患者，女，58歲。2014 年9月27日意外撞到打開的冰箱門上。第二天在其家庭牙醫(yī)處就診。12牙冠折，患者將折斷的牙冠部分帶過來。
1.家庭牙醫(yī)（2014年9月28日）
1.1 檢查
無異常病史
外傷經(jīng)過：
2014年9月27日大約18點鐘，12牙位撞到打開的冰箱門；
唇部右側(cè)輕微腫脹；
12牙冠折至齦緣處，患者保留了折斷的牙冠。
口外檢查：
上唇右側(cè)軟組織輕微腫脹；
無骨和顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，無神經(jīng)暴露口；
12牙冠折斷段（金屬烤瓷冠，冠內(nèi)是折斷的牙本質(zhì)和金屬樁）。
口內(nèi)檢查：
12牙在釉牙骨質(zhì)界區(qū)域水平冠折（折斷面中間帶有根樁段）；
敏感性測試陰性，無叩診敏感度，無松動度或者叩診音；
無影像學(xué)檢查。
1.2 轉(zhuǎn)診
轉(zhuǎn)診至英屬哥倫比亞大學(xué)（UBC，University of British Columbia）的牙體牙髓病科，請求檢查，制定治療計劃并實施治療。
2.牙體牙髓病科，UBC（2014年10月6日）
2.1 檢查
無異常病史
患者要求：“我希望能夠再次微笑和說話，而且不會被察覺到我的牙齒折斷和 缺失，因為在一家美容院工作需要面對客戶。”
特殊病史：
12至22牙大約在12年前被修復(fù)治療過，其中12牙在當(dāng)時同期做過根管治療；
9天前12牙冠折，一直未被治療，并且暴露于口腔內(nèi)。
口外檢查：無病理性發(fā)現(xiàn)。
口內(nèi)檢查（圖1至4）；
12至22牙的影像學(xué)檢查（圖5）；
輕度的水平向骨缺失；
11至22牙有冠修復(fù)體，一般性根尖關(guān)系；
折斷的12牙牙冠段。
冠缺失
影像學(xué)檢查：根尖和根中三分一段內(nèi)的根管充填尚可（牙膠和根充糊劑），圓柱形根樁（鈦）位于根上三分之一段，在根中三分之一可見X線阻射性材料（粘結(jié)劑）。
根尖周無病理性變化
根長度約15mm
2.2 12 牙診斷
冠折至齦緣下方，牙冠缺失；
該牙已行根管治療術(shù)，根尖周無病理性變化；
牙周健康。
圖1：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。部分折斷面被牙齦覆蓋，可以看到中央有折斷的金屬根樁（鈦）。11和21牙由復(fù)合樹脂貼面修復(fù)，22牙由金屬烤瓷冠修復(fù)。
圖2：外傷9天后的根管針對性檢查（13-23 區(qū)域）。 [Tooth= 牙，Discoloration= 變色，Percsound=叩診音，Bite test= 咬合檢查，Perc horizontal= 水平叩診敏感度，Perc vertical=垂直叩診敏感度，Sens EPT= 牙髓電活力測試( 分度0–80)，Sens cold= 牙髓活力冷測試（例如二氧化碳雪），Sens warm= 牙髓活力熱測試（例如熱牙膠），Recession= 退縮，單位mm，Pocket depth= 袋深度，單位mm，Loosening=松動度(0–III 度)，F(xiàn)urcation=根分歧破壞(0–III 度)，Pain= 疼痛／不適，n= 正常，–= 陰性,+= 陽性，?= 未檢查]
圖3：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。部分折斷面被牙齦覆蓋，可以看到中央有折斷的金屬根樁（鈦）。
