根管治療器械和技術(shù)的革新：
它們?nèi)绾魏喕委?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>在經(jīng)過了從上個世紀(jì)五十年代到八十年代這相對靜止的30年后，牙體牙髓醫(yī)師已經(jīng)習(xí)慣了該專業(yè)領(lǐng)域的緩慢發(fā)展。在那個時代，這是可以理解的，因為相對于在這之前的三十年“病灶性感染”時代，相對于當(dāng)時不分青紅皂白地拔除所有感染的患牙的情況，我們已經(jīng)很滿意牙髓抬療術(shù)對感染的患牙的治療效果了。
對比鮮明的是，在過去的25年中這個領(lǐng)域有了飛速的發(fā)展，其速度已經(jīng)讓我們應(yīng)接不暇，幾乎每個月都有新技術(shù)、新產(chǎn)品出現(xiàn)，如何區(qū)分意義不大的小伎倆和真正有突破性的創(chuàng)新技術(shù)是令臨床醫(yī)生(包括?？漆t(yī)生)困惑，頭疼的問題，但是找出確實(shí)有益的操作技術(shù)和操作步驟有利于改善我們的臨床工作，這方面的努力還是值得嘗試的。
由于參與了這里談到的一些新技術(shù)的研發(fā)，我可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗為大家提供一些對其用途和有效性觀察的總結(jié)。當(dāng)然，作為設(shè)計成員之一，我對自己參與研發(fā)的產(chǎn)品會有一定偏愛。但是，我作為臨床教育家的責(zé)任感和聲望比我的產(chǎn)品研發(fā)事業(yè)更重要，多年來我一直在教授如何用最好的器械和技術(shù)獲得可靠的臨床療效，誰研發(fā)的這些器械對我的教學(xué)并沒有影響。
下面，我將按傳統(tǒng)根管治療學(xué)的三個主要步驟：打開根管口．塑型，充填，分別講述目前的創(chuàng)新產(chǎn)品。
打開根管人路
雖然從事牙體牙髓治療工作已有25年之久，我仍認(rèn)為打開根管入路是根管治療中最具挑戰(zhàn)性的步驟。在每一個鈣化的牙齒中尋找中根管入路都有造成側(cè)穿，損傷牙齒的風(fēng)險。任何不正確地打開根管口的預(yù)備都會使接下來的治療步驟變得更復(fù)雜困難。幸運(yùn)的是，新器械和新操作程序的出現(xiàn)已經(jīng)大大提高了成功尋找根管人路的可預(yù)見性，其中受益最大的革新來自于根管顯微鏡，根管口探查車針和超聲工作尖。
根管顯微鏡(圖1)
LA Axxess的高速金剛砂車針的設(shè)計理念采用單一尺寸，用適宜球鉆完成初始開髓后就可以使用這只車針。這只車針
可以亳不費(fèi)力地拉開從各個根管口到開髓
孔咬合面的線角，通常我工作中85％的人
路預(yù)備可以在一分鐘之內(nèi)完成，車針引導(dǎo)尖起到和刨槽機(jī)引導(dǎo)一樣的作用，根管口處的牙本質(zhì)壁像模具一樣固定住車針的
方向。這支車針已成為我的車針盒中最重要，最有用的一支。
LA Axxess車針的把持糟設(shè)計是為了適用于轉(zhuǎn)速為5，00020，000rpm標(biāo)準(zhǔn)慢速手機(jī)。它們有兩個沒有平臺區(qū)的不銹鋼槽刃，可以有效地切割牙本質(zhì)壁。除了切割面外，其他部分和金剛砂車針特性相同，包括圓鈍的引導(dǎo)尖，拋物線型切割刃，0.05的車針桿錐度，和12mm的切割槽長度。
