是二者顏色的結(jié)合。這就是為什么在比色時在比色板與天然牙間迅速在幾秒內(nèi)作出判斷的原因，因為二者會看起來越看越象。
殘象的另一個負面效應(yīng)是視錐細胞的疲勞，進而對相應(yīng)顏色不敏感。與牙齒相鄰的強烈的唇紅會使紅色視錐細胞疲勞，而藍色和綠色細胞仍然保持興奮。這點可以解釋為什么我們牙齒看起來象藍綠。
殘象總是表現(xiàn)為我們所觀察到顏色的補色。用中性灰的背景休息眼睛。反射度為18％的灰度板是照相業(yè)標準的消除色差背景。藍色的是不適宜的，因為藍色可以引起殘象，進而將觀察到的顏色偏倚為藍色的補色，桔黃色。一些學者建議使用藍色背景使得眼睛對桔黃色更敏感，但這僅僅使相應(yīng)的視錐細胞疲勞，并不能使得眼睛更敏感。反射度18％的灰度板沒有補色（因此，也沒有殘象產(chǎn)生），而且也有足夠的明度來限制牙齒與背景間明度造成的對比度。

光的反射
在牙齒顏色匹配影響因素列表上，認識到色相和色飽和度是排第五、第六位的因素是很重要的。在鑒別顏色細微差別的問題上，人與人的差別是很小的。但是，牙齒形狀、表面形態(tài)、明度，透明度卻可能相差很多。
牙齒看起來是什么樣子更多的是決定于光線如何與彎曲和多變的牙齒表面發(fā)生的關(guān)系。平滑的鏡面樣的牙齒表面光線直接反射回來，看起來就更亮，很突出。將牙齒唇面修整平滑會使得牙齒看起來顏色更淺，明度更高。表面反射的光越多，返回眼睛的波長就越多，將牙齒表面紋理弄粗會降低明度。大多數(shù)牙齒是凹凸不平的不規(guī)則表面。

表面紋理
牙齒表面形狀是顏色匹配中第二重要的因素。表面形狀直接影響光如何與牙齒表面發(fā)生關(guān)系，回到我們眼睛的光的質(zhì)量和數(shù)量。即表面紋理直接影響牙齒的明暗度。粗化的紋理會散射光線，紋理可以分為幾種：垂直的，水平的，變形的。垂直紋理最早組成牙齒表面高點如發(fā)育葉、邊緣嵴。水平的紋理是在垂直紋理基礎(chǔ)上形成的。水平紋理的方式與垂直紋理的凹面一致，但垂直紋理不受水平紋理影響。當修復(fù)體表面修整紋理時，先做垂直紋理，后做水平紋理。

牙齒顏色特性
色飽和度主要由牙本質(zhì)決定，天然牙齒顏色傾向于黃到桔黃色的范圍。A系列在黃色譜中紅的末端，B系列在黃色譜綠的一端。
不同的牙齒屬于不同的顏色家族。尖牙最紅，接下來時中切牙，再次是側(cè)切牙。在前牙，牙頸部紅比牙中部和切緣要紅。
明度主要決定與牙齒表面反射光的量。
側(cè)切牙透明度最高，。
上尖牙比上切牙高一到兩個色階。

漂白牙齒的顏色
漂白后的牙齒在顏色、色飽和度、透明度等方面都有變化。漂白可以導(dǎo)致牙齒脫水，還使得羥基磷灰石晶體間色素有機物變淡或者分解，這些都極大的改變了牙齒表面的光的運行方式。漂白時間長后，還會影響亞本是。普通的晶粒是透明的，當壓碎后，不透明度增高，加水后，重新透明。脫水可以導(dǎo)致釉質(zhì)不透明度的增高，光線不能從羥基磷灰石晶體穿過。透明度的下降使得牙齒看起來更明亮。由于釉質(zhì)反射光譜的變化，牙齒的顏色改變了。最近剛漂白過的牙齒顏色是不穩(wěn)定的。牙齒配色至少要在一個月后進行。這點很重要。漂白的反彈更多的是由于釉質(zhì)恢復(fù)脫水前的狀況。

有了以上的知識，分析現(xiàn)在我們面對的臨床問題，就有了理論依據(jù)。
二， 與牙齒顏色匹配相關(guān)的臨床內(nèi)容及存在問題（以烤瓷修復(fù)為主）顏色

我們臨床制作的修復(fù)體進入患者口腔內(nèi)，對于牙齒的形態(tài)，現(xiàn)有的技工廠加工出來基本臨床上還是可以接受的?；颊呤峭庑校床怀龆嗌賳栴}來，可是，他至少可以分辨出這個顏色是否與相鄰的牙齒顏色匹配。做修復(fù)至今有6六年了，對我來說，最緊張的時刻是烤瓷冠試戴前。因為這個問題在每個修復(fù)體都可能出現(xiàn)。

