根管治療是修復(fù)的基礎(chǔ)。
一、根管治療的適應(yīng)證和禁忌證
1．適應(yīng)證：各種類(lèi)型的牙髓病和根尖周?。谎浪柩乐芫C合征；修復(fù)前有可疑牙髓病變的牙，修復(fù)錯(cuò)位牙等可能導(dǎo)致的牙髓暴露的牙齒等。
2．禁忌證：無(wú)功能或無(wú)修復(fù)價(jià)值的牙；無(wú)足夠牙周支持的牙；患牙預(yù)后不良、患者不能合作、患者有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。
二、根管治療的術(shù)前準(zhǔn)備
根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及X線(xiàn)征檢查明確診斷。
診斷明確后，制定根管治療計(jì)劃，并向患者講明治療方案，可能出現(xiàn)的問(wèn)題及根管治療的費(fèi)用，經(jīng)患者知情同意后再進(jìn)行治療。
器械準(zhǔn)備：高壓消毒的金屬器械，5.25%次氯酸鈉或3%雙氧水，生理鹽水，75%乙醇或碘伏，牙膠尖，根管充填糊劑，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x等等。
三、髓腔入口的制備（開(kāi)髓）
1．必要時(shí)行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧蘭麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 開(kāi)髓：首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織，并穿入髓腔； 然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂?，去除全部髓頂，使髓室充分暴露?最后用金剛砂鉆修整洞形。
質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對(duì)器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線(xiàn)進(jìn)入根管彎曲處。
髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露，又要盡量少破壞健康牙體組織，并應(yīng)避免發(fā)生牙頸部臺(tái)階、穿孔及髓室底的過(guò)度切削和穿孔等。
3．髓腔初步清理：開(kāi)髓后，先用鋒利的挖匙去除髓室內(nèi)容物，用尖探針探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒鉤髓針去除根髓。
如果牙髓已壞死可配合5.25%次氯酸鈉溶液沖洗進(jìn)行清理。 對(duì)于細(xì)小的根管，可用6#~10#K銼做初始預(yù)備，殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預(yù)備過(guò)程中用根管擴(kuò)大器械去除。
主意：后牙細(xì)小的根管需用6-10#銼預(yù)備之后才可用拔髓針拔髓。
四. 尋找根管口
根管口是指髓室與根管的交界處，或髓室底與根管的移行部。根管口的定位是每一個(gè)根管正確定位的關(guān)鍵步驟。單根管牙的髓室和根管為連續(xù)的管狀，很難從形態(tài)上辨認(rèn)根管口；多根牙則有呈漏斗狀的根管口，但要仔細(xì)地處理牙冠部髓室里的內(nèi)容物后才能找到根管口。
臨床上，多根管牙若因某些原因，尋找根管口有困難時(shí)，除了應(yīng)用牙齒髓腔解剖形態(tài)的知識(shí)外，還可結(jié)合使用下列方法來(lái)幫助尋找根管口。
1．多根管牙常因增齡性變化或修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，或髓石，或髓腔鈣化，或根管形態(tài)變異等情況，而使根管口不易查找時(shí)，可借助于牙齒的三維立體解剖形態(tài)，從各個(gè)方向和位置來(lái)理解和看牙髓腔的解剖形態(tài)；并采用多種角度投照法所
拍攝的X線(xiàn)片來(lái)了解和指出牙根和根管的數(shù)目、形狀、位置、方向和彎曲情況；牙根對(duì)牙冠的關(guān)系； 牙根及根管解剖形態(tài)的各種可能的變異情況等。
2．可以使用超聲技術(shù)除去磨牙髓腔內(nèi)牙頸部位的遮攔根管口的牙本質(zhì)領(lǐng)圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
3．采用能溶解和除去髓腔內(nèi)壞死組織的根管沖洗劑，如5.25%的次氯酸鈉，徹底清理髓室后，根管口就很可能被察覺(jué)出來(lái)。
4．探測(cè)根管口時(shí)，應(yīng)注意選擇髓室底較暗處的覆蓋在牙骨質(zhì)上方的牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)上作徹底地探查, 并且還應(yīng)注意按照根管的方向進(jìn)行探查。
5．髓室底有幾條發(fā)育溝，都與根管的開(kāi)口方向有關(guān)，即沿髓室底的發(fā)育溝移行到根管口。所以應(yīng)用非常銳利的根管探針沿著發(fā)育溝搔刮，可望打開(kāi)較緊的根管口。
6．當(dāng)已經(jīng)指出一個(gè)根管時(shí)，可估計(jì)其余根管的可能位置，必要時(shí)可用小球鉆在其根管可能或預(yù)期所在的發(fā)育溝部位除去少量牙本質(zhì)，然后使用銳利探針試圖刺穿鈣化區(qū)，以找出根管口，除去牙頸部的牙本質(zhì)領(lǐng)圈以暴露根管口的位置。注意鉆磨發(fā)育溝時(shí)不要過(guò)分地加深或磨平發(fā)育溝，以免失去這些自然標(biāo)志而向側(cè)方磨削或穿刺根分叉區(qū)。
7. 在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦過(guò)髓底以去碘，著色較深的地方常為根管口或發(fā)育溝。
1. 尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。 髓室底：堅(jiān)硬的牙本質(zhì)，無(wú)卡住的感覺(jué)。