車針使用的是不銹鋼材料，有些有悖于當(dāng)前越來越流行的使用鎳鈦材料制作根管治療切割器械的趨勢。其中有兩個原因：不銹鋼更容易磨制成尖銳的槽刃，應(yīng)用中我們要用它切割形成進(jìn)入根管的直線入路，不銹鋼較高的硬度比鎳鈦的撓曲性更適用于這—要求。
這種LA Axxess車針有三種尺寸，主要是其尖端直徑不同：l ，2，和3號車針的引導(dǎo)頭尖端直徑分別為；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分別用于小，中，大直徑的根管。這種車針的應(yīng)用和LA Axxess金剛砂車針相似。它們可以平滑地進(jìn)入根管口，然后在旋轉(zhuǎn)中向需要的人路線角方向傾斜提拉，從而形成理想的線角擴(kuò)展延伸(圖4)。和金剛砂車針不同的是，不銹鋼車針可用于切割根管壁。這樣可以更好的去除人路線角髓腔部分的不規(guī)則牙本質(zhì)壁，這樣在下面的治療步驟中根管預(yù)備器械和治療用藥可以無阻力地進(jìn)入根管內(nèi)。
在實(shí)驗階段我們偶然發(fā)現(xiàn)了槽型LA AXXess車針的另一優(yōu)點(diǎn)--它可以十分快捷地打開沒有頸部彎曲的根管。轉(zhuǎn)速為5，000~20，000RPM時，這種車針可以在不到5秒鐘內(nèi)完成對根管冠1／2段的基本塑型，這樣可以大大降低在樓下來的修整中鎳鈦銼的使用疲勞(圖5)。SybronEndo這種車針的上市產(chǎn)晶有兩種包裝形式，附帶一個車針消毒盒。(圖6)
超聲工作尖
自從圣地亞哥的Dr、Gary Carr將超聲設(shè)備引入根管外科抬療以來，該設(shè)備在其他根管再治療處理中的使用也變得越來越頻繁，最矚目的是用于根管內(nèi)分離器械的取出。在常規(guī)的根管人路預(yù)備中，超聲工作尖在精修、尋找確定上頜MB2根管口、尋找鈣化根管、去除附著性髓石的操作中是必不可少的。
人路精修
超聲工作尖在應(yīng)用中展現(xiàn)的可見視野和良好的可控性使它成為牙醫(yī)進(jìn)行磨牙根管治療的必要工具。對于所有牙醫(yī)而言，預(yù)備磨牙的根管人路都是有一定困難的，我特別感謝超聲設(shè)備有效地改善了對這些困難牙位的治療難度，優(yōu)化了根管人路的形成。有了線角延展車針和各種超聲工作尖，任何一位牙醫(yī)都可以用更少的時間對任一顆牙齒預(yù)備出入路效果同樣理想的開口洞型。
新型超聲人路工作尖(圖7，8)
尋找上頜磨牙MB2根管
早先為尋找MB2而設(shè)計的超聲工作尖有一個尖銳的尖端，會在髓室底劃出溝槽，這種溝槽和從MBl延伸出來的縫隙十分相似，通常有經(jīng)驗的醫(yī)師就是通過這個縫隙來尋找MB2開口的，所以這種銳尖劃出的溝槽可能在尋找MB2開口時誤導(dǎo)醫(yī)生。
BUC—l的形態(tài)基本上和一個圓頭的錐形金剛砂車針一樣，用它切割MBI和腭根之間溝槽時在槽底部可以形成一個平滑表面，在遇到MB縫隙和MB2根管口時很容易觀察到。在圓形槽底部MB縫隙顯現(xiàn)為一條白線，MB2根管口為位于此縫隙腭側(cè)延伸線上的一個清晰的白點(diǎn)(通常在近中壁上，而不在髓室底部)