圖4：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。在使用牙齦收縮線后可以評估整個斷面。
圖5：外傷9天后的影像學(xué)檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷并且可以看到根管充填和一個折斷的鈦根樁。所有牙齒均顯示輕度的水平向骨吸收，根尖周未發(fā)現(xiàn)異常。11至22牙牙冠被修復(fù)過。
3.對該病例產(chǎn)生的疑問
如何判斷12牙的預(yù)后？
可以向患者提出哪些治療方案，以恢復(fù)功能和美觀性？
如果保留12牙，如何才能進行治療？
4.如何判斷12牙的預(yù)后？
一個成功的治療計劃和治療實施的先決條件是，需要精確地分析損傷模式。這里可參考ZEPAG模式（表1）1。
表1：按照ZEPAG 模式描述受傷的12牙。
由于很多損傷情況復(fù)雜，對預(yù)后的評估往往很困難，因此可以按照Filippi等人2 的評分方法來輔助指導(dǎo)。針對每一組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)其受損傷的嚴重程度，在0到5之間給予相應(yīng)的分值。借助公式（最低值x剩余值之和）可以計算出損傷和預(yù)后指數(shù)，這個指數(shù)介于0到100之間。這些指數(shù)值只能被看作是一個粗略的指導(dǎo)（表2）。此外，還可以根據(jù)文獻信息對預(yù)后做出評估。
需要折衷考慮12牙的預(yù)后，這主要受到可修復(fù)性問題和已經(jīng)做過的牙髓治療的影響（圖6）。外傷分數(shù)也顯示出該牙的評估值偏低（見表2）
表2：按照Filippi 等人2 損傷度和創(chuàng)傷分數(shù)的計算對單個組織進行評估，并借助公式（最低值x 剩余值之 和）評估受到外傷的12牙。
圖6：外傷牙12的可視化預(yù)后描述。
5.為了重新恢復(fù)功能和美觀性，可以為患者建議哪些治療方法？
原則上存在兩種治療方法：保留牙齒或者用義齒修復(fù)（圖7）。
圖7：12牙的治療選擇。
5.1 保留牙齒和修復(fù)
由于斷裂位置位于齦下且已經(jīng)過根管治療，因此無法對牙齒進行簡單的修復(fù)。對于這顆牙齒來說，一個功能性的恢復(fù)是很重要的，因此有必要將剩余牙根的冠方部分暴露出來。對此可有幾種不同的實施方案。
5.2 正畸牽引3， 4
通過強制性的正畸牽引（大約6至12周）能夠使牙根冠向移位，這樣可為修復(fù)提供足夠的健康牙齒結(jié)構(gòu)。建議：每周分離一次牙周纖維，以減少或者防止骨和軟組織同時冠向位移。如果牙根、骨和軟組織一起出現(xiàn)了冠向位移，則可通過牙周外科手術(shù)（骨減少和牙齦塑形）進行糾正。
這種方法的優(yōu)點是，不會直接損傷牙周附著，而是平緩地牽引。缺點是費用高、時間長以及可能會需要牙周外科手術(shù)治療。
5.3 外科牽引5
要用盡可能小的力輕輕地拔出牙根并再植回所需達到的牽引位置。這里要注意的是，盡可能少地因拔牙而造成牙周膜細胞的損傷，并盡可能短地減少牙槽嵴外的停留時間。理想的方式是，使用特殊的技術(shù)和工具輕柔地拔牙（例如：?gram-Technik,Zalex）。牙根再植后，用夾板固定2至6周（這個時間個性化地取決于牙槽窩與牙齒的不匹配程度）。