有研究表明，一般臨床醫(yī)師比色正確也就是30％左右。
為什么呢？我們從以下幾個方面來分析
第一，觀察者的影響。
一般說來，牙醫(yī)在視覺生理學和顏色學方面的訓練很少。雖然說顏色感覺是主觀性強，因人而異。但是有學者認為通過牙科步驟中的訓練，色差，視覺，描述是可以得到極大改善的?？陀^的說，在修復(fù)醫(yī)師里男性占多數(shù)，（美國90年代數(shù)據(jù)），男性中顏色缺陷的占到8～13％左右，這個比例是不低的。對于這樣的醫(yī)師，最好請自己培訓出來的助手殘余比色過程。
其次，在牙醫(yī)與技師之間的溝通不暢是顯而易見的。

第二，觀察環(huán)境的影響。
第三．比色板的影響。現(xiàn)有商用的比色板并不能覆蓋牙齒的顏色。還有比色板制作是全瓷粉烤制，但是這并不符合臨床金屬烤瓷冠的實際狀況。缺乏金屬支持會誤導(dǎo)比色者。
第四，現(xiàn)有的比色技術(shù)是不確切的。盡管已經(jīng)發(fā)明的比色儀，但是，由于影響牙齒顏色的因素千變?nèi)f化，比色儀的作用也是有限的。

第五，醫(yī)技溝通。很有趣的是，我們牙科醫(yī)生給技工的信息是如此的少，可是我們對牙科技師的要求和期望卻是很高很高。“比A3暗點“這樣很模糊不清的描述讓技工室摸不著頭腦。
在臨床上我們參照一些公認的比色要點，比如《固定修復(fù)學精要第三版》里面有：
1， 應(yīng)用和技師所用瓷粉匹配的比色板。
2， 顏色匹配在修復(fù)預(yù)備前進行。
3， 選色前去掉顏色鮮艷的物體。
4， 病人端坐，與醫(yī)師眼睛平齊，觀察迅速。
5， 將色片的切端與牙齒切端比較
6， 半閉眼來提高辨別亮度的能力
7， 確定透明層的表現(xiàn)方式。
8， 設(shè)計單上畫出牙齒唇面，標示所有相關(guān)信息。

臨床醫(yī)師可以創(chuàng)造更好的環(huán)境來觀察牙齒。如果配色的質(zhì)量由牙齒形狀、表面形態(tài)、明度、透明度、顏色和色飽和度來決定，尋找最優(yōu)的方式來評估這些要素是必要的。最早確定的應(yīng)該是牙齒的明度和顏色、色飽和度。
明度來自兩個方面，一個是牙齒的色飽和度，一個是牙齒表面的反射能力。
在確定色飽和度和顏色時，需要用灰色板或者灰色前圍。
大多數(shù)天然牙都比B系列的色板含有更多的紅。大約80％的天然牙顏色更接近A系列。
透明度最好用黑背景來評估。評估透明區(qū)最好的方法是尋找乳白藍區(qū)。黑背景可以阻止。
畫一個三維圖像來描述牙齒表面特點。
所有的比色都是在打開牙科治療椅燈前進行的。牙椅燈太亮，引起眼睛疲勞。
一定要記得描述牙齒切緣和合面的色深點。

可是，按照這些做了，我們能達到理想的效果么？不能。還是有可能出問題
臨床中出現(xiàn)的問題最多的就是烤瓷冠太白、太亮，比我們的天然牙亮。出現(xiàn)這個問題的原因有醫(yī)師的原因，也有技師的。用色彩學的術(shù)語就是顏色高明度，低飽和度
醫(yī)師的原因
第一是牙體預(yù)備量不足，整體預(yù)備量的不足，表現(xiàn)為牙齒整體顯白，顯胖。局部預(yù)備量不足表現(xiàn)在兩個方面，一個是在牙頸部三分之一，一個是中三分之一與切三分之一交界處，技師為了遮住金屬的顏色，不透明層是必須的，相應(yīng)的牙體瓷就少了，光線大多數(shù)都被不透明瓷反射回來了，明度自然就增高，不會與天然牙一致。
第二是醫(yī)生對比色板過于依賴，沒有系統(tǒng)的傳遞應(yīng)有的信息給技師。