BUC-1A在尖端直徑為BUC-1工作尖的一半，在尋找從根方分出的MB2根管或在進(jìn)行下頜磨牙的再治療時這是一個適宜的尺寸，可以打開根管深部的狹窄區(qū)。它們同樣也適用于打開前牙根管中深達(dá)頸三分之一以下的鈣化部位。
去除附著性髓石，平整髓室底，打開鈣化根管
BUC—1非常便于在附著性髓石的周圍切割。超聲工作尖的振動通?？梢詫⑦@些髓石從髓室底振松。但是，更結(jié)實(shí)的髓石則要在其四周進(jìn)行分
離，在其上開槽分割，用挖勺將其敲出，這樣會形成一個十分不平整的髓室底。髓室底的解剖形態(tài)對于確定根管口位置是很重要的，但平整的髓室底面的顏色變化也是必要的診斷依據(jù)。BUC-2和BUC-2A工作尖為平盤型設(shè)計，可以在去除髓石后安全地進(jìn)行髓室底的平整。
BUC一3和BUC-3A工作尖的形態(tài)只是Spartan BUC工作尖的尖銳版。在樁和折斷器械周圍開槽時必須用這種尖銳的工作尖。BUC-3用于最初去除樁周圍的牙本質(zhì)，然后可以用BUC-2振松它們。尖端直徑為其一半的BUC--3A可以有效地在折斷于根管頸二分之一的根備器械周圍開槽。在這些棘手的病例中，工作尖表面的金剛砂顆粒層大大提高了切割工作效率。
第一次使用超聲根管器械的醫(yī)生要了解，超聲工作尖的操作要輕柔。使用旋轉(zhuǎn)手機(jī)時車針對牙本質(zhì)壁的施力越大切割效率越高。由于超聲器械通過工作尖在牙面上進(jìn)行振幅很小的移動來行使切割功能，如果將其用力地壓到牙面上不但會妨礙其行使功能，而且會大大降低工作尖的使用壽命。由于超聲發(fā)生器的功率不同(實(shí)際上BUC工作尖可以用于所有類型的超聲手機(jī)柄)；每種類型的較大號工作尖都可以在最大功率或接近最大功率下操作。但是小直徑的A型工作尖最好在一半或更小的功率下使用。由于它們的柄部窄長，工作尖會產(chǎn)生更大幅度的振動，在較低的功率推動下就會產(chǎn)生明顯的切割效能，同樣，如果在較大功率下使用也會嚴(yán)重縮短工作尖使用壽命。正確的操作方法是在較小的或中等功率下啟動工作尖，而后逐漸增加功率直到工作尖達(dá)到一個功效適當(dāng)?shù)恼駝宇l率。
根管塑型
在過去的十年中，牙髓病治療學(xué)親眼見證了鎳鈦器械的誕生為根管塑型所帶來巨大變革。這種新型合金令人難以置信的強(qiáng)度和撓曲性能使用這種器械的生產(chǎn)和應(yīng)用超過了不銹鋼器械。不斷增多的各種類型的根管塑型器械就是這種金屬重要性的見證，有些器械錐度一致，有些有不同可選錐度，有兩者之間有很大范圍的幾何形態(tài)變化。
老式根管銼，新側(cè)重點(diǎn)
無論使用哪種類型的鎳鈦銼，最值得注意的一點(diǎn)是它在手機(jī)上使用時的安全性。對于那些有經(jīng)驗的，可以正確使用它們的牙醫(yī)來講，鎳鈦器械的應(yīng)用簡便性和高效性已經(jīng)使得沒有它的操作費(fèi)用反而更高。牙科學(xué)校已經(jīng)看到使用鎳鈦銼后他們的工作效率成倍增加，?？蒲泪t(yī)也看到伺樣的曙光。牙醫(yī)們唯一擔(dān)心的是在應(yīng)用中如果用力不當(dāng)這種機(jī)用根管銼會折斷。象以前在《今日牙科》(Dentistry Today)的幾期雜志上(99年的2月10月、 11月、12月和00年的1月、2月)發(fā)表的文章所描述的那樣，根管銼的定期更換是十分關(guān)鍵的，采用“冠向下”的操作方式同樣重要這樣在塑：型時才不會對最小，最脆弱的器械施以不適當(dāng)?shù)倪^太壓力。
