[摘要] 牙髓根尖周疾病是一類細(xì)菌感染性疾病，疾病晚期細(xì)菌常定植于整個根管系統(tǒng)。臨床治療該類疾病的主要方法是根管治療術(shù)，徹底清除根管內(nèi)感染是該技術(shù)的核心，也是取得治療成功的關(guān)鍵，其中準(zhǔn)確的根管工作長度是徹底清除根管內(nèi)感染的前提和保證。但如何準(zhǔn)確地確定根管工作長度，尤其是確定根尖止點(diǎn)的位置一直是牙髓?？漆t(yī)生討論的熱點(diǎn)話題，并常常給許多臨床醫(yī)生造成疑惑。本文就牙齒根尖解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、根尖止點(diǎn)確定存在的疑惑以及根管工作長度確定方法作簡要介紹。
[關(guān)鍵詞] 根管治療術(shù)；根管工作長度；根尖解剖形態(tài)；根尖止點(diǎn)；根管感染
牙髓根尖周疾病是一類細(xì)菌感染性疾病，疾病晚期細(xì)菌常定植于整個根管系統(tǒng)。臨床治療該類疾病的主要方法是根管治療術(shù)，徹底清除根管內(nèi)感染是該技術(shù)的核心[1]，也是取得治療成功的關(guān)鍵，其中準(zhǔn)確的根管工作長度是徹底清除根管內(nèi)感染的前提和保證。根管工作長度（working length）即牙齒冠部參考點(diǎn)到根尖止點(diǎn)的距離，是根管治療過程中根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填時所用器械、藥物、材料在根管內(nèi)的操作長度。根管治療時所用器械、藥物、材料需局限于該長度內(nèi)，以徹底清除感染，減少術(shù)后疼痛并促進(jìn)根尖周病變組織的愈合。數(shù)十年來，如何準(zhǔn)確確定根管工作長度，尤其是確定根尖止點(diǎn)的位置一直是牙髓?？漆t(yī)生討論的熱點(diǎn)話題，并常常給許多臨床醫(yī)生造成疑惑。本文就牙齒根尖解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、根尖止點(diǎn)確定存在的疑惑以及根管工作長度確定方法作簡要介紹。
1 ，牙根尖解剖之惑
眾所周知，根管系統(tǒng)解剖復(fù)雜，不僅包括主根管，還包括根尖分歧、側(cè)枝根管、根管峽部、根尖三角區(qū)以及牙本質(zhì)小管等解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)菌在復(fù)雜根管系統(tǒng)內(nèi)的定植給徹底清除根管內(nèi)感染提出了巨大挑戰(zhàn)，也常常引起牙髓及根尖周聯(lián)合病損遷延不愈。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，93%的側(cè)枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖約3 mm的牙根范圍內(nèi)，而根管工作長度的根尖止點(diǎn)通常被確定在根尖1/3內(nèi)，以使根管預(yù)備、消毒及充填的過程能徹底清除感染來源，因而對于根尖區(qū)特殊解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和正確理解，對確定根尖止點(diǎn)及工作長度尤為重要。
1.1 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)-根管內(nèi)交界處（cemento-dentinalcanal junction，CDCJ）
