根管治療是牙體保存的主要治療方式之一，而患者對(duì)醫(yī)師評(píng)價(jià)的第一標(biāo)準(zhǔn)就是痛感的情況，因此對(duì)于每一位endo醫(yī)師來(lái)說(shuō)，如何給自己的患者良好的術(shù)中與術(shù)后感受都是第一位的目標(biāo)。
治療中的疼痛通過(guò)局麻與正確的操作完全可控，而術(shù)后的痛覺(jué)相對(duì)較為復(fù)雜，嚴(yán)重者甚可干擾根尖病變的預(yù)后，影響患者生活，妨礙醫(yī)患信任。近日正好在讀這方面的文獻(xiàn)，做個(gè)小抄將讀書(shū)筆記留個(gè)紀(jì)念?，F(xiàn)有文獻(xiàn)的報(bào)道中看到對(duì)于根管治療術(shù)后急癥flareup的發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)在于1.5%-24%，術(shù)后疼痛的發(fā)生率在1%-58%。應(yīng)該說(shuō)很多情況下疼痛是個(gè)主觀反應(yīng)，雖說(shuō)在研究中均用到了量化的VAS表格，但從循證醫(yī)學(xué)的角度上還是需要慎重解讀。
Samuel Seltzer在他前后兩次發(fā)表的經(jīng)典綜述中對(duì)根管治療術(shù)后疼痛從病因?qū)W上大致歸納為：1)局部組織適應(yīng)性的改變;2)根尖區(qū)組織壓的變化;3)微生物的感染;4)化學(xué)物質(zhì)的刺激;5)免疫反應(yīng)及各種心理因素。而流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)上術(shù)后疼痛與術(shù)前癥狀、根尖病灶的感染情況有顯著的正相關(guān)。也就是說(shuō)對(duì)于術(shù)前疼痛比較明顯，牙髓已經(jīng)壞死感染，而在操作過(guò)程中又不幸伴有過(guò)度的預(yù)備可能將感染推出根尖區(qū)的患者，醫(yī)者就很有必要交代術(shù)后疼痛的相關(guān)注意，并采取必要的處理措施。
對(duì)于根管治療的術(shù)后反應(yīng)，目前文獻(xiàn)報(bào)道已不再是熱點(diǎn)，因?yàn)楹芏嘁研纬闪私Y(jié)論性的意見(jiàn)，一般來(lái)說(shuō)通過(guò)操作上的控制，如根向預(yù)備技術(shù)crown-down，對(duì)工作長(zhǎng)度的良好控制以及根尖通道patency的維持等方法完全可以將術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生率降至1.5%甚至以下，這在各位大咖教授的操作教學(xué)中都能學(xué)到。這里只介紹一下第二道保險(xiǎn)索，對(duì)于術(shù)后反應(yīng)的藥物控制及預(yù)防。
其實(shí)每一位endo都不希望下班后聽(tīng)到自己的患者抱怨術(shù)后疼痛或不適，甚至很多醫(yī)師包括我在治療或手術(shù)后會(huì)開(kāi)出鎮(zhèn)痛藥物，這有時(shí)甚至只是為了安慰醫(yī)者本身，那么藥物對(duì)于術(shù)后反應(yīng)究竟有多大的作用，或者應(yīng)該怎樣使用呢？
一、抗生素的應(yīng)用
這里可能是治療中的最大誤區(qū)，國(guó)內(nèi)偏好于甲硝唑的使用，可能是基于術(shù)后反應(yīng)很大一部分的原因在于微生物的感染。理論上抗生素的使用的確可以控制感染，但應(yīng)該了解到抗生素發(fā)生作用的前提在于感染灶內(nèi)的藥物濃度，抗生素只有在部位與時(shí)間上達(dá)到有效的血藥及組織內(nèi)藥物濃度，才能控制損傷與手術(shù)區(qū)域的感染。口服抗生素可能并無(wú)法在根尖區(qū)達(dá)到控制微生物的有效濃度。從文獻(xiàn)中可看到靜脈注射抗生素后，藥物可以在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到活髓（有充分血供）的髓腔以及根尖周圍組織（與血漿中藥物濃度比從0.01到0.77不等），并達(dá)到抑菌濃度，但要到達(dá)牙髓壞死或者根尖周病變的空腔，只有依靠擴(kuò)散作用，則可能需要幾天的時(shí)間才能起效。因此對(duì)于感染因素的控制更主要的應(yīng)在于對(duì)根管內(nèi)的徹底清創(chuàng)，而不是通過(guò)全身用藥來(lái)控制局部缺血狀態(tài)下的感染灶內(nèi)的細(xì)菌。