這種方法的優(yōu)點是費用低且治療持續(xù)時間短。缺點是存在潛在的牙周膜細胞損害風(fēng)險，尤其是對于有較少彈性骨的老年患者以及沒有創(chuàng)傷性松動牙齒的患者，這種方式會發(fā)展成替代性吸收（強制），進而造成牙齒喪失。
5.4 外科冠延長術(shù)4-6
通過牙周手術(shù)（去除部分牙槽骨和牙齦成形）暴露出一定量的牙根冠方部分。
這種方法的優(yōu)點是費用低，并可以在同一次就診中將預(yù)備體邊緣暴露出來。缺點是，在前牙區(qū)會使齦緣看起來向根尖方向位移。這會損害紅色美學(xué)效果，因此這種方法通常在可見的區(qū)域內(nèi)（例如前牙）屬于非適應(yīng)證。
在上述這個病例中，是否在牙根冠方部分成功暴露后進行根管再治療，還取決于根樁去除后的具體情況。由于根管充填未暴露于口腔環(huán)境內(nèi)并且影像學(xué)檢查未見根尖周炎癥表現(xiàn)，因此沒有必要做根管再治療。但是，如果檢查和探診有跡象表明根尖處的根管充填質(zhì)量差，則屬于再治療的適應(yīng)證。再治療要在牙齒修復(fù)（根樁、樁核和可能的修復(fù)體冠）前進行。如果進行再治療，則在保留牙體硬組織的前提下小心仔細地取出折斷的根樁和根尖部分的牙膠。術(shù)前要向患者交代，在取出根樁（應(yīng)用超聲工具）時會存在牙根縱折的風(fēng)險。
由于冠部牙根的牙體硬組織少，因此要為重建牙冠結(jié)構(gòu)加大根樁的固位面7， 8。牙齒的修復(fù)可采用直接方式也可選擇間接方式。
5.5 直接復(fù)合樹脂修復(fù)5
牙冠形態(tài)的恢復(fù)以粘接技術(shù)直接用復(fù)合樹脂塑形完成。理想的方式是應(yīng)該使用美學(xué)樹脂（牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)樹脂材料）。
這種方法的優(yōu)點是，在一次就診中就可以完成，而且費用不高，無需在技工室制作一個間接修復(fù)體，僅需額外去除少量的牙體硬組織。缺點是，能夠用于粘接的牙本質(zhì)量少。在前牙區(qū)不利的剪切力以及牙本質(zhì)粘接界面的長期下降會損害這種修復(fù)的長期預(yù)后。這種修復(fù)形式經(jīng)討論被作為半永久性的解決方案。
5.6 冠
冠的預(yù)備體邊緣應(yīng)盡可能地位于根尖向，整個一圈要環(huán)繞2mm的健康牙本質(zhì)（箍效應(yīng)）。出于穩(wěn)定性的考慮，一圈牙本質(zhì)的厚度（根樁和冠之間）應(yīng)不低于1mm6，8。
這種方法的優(yōu)點在于有健康牙本質(zhì)的機械包繞（箍效應(yīng)），這可以抵消前牙區(qū)不利的剪切應(yīng)力并提高長期預(yù)后。但是由于側(cè)切牙的牙根細，因此很難遵守所要求的牙體預(yù)備原則。該方法的缺點是，又進一步減少了牙體硬組織，而且費用和治療復(fù)雜度都很高。
6.義齒修復(fù)
如果牙根不被直接用于恢復(fù)功能和美觀性，那么就可以采取義齒修復(fù)形式。對此可以考慮兩種方法。
6.1 保留牙根9-11
牙根可以保留在原處（牙根覆蓋），以減少或者避免牙槽骨的美學(xué)損失。將牙根的冠方部分減少至骨水平處，然后人為覆蓋。該方法在文獻中主要被討論與可摘義齒相關(guān)，主要用于保存牙槽骨，還未發(fā)現(xiàn)與固定義齒相關(guān)的報道，然而不排除在個別情況下使用該方法的文獻存在。采用這種方法應(yīng)當(dāng)確保根管系統(tǒng)的消毒并用生物相容性材料在冠方密封（例如：MTA），這種材料要能夠允許骨沉積12。一個完整的覆蓋（冠向復(fù)位瓣、采用結(jié)締組織移植的信封技術(shù)）是必要的，以防止根冠方牙本質(zhì)部分和封閉根管的感染，并有利于牙本質(zhì)表面的骨質(zhì)“增生”。