三， 如何盡可能的達到修復(fù)體與天然牙齒的顏色匹配。
這里我們并不討論如何去具體的比色，在我們修復(fù)工藝版有篇很好的文章，不長，但很簡要。僅僅談?wù)勎易约旱囊恍├斫狻?
1， 醫(yī)師首先要對色彩學的這些影響因素有個全面的了解，這樣才能指導(dǎo)我們的臨床實賤。
2， 選用比較系統(tǒng)和全面的比色板?，F(xiàn)有的各種比色板并不能覆蓋所有的牙色，每種比色板都有其相應(yīng)的顏色系統(tǒng)。我們選用的顏色系統(tǒng)越全，我們可以描述牙齒顏色的選擇就越多。


現(xiàn)在市場上比較成熟的烤瓷比色板主要是VITA 16色，VITA3D，松風比色板等兩個系統(tǒng)。
VITA16色是比較傳統(tǒng)經(jīng)典的一個比色板，但是有很大的不足。
一年前我開始使用VITA3D比色板后，感覺顏色選擇余地更大了。而且它先確定牙齒明度，然后確定牙齒色飽和度，最后確定顏色是比較科學的辦法。但是總覺得比出來的顏色缺乏紅的成分，造成色差。
前幾天我接觸了解了一下松風比色板，感覺不錯。松風VINTAGE19色比色板要比VITA16色比色板多A5,B5,C5等幾個顏色，而且都比相應(yīng)的VITA更偏紅一點，見圖中。還有牙齦色板，可以抵消牙齦紅色所造成的誤差。
松風NCC比色板是現(xiàn)有比色系統(tǒng)中最全的一個。其中有42個基本顏色，見我們的圖。它將色相分為偏黃色（B系），橙色（A系），偏紅色（R系），排列從左到右，每組色系中色飽和度逐步增加。
這個比色系統(tǒng)是由三塊比色板組成，分別表達三種不同級別的明度。PLUS是高明度比色板，MINUS是低明度比色板。研究表明天然牙中偏黃色的低明度牙齒幾乎不存在，所以這塊比色板沒有B色系。
如果可能，這幾種比色板最好都配備上

對于鑄瓷冠，由于只能使用義獲嘉公司的瓷粉，比色板也只能使用他們專用的比色板。

現(xiàn)在市場上我們知道的比較有名的比色儀有VITA公司的和松風公司的。不過效果不是我們想得那么理想。松風公司的比色儀報價要6萬。
3， 天然牙齒是我們最好的老師，如果有可能，我們可以多多觀察天然牙，提高我們的辯色能力和對牙齒結(jié)構(gòu)的分析能力。國內(nèi)牙醫(yī)使用VITA色板A色的占60％，B色調(diào)的只有15左右
4， 對于外傷牙脫落，或者牙齒做樁核改形的修復(fù)病例，我們可以保留脫落的牙齒或者切下來的牙冠三分之二，然后交給技師，這可能是最準確的比色板了。
5， 對于四環(huán)素牙，我們可以留心以前患者拔下來的四環(huán)素牙，保證濕度，制成個別牙比色板，為以后牙齒比色做參照。四環(huán)素牙通常表現(xiàn)為灰紅、紅黃或者灰黑，一般都或多或少的含些紅在里面，我們一般都要把它識別出來。我的習慣是16色板，內(nèi)染紅＋D3＋外染。但是不同加工廠的技師對內(nèi)染的理解是不一樣的。我在醫(yī)院的那個加工廠在這方面做得很好，可是現(xiàn)在合作的技工廠一般不愿意給我做內(nèi)染，