許多臨床研究也表明抗生素并不能減少不可逆牙髓炎的疼痛、叩診敏感度以及止疼藥的用量，事實(shí)上抗生素的使用與安慰劑無(wú)顯著差別（Nagle 2000）。對(duì)于牙髓壞死或局限性根尖周病變的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)根管內(nèi)的清創(chuàng)可有效緩解癥狀，而抗生素的應(yīng)用并無(wú)顯著影響。（Fouad 1996；Henry 2001）
此外抗生素的副反應(yīng)也決定了不應(yīng)用于根管治療術(shù)后反應(yīng)的治療。因此抗生素的應(yīng)用僅當(dāng)發(fā)生在患者有全身癥狀時(shí)，作為防止感染擴(kuò)散的手段，而不應(yīng)作為對(duì)于術(shù)后局部癥狀的預(yù)防與控制手段。
二、類固醇類藥物 corticosteroids
糖皮質(zhì)激素類藥物有著多重的作用位點(diǎn)與抗炎效果，因此理論上在根尖炎癥病變所致的疼痛過(guò)程中有著更強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛效果。事實(shí)上也有根管內(nèi)封藥及根充材料中加入適量類固醇類藥物以達(dá)到抗炎止疼的效果，也有文獻(xiàn)報(bào)道局部短期小劑量應(yīng)用激素類藥物相對(duì)仍是安全的。
但這里主要討論口服藥物鎮(zhèn)痛的問(wèn)題，激素類藥物的應(yīng)用起效需要時(shí)間，由于其作用機(jī)制的原因(為免枯燥，此處略去5000字) ，簡(jiǎn)單說(shuō)類固醇作用通過(guò)一系列基因表達(dá)與蛋白合成來(lái)實(shí)現(xiàn)(參考J. MARSHALL, Endodontic Topics 2002, 3,41–51)，而這些變化均需要時(shí)間，因此類固醇類藥物需要幾個(gè)小時(shí)甚至幾天后才能起效。也有研究報(bào)道糖皮質(zhì)激素可用于抑制口腔手術(shù)后的水腫。
但在實(shí)際應(yīng)用中糖皮質(zhì)激素可能會(huì)導(dǎo)致的真菌感染、藥物過(guò)敏及加重心理反應(yīng)等的副作用，實(shí)際應(yīng)用中必須加以注意。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎、化膿性感染、腸憩室炎、消化道潰瘍、腎功能不全、高血壓、骨質(zhì)疏松、妊娠、糖尿病、眼部皰疹、急性精神疾患以及曾有結(jié)核病史的患者應(yīng)慎用。
三、中樞性鎮(zhèn)痛藥物Opioids
阿片類藥物Opioids通過(guò)激活阿片受體，尤其是μ-opioid receptor (MOR)，用于對(duì)中重度疼痛的控制。但許多阿片類藥物有著藥物依賴性，成癮性、戒斷癥狀等副反應(yīng)。有小劑量的opioids與撲熱息痛或布洛芬類藥物的混合產(chǎn)品作為非處方OTC的鎮(zhèn)痛藥物。但應(yīng)該了解到，大部分牙源性疼痛通過(guò)良好的根管內(nèi)清潔與沖洗已足以緩解癥狀，基本上依靠后面所講的非甾體類藥物能夠解決大部分問(wèn)題。
四、非甾體抗炎藥（NSAID）
這類藥物的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制與糖皮質(zhì)激素類藥物完全不同，所以稱為非甾體類藥物，以阿司匹林為代表的水楊酸類與以布洛芬為代表的芳基烷酸類藥物(芬必得為其緩釋劑)為主構(gòu)成。在根管治療后的疼痛控制目前以布洛芬類藥物為主流。