CDCJ是組織學(xué)概念，代表根管內(nèi)牙髓組織和根管外牙周組織的分界部位，牙髓組織終止于此而牙周膜由此開始，根管空間通常在該處存在狹窄。Ponce等[3]指出同一牙齒不同部位根管壁上牙骨質(zhì)長度存在差異，因而根管內(nèi)各根管壁CDCJ并非處于同一水平面上。隨著根尖發(fā)育的成熟，漏斗形根尖開放關(guān)閉，牙骨質(zhì)在根尖沉積，并貫穿于整個生命過程，代償牙齒由于酸蝕、磨損、磨耗而導(dǎo)致的冠部結(jié)構(gòu)喪失，隨年齡的增加，CDCJ與解剖學(xué)根尖孔（apical foramen，AF）之間的距離也將增加。Kuttler[4]觀察到18~25歲年輕人中CDCJ距解剖學(xué)根尖孔平均距離約為0.524 mm，55歲以上約為0.659 mm，隨著牙位不同，該距離還有可能達(dá)到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的兩側(cè)也可能會相差3 mm以上[5]。
1.2 根管根尖縮窄處（apical constriction，AC）
根尖縮窄處是根管在根尖段長約0.1 mm或更長距離的縮窄區(qū)域。研究[6]指出，根尖縮窄處可分為單一縮窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、錐型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖（anatomic apex，AA）的平均距離為1 mm（變化范圍為0~2 mm），解剖學(xué)根尖孔至解剖學(xué)根尖的距離約為0.5 mm（變化范圍為0~1.5 mm），而根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖的距離則很少被報道。Kuttler[4]首次提出根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖孔的距離為0.52~0.66 mm，且18~25歲年輕人中CDCJ與根尖縮窄處53%重合，直徑0.306 mm；而年齡大于55歲時，CDCJ與根尖縮窄處60%重合，直徑0.274 mm，當(dāng)根管銼短于解剖學(xué)根尖約0.5 mm時，通常指示根尖縮窄處的位置。Vertucci[7]則在對前牙的研究中提出該距離為0.8~1 mm。但近年來，有學(xué)者[6]提出根尖縮窄處有可能不存在。
1.3 解剖學(xué)根尖孔
解剖學(xué)根尖孔是根管在牙根尖端表面的開口，由牙骨質(zhì)在牙根表面形成，也是牙髓組織與根周組織聯(lián)系及根管感染進(jìn)入根周組織的主要通道。研究顯示，不是所有牙齒的解剖學(xué)根尖孔和解剖學(xué)根尖相一致[4,8-9]，而是位于解剖學(xué)根尖側(cè)方或者距離其冠向3 mm處[8,10]（圖1）。解剖學(xué)根尖孔和解剖學(xué)根尖的距離與牙位和年齡密切相關(guān)，通常后牙大于前牙，并隨年齡增加而增大，后者可能與牙骨質(zhì)的增齡性變化有關(guān)。解剖學(xué)根尖孔直徑也大于CDCJ處根管直徑，約為0.5~1.5 mm[3,10]。此外，解剖學(xué)根尖孔的形狀多樣，可呈現(xiàn)為圓點(diǎn)型、橢圓型及凹槽型；根尖孔的數(shù)目也具有極大變異性，掃描電鏡可見單根多根尖孔及根尖三角洲的形成[11]。
圖1 解剖學(xué)根尖孔位于解剖學(xué)根尖側(cè)方體視顯微鏡 × 40
1.4 解剖學(xué)根尖
牙根解剖學(xué)根尖是指牙根外形的末端，通常情況下是牙根距離牙尖最遠(yuǎn)的部位，但當(dāng)牙根在根尖部急劇彎曲，解剖學(xué)根尖到牙尖的直線距離不是最長，而可能是牙根彎曲外側(cè)最凸點(diǎn)（圖2、3）。
A、B：直牙根解剖學(xué)根尖及其X線影像；C、D：直牙根解剖學(xué)根尖孔及其X線影像；E、F：根尖急劇彎曲牙根的解剖學(xué)根尖及其X線影像；G、H：根尖急劇彎曲牙根的解剖學(xué)根尖孔及其X線影像。A、B、E、F圖箭頭所指為解剖學(xué)根尖，C、D、G、H圖箭頭所指為解剖學(xué)根尖孔。
圖2 解剖學(xué)根尖與解剖學(xué)根尖孔的關(guān)系
圖3 CDCJ、根尖縮窄處、解剖學(xué)根尖孔、牙解剖學(xué)根尖四者間關(guān)系模式圖
2 ，根尖止點(diǎn)確定之惑
根管根尖段解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜多樣，常常給臨床醫(yī)生確定根管工作長度造成了巨大困惑，也給根管治療術(shù)治療牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻礙。那么根尖止點(diǎn)的正確位置應(yīng)該在哪里？