但是，我們還是會碰到許多重度彎曲的根管，而且這些根管通常較隱秘，它們會導(dǎo)致新的根管銼，即使在正確操作的情況下也可能發(fā)生折斷。電動的扭矩控制手機(jī)的出現(xiàn)已經(jīng)明顯地降低了器械分離的發(fā)生率：但是扭曲的報管仍然是根管預(yù)備的一個威脅。
解決這一難題，使塑型銼在這種根管中得以達(dá)到正確工作長度酌最簡單可靠的方法是用手動GT銼(圖10)完成最終塑型。GT根管銼系統(tǒng)是市場上出現(xiàn)的第一套有配套的手動根管銼的旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼，也是第一個，唯一一個可以完成系統(tǒng)報管治療方案的套裝器械(圖11)機(jī)用鎳鈦銼引入后手動器械的重要性被忽視，主要是因為機(jī)用器械使用起來更快捷。
近來；在UMKC牙科學(xué)校的臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上GT技術(shù)的重要性又得到了新的強(qiáng)調(diào)。由于擔(dān)心學(xué)生在操作中發(fā)生斷針的情況，教學(xué)人員將機(jī)用器械的使用限制在短于工作長度2mm以內(nèi)，最終的塑型用GT手動器械完成。這一技術(shù)改良獲得了驚人的良好結(jié)果，在改用這種GT技術(shù)的頭一年中，學(xué)生發(fā)生的GT銼斷針只有很少的幾例。
所以，當(dāng)你在遇到機(jī)用器械在彎曲根管中進(jìn)入工作長度有一定困難的情況時，你可以試試使用改用手動GT銼。由于它們有銳利的三角形刀刃，以及它們的反轉(zhuǎn)平衡力技術(shù)所帶來的高速切割效能，手動GT銼通?？梢杂?-5次切割動作就完成狹窄彎曲根管的最后兩毫米預(yù)備。
GT系列X銼
新一代的機(jī)用和手用GT銼很快就要上市了，在另一篇文章中我會著重討論這一令我和其他同事異常振奮的新設(shè)計的特性和優(yōu)點(diǎn)。這種根管銼有著和標(biāo)準(zhǔn)GT銼相同的安全特性(維持根管固有形態(tài))，但是用它塑型報管速度可以提高一倍，而且通常我只用一支根管銼就可以完成工作。
充填
二十年前，我在教授牙醫(yī)使用最新的充填技術(shù)的臨床教學(xué)中遇到的最大困難是難以說服他們放棄用15分鐘就可以在磨牙完成的側(cè)壓充填技術(shù)，而改用需要一個小時才能完成的Schilder熱牙膠垂直充填法?，F(xiàn)在，我的工作要容易些了，我可以簡單地告訴他們：既然用中心沖壓技術(shù)更省時，而且可以非常有效地充填縫隙，環(huán)形根管，狹窄區(qū)及側(cè)副根管；你們?yōu)槭裁催€要花更多的時間做三維效果難以預(yù)期的側(cè)壓充填呢？
兩種最知名的中心充填技術(shù)出現(xiàn)只有十余年：一種器械是我發(fā)明的連續(xù)波充填技術(shù)，使用System-B／Elements充填儀(SybronEndo)和溫控電熱充填尖；另一種是Dr Ben Johnson發(fā)明,最早命名為ThermaFil(Tulsa／Dent-sply)的輸送式充填法(圖12，13).