該方法的優(yōu)點是可以防止骨的垂直向和水平向吸收，并有利于在固定橋的橋體區(qū)域進行紅色美學(xué)性塑形，而且費用上相對較低。其缺點是存在根管感染和遠期根暴露的潛在危險，這可能需要在現(xiàn)有的固定修復(fù)情況下去除牙根。
6.2 去除牙根
這種拔除牙根然后用義齒修復(fù)的方式被視為是標(biāo)準(zhǔn)方法。
這種方法的優(yōu)點是消除了可能的感染源；但缺點是會造成垂直向和水平向牙槽骨體積的喪失。雖然這種骨損失可以通過各種措施（例如：骨替代材料、膜、結(jié)締組織移植）得到彌補，但也會增加治療步驟和費用13，14。
作為修復(fù)用的義齒則可以有多種選擇。
6.3 種植15
拔除的牙根可由骨內(nèi)結(jié)合的種植體替代。在牙根拔除后可以即刻種植，也可延期種植。該方法的優(yōu)點是不需要對鄰牙進行牙體預(yù)備。如果在前牙區(qū)種植，則對修復(fù)的美學(xué)要求很高。對于一個長期的美學(xué)修復(fù)來說，如果牙齒直徑小、骨量和牙齦質(zhì)量差往往會帶來很大的挑戰(zhàn)。此外，種植修復(fù)的費用也相對很高。
6.4 傳統(tǒng)固定橋
如果用固定橋修復(fù)缺失的12牙，則需要對作為基牙的13和11牙進行牙體預(yù)備。這種方法在牙齒拔除后或者極個別病例保留牙根（牙根覆蓋）的情況下很容易進行。
其優(yōu)點是具有良好可預(yù)測的長期預(yù)后16。但是在一些情況下，也很難達到好的紅白美學(xué)結(jié)果。此外到目前為止，對作為基牙的鄰牙進行或多或少的牙體預(yù)備（完全或者部分修復(fù)）被看作是一個很明顯的缺點。
6.5 馬里蘭橋（單或者雙翼板）
馬里蘭橋可以應(yīng)用在牙根拔除后或者保留牙根（牙根覆蓋）的情況下。常規(guī)采用金屬翼板的雙翼板式馬里蘭橋在長期研究中沒有得到證明，這是因為牙齒自然的生理動度常常會導(dǎo)致不易被察覺的翼板松動，而且松動的翼板又會引起齲齒的發(fā)展，進而造成損害擴大和牙髓問題17。隨著氧化鋯在口腔中的應(yīng)用，單翼板式馬里蘭橋已顯示出一定的良好預(yù)后18，19。但是粘接失敗會導(dǎo)致整個橋完全脫落。在對牙齒做重新處理后仍然可以再次粘接固定這個修復(fù)體橋。按照相同的原則，單翼板式馬里蘭橋可以在口內(nèi)直接用纖維增強型復(fù)合材料制作或者采用粘接方式固定20，21。
這種方法的優(yōu)點是僅對鄰牙做少量必要的牙體預(yù)備（理想的情況是限制在牙釉質(zhì)層）。適應(yīng)證的確定要根據(jù)詳盡的臨床檢查以及對咬合和關(guān)系的深入評估，這樣才能確保長期的修復(fù)成功。缺點是，一旦粘接失敗就可能造成修復(fù)體的損失。
7.在保留12牙根的前提下應(yīng)該如何治療？
為了暴露牙根冠段的一部分選擇采用正畸牽引的方法，因為與外科牽引方法相比，它可以明顯降低牙周膜細胞受到破壞的風(fēng)險。而外科冠延長術(shù)因明顯會損害紅色美學(xué)效果而不宜采用。進行正畸牽引時，需要將牽引裝置固定在根管內(nèi)。