根管口：一定的壓力，探針能進(jìn)入少許，有卡住，此時(shí)可再用X線(xiàn)確定是否是根管口。用6#、8#、10#銼，逐步擴(kuò)通根管。
2. 有的根管口1-2mm處彎曲，應(yīng)去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長(zhǎng)圓鉆鉆入根管口1-2mm。應(yīng)注意隨時(shí)干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標(biāo)志。 3. 可使用EDTA，對(duì)尋找根管口有幫助。
五、工作長(zhǎng)度測(cè)定
確定工作長(zhǎng)度是為了根管預(yù)備盡可能地止于根尖最狹窄處（牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界）。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：將距根尖0.5-1mm處作為根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度。 常規(guī)應(yīng)用平行投照X片+根尖定位儀測(cè)定工作長(zhǎng)度。 做根尖預(yù)備之前，一定要有準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度。06或08#銼并做尖端預(yù)彎插到估測(cè)根管長(zhǎng)度，預(yù)備根管到10或15#銼進(jìn)入根管，并有嘬住的感覺(jué)，如果開(kāi)始根管直徑大于10或15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長(zhǎng)測(cè)量。
應(yīng)用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x注意事項(xiàng)： 1. 有心臟起搏器的患者禁用。
2. 對(duì)于根尖孔未形成或根尖嚴(yán)重破壞的病例，測(cè)量是不準(zhǔn)確的，必須與X線(xiàn)結(jié)合使用。
3. 避免接觸金屬冠。
4. 測(cè)量前應(yīng)用棉球吸干髓腔。注：根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明，有的根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x不需干燥髓腔。
5. 根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)支根管時(shí)，會(huì)通過(guò)側(cè)支根管形成短路，當(dāng)銼針到達(dá)側(cè)支根管口時(shí)即提示到達(dá)或超出根尖。同理，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿，它會(huì)提示超出根
尖。
6. 根尖部分完全鈣化或是有充填物，銼與口腔粘膜之間無(wú)法形成回路，就無(wú)法測(cè)量。
7. 常有能測(cè)到信號(hào)，但到不了根尖，原因多為牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖部分，銼針無(wú)法到達(dá)根尖狹窄處，或者即使到了，銼針與根尖區(qū)牙周膜之間也被牙本質(zhì)碎屑隔開(kāi)，因?yàn)檠辣举|(zhì)碎屑的電阻值是無(wú)法確定的，所以必然影響測(cè)量結(jié)果。 8. 根尖定位儀雖然對(duì)90%以上的根管條件都相當(dāng)準(zhǔn)確，所以絕不能完全依賴(lài)根尖定位儀 ，任何儀器都不是萬(wàn)能的。所以每次充填完成后，最好還是要用X線(xiàn)證實(shí)一下是否恰充。
9．最好的根尖定位是：技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)+根尖定位儀+X線(xiàn)相結(jié)合 。
六、根管預(yù)備
常用的根管預(yù)備方法主要為不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯(lián)合應(yīng)用G鉆的逐步深入技術(shù)及逐
步后退技術(shù)，預(yù)備原則如下：
1. 根尖1/3預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度； 2. 根管預(yù)備時(shí)一定保持根管濕潤(rùn)；
3. 預(yù)備過(guò)程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞； 4. 根管銼不可跳號(hào)；
5. 對(duì)彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎；
6. 為便于根管充填，根尖最小擴(kuò)大為25#； 7. 主尖銼一般比初尖銼大2-3號(hào)。
后牙根管通暢和預(yù)備：10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長(zhǎng)的08#K銼是最有效的穿通根管的工具。注意將銼尖端1mm預(yù)彎。 根管通暢時(shí)大量NaOCl沖洗：NaOCl沖洗溶解碎屑。 每次1-2mm銼入根管，NaOCl沖洗，反復(fù)重復(fù)每次加深1-2mm。當(dāng)08#銼達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照X片確定；并作上下提拉動(dòng)作，擴(kuò)根管，直到10#銼可自由到達(dá)工作長(zhǎng)度。 EDTA、超聲波根管預(yù)備與NaOCl結(jié)合也可預(yù)備鈣化根管。
逐步后退技術(shù)： 1. 確定工作長(zhǎng)度。 2. 根尖預(yù)備：
1）將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)達(dá)動(dòng)器械進(jìn)行根管擴(kuò)大。