2.1 學(xué)者觀點(diǎn)
對于確定根尖止點(diǎn)這一爭議頗多的問題，學(xué)者們做出了大量研究，并對根尖止點(diǎn)的確定提出了自己的看法。觀點(diǎn)一：理想的根管工作長度根尖止點(diǎn)應(yīng)該在CDCJ處[11-13]，由于CDCJ是組織學(xué)結(jié)構(gòu)，在臨床工作中不能直接確定，故研究者將影像學(xué)根尖作為其位置確定的參考點(diǎn)，并提出CDCJ的位置距離影像學(xué)根尖0.5~1 mm。觀點(diǎn)二：根據(jù)CDCJ不規(guī)則及多變的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，提出根尖縮窄處應(yīng)該是根管預(yù)備和充填的止點(diǎn)，但由于根尖縮窄處位置和構(gòu)造的高度可變性，以臨床觀念定位根尖縮窄處同樣非常困難[14]，因此工作長度則常常被認(rèn)為比影像學(xué)根尖短0.5~1 mm[15]，但X線根尖片所得到的工作長度實(shí)際上是基于根尖縮窄處到解剖學(xué)根尖孔的平均距離，并且在牙根吸收、根尖病態(tài)、根尖孔開放的狀態(tài)下，根尖縮窄處可能不存在[2]。觀點(diǎn)三：根尖止點(diǎn)應(yīng)穿出解剖學(xué)根尖孔到達(dá)或超過影像學(xué)根尖[16]，其理由是CDCJ和根尖縮窄處解剖結(jié)構(gòu)的可變性，以及到達(dá)根尖可將根管根尖部側(cè)枝根管、根尖分歧中的感染徹底清理。
2.2 臨床流行病學(xué)研究證據(jù)
Strindberg[17]對775個根管治療后的根管追蹤觀察隨訪10年，發(fā)現(xiàn)根充物距影像學(xué)根尖1 mm療效最佳。而Marin等[18]則在對1 200個根管治療后的根管追蹤觀察隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，根充物距影像學(xué)根尖0.5~1 mm療效最佳。根充物超出根尖孔與根充物距影像學(xué)根尖2 mm以內(nèi)相比較，根管超填愈后成功率明顯降低。以上結(jié)果提示根管工作長度的根尖止點(diǎn)距離影像學(xué)根尖1 mm處可獲得良好的治療效果。
2.3 組織病理學(xué)證據(jù)
組織病理學(xué)證據(jù)則表明根尖止點(diǎn)的確定及愈后和治療前牙髓的狀態(tài)密切相關(guān)，根尖止點(diǎn)將影響愈合方式[19]。對不可復(fù)性牙髓炎，根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖1.5 mm時，保存的健康牙髓組織仍然能夠正常生存，此時將根尖止點(diǎn)經(jīng)驗性確定在距影像學(xué)根尖1 mm左右，以保護(hù)根尖周組織，促進(jìn)牙骨質(zhì)形成，減少纖維結(jié)締組織修復(fù)及持續(xù)慢性炎癥的存在。有根尖周病變存在的情況下，根管止點(diǎn)被推薦盡可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以徹底清除根管內(nèi)感染，但根管治療的根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖1 mm也能實(shí)現(xiàn)根尖周病變的生物性愈合。超出根尖孔的牙膠或是充填糊劑，則將影響細(xì)胞外基質(zhì)的礦化和堿性磷酸酶的活性，并最終刺激根尖周組織，引起病變的延遲愈合。
3 ，臨床根管工作長度確定方法之惑
3.1 X線根尖片