為了重新恢復(fù)牙齒的形態(tài)，需要一個根管樁以便更好地固位冠結(jié)構(gòu)，但之前必須將原來的已折斷的鈦樁去除。在牽引牙根之前去除斷樁，可以判斷是否發(fā)生根縱折，確定牙根是否具有繼續(xù)保留的價值。另外，冠方根管部分用于固位牽引環(huán)。由于牙齒的根部結(jié)構(gòu)細，所以應(yīng)該避免過度地使用超聲工具和去除過多的牙體硬組織。因此，在去除斷樁（大約6mm鈦樁）時建議在放大術(shù)野和光照（例如：牙科手術(shù)顯微鏡或者放大鏡并配有直接的光源）下進行，并使用金剛砂鉆或者碳化鎢鋼鉆在保護牙體硬組織的前提下去除（圖8至10個）。根尖三分之一的牙膠保留至牽引結(jié)束，如必要則重新充填，并且操作在使用橡皮障充分隔濕后（牽引后）進行。用一層Cavit覆蓋牙膠，以確保輕松進入根管的根尖部位（圖11）。之后，以酸蝕粘接技術(shù)用牙本質(zhì)粘合劑和Permaflow purple 將牽引環(huán)聚合固定在冠方的牙根部分。將一個穩(wěn)定的方弓絲貼合并固定于兩側(cè)各兩顆鄰牙上，以實現(xiàn)根的軸向牽引。固定在根管內(nèi)的牽引環(huán)通過連接在方弓絲上的彈性絞合絲加力（圖12至圖15）。然后將牙周纖維切斷，以防止骨和軟組織“共同”冠向位移。正畸加力可以每周通過更換新的彈性絞合絲來實現(xiàn)，同時在就診時也要將牙周纖維切斷。在大多數(shù)病例中，大約經(jīng)過6至12 周之后都能達到足夠的牽引距離，之后需要至少保持6周并且可能要做必要的牙周外科手術(shù)（去骨和牙齦成形）。
牙周手術(shù)愈合期后，去除牽引裝置，如果需要則進行根管再治療，然后用復(fù)合樹脂粘接根樁并直接制作樁核。被修復(fù)的牙齒在保持期間通過一個粘接固定的鋼絲來穩(wěn)定，在成功保持后用修復(fù)體冠修復(fù)。
圖8：在放置牙齦收縮線和橡皮障隔離12牙后的臨床檢查：采用聯(lián)孔技術(shù)放置橡皮障。用Permaflow purple 封閉橡皮障周圍并暫時固定于鄰牙。在口腔顯微鏡下用金剛砂鉆去除鈦根樁。
圖9：12牙的臨床檢查：完全去除鈦根樁并暴露牙膠后的狀況。
圖10：12牙的影像學(xué)檢查：完全去除鈦根樁并暴露牙膠。
圖11：12牙的臨床檢查：用一層Cavit 覆蓋牙膠。保留出冠方4.5mm 深的余洞用于放置牽引器。
圖12：12牙的臨床檢查：采用酸蝕粘接技術(shù)， 用牙本質(zhì)粘合劑和Permaflow purple 在根管冠方段固定牽引環(huán)后的情況。
圖13：12牙的臨床檢查：開始正畸牽引牙根。牽引環(huán)被用彈性絞合絲固定在方弓絲上。
圖14：12牙的臨床檢查：正畸牽引牙根。方弓絲定位的原則是牙根要能在根軸向被牽引出
作者
ChristinaBerthold 博士
英屬哥倫比亞大學(xué)牙體牙髓科
2151Wesbrook Mall
Vancouver,BC
V6T1Z3/ 加拿大
Universityof British Columbia
Departmentof Endodontics
德國埃爾朗根弗里德里希 - 亞歷山大大學(xué)牙齒保存和牙周科1
Friedrich-AlexanderUniversit?t
Zahnklinik1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Glücksstraβe11
91054Erlangen/ 德國
稿源
本文摘自德國專業(yè)口腔雜志《Endodontie》，期刊 2014;23(4):439–447
文獻
如需參考文獻，請聯(lián)系本刊編輯部
來源于世界牙科技術(shù)