2）順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60度，然后輕輕向下加壓逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械。
3）退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴(kuò)根管，直到器械能無(wú)阻力地到達(dá)操作長(zhǎng)度，換用大一號(hào)器械擴(kuò)大根管。
4）預(yù)備過(guò)程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫液或5.25%次氯酸鈉沖洗根管。
5）根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼大2-3個(gè)號(hào)。例如，當(dāng)初尖銼為20#時(shí)，主尖銼應(yīng)為30#或35#。
6）為防止在預(yù)備過(guò)程中發(fā)生根管阻塞，然后換用大號(hào)器械之前，可先用小號(hào)器
械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤(rùn)滑根管壁。 例如：根管工作長(zhǎng)度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時(shí)器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個(gè)器械的操作長(zhǎng)度均為20mm。 3. 逐步后退預(yù)備：
根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過(guò)器械每增加一號(hào)，工作長(zhǎng)度減少1mm。 在逐步后退預(yù)備時(shí)，每更換大號(hào)器械前，應(yīng)將主尖銼插入至操作長(zhǎng)度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。
例如：工作長(zhǎng)度為20mm、主尖銼為25#的根管，逐步后退時(shí)器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長(zhǎng)度依次為：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。 4. 根管中上部的預(yù)備：
根管中上部可用G鉆進(jìn)行預(yù)備，順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；
每換用大一號(hào)G鉆時(shí)，操作長(zhǎng)度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長(zhǎng)度，去除根管
內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。
應(yīng)用G鉆時(shí)需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力； 彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進(jìn)入彎曲部分，否則易形成臺(tái)階段或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。 當(dāng)根管壁太薄時(shí)，應(yīng)多做頰舌向預(yù)備，不宜使用G鉆；
當(dāng)根管太靠近根分叉時(shí)，因?yàn)镚鉆在各個(gè)方向均衡切割，不可能做側(cè)向加壓，在這種情況下，應(yīng)使用手用銼作遠(yuǎn)離根分叉的預(yù)備。 5. 根管壁的修整：
主尖銼預(yù)彎達(dá)到工作長(zhǎng)度，使根管壁光滑。用側(cè)壓器檢查根管預(yù)備的錐度情況。使與相應(yīng)的側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距根尖1-2mm；根尖狹窄區(qū)明顯，并有明顯的停頓；根尖區(qū)幾 mm內(nèi)無(wú)碎屑沉積；根管壁光滑無(wú)臺(tái)階；根管冠2/3錐度足夠，大于牙膠的錐度和相應(yīng)的側(cè)壓器的錐度。
逐步深入技術(shù)：
1. 根管中上部的預(yù)備：
參考術(shù)前X線(xiàn)片，用10#和15#K銼疏通根管后，再用20#和25#K銼擴(kuò)大根管的冠三分之二；
然后使用2#和3#G鉆進(jìn)一步敞開(kāi)根管的中上部。
G鉆通過(guò)具有恒定速度的慢速手機(jī)驅(qū)動(dòng)，并輕輕向下加壓進(jìn)行切削。 更換器械時(shí)使用3%過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗根管。 2．確定工作長(zhǎng)度（同前） 3．根尖預(yù)備：
根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同，根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼大2個(gè)或3個(gè)順序號(hào)。 4．逐步后退預(yù)備：
這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備3-4個(gè)階梯。
5．根管壁的修整（同前） 使用逐步深入技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：
由于工作長(zhǎng)度的測(cè)量是在根尖預(yù)備時(shí)進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能
根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片較為準(zhǔn)確地推測(cè)根管的工作長(zhǎng)度或用根尖定位儀測(cè)定初步工作長(zhǎng)度。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