X線根尖片在牙髓診斷中常用來確定工作長度，經(jīng)驗性地認(rèn)為，根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖的距離為0.5~1 mm。但X線根尖片具有輻射危害、較長的拍片時間、不確定的放大率、觀察者在讀片上主觀評價的偏移以及二維圖像代替三維圖像造成影像重疊等自身局限性[15,20-21]。此外，X線根尖片的拍攝過程具有技術(shù)敏感性，球管射線和根尖形狀、方向的關(guān)系，膠片感光度以及觀察條件等，均能影響X線根尖片測量工作長度的準(zhǔn)確性[2]（圖4）。研究[22]表明，多張X線根尖片結(jié)合比單張評價時更準(zhǔn)確，而在一些復(fù)雜根管治療時，如C型根管系統(tǒng)，由于其根管系統(tǒng)的復(fù)雜型，X線根尖片對確定其工作長度的價值不大（圖5）；而當(dāng)根尖段存在不規(guī)則吸收以及吸收為頰舌向時，以X線根尖片測量工作長度時，容易造成根管超填[2]。但X線根尖片作為術(shù)前檢查具有必要性，它可提供患牙根尖周狀態(tài)、牙根解剖形態(tài)以及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的信息[20]，可對工作長度進(jìn)行初步估計。
A：42牙術(shù)前X線根尖片示根充至距影像學(xué)根尖0.5~1 mm內(nèi)；B：顯微外科根尖手術(shù)術(shù)中切除根尖，體視顯微鏡 × 40。藍(lán)色箭頭示根尖段根管內(nèi)殘留壞死牙髓組織及感染物質(zhì)，黑色虛線示根尖段根管，紅色箭頭示原牙膠充填止點(diǎn)。
圖4 X線根尖片未準(zhǔn)確指示根管工作長度
A：37牙術(shù)前X線根尖片示根充至距影像學(xué)根尖0.5~1 mm；B：37牙行意向性牙再植術(shù)，拔出后可見根尖牙膠超填，解剖學(xué)根尖孔距解剖學(xué)根尖有一定距離；C：截取根尖3 mm，甲苯胺藍(lán)染色示C型根管；D：47牙根管治療10年回訪，X線根尖片顯示，雖充填物距離影像學(xué)根尖約3 mm，但愈后良好。
圖5 X線根尖片評估復(fù)雜根管系統(tǒng)根管工作長度存在局限性
3.2 電子根尖定位儀（electronic apex locators，EALs）
EALs的原理是基于根尖孔處牙周組織到口腔黏膜間恒定的電阻值為6.5 kΩ，且患者的年齡、牙齒種類、牙齒形狀、根尖孔的直徑不改變該電阻值，在解剖上EALs測定的位置和CDCJ的距離相當(dāng)接近。各項研究顯示EALs測定工作長度的準(zhǔn)確性優(yōu)于傳統(tǒng)X線根尖片[14]。EALs用于測定工作長度，可以減少患者的射線暴露量，且測定速度快，使用便捷。但EALs測定工作長度時沒有絕對的穩(wěn)定性，會受到根尖孔大小，測量引導(dǎo)銼的形狀、大小與根尖孔直徑的適配性，根管沖洗液以及髓腔導(dǎo)電性的影響[23]。根尖孔直徑小于0.6 mm時，可使用EALs準(zhǔn)確測量工作長度；根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時，引導(dǎo)銼尖大小不影響工作長度測量的準(zhǔn)確性；但根尖孔直徑大于0.9 mm時，則需要選擇適合根尖孔直徑的引導(dǎo)銼才能準(zhǔn)確測量工作長度。高導(dǎo)電性液體如次氯酸鈉（NaOCl）溶液會使工作長度測量值小于實(shí)際工作長度[21]，甚至不同品牌EALs測量工作長度時也存在一定差別，Silveira等[24]報告Root ZX的準(zhǔn)確性最高。如果臨床情況比較復(fù)雜，如根管口血液、溶液從開口溢出與牙齦相通，牙冠折裂導(dǎo)致齦溝液與根管相通，存在與牙齦接觸的金屬冠，牙髓牙本質(zhì)碎屑堵塞根管以及牙膠充填根管再治療患牙，將增加EALs準(zhǔn)確測量工作長度的難度。
3.3 其他根管工作長度測定法