這兩種充填方法的工作原理類似，它們的概念正好和修復(fù)牙科學(xué)中三部分印模方法相反。印模系統(tǒng)包括堅硬無型變的托盤，它推送高粘質(zhì)度的印模材料接觸牙面，而粘質(zhì)性較低的印模材料則流入空間更小艙精細(xì)部位。在根管的中心加壓充填技術(shù)中，電熱充填尖和塑料輸送器起著和托盤一樣的作用，牙膠是高粘質(zhì)度材料，面糊劑則起著和印模的低粘質(zhì)度材料相似的功能。在這兩種技術(shù)中，糊劑不僅可以有效地封閉根管，它還起著潤滑劑的作用，引導(dǎo)熱牙膠流入曲折的根管空間。
GT充填法(圖14)
GT充填法在很多方面和Therma-fil很相似，不同的是,它的輸送尖是按照GT銼預(yù)備形成的各種形態(tài)匹配設(shè)計的。它的好處是，輸送尖可以最佳地匹配用GT銼預(yù)備形成的特定根管形態(tài)，這樣輸送尖和根管壁之間有足夠的空間讓多余的材料向冠方溢出，但縫隙又不至于大到充填中裹入空泡。從我應(yīng)用這種充填器所得到的經(jīng)驗中，我發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這種充填器的手法對根尖部充填精確性的影響要遠(yuǎn)大于這種充填器精確的輸送尖幾何外形所帶來優(yōu)勢。
和使用主尖充填技術(shù)不同，在用輸送式充填時要小心地避免根管內(nèi)糊劑過多。如果用紙尖將糊劑搗入根管后糊劑溢滿整個根管，在推送輸送尖時糊劑會被擠出根尖孔，由于輸送尖周圍布滿牙膠，多余的糊劑會被堵在根管口以下，輸送尖會像一個橡皮滾筒一樣的將糊劑從根管的另一端擠出。在操作中解決這一問題的方法很簡單：在根管中搗入充分量的糊劑后，連續(xù)地用紙尖蘸除多余的糊劑，直到紙尖上的糊劑呈點(diǎn)狀分布 ，而不是在紙尖尖端裹帶一層。
還有兩個更重要的技術(shù)要點(diǎn)可以幫助提高輸送式充填的根尖部精確性，一是將牙膠尖末端修剪掉，暴露出1.5mm的輸送器尖端，二是測量放置載體尖達(dá)到短于工作長度1mm的位置。如果將沒有修剪過的輸送尖推人根管內(nèi)，即使工作尖的進(jìn)入位置短于工作長度；多余的牙膠也會被不必要地擠出。當(dāng)牙膠尖流過狹窄的根管空間時大部分向冠方移動，但還是會有一小部分牙膠尖滯留在載體尖前端。通常這種牙膠和糊劑的混合物會聚集于輸送器尖端前1mm,因此，如果載體尖進(jìn)入工作長度的全長，過多的糊劑和牙膠就會被擠出報尖孔。如果去除戴體尖末端的牙膠，蘸掉多余的糊劑，并且載體尖進(jìn)入深度短于工作長度1mm，我們就可以獲得良好的根尖部精確充填 。
在我使用輸送方式充填技術(shù)的過程中我發(fā)現(xiàn)越來越多的病例適合使用這種充填方式。正如來自意大利羅馬的Giuseppe Cantatore指出的那樣，由于載體尖可以深達(dá)距根尖孔1mm處，載體尖式充填法適用于長、窄、嚴(yán)重彎曲的根管；對于這種根管充填尖可能只能適合7，8毫米的長度，而且根尖部的牙膠是否能嚴(yán)密充實(shí)還很有爭議。輸送式充填法的另一適應(yīng)癥是用于充填根管中有阻擋物時，對于這種根管系統(tǒng)主尖很難適合。由于載體尖前端總有一段牙膠／糊劑混合物，就算載體尖被阻礙物擋住無法深入，充填材料還是可以進(jìn)入充滿阻擋后的根管部分，這里有一個展示載體尖技術(shù)完美效果的病例，其它的根管是用連續(xù)波技術(shù)充填的
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