1．側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距工作長(zhǎng)度1-2mm處； 2．主牙膠尖可以較容易地進(jìn)入到根管的尖部； 3．盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大??； 4．根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓； 5．根管壁光滑無(wú)臺(tái)階；
6．預(yù)備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無(wú)偏移。
兩種根管預(yù)備的評(píng)價(jià)：
逐步后退和逐步深入方法的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題：逐步后退法是最常用的方法，優(yōu)點(diǎn)很多。 逐步后退法的缺點(diǎn)：銼易被卡住，切割費(fèi)力；
根尖區(qū)易有大量的碎屑堆積，或?qū)⑺樾纪瞥龈饪祝?預(yù)備后造成根管變直，形成臺(tái)階，喪失工作長(zhǎng)度。
逐步深入法的優(yōu)點(diǎn)：在銼進(jìn)入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等； 能獲得良好的進(jìn)入根尖1/3的直線(xiàn)通道；
避免冠部2/3的牙本質(zhì)的阻力，減少根尖部碎屑的堆積； 沖洗器和液體能進(jìn)入更深；避免工作長(zhǎng)度的減少。 存在問(wèn)題：易造成臺(tái)階、穿孔；
細(xì)小或閉鎖根管應(yīng)先作一定的預(yù)備才能用逐步深入方法；
根管沖洗的原則：
沖洗應(yīng)包括沖洗的次數(shù)，沖洗液的量和沖洗的深度。根管預(yù)備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應(yīng)沖洗，每次沖洗液量在1-2ml以上。 沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤(rùn)滑，溶解有機(jī)物，漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。根管預(yù)備一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行。沖洗器應(yīng)為尖端側(cè)面開(kāi)口。沖洗器應(yīng)疏松地置于根管內(nèi)。機(jī)械沖洗作用只發(fā)生在沖洗器到達(dá)的部位，因此，沖洗器應(yīng)放到足夠的深度，沖洗的速度不要過(guò)快，力量不要過(guò)大。
彎曲根管預(yù)備的方法與技巧：
1. 應(yīng)用逐步后退法注意問(wèn)題：彎度偏大的根管少用旋轉(zhuǎn)力，多用提拉力，少用擴(kuò)大針，多用根管挫，過(guò)彎過(guò)曲的根管先預(yù)彎器械再進(jìn)入，小彎碼的根管器械易變形扭曲，其使用次數(shù)應(yīng)受限制；可使用含EDTA或次氯酸鈉的液體或凝膠。
2. 應(yīng)用平衡力法：順轉(zhuǎn)90---180度，進(jìn)入根管，逆轉(zhuǎn)180--360度，下壓器械，再順轉(zhuǎn)180---360度提拉退出根管外； 注意：過(guò)細(xì)過(guò)彎根管使用此法慎重，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)減少(其斷針率小于逐步后退法) ；
鈣化根管預(yù)備注意： 1. NaOCl的大量沖洗； 2. 根管銼緩慢進(jìn)入根管；
3. 每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼； 4．到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照X線(xiàn)確定；
5．使用EDTA糊劑或液體輔助預(yù)備； 6．超聲波輔助預(yù)備。
7. 充分?jǐn)U大根管口和已擴(kuò)通的根管部分。 8. 可以使用鎳鈦根管口擴(kuò)大器打通根管口。
根管預(yù)備中的問(wèn)題： 1. 工作長(zhǎng)度的喪失
原因：根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。 預(yù)防原則：參考點(diǎn)固定； 止動(dòng)片位置固定； 預(yù)彎所有根管銼；
注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致； X線(xiàn)投照角度要一致； 保持根管的原形預(yù)備；
反復(fù)用小號(hào)的銼通暢根管，逐號(hào)預(yù)備根管。
2. 根管堵塞：
原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。
預(yù)防原則：開(kāi)髓之前去凈齲壞組織和無(wú)基釉等，根管口預(yù)備要充分；
大的充填體開(kāi)髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔； 根管銼不可跳號(hào)；
反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管； 根管銼不可過(guò)度旋轉(zhuǎn)或用力； 勿在干燥情況下預(yù)備根管； 處理方法：試用15#K銼或擴(kuò)大器通過(guò)堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺(jué)，一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過(guò)堵塞部。并照X線(xiàn)確定。EDTA幫助通暢根管。
如果堵塞部不能通過(guò)，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；必要時(shí)根尖手術(shù)。
3. 肩臺(tái)形成：