6， 就我得理解，我們應(yīng)該向技師學習，對技工的加工流程有個清晰的認識。反過來指導(dǎo)自己的臨床比色和牙齒顏色的描述。了解現(xiàn)有的瓷粉的優(yōu)缺點，表現(xiàn)力，具體的加工工藝。具體內(nèi)容有：
1）金屬基底冠表面是不透明瓷，之上是牙體瓷和釉質(zhì)瓷。牙齒特殊染色分為內(nèi)染色和外染色技術(shù)。內(nèi)染色技術(shù)是要求最高的，是直接在不透明瓷表面上各種特殊的顏色。這樣制作出來的烤瓷冠才會逼真，有很好的光學特點外染色技術(shù)比較簡單，但是效果一般。
2）醫(yī)生比色時對牙齒顏色和透明度等分析的過程是想象技師反向制作烤瓷冠的過程，醫(yī)生得分析牙齒的本質(zhì)顏色，透明釉質(zhì)顏色，對應(yīng)到技師手里就是不同效果瓷粉的空間分布。醫(yī)生把這個信息傳遞給技師是最重要的。
3）現(xiàn)在大多數(shù)的技工廠在不透明瓷粉的表面都要加一層不透明的牙本質(zhì)瓷，其遮色效果是不透明瓷的30％，這點很重要。具體到原因，我們前面提到過，醫(yī)生牙冠預(yù)備不夠，不透明瓷粉的厚度有限，只能用這種瓷粉加強。但是缺點也是顯而易見的，烤瓷冠表面反射的光勢必增多，直接導(dǎo)致牙齒表面明度增高，顯得比鄰牙發(fā)亮。而且，正常牙本質(zhì)瓷粉的厚度少了，牙齒應(yīng)有的層次感就沒了。這是沒有辦法的事，如果我們覺得自己牙體預(yù)備合適的話，一定要在技工單上注明不用OD瓷粉。
7， 加強醫(yī)技溝通。溝通的方法主要有：文字描述，電話溝通，畫圖描述瓷粉的空間分布。最有效的溝通方法是把病人交給技師，由技師現(xiàn)場比色。這個對我們來說，可遇不可求，不具有推廣性。
比較能夠有效而能推廣的方法是通過數(shù)碼照片來發(fā)送。需要注意的是，照片時最好相機的角度是俯視10度左右，這樣可以避免光線直接打在牙面上，使得牙齒表面結(jié)構(gòu)和紋理失真。還可以避免牙齒表面強烈的反光。還要在比色牙附近放色標。
8，最好通過不斷的摸索和合作，找到能與自己形成默契的技師?，F(xiàn)在國內(nèi)的技工加工狀況實際上最不能達到我們現(xiàn)有的牙齒顏色匹配要求。牙齒的顏色再現(xiàn)問題是個藝術(shù)的過程，不是流水化能夠解決的。這就好比我們現(xiàn)在工業(yè)這么發(fā)達，但是照樣還是有畫家，有雕刻家，有些東西是不能被復(fù)制的。
四， 簡要介紹其他類型修復(fù)體的比色問題
1， 瓷貼面的顏色再現(xiàn)要受到瓷層厚度，選用顏色，牙本質(zhì)底色，粘結(jié)劑顏色等的影響。如果前牙多顆牙做修復(fù)，既有貼面又有全瓷冠，一般是先做貼面，后做全瓷冠。
2， 全瓷冠中的鑄瓷冠比色必須用偉瓦登特專用的比色板和瓷粉，同時還配有仿真瓷比色板。
VITA INCERAM和PROCERA還有氧化鋁核的瓷沉積冠等的比色直接按照VITA的比色板比色就可以，都有相應(yīng)的飾瓷。需要注意的是，這些全瓷冠的基底冠基本上不透明，所以在牙頸部必須預(yù)備出足夠的肩臺寬度，否則牙頸部就會透出內(nèi)部的基底冠顏色，明度增高，出現(xiàn)顏色匹配偏差。
3， 在前牙牙齒活動義齒修復(fù)時，最好預(yù)先和技工廠做好溝通，了解到他們有哪些人工牙的顏色。一般說來，除了總義齒，一般加工廠都使用A2,A3的人工牙，他們不會為了幾顆牙拆一副牙，除非有剩余的不配套的牙齒。這時，我們一定要和患者做好溝通工作。
4， 前牙樹脂充填時，我們盡量選擇專用的美容樹脂來完成?，F(xiàn)在有很多公司的美容樹脂套裝都包括牙本質(zhì)色樹脂，遮色樹脂，釉質(zhì)透明樹脂等。還包括窩溝染色劑。如果沒有的話，就需要利用手頭的樹脂來配色了。

五， 最后我們就三個病例進行分析。分析其中的得與失，
第一個病例，患者李先生，兩個中切牙是大面積齲壞，根管治療，樁核修復(fù)后，烤瓷冠修復(fù)，當時比色是內(nèi)染紅＋3D某顏色＋外染灰黃，但是第二張照片顯示烤瓷冠明顯顏色偏差，沒有紅的感覺，與技師溝通，沒有內(nèi)染色，患者急于回外地，不可能重新內(nèi)染色，只好外染色。第三張照片顯示烤瓷冠帶入患者口腔，他滿意，我不滿意，粘固了。內(nèi)染色和外染色差別很大的。
第二個病例患者比較滿意，但是這個比色做了兩次，第一次顏色做得很暗，第二次才做成這個狀態(tài)。但是還是有兩個瑕疵。第一是右上5牙根二分之一顏色不匹配，顯高明度。分析原因，主要是沒有象右上三一樣做肩臺瓷。第二個瑕疵是沒有作出牙齒的紅的感覺來。
第三個病例張先生是我和患者都滿意的狀況。