術(shù)后疼痛主要是免疫與炎癥反應(yīng)所致，組織中前列腺素的水平又與疼痛密切相關(guān)(McNicholas 1991, Nakanishi1995),非甾體抗炎藥主要通過(guò)降低cyclooxygenase Cox1與Cox2酶的活性從而抑制前列腺素的合成，因此對(duì)控制術(shù)后疼痛有著主要的作用。1983年，布洛芬在英、美兩國(guó)成為繼阿斯匹靈之后，第一個(gè)非處方非甾體抗炎藥。這類解熱鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，適用于中等程度的慢性疼痛，因此問(wèn)世以來(lái)即被用于牙源性疼痛的控制，包括根管治療后的疼痛控制與預(yù)防。布洛芬的用藥劑量一般為600mg每次，每6~8hr一次，而其緩釋劑芬必得的用量減半，為300mg每次。作為非處方藥服用的成人每日用量最多不超過(guò)1200 mg，醫(yī)生指導(dǎo)下的成人每日最高劑量也不會(huì)超過(guò)3200 mg。應(yīng)注意中、小劑量NSAID有退熱止痛作用，而大劑量才有抗炎作用。
作為OTC藥物，非甾體抗炎藥相對(duì)較為安全，但仍有些不良反應(yīng)比如說(shuō)可致消化道潰瘍、干擾血壓等等。預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)在于避免不必要的大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs；活動(dòng)性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，妊娠或哺乳期慎用；不宜同時(shí)使用兩種或兩種以上的NSAIDs，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加；用藥過(guò)程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥。
注：還有一類OTC的止疼藥就是對(duì)乙酰氨基酚(Paracetamol) ，俗稱撲熱息痛，因?yàn)闆](méi)有消炎作用，故不屬非甾體抗炎藥。但也可用于中度牙疼的緩解，如泰諾(相應(yīng)緩釋劑是泰諾林)等，也可用于補(bǔ)充鎮(zhèn)痛。
五、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用方式
主要以布洛芬類主流藥物為例。藥物使用可以有下面幾種方法：1) 預(yù)防性術(shù)前用藥;2)術(shù)后定時(shí)常規(guī)劑量服用; 3)術(shù)后有癥狀時(shí)(on-demand)服用。這些方面還有很多爭(zhēng)議，這里主要從循證的角度討論，但正如前面所說(shuō)，疼痛主要是個(gè)主觀反應(yīng)，尤其是輕度與中度疼痛受患者的認(rèn)知與心理感受影響很大，而重度的術(shù)后暴發(fā)反應(yīng)(flare up)由于發(fā)生率極低，在目前來(lái)說(shuō)尚未有足夠的循證依據(jù)以供參考。
由于NSAID類藥物作用機(jī)制在于阻斷前列腺素的合成，因此理論上講，治療前預(yù)防性用藥可有效抑制前列腺素合成，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，Morse于1990年的臨床研究也證實(shí)用布洛芬預(yù)防術(shù)后疼痛效；近年的研究(Parirokh 2014)發(fā)現(xiàn)對(duì)于沒(méi)有術(shù)前疼痛的不可逆性牙髓炎患牙，術(shù)后即刻給以布洛芬，之后每6小時(shí)服藥一次與按癥狀所需服藥，在反應(yīng)癥狀方面沒(méi)有顯著性差異。
而術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)，一般推薦小劑量布洛芬(如400mg)，在術(shù)后控制疼痛時(shí)一般使用600mg的劑量。也有研究報(bào)道布洛芬與撲熱息痛合用，鎮(zhèn)痛效果更好(Holstein 2002，Menhinick 2004)。但這些研究?jī)H比較鎮(zhèn)痛效果，對(duì)于混合用藥的副作用與安全性并未做出明確的分析，用藥的效用比尚不明確，其推薦用法是布洛芬400 mg/撲熱息痛500 mg (Daniels2011)。
總之，具體用藥方式還是需根據(jù)每個(gè)病例術(shù)前癥狀、感染程度、患者心理及治療過(guò)程綜合評(píng)判，適當(dāng)劑量，合理給藥。更關(guān)鍵在于和患者保持良好的溝通。
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