原因：根管銼無(wú)預(yù)彎，肩臺(tái)形成等。換銼過(guò)快，跳號(hào)。 預(yù)防肩臺(tái)形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備步驟準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度髓腔內(nèi)充滿(mǎn)NaOCl預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉。
早發(fā)現(xiàn)肩臺(tái)可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺(tái)去除較困難。方法同通過(guò)根管堵塞物。
4. 器械折斷：
預(yù)防原則：及時(shí)更換新銼；根管銼達(dá)到工作長(zhǎng)度后，只能做銼的動(dòng)作，1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn)H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運(yùn)動(dòng)。
處理方法：器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出；
器械折斷于根管深部，用超聲波方法；
折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應(yīng)行根尖手術(shù)； 折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預(yù)后較好； 如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應(yīng)手術(shù)。
5. 根管預(yù)備不足或過(guò)度：
預(yù)防原則：熟悉根管解剖形態(tài)； X線(xiàn)應(yīng)能清楚顯示根管和根尖區(qū)； 及時(shí)換銼； 預(yù)彎根管銼；
小號(hào)銼應(yīng)做充分預(yù)備（08#---20#）； 達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)不能做旋轉(zhuǎn)預(yù)備； 使用H銼前應(yīng)先使用同號(hào)的K銼預(yù)備；
換大一號(hào)銼之前，該銼應(yīng)能在根管內(nèi)自由出入；
細(xì)小的彎曲根管應(yīng)盡量使用小號(hào)銼充分預(yù)備，避免堅(jiān)硬的大好銼； 向彎曲相反方向預(yù)備。
6. 發(fā)生側(cè)穿情況：
處理：穿孔處用Ca(OH)2封閉+永久充填材。 穿孔小于1mm(探針尖或10#銼)，預(yù)后良好； 大于1mm，長(zhǎng)期療效不肯定。
穿孔發(fā)生后只能用生理鹽水沖洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊劑。
七、根管消毒 兩次治療間期，經(jīng)預(yù)備的根管需進(jìn)行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。
對(duì)于活髓牙如冠折露髓及因修復(fù)要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行一次根管治療，不需根管封藥。
根備完成后可使用超聲根管治療儀蕩洗消毒。
常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥，具體操作如下： 用適量生理鹽水或碘甘油將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀，可用紙尖或棉捻導(dǎo)入已預(yù)備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封；要求至少封一周以上。
八、根管充填
根管經(jīng)預(yù)備、消毒后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密充填，有效消滅死腔，阻斷來(lái)自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細(xì)菌和污染物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無(wú)疼痛或其不適，根管無(wú)臭味，無(wú)滲出液，竇道完全閉合即可進(jìn)行根管充填。
常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術(shù)，材料主要選用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和根管封閉劑。 主牙膠尖的選擇：可自由地進(jìn)入距根尖1-2mm，并有緊縮感；與主尖銼相一致或稍大；能達(dá)到工作長(zhǎng)度0.5mm內(nèi)；在根尖狹窄處被阻。 根充注意事項(xiàng)：根充糊劑應(yīng)只涂于根管壁；
使用紙捻或主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長(zhǎng)度； 側(cè)壓器應(yīng)能達(dá)到距工作長(zhǎng)度1-2mm；
一般插入2-3根與側(cè)壓器錐度一致的輔尖；
術(shù)后根尖片發(fā)現(xiàn)如果主尖短或超2mm，應(yīng)重新充填。
側(cè)向加壓充填技術(shù)：
原則：副牙膠尖應(yīng)與側(cè)壓器一致或少小； 主牙膠尖應(yīng)與根尖區(qū)密合； 側(cè)壓器進(jìn)入根管前，應(yīng)干凈； 用止動(dòng)片標(biāo)記側(cè)壓器的深度；
側(cè)壓器的錐度應(yīng)小于根管的錐度； 預(yù)先選擇，預(yù)彎和試插入側(cè)壓器；
拔出側(cè)壓器前，應(yīng)向側(cè)方加壓，使側(cè)壓器松動(dòng)； 側(cè)向加壓力量不宜過(guò)大； 副牙膠尖應(yīng)蘸糊劑。