根據(jù)牙體解剖特點(diǎn)，臨床醫(yī)生常根據(jù)牙齒的平均長度對工作長度進(jìn)行估計，通常前牙為20~25 mm，后牙為18~20 mm，此種方法僅可作為在疏通根管時對工作長度范圍的初步估計，準(zhǔn)確判斷工作長度的可能性極小。手感法是利用器械探查根管根尖縮窄處來確定根管工作長度，其原理是將根尖縮窄處作為根管治療的根尖止點(diǎn)。由于根尖縮窄處類型及位置多變，增齡性牙骨質(zhì)的沉積，醫(yī)生操作技術(shù)的敏感性，根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及使用初尖銼與根管間的適配性，嚴(yán)重影響手感法判斷工作長度的準(zhǔn)確性。Seidberg等[25]研究表明使用手感法根尖縮窄處的檢出率僅有60%。此外，當(dāng)根管內(nèi)液體可完全干燥的情況下，可考慮使用紙尖法，但此種方法無法避免紙尖的毛細(xì)管作用，有明顯出血或不是緊密壓實(shí)的紙尖，血液在紙尖上擴(kuò)散速度快，使處于根管內(nèi)的紙尖也被血液浸濕，不能提供理想根尖止點(diǎn)的位置；且可由于根尖周的組織向根管內(nèi)生長而導(dǎo)致測量的工作長度偏短，根尖段根管內(nèi)殘存活牙髓也會影響根尖止點(diǎn)的判定。因此紙尖法不能作為測定工作長度的常規(guī)使用方法?；颊吒杏X法是利用器械超出根尖孔時患者有疼痛感進(jìn)而確定工作長度的方法，適用于牙髓壞死的患牙，但易造成根尖孔破壞，并將感染帶入根尖周組織，同時也給患者帶來不愉快的就診過程，不建議臨床使用。近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，以數(shù)字傳感器代替?zhèn)鹘y(tǒng)膠片的數(shù)字根尖片，可成像速度快，減少患者受射線量[21]；錐形束CT實(shí)現(xiàn)了從三維的角度觀察牙根及根管形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，被認(rèn)為比傳統(tǒng)的X線根尖片和數(shù)字根尖片有更強(qiáng)的優(yōu)越性，可以減少周圍解剖結(jié)構(gòu)的重疊，為臨床醫(yī)生提供更為詳盡的患牙信息。
4 ，根管工作長度臨床確定之道
根管工作長度的準(zhǔn)確測量決定根管治療的質(zhì)量和療效，理想的根尖止點(diǎn)是CDCJ。根管根尖段解剖形態(tài)的多樣性、組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、CDCJ的變異性、臨床檢測手段的不可靠性、治療技術(shù)的局限性，導(dǎo)致臨床上無法精準(zhǔn)地以CDCJ作為根管治療的根尖止點(diǎn)。目前臨床上確定工作長度的主要方法有X線根尖片法和電子根尖定位儀法。研究[26]表明電子根尖定位儀優(yōu)于X線根尖片，但結(jié)合X線根尖片評估工作長度，可提高根尖定位的準(zhǔn)確性。另外在預(yù)備彎曲根管時，當(dāng)在根管冠段建立直線通道后，工作長度有可能會減少1 mm甚至更多。為了臨床上能夠獲得可靠的根管工作長度，獲得良好的治療效果，特制定根管工作長度確定的臨床路徑和操作規(guī)范，供大家參考。1）采集術(shù)前X線根尖片。利用術(shù)前X線根尖片了解牙根的形態(tài)、髓室的形態(tài)、根管形態(tài)，初步測量根管長度。2）根管的定位與疏通。參考術(shù)前X線根尖片估計的根管工作長度減去3 mm，作為探查根管和疏通根管時銼針進(jìn)入根管的長度，避免根管內(nèi)感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞開與根管上段的預(yù)備。利用GG鉆或鎳鈦開口銼去除根管口處的牙本質(zhì)頸領(lǐng)，并對根管上段初步預(yù)備，建立器械進(jìn)入根管下段的直線通道。4）測量根管工作長度。選擇與根管直徑相適應(yīng)的銼在根尖定位儀引導(dǎo)下，逐漸到達(dá)根管根尖區(qū)的根尖止點(diǎn)。5）X線根尖片驗證測量的根管工作長度。按照根尖定位儀測量的長度插入診斷針，采集X線根尖片，測量診斷針尖端距牙根影像學(xué)根尖的距離。當(dāng)兩者間距離在0.5~2.0 mm之間，則按該長度進(jìn)行根管預(yù)備和充填；當(dāng)距離大于2.0 mm時，則需結(jié)合其他方法，再一次評估根管工作長度。
來源：黃定明 周學(xué)東等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