1．選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應(yīng)能無(wú)阻力地插入至距工作長(zhǎng)度1-2mm； 2．試尖：根管充填前需進(jìn)行試尖，主尖的大小通常與主尖銼一致。 選擇相應(yīng)大小的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，根據(jù)操作長(zhǎng)度用鑷子在主尖相應(yīng)部位夾一壓痕，將其插入根管內(nèi)至正好到達(dá)作好標(biāo)記的工作長(zhǎng)度處，插至工作長(zhǎng)度處應(yīng)有摩擦感，如不能到達(dá)工作長(zhǎng)度則應(yīng)換小一號(hào)牙膠尖，如果無(wú)摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。
拍插有主尖的X線(xiàn)片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置，如X片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預(yù)備和試尖。
3．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉緩慢插至工作長(zhǎng)度；
4．側(cè)向加壓法：側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長(zhǎng)度1-2mm處，放置幾秒鐘，旋轉(zhuǎn)180度后退出側(cè)向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此反復(fù)操作直至整個(gè)根管充填緊密，加壓器只能進(jìn)入根管口2-3mm為止。
5．垂直加壓：用燒熱的挖匙將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直回壓，使牙膠緊密充填根管頸1/3區(qū)。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
1．適充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密； 3．超充：根充材料超出根尖。
根管充填的問(wèn)題與對(duì)策：
1. 主牙膠尖不能達(dá)到工作長(zhǎng)度：
原因：牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；肩臺(tái)形成；根管錐度不足或連續(xù)性差；人造根管形成或彎曲根管變直，工作長(zhǎng)度喪失；牙膠尖過(guò)大或錐度不標(biāo)準(zhǔn)。 處理方法：再次用主銼預(yù)備根管達(dá)根尖區(qū)，每根銼均應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎； 照X線(xiàn)確定工作長(zhǎng)度是否準(zhǔn)確，肩臺(tái)形成，堵塞或人造根管； 大量沖洗去除堵塞物；
根管重新預(yù)備干燥后，應(yīng)再次用主銼確定根尖區(qū)預(yù)備完善。
2. 主牙膠尖無(wú)緊縮感：
原因：根尖區(qū)預(yù)備在25-40#，有時(shí)難以有緊縮感，40#以上容易有緊縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過(guò)??；根管預(yù)備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簟?
處理方法：改變主牙膠尖的尖部的錐度化學(xué)處理，
將過(guò)大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內(nèi)到工作長(zhǎng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。
加熱處理： 將過(guò)大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中2-4秒，然后置于根管內(nèi)到工作長(zhǎng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；
3. 根尖區(qū)根充物不致密:
原因：根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達(dá)到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長(zhǎng)，達(dá)不到側(cè)壓器所到達(dá)的深度，或尖部彎曲；側(cè)壓器過(guò)大；根充糊劑過(guò)多；根尖區(qū)過(guò)多牙本質(zhì)碎屑堆積。
九、特別注意
1. 無(wú)菌觀念： 從第一次根管治療開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)根管不應(yīng)被再次污染，如唾液等； 在開(kāi)髓之前應(yīng)去凈所有的齲壞組織； 髓腔內(nèi)只能用無(wú)菌液體沖洗；
打開(kāi)髓腔和進(jìn)入根管的器械應(yīng)及時(shí)更換；
開(kāi)髓孔的暫封應(yīng)嚴(yán)密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉；
暫封的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如特殊原因需長(zhǎng)時(shí)間暫封，應(yīng)該用樹(shù)脂充填。 2. 最后完成： 要完成一個(gè)成功的根管治療不僅需要對(duì)整個(gè)人類(lèi)生理性牙齒的根管系統(tǒng)有充分的掌握，有豐富的臨床牙髓病治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)根管擴(kuò)大及充填器械能靈活而熟練的應(yīng)用，更重要的是還要對(duì)個(gè)別病例的根管系統(tǒng)有詳細(xì)的掌握。所有的先進(jìn)方法、檢測(cè)手段、新型藥物都只是一種輔助手段，要取得根管預(yù)備以致牙髓病治療的真正成功，最需要的還是扎實(shí)的科學(xué)理論、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)患者負(fù)責(zé)任的敬業(yè)精神。
來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
